Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel »Aantal ZZP’ers in de zorg neemt sterk toe»?1

Ja

Vraag 2

Hoe duidt u deze ontwikkeling in het licht van het grote arbeidsmarktvraagstuk in de zorg?

Het is lastig voor veel zorgorganisaties om voldoende zorgpersoneel te krijgen. Bemiddelingsbureaus spelen hier op in. Dat geldt overigens niet alleen voor de zorg, maar speelt in tijden van hoogconjunctuur economiebreed. Wat ik daarbij van belang vind, is:

Vraag 3

Zijn er nog andere redenen bekend naast werkdruk, administratieve lasten en omstandigheden binnen de organisatie, waarom mensen kiezen zelfstandige zonder personeel (zzp’er te worden? Welke redenen zijn in welke sector de belangrijkste?

De keuze om al dan niet ZZP’er te willen worden vergt voor iedereen een eigen afweging, waarbij allerlei factoren een rol kunnen spelen. Ik heb geen uitputtend overzicht van de redenen per sector. Voor wat betreft ZZP’ers in de zorg: naast de in de vraag genoemde redenen wordt door hen ook wel aangegeven dat autonomie en vrijheid in het bepalen van werktijden van belang zijn. In sommige gevallen speelt ook het benutten van fiscale faciliteiten of de hoogte van de vergoeding een rol. Overigens is het uurtarief van een ZZP’er niet zo maar te vergelijken met een netto of bruto uurtarief van een medewerker. Een ZZP’er is zelf verantwoordelijk voor afdracht pensioenpremie, premie voor
arbeidsongeschiktheidsverzekering etc. ZZP’ers krijgen bij ziekte en vakantie niet doorbetaald. Een ZZP’er moet dat allemaal betalen uit het uurtarief voor de uren die hij daadwerkelijk werkt. Per definitie moet het uurtarief van een ZZP-er dus hoger liggen dan het brutoloon van een werknemer. Een medewerker moet derhalve goed nadenken over de consequenties op de korte en langere termijn.

Vraag 4

Welke administratieve lasten worden met name bedoeld om de overstap naar het zzp-schap te maken? Waarom gelden bepaalde administratieve handelingen wel voor mensen die vast in dienst zijn en niet voor mensen die als zzp’er in de zorg werken?

Op niveau van de wet is er geen verschil tussen administratieve lasten die gelden voor mensen die vast in dienst zijn en zzp’ers. Op aanvullende administratieve lasten die gelden vanuit de verschillende zorginstellingen heb ik geen zicht.

Vraag 5

Deelt u het uitgangspunt dat voor mensen die afhankelijk zijn van zorg, of dat nu in de GGZ, de gehandicaptenzorg of de ouderenzorg is, het niet mag uitmaken of zij zorg krijgen van iemand die in dienst is bij de zorgorganisatie of een zelfstandige? Hoe wordt de kwaliteit van zorg gegarandeerd, ongeacht het dienstverband?

Op grond van de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg (Wkkgz) dienen zorgaanbieders goede zorg te leveren. Goede zorg is zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. De wettelijke verplichting zorg van goede kwaliteit te leveren geldt evenzeer voor ZZP’ers als voor zorginstellingen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de zorg en maakt daarbij geen onderscheid naar de aard van het dienstverband.
Daarnaast is de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bedoeld om de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. De bepalingen in de Wet BIG over zaken als titelbescherming, registratie, herregistratie, voorbehouden handelingen en tuchtrecht gelden voor alle BIG-geregistreerden, ongeacht of ze in loondienst zijn of als ZZP’er werken.

Vraag 6

Deelt u de mening dat juist voor bijvoorbeeld mensen met dementie of mensen met een handicap iedere dag hetzelfde gezicht een belangrijke bijdrage kan leveren aan de ervaren kwaliteit van de zorg? Zo ja, op welke wijze kan dit worden geborgd met de inzet van vele zzp’ers?

Met u ben ik van mening dat in bepaalde deelsectoren van de zorg het aantal gezichten van zorgverleners bijdraagt aan de ervaren kwaliteit van de zorg. Daar is echter geen eensluidende conclusie aan te verbinden over de wenselijkheid van de inzet van ZZP’ers. In de palliatief terminale zorg is namelijk de conclusie dat juist door de inzet van ZZP’ers het aantal gezichten voor de patiënt beperkt kan blijven.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de inzet van vele zzp’ers in één team kan leiden tot mindere kwaliteit van zorg en afnemende patiëntveiligheid, omdat de teamleden onvoldoende op elkaar zijn ingespeeld of zzp’ers ervoor kiezen meerdere diensten achter elkaar te draaien? Zo nee, waarom niet?

