Vraag 1

Kent u het bericht over de aanhouding van twee mannen uit Groningen en Overijssel voor grootschalige illegale handel in antibiotica?1

Vraag 2

Wat zijn de gevolgen van deze illegale handel voor de volksgezondheid en voor de diergezondheid?

De exacte gevolgen van illegale handel in antibiotica voor de volksgezondheid en de diergezondheid zijn op voorhand niet bekend. Het is een gegeven dat het gebruik van antibiotica kan leiden tot resistentievorming van bacteriën. Bij illegale handel bestaat het risico van onoordeelkundig gebruik. Daarbij zou er ook sprake kunnen zijn van kwalitatief afwijkende producten. Dat kan het ontstaan van resistentie versterken hetgeen een risico is voor de volksgezondheid. Om deze risico’s te beperken, is het gebruik van antibiotica gereglementeerd. Bovendien is mijn beleid erop gericht het gebruik van antibiotica te beperken. Het gebruik van illegale antibiotica doorkruist dit beleid en dient ook daarom te worden bestreden.
Zoals toegezegd in mijn brief van 8 december 2010 (Kamerstukken II, 2010–2011, 29 863, nr. 65), zal de nVWA intensiever controleren bij dierenartsen en veehouders op de naleving van de diergeneesmiddelenregelgeving.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het feit dat de illegale handel op deze grote schaal plaats kan vinden en wat gaat u er aan doen om deze handel te stoppen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Gaat u zich inspannen om de reikwijdte van de illegale handel en de gevolgen voor de volks- en diergezondheid tot op de bodem uit te zoeken? Zo ja, hoe? Wanneer kunt u de Kamer daarover berichten?

De nVWA houdt toezicht op de naleving van diergeneesmiddelenregelgeving. In dit kader onderzoekt de nVWA ook de illegale handel in illegale diergeneesmiddelen.
Zoals toegezegd in mijn brief van 8 december 2010 (Kamerstukken II, 2010–2011, 29 863, nr. 65), zal de nVWA intensiever controleren bij dierenartsen en veehouders op de naleving van de diergeneesmiddelenregelgeving.

Vraag 5

Is er een toename van illegale handel zichtbaar, en hoe staat deze in verband met de afname van 12% van het antibioticagebruik in de officiële cijfers? Zo ja, is er een verband tussen de toename in illegale handel en het voornemen van het kabinet het antibioticagebruik in 2013 gehalveerd te willen hebben?

De omvang van de illegale handel in niet-geregistreerde diergeneesmiddelen is niet bekend. Mijn beleid is erop gericht om een verantwoord gebruik van antibiotica te stimuleren.
Het is moeilijk illegale handel volledig tegen te gaan door controles of de intensivering van controles. Dat onderstreept de noodzaak van een mentaliteitsverandering en de noodzaak om te komen tot een duurzame veehouderij die gericht is op een effectieve preventie van dierziektes.

Vraag 6

Klopt het dat in Nederland in tegenstelling tot bijvoorbeeld een land als Denemarken, de economische belangen voorop staan in de afweging over het gebruik van antibiotica in de diergezondheidszorg? Zo ja, waarom? Zo nee, waar blijkt dat uit ?

In Denemarken is het voorschrijven van diergeneesmiddelen door de dierenartsen en de verkoop ontkoppeld. In reactie op het rapport Berenschot (Kamerstukken II 2009–2010, 29 683, nr. 42) is aangegeven dat er aan deze ontkoppeling in de Nederlandse situatie ook forse nadelen kleven. Daarom is primair ingezet op terugdringing van het antibioticumgebruik door de sector. Met de sector zijn afspraken gemaakt om in 2011 tot een vermindering van het antibioticumgebruik van 20% te komen en in 2013 tot een vermindering van 50%. Ik ga ervan uit dat de sector zich aan deze afspraken houdt. Mocht dat echter niet het geval zijn, dan zal ik vergaande maatregelen treffen om de dierenarts- en apothekersfunctie te ontkoppelen. De voorbereidingen hiervoor zet ik thans in gang.

Vraag 7

Bent u van mening dat het loskoppelen van voorschrijven en verkoop bij dierenartsen duidelijk invloed lijkt te hebben op de hoeveelheid voorschriften? Waarom wordt het advies van bureau Berenschot niet overgenomen? Waarom wordt in Nederland geen systeem zoals in Denemarken toegepast, waarbij de dierenarts gecontroleerd voorschrijft en er een stevige overheidscontrole is?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kan een overzicht gegeven worden van de rapporten van de Gezondheidsraad en andere instanties, die op het gevaar van antibioticagebruik in de diergezondheidszorg hebben gewezen, en kan daarbij worden aangegeven wat er concreet met (de aanbevelingen in) het rapport is gebeurd?

In de loop der jaren zijn in ons land meerdere rapporten verschenen over de (eventuele) gevolgen van antibioticumgebruik in de veehouderij. Ik noem de belangrijkste. In 1998 adviseerde de Gezondheidsraad over het gebruik van antibiotica als groeibevorderaar. De aanbevelingen van toen (verbod enkele specifieke antibiotica, stoppen met toepassen als groeibevorderaar en surveillance van resistentie op EU-niveau) zijn in de EU alle opgevolgd. In 2009 verscheen het rapport «veegelateerde MRSA» van een consortium van onderzoeksinstellingen. Daarin stonden veel aanbevelingen voor nader onderzoek en aanpassingen in diermanagement. Veel van die aanbevelingen zijn meegenomen bij de uitwerking van de plannen van aanpak in het kader van het convenant antibioticumresistentie veehouderij. In 2011 volgde het RIVM-rapport «risk profile on antimicrobial resistance» met inbreng van meerdere andere onderzoeksinstellingen. Daarin worden aanbevelingen gedaan op het gebied van monitoring en risicoschatting.

Vraag 9

Bent u bereid deze vragen vóór het algemeen overleg Diergezondheid van 13 april 2011 te beantwoorden?

Het algemeen overleg Diergezondheid is verplaatst naar 26 mei 2011. Ik stuur u deze antwoorden voor 26 mei 2011.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «In Afghan Kilns, a Cycle of Debt and Servitude»1 over kinder- en slavenarbeid in baksteenfabrieken in Afghanistan, waarvan de bakstenen volgens lokale eigenaren en hun agenten «routinematig» worden gebruikt in NAVO-projecten?»

Ja.

Vraag 2

Kunt u opheldering verschaffen of deze aantijgingen tegen de NAVO waar zijn?

Van de NAVO is vernomen dat ISAF nadrukkelijk controleert op welke wijze ISAF fondsen worden uitgegeven. Bij de uitvoering van het werk wordt erop gelet of er sprake is van kinderarbeid. Van uitvoerders kan de NAVO met redelijke zekerheid aangeven dat deze geen kinderen in dienst hebben. De NAVO voert een zero tolerance beleid wanneer kinderarbeid wordt geconstateerd.
Zo is in de huidige contracten van de ISAF/NAVO opgenomen dat uitvoerders geen gebruik mogen maken van kinderarbeid. Indien dit toch wordt geconstateerd, dan wordt het contract per direct ontbonden en draait de uitvoerder op voor de gemaakte schade.
In oudere contracten is de kinderarbeidclausule nog niet opgenomen. als er sprake blijkt te zijn van kinderarbeid wordt met de uitvoerder gesproken en geprobeerd het bestaande contract door het nieuwe te vervangen. Als dat laatste niet lukt en de uitvoerder blijft volharden in het gebruik van kinderarbeid, dan wordt het contract ontbonden.

Vraag 3

Bent u bereid deze kwestie en andere mogelijke leveringen aan de NAVO van producten van kinder- en slavenarbeid bij de NAVO en de internationale coalitie onder de aandacht te brengen en indien nodig aan te dringen op maatregelen daartegen?

Nederland hecht veel waarde aan de uitbanning van kinderarbeid. Zie ook beantwoording vraag 4. Het onderwerp heeft reeds de aandacht van de NAVO en Nederland heeft deze kwestie besproken met het kantoor van de civiele vertegenwoordiger van de NAVO in Kabul.

Vraag 4

Onderneemt de Nederlandse regering zelf activiteiten om kinder- en slavenarbeid in Afghanistan te bestrijden, onder meer waar het gaat om leveringen van met kinder- en slavenarbeid gemaakte producten aan de NAVO en de internationale coalitie? Zo ja, welke activiteiten, op terreinen als hulp voor rehabilitatie, effectieve controle, politiek overleg enzovoort, zijn dit? Zo nee, bent u bereid om dergelijke activiteiten tegen kinder- en slavenarbeid in Afghanistan te ondernemen?

De regering blijft zich sterk maken voor de ratificatie en tenuitvoerlegging van de vier fundamentele arbeidsnormen van de ILO, waaronder het verbod op kinderarbeid. De regering ziet het als haar taak het onderwerp aan te kaarten bij bilaterale bezoeken en in multilateraal verband aan te dringen op ratificatie en implementatie van internationale mensenrechteninstrumenten. Het verbieden van kinderarbeid moet deel uitmaken van een integrale strategie die korte- en lange termijnoorzaken tegelijkertijd aanpakt. Over de Nederlandse inzet tegen kinderarbeid ontving de Kamer in april 2010 een brief.2
In Afghanistan heeft Nederland de «Afghanistan Independent Human Rights Commission» (AIHRC) ondersteund. De AIHRC richt zich ook op kinderrechten (AIHRC «Child Protection Unit»). In Uruzgan heeft het «Dutch Consortium Uruzgan» (DCU) zich ook ingezet voor kinderrechten. Er zijn trainingen over kinderrechten en kinderbescherming gegeven aan leerkrachten, politieagenten en andere overheidsfunctionarissen. Tevens zijn bewustwordingscampagnes opgezet die de dorpsoudsten en de bevolking informeren over het belang van onderwijs, kinderbescherming en kinderrechten. Ook is een centrum voor straatkinderen en werkende kinderen opgericht waar kinderen een beroepsopleiding kunnen volgen en wordt de toegang van straatkinderen en werkende kinderen tot gewone scholen verbeterd.
Daarnaast heeft Nederland onderwijsprogramma’s en werkgelegenheidsprogramma’s (inclusief kleine microkredieten) in Uruzgan gefinancierd. Bij de onderwijsprogramma’s was er ook aandacht voor informeel onderwijs op huislocaties voor kinderen die buiten het formele onderwijs waren gevallen (de zogenoemde «accelerated learning classes»).

Vraag 5

Hoe gaat de Nederlandse regering toezien en indien nodig voorkomen dat er leveranties van producten gemaakt met kinder- en slavenarbeid plaatsvinden aan de Nederlandse missie in Kunduz?

In contracten met uitvoerders zal een clausule opgenomen worden over kinderarbeid.

Vraag 6

Bent u bekend met het rapport «An Overview on Situation of Child Labour in Afghanistan» van de «Afghanistan Independent Human Rights Commission»2 uit 2006 en informatie van onder meer Unicef over omvangrijke kinderarbeid in onder andere de straatverkoop, het weven van tapijten, het maken van schoenen en het repareren van auto’s?

Ja.

Vraag 7

Wat is de meest recente stand van zaken met betrekking tot de deelname aan basisonderwijs van jongens en meisjes in Afghanistan? Wat zijn de meest recente cijfers op het gebied van kinderarbeid?

Momenteel zijn ongeveer 7 miljoen Afghaanse kinderen ingeschreven op school, van wie 37% meisjes. Van alle Afghaanse kinderen in de schoolgaande leeftijd betreft dit pas 58%. 42% van de Afghaanse kinderen, met name meisjes, gaat niet naar school. Daarnaast is ongeveer 15%, bijna een miljoen, van de ingeschreven leerlingen permanent afwezig (bron: Interim Plan van het Ministerie van Onderwijs van februari 2011, blz 6).
Volgens gegevens van UNICEF verricht omstreeks 25% van de Afghaanse kinderen onder de 14 jaar kinderarbeid. Het is volgens UNICEF echter bijzonder lastig om betrouwbare cijfers te achterhalen.

Vraag 8

Is het u bekend of de aanbevelingen in het in vraag 6 genoemde rapport op het gebied van onderwijs, werkgelegenheid, wetgeving en bescherming van kinderen een vervolg hebben gekregen middels concrete projecten en programma’s? Bent u bereid de regering van Afghanistan daarover om informatie te vragen en zo nodig aan te bieden om te helpen deze aanbevelingen uit te voeren?