Een dergelijke conclusie is niet zonder meer te trekken zonder de specifieke aspecten van de individuele casus te kennen. Het is in zijn algemeen belangrijk dat teamleden goed op elkaar zijn ingespeeld.

Vraag 8

Bent u al in gesprek met de diverse zorgsectoren om scenario’s te ontwikkelen hoe met de groei van het aantal zzp’ers wordt omgegaan en wat voor consequenties dit heeft op de continuïteit van de zorg en de werkdruk voor het vaste personeel. Zo ja, kunt u inzicht geven in de resultaten en oplossingsrichtingen. Zo nee, waarom niet en gaat u dit alsnog doen?

Via het actieprogramma Werken in de Zorg zijn we met alle zorgsectoren in overleg om het tekort aan medewerkers in de sector zorg en welzijn terug te dringen. De groei van het aantal ZZP’ers en de werkdruk zijn daarbij enkele van de vele onderwerpen waaraan aandacht wordt besteed.
Het zwaartepunt van de aanpak van het actieprogramma ligt in de regio's met de regionale actieplannen aanpak tekorten (RAAT). Via de RAAT worden ambities neergezet en concrete acties afgesproken zodat samenwerkende zorginstellingen in de regio aantrekkelijke werkgevers kunnen zijn. We ondersteunen de regionale aanpak met een actie-leer-netwerk waarin goede voorbeelden podium wordt gegeven en knelpunten worden aangepakt.

Vraag 9

Wat doet u om ervoor te zorgen dat personeel in loondienst bij zorginstellingen niet onder de werkdruk bezwijkt nu het aantal onprettige diensten en onderbezetting verder toenemen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Wat zijn redenen voor mensen die werken in de zorg om juist niet als zelfstandige verder te gaan?

Er is mij geen onderzoek bekend waarin de vraag aan de orde is gekomen waarom medewerkers in de zorg besluiten niet langer als zelfstandige verder te gaan. Anders dan de te maken persoonlijke afweging zoals beschreven bij het antwoord op vraag 3 heb ik hierover geen inzicht.

Vraag 11

Wat gaat u eraan doen om de uitstroom van verpleegkundigen en de overstap naar het zzp-schap een halt toe te roepen?

Zie hiervoor het antwoord op vraag 8.

Vraag 12

Klopt de bewering dat het de zzp-vertegenwoordigers niet lukt om met werkgevers in de zorg in gesprek te komen over de problemen die mensen die besluiten zelfstandig door te gaan ervaren? Zo ja, bent u bereid de werkgevers daarop aan te spreken? Zo nee, wat voor gesprekken worden hierover gevoerd?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Kunt u in dit kader een stand van zaken geven van de uitvoering van het programma Ontregel de zorg?

Eind mei lanceerden mijn collega’s en ik samen met alle betrokken organisaties het programma (Ont)Regel de Zorg, dat als doel heeft om de ervaren regeldruk in de zorg merkbaar terug te dringen. Dat is een ambitieus en concreet programma, waarin zo’n 160 maatregelen beschreven staan die aan dat doel moeten bijdragen, door knelpunten weg te nemen die zorgprofessionals en patiënten dagelijks ervaren. Een substantiële vermindering van de regeldruk is essentieel voor het oplossen van de arbeidsmarktproblematiek, het terugdringen van wachtlijsten en het vergroten van het werkplezier van zorgprofessionals.
Het programma is momenteel volop in uitvoering. De eerste resultaten zijn al zichtbaar: voor huisartsen is er een vereenvoudigd formulier voor het vergoeden van zorg aan onverzekerden. Het invullen van dit formulier kostte de huisarts veel tijd. En voor de wijkverpleegkundigen bevat het programma een actie om het niet meer standaard afvinken van een risicosignaleringslijst uit de praktijk te bannen. Ook dat heeft een groot bereik onder wijkverpleegkundigen. Om het effect van de maatregelen te monitoren, wordt gebruik gemaakt een merkbaarheidsscan per sector. Met de merkbaarheidsscan wordt de ervaren regeldruk zowel met een door zorgverleners gegeven rapportcijfer als in tijdsbesteding per maatregel uitgedrukt. De eerste 0-meting van de merkbaarheidsscan vindt begin 2019 plaats.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de artikelen «Verontrustend misbruik van schildklierhormoon door topsporters van 2 augustus jongstleden en «Nederlandse topsport op hellend vlak door medicijnmisbruik» van 21 september 2018?1 2

Ja.

Vraag 2

Bent u in een eerder stadium op de hoogte gesteld, door het NOC*NSF, van de bevindingen van chef-arts Cees-Rein van den Hoogenband betreffende het medicijnmisbruik binnen de Nederlandse equipe op de Olympische Spelen van Pyeongchang? Zo ja, om hoeveel van de 31 sporters gaat het?

Ik heb na de Olympische Winterspelen een signaal ontvangen over mogelijk vaker voorkomend gebruik van schildklierhormonen onder topsporters. Dat betrof een algemeen signaal waarbij niet aan individuele sporters of hun persoonlijke omstandigheden werd gerefereerd. Dit signaal heb ik toen doorgegeven aan de Dopingautoriteit.

Vraag 3

Deelt u de stelling dat NOC*NSF de taak heeft om de onderste steen boven te krijgen? Zo ja, ziet u hierbij een rol voor uzelf weggelegd?

NOC*NSF is hiermee bezig, en werkt samen met deskundigen aan het aanscherpen van gedragsregels en richtlijnen voor topsportartsen. Dat zijn mijns inziens de juiste stappen.
Mijn eigen rol is beperkt, maar ik vind het gebruik van schildklierhormonen zonder medisch voorschrift wel zorgelijk. Daarom heb ik dit signaal (zie antwoord 2) doorgegeven aan de Dopingautoriteit.
Ook heb ik, samen met NOC*NSF, de vraag van de Dopingautoriteit hierover aan WADA ondersteund. WADA is verzocht om geneesmiddelen op basis van schildklierhormoon vanwege het gezondheidsrisico van gebruik zonder medisch voorschrift op de zogeheten prohibited list te plaatsen. Dat gaat mogelijk gebruik zonder medisch voorschrift tegen, terwijl tegelijkertijd de mogelijkheid in stand blijft om deze medicatie voor te schrijven bij medische indicatie. Sporters die deze medicatie nodig hebben, moet dit immers niet worden onthouden.

Vraag 4

Deelt u het standpunt dat medicijnmisbruik met bijvoorbeeld het middel Thyrax ten minste aan twee van de drie criteria voldoet om op de dopinglijst geplaatst te worden?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat er op 10 juli 2018 een brief verstuurd is naar de World Anti-Doping Agency (WADA) namens het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Dopingautoriteit en NOC*NSF, waarin verzocht wordt om schildklierhormonen op de verboden lijst te plaatsen? Zo ja, is er al een reactie terug van de WADA en wat was de inhoud hiervan?

Dat kan ik bevestigen, in de zin dat op die datum dit standpunt is verwerkt in de zogeheten submission die via de mail is ingediend bij WADA. Daarop is geen reactie van WADA gekomen. Dat is ook niet gebruikelijk. WADA reageert nooit op individuele submissions. Het onderbouwt in algemene zin waarom iets wel of niet op de prohibited list wordt geplaatst. In dit geval heeft WADA gesteld dat onderzoek nodig is naar de prestatie bevorderende werking en gezondheidsrisico’s van schildklierhormonen. Ik zal het belang van dit onderzoek onder de aandacht blijven brengen zodat het mogelijk op de prohibited list wordt geplaatst.

Vraag 6

Kunt u aangeven of er na de recente berichtgevingen in de media inzake het medicijnmisbruik, klachten zijn ingediend bij het Medisch Tuchtcollege over behandelende artsen die handelen in strijd met de (sport)medische richtlijnen? Zo ja, om hoeveel klachten gaat het en hoeveel boetes en/of waarschuwingen zijn er uitgedeeld sinds februari 2018?

Ik heb dat nagevraagd bij het Medisch Tuchtcollege. Er zijn geen klachten ingediend.

Vraag 7

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het wetgevingsoverleg Sport en bewegen van 19 november 2018?

Bij dezen.

Vraag 1

Kent u de uitzending van De Monitor over «Zorgen om homeopathisch alternatief voor vaccineren»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja. In mijn brief van 19 november 20182 heb ik verteld wat ik wil doen aan de verspreiding van onjuiste informatie over vaccinaties.