De afgelopen jaren heeft de Afghaanse regering reeds enkele positieve stappen gezet. Het onderwijs is sterk verbeterd; in 2001 waren er minder dan 1 miljoen kinderen ingeschreven, nu zijn dat er circa 7 miljoen. Onder het Taliban bewind gingen ongeveer 5 000 meisjes naar school, dat zijn er nu 2.4 miljoen4. Er zijn «vocational training» programma’s voor kinderen opgezet in de stedelijke gebieden. Medio 2009 heeft de regering het eerste rapport onder het kinderrechtenverdrag gepubliceerd. Dit rapport vormt het raamwerk voor verdere activiteiten op het gebied van kinderrechten. In april 2010 heeft Afghanistan het ILO verdrag tegen de ergste vormen van kinderarbeid en het ILO verdrag dat de minimum leeftijd voor werk vastlegt, geratificeerd. Er is echter nog veel werk te verzetten ondermeer op het gebied van de informele sector, monitoring en de regulering van werkplaatsen en mechanismen op gemeenschapsniveau.
De laatste jaren is er meer aandacht van de kant van VN-organisaties, NGO’s en donoren. ILO en UNICEF zijn leidend. UNICEF heeft eind 2010 aangegeven de Afghaanse regering ondersteuning te verlenen bij het opstellen van de «comprehensive Child Act». UNAMA en AIHRC zijn in overleg over de verdere implementatie van de aanbevelingen uit het rapport van AIHRC.
Nederland stelt in internationaal en EU verband herhaaldelijk mensenrechten(kwesties) en het belang om kinderarbeid uit te bannen aan de orde in de politieke (mensenrechten)dialoog met de Afghaanse regering. Zie ook beantwoording van vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat bij tien ziekenhuizen de kwaliteit van kankeroperaties onder de maat is?1

Op 31 januari jl. heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) voor een aantal chirurgische ingrepen kwaliteitsnormen bekend gemaakt waaraan deze per 1 januari 2012 moeten voldoen.
Zorgverzekeraar Achmea heeft besloten om deze normen met ingang van 2012 te hanteren bij inkoop van desbetreffende zorg. Ter voorbereiding heeft de zorgverzekeraar bij alle ziekenhuizen in Nederland behandelgegevens opgevraagd en hen op basis hiervan ingedeeld in drie categorieën: ziekenhuizen die voldoen aan de norm(en), ziekenhuizen waarmee de verzekeraar nog in gesprek is en ziekenhuizen die de behandelingen niet uitvoeren. Niet gesteld is dat de ziekenhuizen waarmee de verzekeraar op het moment van publicatie van het bericht van Zorgvisie (17 maart jl.) nog in gesprek was, niet voldoen aan de norm(en) van de NVvH. In een aantal gevallen kon dit niet worden beoordeeld, omdat de opgevraagde behandelgegevens nog niet door alle ziekenhuizen volledig waren aangeleverd.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van zorgverzekeraar Achmea dat deze ziekenhuizen niet voldoen aan de norm van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Waarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet ingegrepen in de ziekenhuizen die volgens zorgverzekeraar Achmea slechte zorg bieden aan kankerpatiënten? Functioneert de Inspectie niet naar behoren, of is de zorg in die ziekenhuizen toch niet zo slecht als wordt voorgesteld? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zorgaanbieders zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk om te bepalen wat goede en verantwoorde zorg is. Ik juich het toe dat de NVvH, nadat zij eerder in samenspraak met andere wetenschappelijke verenigingen normen stelde voor slokdarmkanker, nu voor nog meer chirurgische behandelingen is gekomen met normen. Het past bij de rol van zorgverzekeraars om als inkoper van zorg nadere eisen te stellen aan de zorg voor hun verzekerden. Dit bevordert het leveren van zorg conform de norm. De eisen die zorgverzekeraar Achmea stelt aan de bedoelde chirurgische behandelingen, zijn gelijk aan de kwaliteitsnormen van de NVvH.
Zorgverzekeraars hebben, in hun relatie met patiënten, verzekerden en zorgaanbieders, belang bij heldere en zorgvuldige communicatie over het voorkeurs- of contracteerbeleid en de gegevens waarop zij dat baseren. Van immoreel gedrag van zorgverzekeraar Achmea in dezen is naar mijn mening geen sprake. Het is aan patiënten om – op basis van de beschikbare informatie en al dan niet met ondersteuning van bijvoorbeeld de zorgverzekeraar, patiëntenorganisatie of doorverwijzer – een keuze te maken voor een zorgaanbieder.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft als taak om te beoordelen of de geleverde zorg verantwoord is en toetst daarbij aan de professionele standaard. Vanaf 2012 hanteert de IGZ als professionele standaard de door de NVvH gestelde kwaliteitsnormen.

Vraag 4

Indien het inderdaad zo tragisch is gesteld met de kwaliteit van blaaskankeroperaties bij 25 ziekenhuizen, borstkankeroperaties bij 11 ziekenhuizen, operaties bij leveruitzaaiingen bij 19 ziekenhuizen enzovoorts, waarom grijpt u dan niet acuut in vanuit uw verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Indien de door Achmea als onvoldoende aangemerkte ziekenhuizen voor die zorg niet meer gecontracteerd worden, wat is dan het gevolg voor het voortbestaan van die ziekenhuizen en de beschikbaarheid van zorg dichtbij de burger? Hoe verhoudt het wegvallen van (afdelingen van) ziekenhuizen zich tot uw beleidsdoelstelling van zorg dichtbij de burger?

Een van de uitgangspunten van mijn beleid is basiszorg nabij. Basiszorg is alle zorg die direct toegankelijk is en in de buurt van de patiënt georganiseerd kan worden. Dit onderscheidt zich van specialistische zorg zoals kankeroperaties.
Zowel de NVvH als zorgverzekeraar Achmea beogen met de kwaliteitsnormen de kwaliteit van specialistische zorg inzichtelijk te maken en te verbeteren. Doel is dat de chirurgische behandelingen voldoen aan de gestelde normen. Chirurgen en ziekenhuizen die per 1 januari 2012 niet aan de kwaliteitseisen voldoen, moeten volgens de NVvH en de zorgverzekeraar gaan samenwerken zodat dit alsnog bereikt wordt, of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen die wel aan de norm voldoen. De specialisatie die hiervan het gevolg kan zijn komt de kwaliteit van de zorg ten goede.

Vraag 6

Hoe verhoudt uw opvatting over maximale keuzevrijheid voor de patiënt zich met de ontwikkeling dat je als patiënt uitsluitend nog terecht kunt bij de door jouw zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders?

De Zorgverzekeringswet staat toe dat verzekeraars selectief contracten afsluiten met bepaalde zorgaanbieders. Selectief contracteren is een middel om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verbeteren.
Patiënten blijven vrij in de keuze van hun zorgaanbieder. Zorgverzekeraars hoeven de tarieven van niet-gecontracteerde zorgaanbieders echter niet volledig te vergoeden. Verzekerden zijn tevens vrij in de keuze van hun verzekeraar. Ook kunnen verzekerden kiezen voor een restitutiepolis zonder zorgcontracten die in de meeste gevallen voorziet in volledige vergoeding van de kosten bij iedere zorgverlener.

Vraag 7

Wat is uw reactie op het feit dat zorgverzekeraar Achmea een aantal academische ziekenhuizen een onvoldoende geeft, louter op grond van het niet aanleveren van gegevens?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat academische ziekenhuizen helemaal niet verplicht zijn om verantwoording af te leggen aan een zorgverzekeraar? Wie heeft er meer verstand van zorg: wetenschappelijk opgeleide zorgverleners of bedrijfseconomisch geschoolde zorginkopers? Wilt u uw antwoord toelichten?

Academische ziekenhuizen zijn, evenals andere instellingen voor medische specialistische zorg, gehouden om transparant te zijn over de kwaliteit van zorg die zij leveren. Het past in de rol van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg om die gegevens bij de zorginkoop te betrekken. Zorgverzekeraar Achmea volgt in dezen de normen die gesteld zijn door de beroepsgroep zelf.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het ongerijmd is dat zorginkopers van een zorgverzekeraar een academische ziekenhuis de maat nemen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Deelt u de mening dat niet de kwantiteit of het «volume» van een medische verrichting doorslaggevend is voor het vaststellen van de kwaliteit, maar eerder zaken als de uitkomst van de behandeling en de overlevingskans van de patiënt? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ja. De kwaliteitsnormen van de NVvH bevatten eisen voor chirurgische behandelingen van goede kwaliteit. Het betreft behalve volume-eisen ook kwaliteits- en veiligheidseisen. De NVvH heeft aangegeven de kwaliteitsnormen voortdurend kritisch tegen het licht te houden door de resultaten van de behandelingen te registreren. Deze registratie maakt inzichtelijk welke voorwaarden het beste resultaat opleveren.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het volstrekt immoreel is dat zorgverzekeraars paniek en wantrouwen zaaien onder burgers, waaronder kankerpatiënten en hun naasten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 12

Hoe verhoudt uw opvatting dat (kanker)patiënten recht hebben op goede informatie zich met het bestaan van een ratjetoe aan kwaliteitsnormen die vaak onderling tegenstrijdig zijn? Wat moet een kankerpatiënt doen en waar kan hij nog op vertrouwen?

In veel zorgdisciplines zijn kwaliteitsnormen in ontwikkeling. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders of beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties nemen initiatief om te komen tot kwaliteitsnormen. Dit leidt tot een toename van transparantie omtrent de geboden zorg en tot meer keuze-informatie voor patiënten. Patiënten kunnen daar hun voordeel mee doen, al kan ik mij voorstellen dat dit, zeker wanneer sprake is van verschil in normen, gepaard gaat met enige onduidelijkheid.
In het onderhavige geval is van een verschil in normen evenwel geen sprake. Zorgverzekeraar Achmea heeft immers besloten om met ingang van 2012 de normen van de NVvH te hanteren bij de zorginkoop. De IGZ zal diezelfde normen hanteren bij de beoordeling of de geleverde zorg verantwoord is.

Vraag 13

Bent u van mening dat het wenselijk is dat bedrijfseconomische afwegingen van schadelastverzekeraars in toenemende mate gaan prevaleren boven medische afwegingen van zorgverleners? Dreigt op termijn niet het scenario uit de Amerikaanse film Sicko? Wilt u uw antwoord toelichten?2

Van het beeld dat is geschetst in vraag 13 is naar mijn mening momenteel geen sprake.
Een belangrijk oogmerk van de Zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars in hun rol als inkopers van zorg ten behoeve van hun verzekerden de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg bevorderen. Zorgverzekeraars kunnen daarbij, voor zover de wet dat toelaat, met zorgaanbieders contractuele afspraken maken over de prijs, het volume, de kwaliteit en de organisatie van zorg.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de uitzending over het tekort aan forensische artsen?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat er jaarlijks honderden mensen overlijden waarvan de dood thuis hoort in het strafrechtelijk vervolgbaar traject? Wat is uw mening over de (afgeleide) cijfers die in de uitzending worden gebruikt? Is er onderzoek gedaan of komt er onderzoek naar verdachte sterfgevallen en hoe (huis-)artsen en lijkschouwers daarmee omgaan?

In de uitzending wordt de stelling geponeerd dat te vaak een verklaring van natuurlijk overlijden wordt afgegeven. Daarbij worden voorbeelden genoemd als medische fouten (bijvoorbeeld bij medicatie), maar ook mogelijke strafbare feiten. De cijfers over het aantal gevallen waarin verklaring van natuurlijk overlijden wordt gegeven, terwijl nader onderzoek naar strafbare feiten geïndiceerd wordt geacht, is een schatting gebaseerd op de ervaringen van de geïnterviewde.
Het valt niet uit te sluiten dat er mogelijk te vaak een verklaring van natuurlijk overlijden wordt gegeven. Ik verwijs u hieromtrent naar beantwoording van schriftelijke vragen van de leden Van Gerven en Gerkens (beiden SP) d.d. 11 juni 2009 (nummer 3490) door de toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mede namens de toenmalige Minister van Justitie. Een verklaring van natuurlijk overlijden mag alleen afgeven worden, wanneer de behandelaar ervan overtuigd is dat het overlijden natuurlijk is geweest. Indien een behandelend arts of in een later stadium een gemeentelijk lijkschouwer een dergelijke verklaring van overlijden afgeeft, wordt er geen verslag uitgebracht aan de officier van justitie. Het Openbaar Ministerie draagt in die gevallen geen kennis van het overlijden, zodat niet kan worden afgewogen of nader (strafrechtelijk) onderzoek aangewezen is. Het is voor mij niet mogelijk om vast te stellen hoe vaak ten onrechte een verklaring van overlijden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is afgegeven. Welk aantal eventueel had dienen te leiden tot een strafrechtelijk onderzoek, kan ik dan ook niet vaststellen. Mijn ambtgenote van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij laten weten dat er voorlopig geen onderzoek zal worden gedaan naar de omgang met verdachte sterfgevallen door artsen.

Vraag 3

Klopt het dat er slechts vijf forensische pathologen/artsen zijn in Nederland? Zo nee, hoeveel zijn er dan? Zo ja, deelt u de zorg van de gast, de heer Van de Groot, dat er te weinig forensische pathologen/artsen zijn? Zo ja, wat moet er gebeuren om dit aantal te vergroten? Zo nee, waarom niet?

In Nederland zijn momenteel zes forensische pathologen werkzaam. Vijf daarvan werken bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). De zesde werkt als zelfstandig forensisch patholoog. Het NFI is in staat alle aangeboden obducties te verrichten en de levertijden te verkorten.
Om toekomstige forensisch pathologen te werven, heeft het NFI budget vrijgemaakt om één opleidingsplaats tot (klinisch) patholoog te financieren. Binnen het NFI wordt diegene opgeleid tot forensisch patholoog. Verder wordt momenteel door het NFI, in samenspraak met de Medisch Specialistisch Registratie Commissie (MSRC), de mogelijkheid onderzocht om pathologen in opleiding een geaccrediteerde stage van drie maanden aan te bieden bij het NFI. Dit is een uitbreiding op de huidige geaccrediteerde tweeweekse stage die nu wordt aangeboden.2

Vraag 4

Deelt u de mening van de heer Van de Groot dat als er niet gauw iets gebeurt er geen forensische pathologen/artsen meer in Nederland zijn en wij deze expertise uit het buitenland moeten halen? Zo ja, wat is uw mening daarover? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoeveel aandacht wordt er geschonken aan forensische pathologie/geneeskunde tijdens de geneeskundige opleiding? Klopt het dat de meeste artsen de kenmerken van medicatiefouten of toxicatie niet herkennen als zij de dood moeten vaststellen bij een overledene? Zo nee, waarom niet?