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat op verschillende websites van homeopaten en in de homeopathische praktijken de homeopathische profylaxe wordt gepromoot door te stellen dat deze methode aantoonbaar net zo’n goede bescherming biedt, maar dan gegarandeerd zonder de schadelijke gevolgen van vaccinaties terwijl dit pertinent foutieve en gevaarlijke informatie is?

Nee, dat vind ik niet acceptabel. Het is niet toegestaan om onbewezen medische claims te doen voor geneesmiddelen en dus ook niet voor homeopathische producten. Zorgaanbieders mogen dus niet stellen dat de door hen gebruikte producten aantoonbaar werken als dat niet zo is. Ook mogen zij niet suggereren dat de door hen gebruikte producten beter zijn dan andere geneesmiddelen als daar geen bewijs voor is.

Vraag 3

Deelt u het oordeel van de Reclame Code Commissie dat op verschillende websites van homeopaten misleidende informatie wordt gedeeld? Wat is uw oordeel over het feit dat een groot deel van de homeopaten die een aanbeveling hebben gekregen van de Reclame Code Commissie om de informatie van de website te verwijderen, de homeopathische profylaxe als alternatief voor vaccinatie gewoon blijven promoten? Wat vindt u er vervolgens van dat de Reclame Code Commissie dit gemeld heeft bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd?

Ik vind de verspreiding van misvattingen over vaccinaties onwenselijk. Dit kan leiden tot onzekerheid of onduidelijkheid bij ouders en tot onnodige gezondheidsschade bij kinderen. Ik wil dat ouders hun afwegingen kunnen baseren op betrouwbare informatie over vaccinaties en ik wil hen het gereedschap in handen geven om de betrouwbaarheid van informatie te beoordelen. Ik ga daarom een expertteam instellen dat zich bezig gaat houden met het weerleggen van misleidende informatie. Dit heb ik ook in mijn brief van 19 november aangegeven.
De IGJ gaat daarnaast met de Reclame Code Commissie in gesprek over de melding.

Vraag 4

Is het correct dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geen mogelijkheden heeft om hier op te handhaven ondanks dat er sprake is van misleiding en een gevaar voor de volksgezondheid? Zo ja, wat is uw reactie op de opmerking van de oud-inspecteur van de Inspectie dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd gebruik kan maken van onder andere de Wet BIG en het feit dat de plicht om de beste zorg te leveren wordt geschonden? Bent u van plan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd de opdracht of de extra mogelijkheden te geven om hier alsnog op te kunnen handhaven?

De IGJ heeft mogelijkheden tot handhaven. De IGJ heeft de mogelijkheid om boetes te geven en heeft dit al meerdere malen gedaan. Voor reclame voor ongeregistreerde geneesmiddelen kan een boete tot maximaal 450.000 euro worden opgelegd. Verder is de IGJ op grond van artikel 115 uit de Geneesmiddelenwet bevoegd om ter voorkoming van schade aan de volksgezondheid een bevel te geven, bijvoorbeeld om een product uit de handel te laten nemen. Ter handhaving van een dergelijk bevel kan de IGJ een last onder dwangsom opleggen.
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt aan alternatieve zorg andere eisen dan aan reguliere zorg. Op basis van de Wkggz moet een reguliere zorgaanbieder goede zorg bieden en mag een alternatieve zorgaanbieder alleen zorg verlenen die buiten noodzaak geen schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid veroorzaakt. De IGJ kan handhaven op het moment dat zij vaststelt dat er geen sprake is van goede zorg of in geval van schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van patiënten of wanneer deze wordt afgehouden van reguliere zorg.
Zoals ik in mijn brief van 19 november 2018 heb aangegeven ga ik met de IGJ in gesprek om te bezien of zij meer handvatten nodig hebben om onjuiste informatie over vaccineren aan te pakken.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichtgeving van KRO-NCRV De Monitor waarin kinderartsen oproepen op te treden tegen een homeopathisch alternatief voor vaccineren?

Ja.

Vraag 2

Deelt u onze zorg dat de website van De Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken (NVKP) waar onjuiste informatie is te vinden een belangrijke bron lijkt voor ouders?

Ja, die zorg deel ik. Ik vind het belangrijk dat ouders beschikking hebben over betrouwbare informatie over vaccinaties. Er zijn al enkele maatregelen getroffen om goede voorlichting aan ouders te waarborgen. Het RIVM heeft een vernieuwde website over het Rijksvaccinatieprogramma. Daarnaast heeft de jeugdgezondheidszorg (JGZ) sinds 1 januari 2018 meer ruimte in de contactmomenten om voorlichting te geven over het Rijksvaccinatieprogramma en vragen van ouders te beantwoorden.
Zoals ik ook in mijn brief van 19 november 20181 heb aangegeven, ga ik een expertteam instellen dat misvattingen over vaccinaties actief gaat weerleggen, onder andere op sociale media. In mijn brief heb ik tevens aangekondigd dat ik samen met het RIVM en andere betrokkenen ga onderzoeken wat nodig is om de communicatie en uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma nog beter te laten aansluiten op de vragen en zorgen van ouders.

Vraag 3

Deelt u de zorg van kinderartsen dat op basis van onjuiste informatie ouders beslissingen nemen die gevaarlijk zijn voor hun eigen en andermans kinderen en daarmee de algemene volksgezondheid?

Ja, dit heb ik ook aangegeven in mijn brief van 19 november 2018 over mijn visie op vaccinaties.

Vraag 4

Welke maatregelen heeft u eerder al getroffen om ouders goed voor te lichten én te beschermen tegen onjuiste informatie over vaccineren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om informatie over de beperkte, vaak niet wetenschappelijk bewezen werking van homeopathische middelen beter kenbaar te maken? Bent u bekend met de verplichte tekst die sinds 2016 in Canada wordt toegevoegd aan homeopathische middelen die worden aangeprezen als alternatief voor vaccinatie? Zo ja, ziet u mogelijkheden deze tekst ook in Nederland aan homeopathische middelen als alternatief voor vaccinatie toe te voegen?

In artikel 3.11 en 3.12 van de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd dat er op verpakkingen van homeopathische (zelfzorg)geneesmiddelen geen onbewezen medische claims meer mogen staan. Hiermee wordt voorkomen dat consumenten op het verkeerde been worden gezet. Ook een «disclaimertekst», waarin staat dat de werking van een middel niet wetenschappelijk is bewezen, maar volgens de leer van de homeopathie wel werkzaam is, is niet toegestaan. Dit mag ook niet in bijsluiters, reclames of op de sites van webwinkels. Er is in Nederland geen enkel homeopathisch geneesmiddel in de handel met een medische claim. Het is ook niet toegestaan op een homeopathisch geneesmiddel te vermelden dat dit een alternatief kan zijn voor vaccinatie.
Ik ben bekend met de verplichte tekst die in Canada wordt toegevoegd aan homeopathische middelen om duidelijk te maken dat deze producten niet dezelfde werking als vaccins kennen en ook geen alternatief voor vaccinatie zijn. Samen met de Minister voor Medische Zorg en Sport, die verantwoordelijk is voor eventuele aanpassingen van de Regeling Geneesmiddelenwet, ga ik kijken in hoeverre het mogelijk is om een dergelijke boodschap toe te voegen aan homeopathische middelen. Hierbij ben ik wel gebonden aan Europese regels.

Vraag 6

Beschikt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over voldoende instrumentarium om te kunnen handhaven? Zo nee, bent u bereid te kijken naar het huidige instrumentarium alsmede de wettelijke kaders om dit soort onjuiste informatie te weren?

De IGJ kan op verschillende manieren handhavend optreden. Ik verwijs hierbij ook naar het antwoord van vraag 4 van de vragen van lid Van Gerven (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 815). De IGJ kan handhavend optreden langs twee juridische grondslagen. De IGJ kan op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) besluiten handhavend op te treden als de betreffende behandelaar geen goede zorg verleent, of als er schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van patiënten is, of als de patiënt wordt afgehouden van reguliere zorg. Daarnaast kan de IGJ op grond van de Geneesmiddelenwet handhavend optreden ter voorkoming van schade aan de volksgezondheid of als er reclame wordt gemaakt voor een ongeregistreerd geneesmiddel. Zoals ik in mijn brief van 19 november 2018 heb aangegeven ga ik met de IGJ overleggen of zij meer handvatten nodig heeft om onjuiste informatie over vaccineren aan te pakken.