De geneeskundige opleiding begint met een initiële bachelor/masteropleiding; hierna kan een vervolgopleiding tot medisch specialist worden gevolgd. Forensische geneeskunde dan wel forensische pathologie is geen verplicht onderdeel van de initiële opleiding tot arts.
Er is onderscheid tussen de (forensische) pathologie en forensische geneeskunde. Binnen de vervolgopleiding voor het specialisme maatschappij en gezondheid bestaat het profiel forensische geneeskunde. Een profiel is een deelgebied van de geneeskunde, een verdieping van het deskundigheidsniveau van de arts (nog) niet leidend tot het deskundigheidsniveau van een specialisme, dat door het College Geneeskundige Specialismen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) als zodanig is aangewezen.
De Netherlands School of Public & Occupational Help (NSPOH), een erkend opleidingsinstituut door de Sociale-Geneeskunden Registratie Commissie (SGRC), verzorgt de 2-jarige profielopleiding forensische geneeskunde leidende tot een profiel-registratie als forensisch arts bij de KNMG. Tevens biedt de NSPOH afzonderlijke modulen op het gebied van forensische geneeskunde aan die artsen als bij- en nascholing kunnen volgen. In 2010 waren er 186 forensische artsen bij de KNMG geregistreerd.
Een forensisch patholoog volgt eerst de vijfjarige opleiding tot het wettelijk erkende specialisme pathologie en wordt vervolgens in een tweejarig traject aanvullend bijgeschoold tot forensisch patholoog.
Ik kan niet bevestigen of de stelling klopt dat de meeste artsen de kenmerken van medicatiefouten of toxicatie niet herkennen. Van belang is dat de artsen slechts een verklaring van overlijden mogen afgeven, indien zij ervan overtuigd zijn dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak. Indien deze overtuiging niet bestaat, dienen zij een gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen. Indien deze meent ook niet tot afgifte van een verklaring van overlijden te kunnen overgaan omdat wederom de overtuiging dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak ontbreekt, wordt aan de officier van justitie verslag uitgebracht. Deze kan in geval van een vermoeden van een niet natuurlijk overlijden besluiten tot een gerechtelijke sectie. Ook kan de officier van justitie opdracht geven voor een toxicologisch onderzoek.
Om de kwaliteit van de lijkschouw in Nederland te verbeteren heeft de minister van VWS medische beroepsorganisaties verzocht een richtlijn op te stellen met betrekking tot de werkwijze rondom lijkschouw. Die richtlijn zou onzorgvuldigheden bij het vaststellen van de aard van overlijden bij volwassenen moeten voorkomen. Inmiddels is onder leiding van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een dergelijke richtlijn in de maak. Deze richtlijn wordt via samenwerking tussen huisartsen, specialisten onder wie specialisten ouderengeneeskunde alsmede forensisch artsen en vertegenwoordigers van de KNMG tot stand gebracht. De richtlijn beoogt onder meer duidelijkheid te scheppen voor artsen bij het verrichten van de lijkschouw.

Vraag 6

Bent u bereid met uw collega van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap te overleggen om de geneeskundige opleiding zo te veranderen dat artsen in het algemeen meer kennis hebben van forensische geneeskunde? Zo nee, waarom niet?

Ik heb de onderhavige vraagstelling onder de aandacht van mijn collega’s van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gebracht. Zij hebben mij het volgende doen weten. Het Raamplan Artsopleiding 2009 van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) beschrijft verschillende landelijke vereisten gesteld aan de initiële opleiding tot arts. Het raamplan sluit aan op de Europese Richtlijn 2005/36EG over erkenning beroepskwalificaties.
In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is bepaald dat in een algemene maatregel van bestuur de opleidingseisen voor de arts moeten worden geregeld. Dit AmvB (het Besluit opleidingseisen arts, Stb. 2010, 704) neemt het Raamplan Artsopleiding 2009 als uitgangspunt. De eindtermen uit dit Raamplan worden vertaald in het curriculum van de geneeskundeopleiding. De curriculumbeschrijvingen zijn een verantwoordelijkheid van de individuele faculteiten.
Voor wat betreft de voor de strafrechtspleging relevante forensische pathologie vertrouw ik erop dat de activiteiten die het NFI onderneemt om de aanwas van nieuwe forensisch pathologen te waarborgen (zie mijn antwoord op vragen 3 en 4) voldoende effect zullen hebben.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten over het gebruik van Automatische externe defibrillator (AED), de gift van een AED, de vernieling van een AED en het AED alert systeem?1

Ja.

Vraag 2

Onderschrijft u het belang van burgerhulp bij een plotselinge hartstilstand, naast een goede ambulance-infrastructuur, als onderdeel van de brede inzet van vrijwilligers in de veiligheidsketen? Op welke wijze komt de actieve inzet van vrijwilligers terug in de verdere uitwerking van het coalitieakkoord «Vrijheid en verantwoordelijkheid», zoals de agenda over hedendaags burgerschap?

Omstanderhulp is van groot belang bij een plotselinge hartstilstand om de responstijd2 van de ambulance te overbruggen. Door directe en adequate hulpverlening door middel van hartmassage en mond-op-mond beademing door omstander(s) kunnen levens worden gered. Gebruik van de AED door omstanders kan de overlevingskans nog verder vergroten. Ook veel brandweer- en politieauto’s zijn tegenwoordig uitgerust met een AED en de bemanning is getraind in het gebruik van de AED. De actieve inzet van vrijwilligers is één van de belangrijke elementen die wordt belicht in de agenda hedendaags burgerschap. Het kabinet wil samen met gemeenten, maatschappelijke organisaties en burgers deze gezamenlijke agenda opstellen, om de krachten in de samenleving zichtbaar te maken en ruimte te bieden aan actieve burgers. Hierbij zal het kabinet op zoek gaan naar inbreng uit de maatschappij.

Vraag 3

Kunt u het belang aangeven door een schatting te geven over hoeveel mensen in het afgelopen jaar dankzij de inzet van AED’s en/of het gebruik van reanimatieoproepsystemen (AED alert) zijn gered door informele vrijwilligershulp?

In Nederland zijn het afgelopen jaar gedocumenteerd 73 mensen gered door vrijwilligers met een AED. Andere algemene landelijke gegevens zijn er niet, maar het feitelijke aantal zal hoger zijn dan het aantal gedocumenteerde gevallen. In de Provincie Noord-Holland heeft het Academisch Medische Centrum (AMC) in Amsterdam onderzoek gedaan. Over een periode van 3,5 jaar zijn daar 36 mensen gered, mede door de inzet van een AED. Dit betreft het lokaal toepassen van AED’s (in sportscholen en winkelcentra) door vrijwilligers (zonder oproepsysteem) die daar toevallig in de buurt waren.

Vraag 4

Op welke wijze zorgen het Rijk en andere overheden ervoor dat de betrokkenheid wordt vergroot en dat mensen – langs het sportveld, in de kantine, in het dorpshuis aan het biljart, maar ook juist in de thuissituatie – een cursus hebben gevolgd en zo levens kunnen redden?

De Nederlandse Hartstichting bevordert reanimatiecursussen en het gebruik van de AED op een landelijke schaal. Met subsidie van mijn departement wordt door onder andere de Hartstichting in een breed samenwerkingsverband3 gewerkt aan een landelijk beleidskader. Dit heeft tot doel plaatselijke vrijwilligersgroepen op een gestandaardiseerde manier onderling en met de regionale meldkamer ambulancezorg en regionale ambulancevoorziening op een goede manier samen te laten werken. Rond de zomer wordt dit beleidskader vastgesteld. Ik zal uw Kamer op de hoogte brengen van dit beleidskader nadat het mij is aangeboden.

Vraag 5

Bent u van mening dat het aanmoedigen van vrijwillige EHBO-cursussen nog altijd onvoldoende gebeurt door overheden als de gemeenten en het Rijk en door andere publieke instellingen? Kunt u aangeven of naast de prikkel vanuit verzekeraars een financiële stimulans vanuit de overheid zou bijdragen aan het aanmoedigen van het volgen van een AED- en reanimatietraining? Kunt u bijvoorbeeld ter illustratie aangeven hoeveel rijksambtenaren een dergelijke training hebben gevolgd en een reanimatie/AED diploma hebben?

Het aanmoedigen van het volgen van vrijwillige EHBO-cursussen is van oudsher een activiteit vanuit de samenleving zelf. Er is nauwelijks een financiële drempel om een EHBO-cursus te volgen bij overheid, gemeente of andere publieke instelling.
Bedrijfsleven en (semi-) overheidsinstellingen zijn volgens vigerende ARBO wetgeving verplicht in bedrijfshulpverlening te voorzien. Reanimatie en AED-gebruik maken daar deel van uit. Het aantal rijksambtenaren dat een dergelijke training heeft gevolgd is bij mij niet bekend, maar binnen mijn ministerie zijn ongeveer 120 mensen getraind in het gebruik van reanimatietechnieken en het gebruik van AED.

Vraag 6

Is het aantal vrijwilligers binnen de reanimatieoproepsystemen zoals AED alert evenwichtig verspreid of is er een opmerkelijk verschil tussen het aantal vrijwilligers in de verschillende veiligheidsregio’s en tussen stedelijke en niet-stedelijke gebieden? Is hier sprake van «segregatie»?

De vrijwilligersgroepen komen via lokale initiatieven tot stand. Daar ligt geen planning aan ten grondslag. Daarmee is er natuurlijk niet op voorhand een evenwichtige verdeling over het land en tussen stedelijke en niet-stedelijke gebieden.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het aantal meldkamers dat is aangesloten bij het AED alertsysteem zo spoedig mogelijk vergroot moet worden tot 100%?

Met de komst van het, in antwoord 4 genoemde, beleidskader is er voor de regionale meldkamers ambulancezorg een goede leidraad om de samenwerking met de lokale en regionale vrijwilligersorganisatie vorm en inhoud te geven. Het is de verantwoordelijkheid van de vrijwilligersorganisaties om zich zodanig te organiseren dat een succesvolle samenwerking in de regio gerealiseerd kan worden. De ambulancezorg staat over het algemeen positief tegenover deze samenwerking.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Personeel Erasmus MC ongerust na schrappen toeslagen»?1

Ik heb het nieuwsitem inmiddels op de website van RTV Rijnmond gelezen en beluisterd.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit verpleegkundigen honderden euro's per maand gaat kosten en hun ongerustheid en woede terecht is?

Het bericht gaat over de cao-onderhandelingen die nu in de sector van de UMC’s (universitair medische centra) lopen. De inzet van de werkgevers daarvoor valt blijkbaar niet in goede aarde van de werknemers.
VWS is geen partij in de deze cao-onderhandelingen. Dat zijn de werkgeversorganisatie NFU (Nederlandse Federatie van UMC’s) en de vakbonden. VWS heeft dan ook geen inhoudelijke mening over de onderhandelingen. Dat is nu niet anders dan bij al de andere keren dat kamerleden VWS vragen stellen over cao-onderhandelingen.
Procedureel is het zo dat de onderhandelingen altijd eindigen in een onderhandelaarsresultaat dat beide partijen aan hun achterbannen voorleggen, waarna het wordt geaccordeerd. Dat resultaat verschilt bijna altijd significant van de inzet van zowel werkgevers als werknemers. Maar als er overeenstemming is over een nieuwe cao, dan kunnen beide partijen blijkbaar daar mee leven.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het zeer onwenselijk is dat de al mager betaalde verpleegkundigen, die het vaak van toeslagen moeten hebben om nog een beetje inkomen te hebben, straks allemaal wegrennen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid aan te sturen op een forse korting op de salarissen van managers en directie in plaats van korten op de salarissen van de mensen die het echte werk in de zorg verrichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Kent u het interview «Vinger aan de pols houden bij complexe zaken»?1 Wat vindt u ervan, dat de ongeveer 40 zorginstellingen die door het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) werden aangemerkt als instelling waar cliënten afgezonderd of in afzondering leven en/of gefixeerd worden, pas na de commotie over Brandon en door tussenkomst van het CCE bovenaan het bezoeklijstje van de Inspectie zijn geplaatst?

Ja, ik ken het interview. Ik vind vrijheidsbeperking een van de ergste dingen die je een cliënt kunt aandoen. Daarom is mijn norm ook dat er niet wordt vastgebonden. Maar er zijn nu eenmaal omstandigheden dat het niet anders kan. Daarom is het zo belangrijk dat er voor de moeilijkste problemen in de zorg voortdurend en gezamenlijk naar verbeteringen wordt gezocht.
Bij brief van 8 maart 2011 (DLZ/KZ-U-3053732) heb ik u een plan van aanpak «complexe zorg aan cliënten met probleemgedrag» gezonden. De vorming van een denktank «complexe zorg» maakt daar een essentieel onderdeel van uit. De denktank heeft als opdracht te verkennen hoe schijnbaar perspectiefloze situaties, zoals bij B, kunnen worden losgetrokken en zal daarbij tevens aandacht besteden aan mogelijkheden voor preventie en vroegdiagnostiek.
In het werkplan van de IGZ was reeds voorzien in toezicht op het toepassen en terugdringen van vrijheidsbeperkingen. Naar aanleiding van de casuïstiek rond B is dit zodanig ingevuld dat de inspectie daarbij gericht aandacht gaat besteden aan de cliënten (in instellingen binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg) die zich in vergelijkbare omstandigheden bevinden als B.

Vraag 2

Zou het kunnen dat de directies van deze instellingen eigenlijk niet goed genoeg op de hoogte waren van de precieze gang van zaken rond de cliënten die in hun instellingen geïsoleerd worden, als de waarneming van het CCE is dat de bestuurders in de eigen instelling nog eens nagegaan zijn hoe de praktijk er in de eigen organisatie eruit ziet?

Het een volgt niet logischerwijs uit het ander. Bestuurders zijn in de regel op de hoogte van bijzondere situaties in hun organisatie. Niettemin vind ik het heel belangrijk dat in gevallen waarbij de vrijheidsbeperkingen van grote invloed zijn op het dagelijkse leven van de cliënt, er een externe toets plaats vindt.

Vraag 3

Vindt u niet dat de Inspectie altijd ingelicht moet zijn zodra vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast?

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen(Wet Bopz) voorziet in een meldingsplicht wanneer er sprake is van dwangbehandeling. Daarvan is sprake als de cliënt(vertegenwoordiger) niet instemt met de behandeling c.q. het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Als er overeenstemming is bereikt over het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen, dan is er geen verplichting de toepassing aan de inspectie te melden.

Vraag 4

Vindt u niet dat de Inspectie bij toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen frequenter en diepgaander contact met deze instellingen zou moeten houden, gezien het gegeven dat in het geval van Brandon de Inspectie zich twee jaar lang niet op de hoogte heeft gesteld van zijn levensomstandigheden?

Ja.

Vraag 5

Wat vindt u van de uitspraak van de directeur van het CCE dat complexe vragen op tijd zouden moeten worden aangemeld bij het CCE, namelijk zodra er sprake is van handelingsverlegenheid, en dus altijd bij vrijheidsbeperkende maatregelen? Welke instrumenten kunt u inzetten, zodat instellingen eerder gaan onderkennen dat er sprake is van handelingsverlegenheid?

Het is essentieel dat complexe zorgvragen op tijd worden aangemeld. Ik stel mij voor dat de «Denktank complexe zorg» alle fasen in het zorgverleningsproces kritisch doorlicht op kwetsbare punten inclusief het mogelijk niet tijdig signaleren en melden van handelingsverlegenheid. Op basis van de uit deze analyse verkregen inzichten kunnen concrete verbeteracties worden ingezet.
In dit verband is voorts het volgende van belang. In het wetsvoorstel Zorg en Dwang is voorzien in een registratie en meldplicht van alle vormen van vrijheidsbeperking. Dit heeft niet alleen tot gevolg dat de inspectie dan volledig op de hoogte is, maar zal er mijns inziens ook toe leiden dat binnen instellingen nog eens extra wordt gekeken of er geen alternatieven voor handen zijn, alvorens tot vrijheidsbeperkingen over te gaan. Mijn norm is dan ook dat er niet mag worden vastgebonden.

Vraag 6

Wanneer kan de Kamer de door u toegezegde brief verwachten met daarin uw reactie op de aangenomen motie-Wolbert c.s., die ook gaat over het breder en eerder inzetten van de expertise van het CCE?2

Bij brief van 4 april 2011 (DLZ/KZ-U-3058828) heb ik u geïnformeerd over de actuele stand van zaken rond de uitvoering van het plan van aanpak «complexe zorg aan cliënten met probleemgedrag».

Vraag 7

Heeft u ervan kennis genomen dat de directeur van het CCE in het interview spreekt over terugval van cliënten en het opnieuw overgaan op vrijheidsbeperkende maatregelen bij dezelfde cliënt? Is bij u bekend in hoeveel gevallen de inzet van het CCE eenmalig is en bij welk percentage van de cliënten het CCE regelmatig moet terugkomen? Deelt u de mening dat berusting in machteloosheid te allen tijde tegengegaan moet worden en dat in dit kader vooral de situatie van de cliënten, waarbij terugval of langdurige vrijheidsbeperking aan de orde is, extra nauwgezet gevolgd moeten worden?

Ja, bij complexe cliënten is altijd terugval mogelijk. De aanleiding hiertoe kan divers zijn. Het kan te maken hebben met het bereiken van een nieuwe levensfase, een overlijdensgeval in de familie of een onverwachte gebeurtenis. Uit een steekproef naar heraanmeldingen komt naar voren dat 16% van alle aanmeldingen cliënten betreft die het CCE (over een periode van in 20 jaar) eerder heeft gezien. Het merendeel hiervan (12 % van het totaal) betreft overigens een geheel nieuwe vraag in een andere setting, veelal als gevolg van het bereiken van een andere levensfase. In 4% van de gevallen betreft het eenzelfde vraag op dezelfde plek, waar de instelling de inbreng van het CCE onvoldoende heeft kunnen borgen.

Vraag 8

Zijn er instellingen die vaker en langer vrijheidsbeperkende maatregelen toepassen dan andere, terwijl ze qua cliëntenpopulatie vergelijkbaar zijn? Kunt u iets zeggen over de kenmerken van deze instellingen qua cultuur, structuur en specialisatie?

Deze gegevens zijn niet bekend c.q. niet uit bestaande administraties te halen.

Vraag 1

Is het waar dat u op het voorstel van de gemeente Utrecht een legale cannabisclub op te richten1 reeds heeft gereageerd door dit experiment af te wijzen en te zeggen dat «deze vorm van getolereerde teelt niet zal worden getolereerd»2 en dat «dit niet gaat gebeuren»?3

Van de berichten over de plannen van de gemeente Utrecht om te experimenteren met gereguleerde, gecontroleerde teelt voor eigen gebruik, heb ik kennisgenomen. Ik sta afwijzend tegenover deze plannen.

Vraag 2

Staat het belang van de volksgezondheid voor u voorop in het drugsbeleid? Zo ja, waarom wijst u dit experiment, waarbij de kwaliteit tenminste in de gaten gehouden kan worden en het THC-gehalte binnen de perken blijft af?

Het Nederlandse drugsbeleid steunt op twee pijlers, die van de bescherming van de volksgezondheid en die van de veiligheid en rechtshandhaving.
De plannen van de gemeente Utrecht, zoals deze in de media zijn beschreven, zijn in strijd met de wet. De teelt van cannabis is verboden, ook van vijf planten of minder. Zoals ik uw Kamer op 15 maart jl. in het vragenuur heb gemeld, heeft overleg met de gemeente Utrecht over dit voorstel daarom weinig zin. Dit heb ik inmiddels ook aan de burgemeester van Utrecht laten weten.

Vraag 3

Met welke argumenten heeft u precies dit voorstel voor een experiment, dat nader uitgewerkt moet worden, zo rigoureus afgewezen? Waarom wacht u de nadere uitwerking niet eerst af en gaat u niet in gesprek met de gemeente Utrecht om tot overeenstemming te komen over een experiment waarbij de effecten op volksgezondheid, overlast en criminaliteit kunnen worden beoordeeld?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid dit experiment een kans te bieden en de effecten op de volksgezondheid, overlast en criminaliteit in de gaten te houden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Acht u het aannemelijk dat een doof kind met twee cochleaire implantaten beter hoort dan met een implantaat?

Het is niet aan mij om hierover uitspraken te doen. Zie ook mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 2

Acht u het aannemelijk dat kinderen met twee implantaten minder kans hebben op het oplopen van een taalachterstand?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Welke extra kosten moeten er gemaakt worden om dove kinderen van een tweede cochleaire implantaat te voorzien? Hoe weegt u deze kosten ten opzichte van de voordelen die een tweede chochelaire implantaat met zich meebrengen? Waarom wordt er uitgegaan van dubbele kosten (twee DBC’s)1 terwijl een aantal kosten als revalidatiekosten en bijvoorbeeld het verplegen van de patiënt en het gebruik van de operatiekamer enkele kosten zijn bij gelijktijdig implanteren?

De kosten van implantatie van één cochleair implantaat (DBC code 140034) bedragen € 42 527 en de kosten van de nazorg bij een cochleair implantaat (DBC code 140035) bedragen € 4722. Echter, voorliggend aan de vraag welke kosten een tweede implantaat met zich meebrengt, is de vraag of het resultaat van een dubbelzijdig cochleair implantaat aantoonbaar beter is als van een enkelzijdig implantaat. Het is aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ) om die vraag te beantwoorden binnen de context van zijn rol als pakketbeheerder met toepassing van de geldende pakketcriteria en de waardering van genoemde kosten.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van het feit dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) zijn herbeoordeling over de vergoeding van het tweede implantaat uitstelt tot er meer wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is en dat het daarbij wijst op onderzoek dat in Nijmegen wordt verricht? Wanneer worden de resultaten van dit onderzoek verwacht? Zijn er al tussentijdse resultaten van het onderzoek beschikbaar? Zo ja, hoe beoordeelt u deze tussentijdse resultaten?

Ja, dat is mij bekend. De reden hiervoor is dat de wetenschappelijke bewijslast voor de meerwaarde van een tweede cochleair implantaat onvoldoende is. Het CVZ heeft mij recent bericht dat het onzeker is of de onderzoekers hun gegevens zullen publiceren. Dit heeft zowel het CVZ als mij bevreemd en het CVZ zal daarom contact opnemen met de onderzoekers. Als de achterliggende reden is dat uit het onderzoek geen valide conclusies zijn te trekken betreur ik dat.
Er zijn overigens wel signalen dat verschillende implanterende centra in Nederland de handen ineen willen slaan om door middel van een vergelijkend onderzoek de zo broodnodige wetenschappelijke feiten alsnog boven tafel te krijgen zodat een gefundeerde pakketbeslissing mogelijk wordt. Ik juich dat toe.

Vraag 5

Herinnert u zich de motie-Schippers/Agema waarin de regering werd verzocht om tijdelijke toelating tot het collectief verzekerde pakket van innovatieve hulpmiddelen?2 Deelt u de mening dat het tijdelijk toelaten van het tweede cochleaire implantaat bij jonge kinderen bij uitstek valt onder het bereik van deze motie? Deelt u de mening dat het tweede cochleaire implantaat bij jonge kinderen tijdelijk tot het collectief verzekerde pakket van innovatieve hulpmiddelen zou moeten worden toegelaten? Is hier «coverage with evidence developement» mogelijk? Zo nee, waarom niet?

Ik herinner me die motie. Mijn beleid is erop gericht om een tijdelijke toelating tot het pakket mogelijk te maken. Tijdens deze tijdelijke toelating zal de therapeutische meerwaarde en de kosteneffectiviteit moeten worden aangetoond. De voorwaarden van een tijdelijke toelating moeten glashelder zijn, evenals verwijdering uit het pakket als het geen therapeutische meerwaarde of kosteneffectiviteit heeft. Aangezien uitgangspunt is dat enkel effectieve zorg in het collectief verzekerde pakket wordt opgenomen, is het essentieel dat de meerwaarde van een tweede cochleair implantaat wordt aangetoond. Hiertoe kan het vergelijkende onderzoek dienen waarnaar ik bij mijn antwoord op vraag 4 verwees. Het CVZ heeft onlangs in zijn pakketadvies voorgesteld om dit vergelijkende onderzoek door voorwaardelijke financiering mogelijk te maken. Ik sta in principe positief tegenover zo’n voorstel en zal nagaan of dit haalbaar is. Hierbij speelt onder meer dat bij een dergelijk vergelijkend onderzoek niet alle kinderen die daaraan deelnemen, een tweede cochleair implantaat krijgen. Ook is de uitvoering afhankelijk van de beschikbaarheid van financiële middelen die vooral de meerkosten betreffen van implantatie van het tweede implantaat ten bedrage van € 42 527. Met voorwaardelijke financiering wordt beoogd om de wetenschappelijke fact finding door het vergelijkende onderzoek mogelijk te maken. Daarbij krijgen dus niet alle kinderen een tweede cochleair implantaat. Dit is een verschil met «coverage with evidence development».

Vraag 6

Wilt u deze vragen beantwoorden voor de bespreking van het pakketadvies in april?

Ja.

Vraag 1

Is het bericht waar dat een groot deel van de 300 miljoen euro die reeds is uitgegeven aan de ontwikkeling van het EPD is aangewend voor zaken als adviezen, pilots en communicatie? Zo ja, kunt u de uitgaven specificeren?1

Het genoemde bedrag spreidt zich uit over een periode van 10 jaar. Zoals aangegeven in diverse voortgangsrapportages is bij de ontwikkeling van het EPD gebruik gemaakt van adviezen, pilots en communicatie. Ik noem een aantal voorbeelden:
Voor nadere detaillering verwijs ik u naar de bijlage.2

Vraag 2

Vallen de uitgaven binnen de begroting of dreigt er een tekort? Wilt u uw antwoord toelichten?

Het agentschap Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft in het overzicht in de bijlage de kosten weergegeven. Dit overzicht valt uiteen in twee delen, een deel betreft externe adviseurs en managers voor de operatie van het UZI-register, het tweede deel betreft externe inhuur met betrekking tot projecttaken.
Gelet op de afwijzing van de EPD-wet door de Eerste Kamer is alle in de bijlage opgenomen externe inhuur actief op de lopende projecten per 31 maart jl. opgezegd. Gelet op de opzegtermijn van 1 maand zijn deze dus per 1 mei a.s. niet meer actief.
De inhuur van de flexibiele krachten door het CIBG is tot stand gekomen conform de inkoopvoorwaarden van de Rijksoverheid.

Vraag 3

Hoeveel externe adviseurs en managers werken er bij het Unieke Zorgverlener Identificatie (UZI)-register? Wilt u voor elk van deze externe krachten de functieomschrijving en het uurloon specificeren? Wat zijn de totale uitgaven aan externen bij het UZI-register op jaarbasis?

Voorloper RAAC
(tot dec 2009)
RAAC
Realisatie
€ 0,18 miljoen
€ 1,4 miljoen
Beheer
€ 0,18 miljoen per jaar
€ 0,4 miljoen per jaar
Hosting
€ 0,13 miljoen per jaar
€ 0,58 miljoen per jaar
De doorontwikkeling van het registratiesysteem RAAC bij het CIBG bedroeg in 2010 € 0,4 miljoen.
Voor de ontwikkeling, beheer en hosting van webformulieren is in de periode 2008 – 2010 een bedrag van € 0,25 miljoen besteed.
De productie van UZI-passen is uitbesteed aan een externe partij en voor het beheer, onderhoud en hosting geldt een verplichting van € 1,3 miljoen voor 2011.

Vraag 4

Kunt u de chronologische en kostenontwikkeling van de verschillende ICT-systemen, waaronder RAAC en zijn voorloper, webformulieren ed., uiteenzetten en de actuele stand van zaken omschrijven?