Vraag 1

Kent u het bericht «Tankers lozen elke dag illegaal kankerverwekkend gas vanaf de Waal»?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat het extreem giftige en kankerverwekkende benzeen honderden keren per jaar in de provincie Gelderland geloosd wordt (al of niet in dampvorm), ook langs bewoonde gebieden? Zo nee, hoe vaak gebeurt dan wel? Hoe wordt er op het lozen van benzeen gehandhaafd?

Het lozen van gevaarlijke (vloei)stoffen in het oppervlaktewater door schepen is in heel Nederland verboden op grond van het Scheepafvalstoffenbesluit. Er wordt op gehandhaafd door RWS.
Het uitstoten van ladingdampen in de atmosfeer door schepen in Nederland is alleen voor benzine (UN 1203) verboden.
Voor het varend ontgassen van benzeen bestaat nog geen nationaal verbod. Op Rijkswateren als de Rijn en de Waal is dit daarmee niet verboden.
Wel geldt op grond van ADN2 dat toxische stoffen rond bruggen sluizen en in dicht bevolkte gebieden niet mogen worden ontgast. Volgend jaar wordt dit uitgebreid naar alle gevaarlijke stoffen. Handhaving is belegd bij de ILT.

Vraag 3

Klopt het bericht dat bij het lozen van benzeen de toegestane maximumnorm met een factor 200.000 overschreden wordt?

Mij is niet bekend op welke wijze een overschrijding 200.000 keer de maximum norm is vastgesteld.
Het ontgassen door tankers is een geleidelijk proces waarbij tijdens de vaart met ventilatoren de damp uit de tanks wordt verwijderd. Om de concentraties relatief laag te laten zijn mag alleen varend worden ontgast.
Niettemin is mijn streven gericht op het zo snel mogelijk verbieden van het varend ontgassen van alle gevaarlijke stoffen en daarmee het minimaliseren van het vrij uitstoten van benzeen naar de open lucht.

Vraag 4

Kunt u aangeven wat dit betekent voor de gezondheid van omwonenden, aangezien benzeen kankerverwekkend is en tot chromosomale afwijkingen leidt?

Uiteraard wil ik het uitstoten van benzeen tot een minimum beperken vanwege de gevolgen voor de luchtkwaliteit en de gezondheid.
Dat is dan ook de drijfveer voor het besluit tot aanpassing van het Scheepsafvalstoffenverdrag. Naast benzeen zal bij de implementatie van het aangepaste verdrag ook varend ontgassen voor andere zeer zorgwekkende stoffen verboden worden.

Vraag 5

Deelt u de mening van de hoogleraar van de Erasmus Universiteit dat het varend ontgassen door schepen «één van de grootste milieuproblemen van ons land» is? Zo nee, waarom niet?

Nee, want het is mij niet duidelijk op basis van welke criteria hij deze bewering doet.

Vraag 6

Is het waar dat schepen uit Duitsland naar Nederland komen, om hier te ontgassen en dan terugkeren, omdat er in Duitsland wel wordt gecontroleerd op ontgassen door schepen, maar in Gelderland niet? Deelt u de mening dat er opnieuw een gedoogsituatie voor milieucriminaliteit is ontstaan, waardoor Gelderland bekend staat als «het Rondje van Duitsland waar je je luiken open kunt zetten»? Zo nee, waarom niet?

Ik heb geen informatie dat er schepen speciaal uit Duitsland komen om hier te ontgassen. Zoals uitgelegd in antwoord 2, is het varend ontgassen in Nederland behoudens voor benzine (UN 1203) toegestaan. In Duitsland is het ontgassingsverbod voor benzine niet alleen op UN1203, maar ook op motorbrandstof als UN 1268 en UN 3475 van toepassing verklaard. Dus er kan in Duitsland ook gehandhaafd worden op andere «benzines».
Er is dus geen sprake van een gedoogsituatie omdat varend ontgassen, uitgezonderd benzine, in Nederland op de Rijn en de Waal (nog) niet is verboden.

Vraag 7

Hoe is het mogelijk dat de provincie wel regels instelt, maar dat er vervolgens onduidelijkheid is over wie er dient te handhaven?