Het proces van een UZI-pas aanvraag van het CIBG bestaat uit 3 stappen.
Deze processen van het UZI-register zijn gecertificeerd op basis van ETSI TS 101 456 en NEN-EN-ISO 9001:2008. Een onafhankelijke auditor toetst jaarlijks of aan de gestelde normen en standaarden wordt voldaan.
Bij de aanvraag voor een eerste pas stuurt de pashouder een uitgeprint aanvraagformulier voorzien van een handtekening met een kopie WID en pasfoto toe. Het UZI-register neemt om uiterste zorgvuldigheid te betrachten de exacte persoonsgegevens van het kopie WID over in het registratiesysteem. Wanneer na 3 jaar een nieuwe pas wordt aangevraagd, wordt gebruik gemaakt van de reeds beschikbare gegevens in het systeem.
Het aantal aanvragen bij het UZI-register verschilt per maand. Om de pieken en dalen efficiënt op te vangen wordt, naast een vaste kern medewerkers, gebruik gemaakt van inzet van uitzendkrachten. Deze inzet is flexibel en het aantal fte wordt aangepast aan het aantal aanvragen dat wordt ontvangen.
Het CIBG heeft momenteel (maart 2011) een inzet van 24 fte aan uitzendkrachten. Hiermee is jaarlijks € 1,5 miljoen gemoeid. Het is de intentie deze inzet te minimaliseren door verdere automatisering.

Vraag 5

Kunt u omschrijven op welke wijze de aanvragen voor een UZI-pas worden verwerkt? Is het waar dat de op de website ingevulde formulieren handmatig moeten worden overgetypt door uitzendkrachten? Om hoeveel uitzendkrachten gaat het, wat zijn de kosten en hoe verhoudt deze inzet van uitzendkrachten zich tot de beoogde automatisering?

Het CIBG geeft aan dat er met de distributie van de passen, waaronder ook de verzending aan de postkantoren en de postagentschappen in 2010 een bedrag is gemoeid van € 0,42 miljoen.

Vraag 6

Wat zijn de kosten van de distributie, onder meer van de verzending naar postagentschappen?

Het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz) heeft op basis van beleidsmatige en technische impactanalyses de uitvoerbaarheid onderzocht. De uitkomst van deze impactanalyses is dat de realisatie van gedifferentieerd bezwaar uitvoerbaar is en in het tweede kwartaal van 2011 gereed kan zijn. De beleidsmatige impactanalyse is reeds in bezit van de Kamer. De kosten van de impactanalyses bedragen
€ 62 379.
De motie X van het lid Tan van de Eerste Kamer betekent dat mijn betrokkenheid bij het LSP dient te worden beëindigd zoals tevens in meer detail aangegeven in mijn brief aan uw Kamer van 11 april jl. met als kenmerk MEVA-U-3057580. Verdere realisatie zal niet meer door mij kunnen worden ondersteund conform motie X. Verder initiatief is derhalve aan Nictiz en het zorgveld.

Vraag 7

Wat is de status van de mogelijkheid voor de patiënt om gedifferentieerd bezwaar te maken? Op welke wijze en tegen welke kosten is de uitvoerbaarheid onderzocht en wat is de uitkomst van dat onderzoek?

Mede op basis van input uit het zorgveld is door het UZI-register een voorstel gedaan voor de mogelijke oplossingsrichtingen voor een UZI-reservepas. Op deze mogelijke oplossingsrichtingen heeft een externe review aangevuld met aanvullend onderzoek plaatsgevonden. De kosten hiervoor bedragen € 9 105. + € 25 000 = € 34 105.
De motie X van het lid Tan van de Eerste Kamer betekent dat mijn betrokkenheid bij het LSP dient te worden beëindigd zoals tevens in meer detail aangegeven in mijn brief aan uw Kamer van 11 april jl. met als kenmerk MEVA-U-3057580. De behoefte voor een reservepas is voortgekomen uit continuïteitsoverwegingen ten behoeve van de beschikbaarheid van de LSP-dienstverlening. Derhalve heroverweeg ik de realisatie van de reservepas.

Vraag 8

Wat is de status van de ontwikkeling van UZI-reservepassen? Op welke wijze en tegen welke kosten is hiernaar onderzoek gedaan en wat is de uitkomst van dit onderzoek?

De productie van UZI-passen is uitbesteed aan Getronics, en de contractomvang bedraagt € 1,3 miljoen voor 2011.
De productie van één UZI-pas is € 10,25. De kostprijs van één UZI-pas bedroeg in 2010 € 356.

Vraag 9

Aan welk bedrijf is de daadwerkelijke productie van de UZI-passen uitbesteed en wat is de omvang van het contract?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoeveel kost de productie van één UZI-pas in totaal en wat is hierover uw opvatting?

De UZI-pas kan generiek worden gebruikt waardoor niet is te zeggen welk deel van de totale kosten van de UZI-pas voor rekening van het EPD komt.

Vraag 11

Welk deel van de totale kosten van de UZI-pas komt voor rekening van het EPD?

Ja, de verantwoordelijkheid voor dit beleidsdossier is belegd bij de directie MEVA, met inzet van medewerkers vanuit het reguliere personeelsbudget.

Vraag 12

Is uw Directie Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsvoorwaardenbeleid (MEVA) betrokken bij de ontwikkeling van het EPD en projecten die daarmee samenhangen? Zo ja, op welke wijze precies en tegen welke kosten?

Vraag 13

Op grond van welke criteria wordt bepaald welke taken door het Centraal Informatie punt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) worden uitgevoerd en welke door Nictiz?

De motie X van het lid Tan van de Eerste Kamer betekent dat mijn betrokkenheid bij het LSP dient te worden beëindigd zoals tevens in meer detail aangegeven in mijn brief aan uw Kamer van 11 april jl. met als kenmerk MEVA-U-3057580. Dit betekent dat er van structurele financiële betrokkenheid geen sprake meer zal zijn.

Vraag 14

Vallen de totale kosten van het EPD-project binnen het structurele VWS-budget voor ICT in de zorg, of moeten incidentele middelen worden toegevoegd? Wilt u uw antwoord toelichten en specificeren?

Het onderdeel over de invoering van de landelijke infrastructuur in de rapportage grote ICT-projecten zal aansluiten op de eerdere rapportages. De CIO Rijk zal de rapportage over 2010 op 18 mei a.s. aan uw Kamer doen toekomen.

Vraag 15

Welke onderdelen van het EPD-project zullen worden toegevoegd aan de volgende rapportage grote ICT-projecten van de rijksoverheid? Wanneer zal de nieuwe rapportage door uw collega van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de Kamer worden gestuurd?

Vraag 1

Is het waar dat slechts 49% van de ambulances in de gemeente Goedereede bij hoogste prioriteit de 15-minutennorm haalt, waarvan in de woonkern Ouddorp slechts 32,7%? Klopt het dat 56,5% van de spoedritten binnen de norm wordt behaald in de gemeente Oostflakkee, waarvan in de woonkern Ooltgensplaat slechts 5%?

Ja, bij navraag bij de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR) blijken de genoemde overschrijdingspercentages te kloppen. Dit wordt mede veroorzaakt door de specifieke geografische omstandigheden. Deze gebieden zijn dusdanig dunbevolkt dat er maar een zeer klein gedeelte van de ambulanceritten ingezet hoeft te worden. Vanaf de dichtstbijzijnde ambulancestandplaats is de gemiddelde aanrijdtijd naar de randen van de regio tussen de 16 en 23 minuten op Goeree-Overflakkee.

Vraag 2

Kunt u vanuit uw verantwoordelijkheid voor de bereikbaarheid van de zorg uiteenzetten wat de oorzaken ervan zijn dat de 15-minutennorm in deze gemeenten zo slecht behaald wordt, terwijl de prestatie voor de hele Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (VRR) gemiddeld 92,2% is?

De regionale ambulancevoorziening (RAV) is verantwoordelijk voor de invulling van het Referentiekader Spreiding & Beschikbaarheid, opgesteld door het RIVM. Dit kader wordt gevolgd als richtlijn voor het realiseren van een dusdanige dekking van het gebied dat 97% van de bevolking in 95% van de gevallen binnen 15 minuten aanrijdtijd bereikt kan worden.
De VRR kenmerkt zich enerzijds door een sterk verstedelijkt gebied en anderzijds door een zeer landelijk gebied dat deels door water doorsneden wordt. Het overgrote deel van de ambulanceritten vindt plaats in het verstedelijkte gebied van de regio.
Aan de randen van de regio is de dekkingsgraad lager. De overschrijdingspercentages moeten binnen deze context worden gezien. Ter illustratie: Van het totaal aantal ambulanceritten dat in de gehele VRR wordt verreden, wordt 0,7% verreden in de gemeente Goedereede en 0,5% in de woonkern Ouddorp. In de gemeente Oostflakkee gaat het om 0,5% van het totaal aantal ritten en 0,1% in de woonkern Ooltgensplaat.
Dat er in de gehele regio gemiddeld 92,2% van de A1-ritten op tijd arriveert, geeft aan dat de algehele dekking redelijk is en de streefnorm van 95% benaderd wordt. Wanneer meer ambulances naar de randen van de regio zouden worden verplaatst, brengt dit een stijging van de gemiddelde aanrijdtijd voor de hele regio met zich mee en een daling van het percentage A1-ritten dat binnen de 15 minuten blijft.

Vraag 3

Welke concrete stappen onderneemt u om ervoor te zorgen dat de 15-minutennorm op het eiland Goeree-Overflakkee gegarandeerd wordt?

Er wordt door de VRR onderzocht hoe de prestaties in randen van de regio kunnen worden geoptimaliseerd, zonder dat dit ten koste gaat van het overgrote deel van de inwoners dat in het verstedelijkt gebied woont. Onder andere wordt gekeken of productdifferentiatie verder kan worden doorgevoerd en Rapid Responders (zoals bijvoorbeeld de motorambulance) kunnen worden ingezet als vooruitgestuurd voertuig, waardoor medische zorg eerder ter plaatse is.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de nieuwe campagne van Pleegzorg Nederland om nieuwe pleegouders te werven?

Ja.

Vraag 2

Begrijpt u dat deze campagne bestaande pleegouders een zure smaak in de mond geeft, gezien het feit dat pleegouders soms heel lang onnodig moeten wachten op een plaatsing?

Centraal staat dat er voor een kind dat zorg nodig heeft wordt gezocht naar een geschikt pleeggezin. Voor een goede match van een pleegkind met een pleeggezin zijn drie tot vijf pleeggezinnen nodig. Dit betekent dat het aanbod van pleegouders groter moet zijn om de vraag naar pleegzorg op passende wijze tegemoet te komen. De keerzijde is dan ook dat de mogelijkheid bestaat dat er voor een pleeggezin geen match wordt gevonden en dat zij uiteindelijk geen pleegkind toegewezen krijgen. Pleegouders hebben geen «recht» op een pleegkind. Het belang van het kind en dus een goede matching voor het kind staat voorop. Uiteraard dienen pleegzorgaanbieders over dit uitgangspunt goede voorlichting te geven. Dan zal de verwachting van pleegouders daar ook bij passen.

Vraag 3

Is het waar dat deze lange wachttijden voortkomen uit geldgebrek, dat er wel kinderen en pleegouders zijn, maar geen geld?

In het Afsprakenkader jeugdzorg 2010–2011 dat provincies en stadsregio’s met het Rijk zijn overeengekomen is opgenomen dat met het beschikbare budget aan alle kinderen de zorg wordt geboden die nodig is. Het IPO heeft op 17 februari 2011 in een bestuurlijk overleg deze afspraak nog eens bevestigd. Provincies en instellingen spannen zich in om meer omschakeling van (dure) residentiële zorg naar pleegzorg en gezinshuizen mogelijk te maken. Om deze omschakeling te bevorderen is in het Afsprakenkader jeugdzorg verder afgesproken dat er een campagne komt om meer pleegouders te werven. Zoals ik in antwoord 2 heb aangegeven blijft het uitgangspunt, dat voor elk kind dat zorg nodig heeft een geschikt pleeggezin wordt gezocht, zonder dat gegarandeerd kan worden dat iedere pleegouder (direct) een pleegkind krijgt toegewezen.

Vraag 4

Is het waar dat er bij de William Schrikkergroep sprake is van een plaatsingsstop?

Zoals ik in vraag 2 heb aangegeven hebben pleegouders geen recht op een pleegkind. De mogelijkheid bestaat dat pleegouders ingeschreven staan bij een pleegzorgaanbieder zonder dat aan hen een pleegkind is toegewezen. Dit hangt samen met de vraag. Soms is er meer vraag naar pleeggezinnen voor jonge kinderen. Maar niet elk aspirant-pleeggezin is geschikt voor deze doelgroep. Het kan ook zijn dat er vraag is naar gezinnen voor pubers. Daarvoor zijn pleegouders vereist die weten om te gaan met deze leeftijdsgroep. Deze factoren beïnvloeden de tijd die nodig is om tot een passende match te komen. Voor provincies en zorgaanbieders blijft het uitgangspunt dat er voor een kind dat zorg nodig heeft gezocht wordt naar een geschikt pleeggezin.

Vraag 5

Hoe lang staan pleegouders al ingeschreven bij de Schrikkergroep zonder dat een pleegkind aan hen is toegewezen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Is het waar dat in Zeeland Juvent (vroegere AZZ) al geruime tijd een plaatsingsstop heeft?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Is het waar dat pleegouders bij Juvent als sinds 2009 geen plaatsing meer hebben gehad?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 8

Wat is de stand van zaken ten aanzien van de beloofde verhoging van de vergoedingen voor pleegzorg? Is de vergoeding in 2011 verhoogd?

In de brief van 9 juli 2009 (Kamerstukken II 2008/09, 31 279, nr. 9) is aangegeven dat de pleegvergoeding gefaseerd verhoogd gaat worden. Dit leidde tot een eerste verhoging op jaarbasis van € 200 per 1 januari 2010. Het bedrag van € 200 komt uit de compensatie algemene heffingskorting voor alleenverdienende ouders met een pleegkind. Hiervoor is door het vorige kabinet een bedrag van € 3 miljoen ingezet. De volgende verhoging van de pleegvergoeding houdt verband met de invoering van het wetsvoorstel Verbetering positie pleegouders. Momenteel ligt de nota naar aanleiding van het verslag in verband met dit wetsvoorstel in de Tweede Kamer. Zodra dit wetsvoorstel in werking treedt zal de pleegvergoeding verhoogd worden. Voor het jaar 2011 is de vergoeding alleen geïndexeerd.

Vraag 9

Waarom wordt een wervingscampagne gestart zolang bestaande pleegouders lange tijd geen kind krijgen vanwege geldgebrek? Wat gaat u doen om deze wachttijden aan te pakken?

Zie antwoord 3.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat, ondanks de vaccinatiecampagne, er toch weer nieuwe bedrijven besmet blijken te zijn met Q-koorts?

Zoals ook al eerder in brieven aan uw Kamer is gemeld, is de kans dat gevaccineerde dieren besmet worden kleiner, maar niet nul. Q-koorts is een ziekte die endemisch voorkomt in Nederland. De ziekte komt bij veel verschillende diersoorten voor en is onder andere aangetroffen in vogels en knaagdieren. Ook op gevaccineerde bedrijven kan de ziekte binnenkomen. Als gevaccineerde dieren geïnfecteerd raken, is de uitscheiding lager dan wanneer niet-gevaccineerde dieren geïnfecteerd raken. Het vaccin voorkomt abortussen (waarbij veel Q-koortsbacteriën worden uitgestoten) vrijwel geheel. Daarom verwachten we dat de nieuwe besmette bedrijven slechts een zeer beperkt verhoogd risico voor de gezondheid van omwonenden vormen.
Natuurlijk wordt de situatie op en om de besmette bedrijven nauwkeurig in de gaten gehouden. De nVWA onderzoekt de oorzaken van nieuwe besmettingen.

Vraag 2

Hoeveel bedrijven zijn momenteel besmet met Q-koorts? Bij hoeveel bedrijven is die besmetting in 2011 geconstateerd?

Op dit moment zijn sinds de start van de tankmelkmonitoring in oktober 2009 in totaal 97 besmettingen op 96 bedrijven geconstateerd. Een van die bedrijven is in 2011 opnieuw besmet verklaard. Op dit moment zijn daarvan nog 65 bedrijven besmet. 32 bedrijven zijn vrij verklaard na een jaar lang een negatief tankmelkresultaat. In totaal zijn in 2011 drie bedrijven besmet verklaard (één herbesmetting en twee nieuwe besmettingen).
Bij een van de twee nieuw besmette bedrijven is sprake van een bijzondere situatie. Het bedrijf heeft vorig jaar via het testen van individuele melkmonsters een aantal positieve dieren gevonden en deze afgevoerd. Over deze strategie hebben wij u op 3 november 2010 geïnformeerd (Tweede Kamer, 2010–2011, 28 286, nr. 441) Nu blijken er op dit bedrijf opnieuw positieve dieren te zijn.
We hebben beoordeeld of deze omstandigheid reden voor extra maatregelen zou moeten zijn. Wij zien echter niet dat het risico van dit bedrijf groter is dan van andere nieuw besmette bedrijven. Voor dit bedrijf gelden de maatregelen die gebruikelijk gelden voor besmette bedrijven (bezoekersverbod, vervoersbeperkingen en strengere hygiënemaatregelen).

Vraag 3

Op welke wijze wordt erop toegezien dat de besmette bedrijven zich aan de extra maatregelen houden? Hoe vaak wordt hierop gecontroleerd?

Van de besmette bedrijven wordt jaarlijks circa 33% gecontroleerd op de geldende Q-koortsmaatregelen, steeds in combinatie met een controle op de juiste toepassing van de verplichte identificatie- en registratieregels. Daarnaast zijn houders die in december 2010 een ontheffing voor het levenslang fokverbod van lammeren hebben aangevraagd de afgelopen maanden allemaal gecontroleerd.

Vraag 4

Heeft u omwonenden van de besmette bedrijven per brief geïnformeerd over de besmettingen, zoals u eerder ook heeft gedaan? Zo nee, waarom niet? Bent u bereid dat alsnog te doen? Op welke wijze worden omwonenden en recreanten er nu op gewezen dat er een bedrijf besmet is met Q-koorts?

Nee. Omdat de nieuw besmette bedrijven, naar alle waarschijnlijkheid tijdig (voor besmetting) gevaccineerd zijn vormen ze een zeer beperkt verhoogd risico voor de gezondheid van omwonenden. De lokale GGD-en zijn van de besmetting op de hoogte gebracht. Voor meerinformatie kunnen omwonenden terecht bij de lokale GGD.

Vraag 5

Hoe kunt u verklaren dat ondanks de vaccinatiecampagne er toch nieuwe besmettingen bij dieren worden geconstateerd? Betekent dit dat het vaccin niet afdoende werkt? Op welke wijze wordt er onderzocht wat de oorzaak is van de nieuwe besmettingen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Is bij u bekend of er op de bedrijven die nu recent besmet zijn verklaard, geiten zijn die vallen onder de categorie waarvan u vorig jaar september het fokverbod heeft versoepeld? Zo nee, waarom niet en wordt daar onderzoek naar gedaan? Zo ja, deelt u de mening dat het versoepelen van het fokverbod onverstandig was, in het licht van deze nieuwe gevallen?

De recent besmette bedrijven hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ontheffing aan te vragen van het levenslang fokverbod. De versoepeling van dit fokverbod heeft derhalve geen relatie met deze nieuwe besmettingen.

Vraag 7

Op welke wijze wordt voorkomen dat de besmette geiten nogmaals gedekt worden, om te voorkomen dat zij bij het aflammeren de bacterie weer verder verspreiden?

Zoals bij het antwoord op vraag 1 en 5 beschreven, is de uitscheiding bij tijdig gevaccineerde, besmette dieren aanzienlijk lager waardoor zij een zeer beperkt verhoogd risico vormen voor omwonenden van de bedrijven. Er is daarom geen aanleiding om te voorkomen dat deze dieren opnieuw drachtig worden. Ik ben daarom ook niet bereid om het individueel testen van dieren verplicht te stellen om vervolgens een levenslang fokverbod te kunnen instellen voor positief geteste dieren.

Vraag 8

Is het mogelijk de dieren individueel te testen op de aanwezigheid van de bacterie, en voor de besmette dieren een levenslang fokverbod in te stellen, bijvoorbeeld middels herhaalde individuele testen zoals ook is toegepast bij de bokken? Bent u bereid dit verplicht te stellen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wordt er inderdaad, zoals toegezegd door u, tijdens deze lammerperiode tweewekelijks de tankmelk van alle bedrijven getest op de aanwezigheid van de bacterie? Zo nee, waarom niet?

Ja, in de lammerperiode (1 december–1 juni) wordt zoals toegezegd de tankmelk op melkgeiten- en melkschapenbedrijven tweewekelijks onderzocht op de Q-koorts bacterie.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Testen vóór de conceptie kan een zegen zijn, maar ook een loden last»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u ervan kennisgenomen dat het VU Medisch Centrum sinds kort een dna-test aanbiedt waarmee stellen – nog voor ze aan kinderen beginnen – kunnen laten testen of ze drager zijn van taaislijmziekte. Hoe verhoudt het aanbieden van een dergelijke dna-test zich tot de Nederlandse wetgeving die geen uitgebreid preventief medisch onderzoek toestaat, zonder dat er een directe medische aanleiding voor is?

Ja.
Ik veronderstel dat u doelt op de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Bij bevolkingsonderzoek wordt aan een persoon die geen medische klachten heeft medisch onderzoek aangeboden. De WBO is ingevoerd om mensen tegen de risico’s van dergelijk onderzoek te beschermen. Er zijn volgens de WBO drie categorieën van medisch onderzoek vergunningplichtig: bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Genetisch onderzoek valt buiten laatstgenoemde categorie wanneer het gaat om preconceptioneel onderzoek naar dragerschap. Immers bij een positieve uitslag bestaat vóórdat de conceptie een feit is, de keuze uit meerdere preventieve opties. Mensen kunnen bijvoorbeeld afzien van hun kinderwens, kiezen voor kunstmatige inseminatie met zaad van een donor (KID), preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) of het adopteren van een kind. Bovenstaande betekent dat voor het aanbod van het VUmc geen vergunning in het kader van de WBO is vereist. Ik verwijs ook naar mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 3

In hoeverre worden de wensouders die gebruik maken van de genoemde dna-test vooraf voldoende geïnformeerd over de praktische en ethische keuzes die in een later stadium gemaakt moeten worden? Bent u van oordeel dat er op dit moment al voldoende zicht is op deze praktische en ethische dilemma’s?

Ik kan niet beoordelen op welke wijze burgers die gebruik maken van het aanbod van het VUmc voldoende worden geïnformeerd over wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn voor henzelf. Ik ben wel van oordeel dat het ongevraagd aanbieden van medisch onderzoek ten algemene aan zekere kwaliteitseisen zou moeten voldoen. Dat geldt ook als het gaat om genetisch onderzoek bij mensen zonder een genetisch belaste persoonlijke of familiegeschiedenis. Aan screening zijn immers ook nadelen verbonden. Belangrijk zijn bijvoorbeeld eerlijke en volledige voorlichting, een test die deugt en goede begeleiding en doorverwijzing bij een afwijkende uitslag. De voorlichting moet erop gericht zijn dat burgers van tevoren een geïnformeerde afweging kunnen maken tussen het nut en het risico van het (laten) doen van een genetische test in hun eigen situatie.

Vraag 4

Wat is in algemene zin uw oordeel over het aanbieden van deze test door het VU Medisch Centrum?

Voor mij is relevant dat de test van het VUmc zich binnen de grenzen van de regelgeving bevindt. Verder is het niet aan mij om een oordeel te geven over het aanbod van het VUmc.

Vraag 5

Kent u de ontwikkelingen in het buitenland die laten zien dat met dergelijk onderzoek grote aantallen erfelijke ziektes opgespoord kunnen worden die voor het kind levensbedreigend zijn? Kunt u een inschatting maken van de consequenties van dit soort onderzoek voor de zorgsector, de wensouders, het ongeboren kind en andere relevante partijen?

Ik ben bekend met het advies van de Gezondheidsraad «Preconceptiezorg: voor een goed begin», waarin ontwikkelingen in preconceptionele screening zijn beschreven.
U doelt naar ik aanneem, op preconceptioneel onderzoek naar dragerschap van erfelijke ziekten van mensen met een kinderwens, zogenaamde wensouders. Er is in die fase nog geen sprake van een ongeboren kind. In het geval van een positieve uitslag kunnen de wensouders nog vóór de conceptie een feit is, kiezen uit verschillende handelingsopties, zoals beschreven in mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Bent u bereid de Gezondheidsraad om advies te vragen over dergelijke dna-testen, mede in het licht van ontwikkelingen in het buitenland (genetisch paspoort voor $1000 in de VS) die de voorbode kunnen zijn van ontwikkelingen in Nederland?

Nee, ik zie daar geen aanleiding voor. Op 21 december 2010 publiceerde het Centrum voor ethiek en gezondheid (CEG) namelijk al het signalement «Het «duizend dollar genoom»: een ethische verkenning». Het signalement beschrijft een aantal mogelijke toepassingen van het zogenaamde «duizend dollar genoom». Het CEG is een samenwerkingsverband van de GR en de RVZ. Dit voorjaar zullen mijn collega’s van Infrastructuur en Milieu, Economische Zaken, Landbouw en Innovatie en ik de Kamer het standpunt op de Trendanalyse biotechnologie 2009 zenden. Daarin komt ook het genoemde signalement aan de orde.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat op 14,4% van de kinderboerderijen Q-koorts is aangetroffen en dat het in Noord-Brabant zelfs 35% betreft?1 Hoe beoordeelt u dit gegeven in relatie tot de volksgezondheid?

Ik verwijs naar de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Gerbrands (PVV) die op 23 maart 2011 aan uw Kamer zijn gezonden.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de onderzoekers dat op basis van de gegevens niet nauwkeurig is in te schatten hoe groot het risico is dat bezoekers besmet raken, maar dat de kans zeker aanwezig is? Hoe groot acht u de kans dat, zeker gedurende het lammerseizoen, bezoekers van kinderboerderijen besmet raken met Q-koorts?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u toelichten hoe uw risico-inschatting zich verhoudt tot de waarschuwingen die diverse buitenlandse overheden (zoals die van de Verenigde Staten en Brazilië) aan reizigers gaven over het risico van Q-koortsbesmetting in Noord-Brabant? Worden er nog steeds dergelijke waarschuwingen afgegeven aan buitenlandse reizigers?

Het is de verantwoordelijkheid van die overheden om hun burgers te adviseren over mogelijke gezondheidsrisico’s en welke maatregelen toeristen kunnen nemen om de risico’s te verkleinen. In februari heeft het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) het bestaande advies voor Nederland ge-update met actuele gegevens over het aantal besmettingen. Het bestaande CDC advies om in verband met Q-koorts geen boerderijen te bezoeken in Noord-Brabant is erg ongenuanceerd. Het CDC geeft kennelijk de voorkeur aan het geven van een duidelijk advies aan toeristen boven de nuance van het onderscheid tussen bijvoorbeeld een pluimveebedrijf en een besmet verklaarde geitenhouderij.

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe hoog het vaccinatiepercentage op kinderboerderijen is?

Van ongeveer 1000 bedrijven is bekend dat zij een publieksfunctie hebben. De kinderboerderijen vallen in die categorie. Op grond van de inzending van de vaccinatieverklaringen concludeert de nVWA dat in 2010 alle bij ons bekende bedrijven met een publieksfunctie de schapen en geiten gevaccineerd hebben. Op 90 bedrijven zal dit met een bedrijfsbezoek gecontroleerd worden.
De vaccinatiecampagne van 2011 is recent gestart. Een deel van de dieren is nu nog drachtig. Na de lammerperiode zal de vaccinatiecampagne echt op gang komen. Bedrijven met een publieksfunctie zijn verplicht hun dieren voor 1 januari 2012 te vaccineren.

Vraag 5

Op welke wijze wordt erop toegezien dat de kinderboerderijen zich houden aan de hygiëneprotocollen, dat zij de bezoekers voorlichten over de risico’s van Q-koorts en dat zij de schapen en geiten inderdaad in afzondering laten aflammeren? Wat is de rol van de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit (nVWA) hierin?

De Stichting Kinderboerderijen Nederland (SKBN) en Stadswerk Vakgroep Medewerkers Kinderboerderijen (VMK) hebben gezamenlijk het Keurmerk Kinderboerderijen in het leven geroepen. Het hygiëneprotocol maakt onderdeel uit van het keurmerk. Er zijn geen wettelijke voorschriften met betrekking tot de naleving van het hygiëneprotocol. De wettelijke verplichtingen zoals de vaccinatieplicht en de afzonderingsplicht worden door de nVWA gecontroleerd. In 2011 worden 90 controles uitgevoerd bij houders van schapen en geiten met een publieksfunctie.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u de «geboortegolven» van lammetjes bij enkele kinderboerderijen2, zeker in het licht van de gevonden prevalentie van Q-koorts? Deelt u de mening dat het niet raadzaam is om in gebieden waar de Q-koorts ernstige vormen aan heeft genomen, zoveel dieren gelijk drachtig te laten worden? Op welke wijze hebt u kinderboerderijen geadviseerd dit jaar met het fokbeleid om te gaan? Bent u bereid voor het volgende dekseizoen maatregelen te nemen om deze «geboortegolven» voor het volgende lammerseizoen te voorkomen? Zo nee, waarom niet?

De voortplanting van schapen en geiten is voor een belangrijk deel seizoensgebonden. Daarom zijn schapen en geiten tegelijkertijd drachtig en lammeren zij tegelijkertijd af. Voor bedrijven met een publieksfunctie geldt een vaccinatieplicht en een afzonderingsplicht voor schapen en geiten die aflammeren. Die maatregelen beheersen het risico op besmetting van bezoekers via direct contact. Deze maatregelen zijn genomen op basis van adviezen van de deskundigen. In het deskundigenadvies van mei 2010 is expliciet aangegeven dat er geen noodzaak is voor verdergaande maatregelen op bedrijven met een publieksfunctie. Wij zijn daarom niet van plan om met de kinderboerderijen in gesprek te treden over hun fokbeleid, dan wel daaromtrent maatregelen te nemen.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Potentiele PGB-ers Leiden onder druk gezet van de gemeente»?1

Ja, ik heb kennis genomen van het door u genoemde artikel. Van de gemeente Leiden heb ik vernomen dat het artikel is gebaseerd op een individuele situatie die zich ruim een jaar geleden heeft afgespeeld. De gemeente heeft deze kwestie vrijwel direct uitgesproken met betrokkene, die daarop zijn verhaal aanzienlijk heeft genuanceerd.

Vraag 2

Herkent u dit signaal, en komt dit vaker voor? Zo ja hoe vaak? Zo nee, bent u bereid te onderzoeken of dit vaker voorkomt?

Het signaal dat gemeenten mensen onder druk zetten om af te zien van een PGB is mij niet bekend. Mede in verband met de overheveling van de functie begeleiding van de AWBZ naar de Wmo, heb ik in het kader van het Bestuursakkoord 2011–2015 met de VNG afgesproken onderzoek te doen naar de vraag of en zo ja in welke mate het PGB een belemmering vormt voor een doelmatige en doeltreffende uitvoering van de Wmo. Van die gelegenheid zal ik gebruik maken om de wijze waarop gemeenten met het PGB omgaan te evalueren. Uw vraag zal daarbij worden meegenomen.
Het Bestuursakkoord 2011–2015 is u bij brief van 21 april jl. door de Minister van BZK toegezonden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het goed is dat mensen worden voorgelicht over de keuze tussen Persoonsgebonden Budget (PGB) en zorg in natura, maar de uiteindelijke keuze tussen beiden is aan de mensen zelf? Deelt u voorts de mening dat het zeer ongewenst is als gemeenten de vrije keuze voor een PGB aan mensen die daar zelf voor willen kiezen proberen te ontzeggen? Bent u bereid actie te ondernemen als gemeenten de keuzevrijheid van mensen op deze wijze belemmeren? Zo ja, wat gaat u ondernemen? Zo nee, waarom niet?

De Wmo schrijft voor dat mensen die een aanspraak hebben op een individuele voorziening de keuze moeten hebben tussen een PGB of een voorziening in natura. Mensen moeten goed worden voorgelicht over welke keuze er is en welk gevolg aan welke keuze vastzit. Hier heb ik het over de «geïnformeerde toestemming». Mensen maken zelf een keuze. Ik teken hierbij echter wel aan dat de wet gemeenten ook toestaat om in geval van «zwaarwegende overwegingen» af te zien van het verstrekken van een PGB. Gezien het feit dat het door u genoemde artikel is gebaseerd op een individuele situatie, overweeg ik geen acties in de richting van gemeenten. Uit het onderzoek dat ik met de VNG ga uitvoeren (zie vraag 2) moet blijken of er aanleiding bestaat dit standpunt te herzien.

Vraag 4

Heeft u kennisgenomen dat de gemeente Leiden in het artikel stelt, dat zij «de wettelijke plicht heeft om te beoordelen of de aanvrager in staat is de administratie en de bijkomende zaken rond het pgb te organiseren en te overzien»? Heeft u gemeenten hiervoor richtlijnen gegeven hoe zij dit moeten doen?

Naar mijn mening is deze opvatting juist. Ingevolge artikel 5 van de Wmo stelt de gemeenteraad, bij verordening en met inachtneming van het bepaalde bij of krachtens deze wet, regels over de te verlenen individuele voorzieningen en over de voorwaarden waaronder personen die een aanspraak hebben op een dergelijke voorziening recht hebben op het ontvangen van die voorziening in natura of een PGB. Dit artikel geeft gemeenten de bevoegdheid de voorwaarden te stellen aan het toekennen van een PGB zoals u die aangeeft in uw vraag. Ik heb gemeenten geen richtlijnen gegeven ten aanzien van de wijze waarop zij invulling moeten geven aan het gestelde in artikel 5 van de Wmo.

Vraag 5

Bent u bereid te communiceren aan gemeenten dat u de wettelijke mogelijkheid die in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) wordt geboden om individuele voorzieningen altijd in de vorm van een PGB te verstrekken belangrijk vindt?

Ik zie geen aanleiding om gemeenten hierover te informeren. Ik heb niet het beeld dat gemeenten hier niet goed mee omgaan.

Vraag 6

Is er een evaluatie van het PGB-gebruik van Wmo-voorzieningen? Kunt u aangeven hoe deze zich verhouden ten opzichte van de naturavoorzieningen?

In januari 2010 heeft het Sociaal Cultureel Planbureau haar evaluatie van de Wmo gepresenteerd. Daarbij is ook aandacht besteed aan het gebruik van het pgb en aan de motieven waarom mensen een pgb wensen. De verhouding met naturavoorzieningen is niet aan de orde geweest. Wel is naar voren gekomen dat van de mensen die een beroep doen op een Wmo-voorziening gemiddeld 8 tot 16% een pgb aanvraagt.

Vraag 1

Kent u het onderzoek1 dat het CNV heeft uitgevoerd naar de gevolgen van de legitimatieplicht voor kassamedewerkers bij de verkoop van alcohol? Klopt het dat kassamedewerkers regelmatig blootstaan aan agressie, bedreigingen en provocaties bij het handhaven van deze legitimatieplicht?

Ik ben bekend met een onderzoek dat de CNV dienstenbond heeft uitgevoerd naar de naleving van de CAO voor supermarktpersoneel. Uit dat onderzoek komt naar voren dat ruim de helft van het supermarktpersoneel nooit een veiligheidstraining of basistraining heeft gehad, terwijl volgens deze CAO iedere werknemer recht heeft op veiligheidsinstructies bij indiensttreding of na 6 maanden de basistraining «Omgaan met Geweld en Agressie in de Detailhandel» mag volgen. Dit onderzoek gaat verder niet in op het handhaven van de legitimatieplicht bij de verkoop van alcohol.
Uit de Monitor Criminaliteit Bedrijfsleven 2009 blijkt dat in de sector «detailhandel» supermarkten relatief vaak te maken hebben met geweld tegen het personeel: op jaarbasis gaat het om 17% van het personeel tegen 5% gemiddeld voor de hele sector. Meestal betreft het bedreiging, die door 75% van de slachtoffers genoemd wordt, gevolgd door mishandeling (29%). Uit deze gegevens valt echter niet op te maken dat er een directe relatie bestaat met de verkoop van alcohol.
Uit de Monitor alcoholverstrekking 2009 van Bureau Intraval blijkt dat het weigeren van de verkoop van alcohol geen problemen geeft met jongeren bij de meer dan 100 levensmiddelenzaken die in het kader van dit onderzoek zijn benaderd. Op grond van de beschikbare gegevens kan ik niet anders dan concluderen dat er eerder sprake lijkt te zijn van incidenten dan van een structureel probleem.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat ruim de helft van de door het CNV ondervraagde werknemers de bij cao verplicht gestelde basistrainingen, veiligheidsinstructies of veiligheidstrainingen niet heeft gehad? Deelt u de mening dat erop moet worden toegezien dat kassamedewerkers weerbaar gemaakt worden tegen dit soort vormen van wangedrag? Zo ja, welke maatregelen neemt u zich voor?

Het is de verantwoordelijkheid van de werkgever om ervoor te zorgen dat het kassapersoneel, dat vaak zelf ook jong is, voldoende wordt beschermd op de werkvloer. Indien, zoals het CNV meldt, de werkgever deze verantwoordelijkheid niet of onvoldoende neemt, dan is er sprake van een overtreding van de Arbowet.

Vraag 1

Waarom heeft u besloten de indicatie voor het gebruik van de diabetesmedicijnen behoren de tot de GLP-1 receptorantagonisten per 1 maart 2011 aan te scherpen?

De indicatie voor het gebruik van de GLP-1 analogen is vanaf het moment dat deze middelen op de markt kwamen al zo geweest. In de registratietekst (de SPC) van de GLP-1 analogen (exenatide en liraglutide) staat dat de combinatie met insuline niet aangeraden wordt omdat toepassing hiervan niet beoordeeld is. De balans werkzaamheid/veiligheid is voor de combinatie met insuline niet gewogen en dus niet beoordeeld door de registratieautoriteit. De nieuwe vergoedingsvoorwaarden sluiten aan bij de geregistreerde indicatie. Deze voorwaarden zijn overigens niet per 1 maart 2011 aangescherpt. Dit zal pas gebeuren per 1 mei 2011.

Vraag 2

Worden hierdoor niet een aantal moeilijk behandelbare diabetespatiënten ernstig gedupeerd omdat zij de middelen met succes hebben gekregen, waardoor zij minder insuline hoeven te gebruiken en zich gezonder voelen?

Nee, dat vind ik niet. Uit de berichtgeving van bijvoorbeeld de Diabetes Vereniging Nederland leid ik af dat er een groep patiënten is die wordt behandeld met zowel GLP-1 analogen als met insuline, en dat deze groep zich daar goed of zelfs beter bij voelt. Helaas is het zo dat wetenschappelijk bewijs daarvoor door de fabrikant (nog) niet is aangeleverd bij de registratie-autoriteit of bij het CVZ. Deze instanties hebben deze, op dit moment nog off-label, toepassing dan ook niet kunnen beoordelen en een uitspraak kunnen doen over de balans werkzaamheid/veiligheid of de toegevoegde therapeutische waarde. Zoals gezegd staat in de registratietekst (de SPC) van deze middelen op dit moment zelfs dat de combinatie met insuline niet aangeraden wordt.

Vraag 3

Vindt u het niet vreemd dat eerst een nieuw middel wordt vergoed en dan ineens de indicatie wordt aangescherpt terwijl er geen nieuwe medische feiten op tafel zijn gekomen en van het advies van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) wordt afgeweken?1 Vindt u niet dat patiënten erop zouden moeten kunnen vertrouwen dat een dergelijk middel, dat topspecialisten die diabetici behandelen als een aanvulling op het therapeutisch arsenaal beschouwen voor patiënten met een ernstig overgewicht, en daarom het voorschrijven daarvan in het basispakket thuishoort?

Er wordt niet afgeweken van het CFH advies. Het CVZ heeft bij een beperkte groep patiënten meerwaarde toegekend van de toepassing van GLP-1 analogen in vergelijking met de toepassing van insuline. Aan het gebruik van GLP-1 analogen in combinatie met insuline is geen meerwaarde toegekend.
In de vergoedingsvoorwaarden die aan de hand van deze beoordeling oorspronkelijk opgezet waren, was de combinatie met insuline niet expliciet uitgesloten. Vanwege de uitspraak in de hierboven vermelde SPC tekst, leek het combineren van deze middelen niet voor de hand te liggen. Omdat het gebruik waarvoor de GLP-1 analogen, volgens het CFH advies, bewezen toegevoegde waarde hebben nog niet precies genoeg in de vergoedingsvoorwaarden was opgenomen, heb ik dit alsnog gedaan.

Vraag 4

Is het waar dat in andere Europese landen het middel wel wordt vergoed bij diabetespatiënten met een body mass index van 28, terwijl in Nederland tot 1 maart een grens gold van 35?

Ik ben niet op de hoogte van de vergoedingsstatus in alle andere Europese landen. Ongetwijfeld zullen er verschillen in vergoedingsstatus zijn; er zijn namelijk veel verschillende vergoedingssystemen waarbij er in vergelijking tot Nederland soms ruimer en soms minder ruim wordt vergoed.

Vraag 5

Wat vindt u van de mening van specialist Waanders die spreekt van een verkapte bezuiniging?2

Hier is geen sprake van. Het is gebruikelijk dat geneesmiddelen, voordat ze vergoed worden, beoordeeld worden door het CVZ. Ook is het gebruikelijk om bij relatief dure geneesmiddelen de vergoeding in te perken tot die indicaties waarvan de therapeutische meerwaarde is aangetoond. Gezien de kosten die gepaard gaan met deze middelen (zie mijn antwoord op vraag 7) lijkt me dit ook terecht.

Vraag 6

Wordt door dit besluit niet achter de feiten aan gelopen als moderne medicijnen van vergoeding worden uitgesloten terwijl op langere termijn wordt bespaard omdat mensen gezonder blijven?

Nee. De meerwaarde van deze combinatie is niet wetenschappelijk aangetoond en dus valt er geen uitspraak te doen over mogelijke besparingen op andere gebieden in de zorg.

Vraag 7

Hoeveel diabetespatiënten in Nederland gebruikten voor 1 maart 2011 GPL-1 receptor agonisten? Welk bedrag was daar landelijk mee gemoeid op jaarbasis?

Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) waren er in de tweede helft van 2010 ongeveer 5 000 patiënten die GLP-1 analogen gebruikten. Het aantal gebruikers stijgt snel. Uitgaande van de cijfers van december 2010 gaat het om ongeveer 6,5 miljoen euro per jaar, maar vanwege de sterke groei is dit vermoedelijk een onderschatting voor 2011.

Vraag 8

Wat vindt u van het feit dat door deze maatregel mensen die wel circa 90 euro per maand kunnen betalen voor eigen rekening dit medicijn dan wel krijgen, en minder vermogende patiënten niet?

Ik ben van mening dat voor het gebruik van collectieve middelen in ieder geval de meerwaarde van behandelingen wetenschappelijk aangetoond zou moeten zijn.

Vraag 9

Bent u bereid deze maatregel terug te draaien, en bijvoorbeeld gedurende enkele jaren wel onder de voorwaarden van vóór 1 maart jl. vertrekking in het basispakket te handhaven, zodat de werkzaamheid en de bijwerkingen van de medicijnen verder kan worden gevolgd om een finaal oordeel over de effectiviteit te vellen?

Van terugdraaien is geen sprake. Ik heb besloten om de aanscherping van de vergoedingsvoorwaarden te laten ingaan op 1 mei 2011. Ik ben bereid te zorgen voor een overgangsregime voor de groep patiënten die nu deze combinatie gebruiken. Ik blijf voor de huidige groep patiënten deze combinatie vergoeden tot 1 januari 2012 en ik vraag de beroepsgroep deze periode te benutten om te komen tot een zorgvuldige afbouw van deze combinatie.
Als het in de toekomst toch moet komen tot een positieve vergoedingsbeslissing voor deze toepassing, dan moet dat ook blijken uit wetenschappelijke onderzoeken. Het is de taak van de registratiehouder om deze toepassing te registreren en een aanvraag in te dienen voor een uitbreiding van de vergoeding.

Vraag 1

Kent u het bericht «Hulp GHB schiet tekort»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat GHB «het bewustzijn van de mens kan beïnvloeden en bij gebruik door de mens kan leiden tot schade aan de gezondheid en schade voor de samenleving» (artikel 3a, lid 2 Opiumwet)? Deelt u daarnaast de mening dat door drugsverslaving vaak niet alleen de verslaafde zelf, maar ook de gezinnen eromheen onder de verslaving lijden?

GHB werd vroeger als narcosemiddel gebruikt. In kleinere hoeveelheden werkt GHB ontremmend en geeft het een euforisch gevoel met een effect dat vaak wordt beschreven als een alcoholroes. GHB is moeilijk te doseren. Een gebruiker neemt al snel te veel, waardoor een toestand van bewusteloosheid («out gaan») kan optreden. Dit levert gezondheidsrisico’s op voor de individuele gezondheid van de gebruiker (ademhalingsmoeilijkheden, kans op stikken) en bij deelname aan het verkeer risico’s op schade en letsel voor zowel de gebruiker als voor andere verkeersdeelnemers. Op grond van deze overwegingen is GHB sinds 2002 op lijst II van de Opiumwet geplaatst. Ik ben van mening dat iedere verslaving niet alleen negatieve gevolgen heeft voor de verslaafde zelf, maar ook voor diens sociale omgeving.

Vraag 3

Is er een causaal verband tussen schooluitval en het gebruik van GHB en andere vormen van softdrugs? Zo ja, kunt u deze gegevens aan de Kamer overleggen?

Uit de beschikbare gegevens (Nationale Drugs Monitor, Monitor drugsincidenten) is af te leiden dat GHB relatief weinig door middelbare scholieren wordt gebruikt. Uit het in 2009 gepubliceerde onderzoek2 naar middelengebruik (alcohol en cannabis) en voortijdig schoolverlaten is af te leiden dat middelengebruik onderdeel is van een breder leefpatroon met ook andere risicofactoren die in relatie staan tot problemen op school. Hoewel er geen stevig bewijs is voor een causale relatie tussen middelengebruik en schoolproblemen komt uit dit onderzoek wel het beeld naar voren dat vroeg en zwaar gebruik van alcohol en cannabis indicatoren zijn voor problemen op school. Het gaat echter te ver om schooluitval alleen toe te schrijven aan het gebruik van GHB of andere softdrugs.

Vraag 4

Is er een causaal verband tussen de instroom in de jeugdzorg en het gebruik van GHB en andere vormen van softdrugs? Zo ja, kunt u deze gegevens aan de Kamer overleggen?

Een dergelijk verband is mij niet bekend. Uit het visiedocument «Jeugd-ggz: Investeren in de toekomst3», waarin in kader 9 de meest voorkomende diagnoses in de Jeugd-ggz in 2009 – uitgesplitst naar leeftijd – zijn weergegeven, is af te leiden dat aan middelen gebonden stoornissen van jongeren tot 18 jaar niet en van jongvolwassenen van 18 tot 22 jaar in zeer geringe mate (2%) in de Jeugd-ggz worden gediagnosticeerd.

Vraag 5

Vindt u dat er een integrale aanpak moet komen voor zowel preventie als behandeling van GHB-verslaafden? Zo ja, hoe wilt u dit vorm gaan geven?

In deze verwijs ik naar de beantwoording van de door Kamerlid Bouwmeester gestelde vragen 5 en 7 over GHB (2011Z01628).

Vraag 6

Bent u het met uw ambtsvoorganger eens dat verslaving valt onder de definitie van chronisch ziek zijn en dus ook als zodanig behandeld moet worden?

Wetenschappelijke onderzoeksresultaten leiden steeds sterker tot de conclusie dat verslaving een zodanige verandering in de hersenen tot gevolg heeft, dat gesteld kan worden dat verslaving een hersenziekte is. Verslaving tast het beloningssysteem aan en het systeem waarmee controle wordt uitgeoefend over de keuzes die iemand maakt. Verslaafden beschikken niet meer over een adequate zelfcontrole. Afhankelijk van frequentie en duur van het gebruik en de aard van het middel of van de middelen kan dit tot onherstelbare schade leiden, terwijl ook na behandeling vanwege het defect van het belonings- en zelfcontrolesysteem het risico op terugval blijft bestaan, hetgeen een verklaring vormt voor het chronische karakter van verslaving.

Vraag 7

Bent u bekend met het feit dat er wachtlijsten bestaan bij de verslavingscentra, waardoor verslaafden maandenlang moeten wachten op hulp? Hoe kunt u ervoor zorgen dat deze wachtlijsten worden teruggedrongen?

Uit een inventarisatie van de hulpvraag bij verslavingszorginstellingen voor behandeling van GHB-verslaving is gebleken dat dergelijke behandelingen vooral voorkomen in West-Brabant, Friesland, omgeving Zutphen, de kop van Noord-Holland, de stad Groningen en Zuid-Oost Drenthe. De wachtlijstproblematiek doet zich lang niet bij alle verslavingszorginstellingen voor, maar met name in Brabant en Noord-Nederland. Deze problematiek geldt alleen voor de klinische detoxificatiefase.
Mede gelet op de gezondheidsrisico’s die kunnen optreden bij het detoxificatieproces als onderdeel van de behandeling van GHB-verslaving stimuleer ik een project waarbij de verslavingszorginstellingen participeren in het onder wetenschappelijke begeleiding ontwikkelen van een nieuw detoxificatieprotocol voor GHB-verslaving. Doel daarvan is het realiseren van een adequaat protocol waarmee elke verslavingszorginstelling dit onderdeel van de behandeling van GHB-verslaving succesvol kan hanteren. Daardoor kan de behandelcapaciteit worden uitgebreid.

Vraag 8

Ziet u aanleiding GHB te verplaatsen van lijst II naar lijst I van de Opiumwet door middel van een algemene maatregel van bestuur (artikel 3a, lid 2 Opiumwet), dan wel met spoed via een ministeriële regeling (artikel 3a, lid 5 Opiumwet)?

Ik heb onlangs het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs (CAM) opdracht gegeven een nieuwe risicobeoordeling van GHB op te stellen. Het resultaat van deze beoordeling kan aanleiding zijn GHB van lijst II naar lijst I te verplaatsen. Ik heb het CAM gevraagd deze risicobeoordeling voor 1 juli 2011 af te ronden.

Vraag 1

Herinnert u zich nog de beantwoording van de vragen van het lid Schippers (VVD) over mensen die aankloppen bij de spoedeisende hulp maar die geen specialistische hulp behoeven?1

Ja, die herinner ik mij.

Vraag 2

Bent u bekend met het bericht in de Telegraaf met als kop «Onterechte spoedhulp jaagt zorgkosten op» waaruit blijkt dat het onnodig beroep op de spoedeisende hulp jaarlijks minimaal € 169 miljoen kost?2

Ja, ik ben bekend met dit bericht.

Vraag 3

Bent u bereid maatregelen te nemen om dit onnodig beroep op de spoedeisende hulp tegen te gaan? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen en met ingang van wanneer?

Er zijn reeds maatregelen door mijn ambtsvoorganger genomen om dit onnodig beroep op de spoedeisende hulp (SEH) tegen te gaan. Ik zal deze maatregelen onverkort doorvoeren. Daarnaast verken ik een aantal andere opties die ik in onderstaande ook beschrijf.
Verreweg de meeste acute zorgvragen zijn goed te behandelen in de eerste lijn. Veel SEH’s en huisartsenposten (HAP’s) hebben al stappen genomen tot samenwerking. Op deze wijze kan de huisartsenpost zoveel mogelijk de eerste stroom patiënten opvangen en eventueel doorverwijzen naar de SEH. Dat betekent dus dat de huisartsenpost of gevestigd moeten zijn voor de SEH, of geïntegreerd in de SEH. Het aantal zelfverwijzers dat zich rechtstreeks meldt op de SEH zal hierdoor afnemen. Samenwerking of integratie tussen HAP en SEH zal in de toekomst noodzakelijk zijn.
De bovenstaande verschuiving van patiëntenstromen vanuit de tweede naar de eerste lijn betekent een extra belasting en inzet van huisartsen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft het daarom voor de huisartsenposten die extra patiënten vanuit de SEH opvangen mogelijk gemaakt onder bepaalde voorwaarden een extra toeslag te ontvangen voor de inhuur van aanvullende huisartsencapaciteit in de avond- nacht- en weekenduren. Een belangrijke voorwaarde is dat er een aantoonbare besparing is waar te nemen in de tweede lijn. De NZa zal de verschuiving van de patiëntenstromen vanuit de tweede naar de eerste lijn monitoren en de financiële gevolgen in kaart brengen.
Ik wil ook wijzen op het belang van een goede triage. Eenduidige triage in de keten van acute zorg is het doel van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) die op initiatief van VWS is ontwikkeld om betere samenwerking en afstemming in de acute zorg te bewerkstelligen. Het goed voorsorteren van de patiënt met een acute zorgvraag betekent dat de patiënt op de juiste plaats, op het juiste moment en door de juiste zorgverlener wordt behandeld. Goede triage voorkomt dat er onnodige schakels in de keten van de acute zorg worden gebruikt, die leiden tot extra vertraging van zorg die met spoed nodig is. Met het invoeren van een eenduidig triage instrument in de acute zorg wordt bovendien onnodig beroep op de SEH voorkomen.
Naast het bovenstaande verken ik momenteel ook andere maatregelen die ik kan nemen om het onnodig beroep dat leidt tot hogere kosten op de SEH tegen te gaan. Hierbij denk ik bijvoorbeeld aan het hanteren van één prijs voor dezelfde prestatie, ongeacht de aanbieder die deze levert.
In dit verband is het goed om te refereren aan het spoeddebat dat ik op 31 maart jongstleden met uw Kamer heb gevoerd over de concentratie van SEH’s. Ik heb in dit debat aangegeven dat ik geen bezwaren zie in het terugbrengen van het aantal SEH’s in Nederland. Ik heb hier wel een aantal belangrijke voorwaarden aan gesteld. De beschikbaarheid van de spoedeisende hulp dient een belangrijk publiek belang en dat moet niet alleen van goede kwaliteit zijn, maar dient ook altijd binnen 45 minuten na melding met een ambulance bereikbaar te zijn. Ik voel me als minister in het bijzonder verantwoordelijk voor het waarborgen van dit belang en stel dan ook normen aan de bereikbaarheid en kwaliteit van de spoedeisende hulp.
Ik kan me voorstellen dat de zorgverzekeraars met inachtneming van de gestelde kwaliteits- en bereikbaarheidsnormen via hun zorginkoop tot een goede landelijke spreiding en een doelmatige herinrichting van de spoedeisende hulp komen. Als daarbij zowel situaties van overaanbod als van zorgschaarste in beschouwing worden genomen, zie ik mogelijkheden voor een betere verdeling waarbij de dunbevolkte gebieden minder kwetsbaar worden. Ik zal de totstandkoming van dit proces in de komende periode aanmoedigen en daar waar nodig ondersteunen.
Tot slot meld ik u dat ik met veldpartijen in overleg ben om ook van hen te vernemen welke mogelijkheden zij zien om nog beter de patiënt op de juiste plaats te laten behandelen.