De provincies zijn verantwoordelijk voor de handhaving van hun eigen milieuregelgeving. Zij zijn het bevoegde gezag voor activiteiten op provinciale vaarwateren.
De Rijn, de Lek en de Waal zijn Rijkswateren waarop de Akte van Mannheim van toepassing is en waarvoor de Minister het bevoegd gezag is. Nieuwe regels voor de zogenaamde «Aktewateren» worden door de lidstaten van de Centrale Commissie voor de Rijnvaart (CCR) gezamenlijk gemaakt. In het kader van de CCR is het Scheepsafvalstoffenverdrag gesloten. Dit verdrag is in juni 2017 gewijzigd, waardoor ook het varend ontgassen verboden kan worden. Na ratificatie en implementatie van deze verdragswijziging zal het varend ontgassen niet alleen in Nederland, maar ook in de vijf andere verdragsstaten verboden zijn. In Frankrijk zal het verbod alleen gelden op enkele waterwegen waaronder de Rijn. Daarmee wordt uiteindelijk 95% van alle ontgassingen voorkomen.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat de Gelderse omgevingsdiensten niet over de manschappen, de kennis of het materieel beschikken om schepen te controleren?

Zie antwoord vraag 7.
Overigens hebben de provinciale ontgassingsverboden een stimulerende rol gespeeld in het internationale overleg. Door te wijzen op deze verboden kon Nederland hameren op de urgentie om te komen tot internationale regelgeving. Dit heeft de totstandkoming van de verdragswijziging bespoedigd.

Vraag 9

Is het waar dat een landelijk verbod op het varend ontgassen pas in 2020 van kracht wordt? Hoe gaat u de volksgezondheid en het milieu beschermen tot die tijd? Hoe gaat u de bevolking beschermen tegen de gevolgen van blootstelling aan chemicaliën als benzeen, die door schepen worden geloosd?

Inderdaad, zullen op zijn vroegst in 2020 de ontgassingsverboden in de lidstaten van het Scheepsafvalstoffenverdrag in werking treden. Daarvoor moeten namelijk alle verdragsluitende partijen het verdrag hebben geratificeerd en geïmplementeerd. Er wordt nu nauw samengewerkt om tijdig de benodigde alternatieve voorzieningen (ontgassingsinstallaties) te bouwen. Daarna zal gefaseerd over drie jaar het ontgassen van alle carcinogene, mutagene en reprotoxische (CMR) stoffen worden verboden. Zie verder ook antwoord 2.

Vraag 10

Bent u bereid om het bevoegd gezag van Gelderland hier op aan te spreken en maatregelen te treffen? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden om de provincie hierop aan te spreken omdat er geen provinciale handhavingsbevoegdheid is. Op de Rijkswateren gelden tot de inwerkingtreding van het ontgassingsverbod in 2020 de in antwoord 2 vermelde normen. Deze worden door de ILT, RWS, politie en havendiensten gehandhaafd.

Vraag 11

Deelt u de mening dat dit opnieuw een situatie is waaruit blijkt dat milieucriminaliteit een te groot probleem is voor lokale overheden? Zo nee, waarom niet?

Nee. Er is hier geen sprake van milieucriminaliteit omdat het ontgassen van de meeste stoffen nog niet verboden is.

Vraag 12

Deelt u de mening dat de regie voor het bestrijden van milieucriminaliteit bij het Rijk dient te liggen? Zo ja, hoe gaat u dit oppikken? Zo nee, waarom niet?

Hierbij verwijs ik naar het recente antwoord van de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties op de door u ingediende motie 35 000 VII, nr. 28 met bovengenoemde strekking. Zij zegt in haar antwoord daarop niet uit te zijn op een verdere recentralisatie van de aanpak van de milieucriminaliteit en ontraadt de motie
De genoemde motie is verworpen.

Vraag 1

Klopt de bewering van eigenaar Loek Winter dat de ziekenhuizen in grote problemen zijn gekomen omdat de zorgverzekeraars te lage tarieven betaalden voor de zorg die de ziekenhuizen leverden?1

Vraag 2

Wat hebben de eigenaren verdiend aan de ziekenhuizen? Is er sprake van dat de eigenaren van de ziekenhuizen op onterechte wijze geld uit de ziekenhuizen hebben onttrokken? Bent u bereid dit helemaal uit te zoeken of zij op enigerlei wijze het verbod op de winstuitkering van ziekenhuizen hebben omzeild?

Vraag 3

Wat is volgens u de reden dat deze ziekenhuizen in zulke slechte financiële omstandigheden zijn beland?

Vraag 4

Bent u bereid uw invloed aan te wenden om te komen tot een fatsoenlijke doorstart van de ziekenhuizen zodat ziekenhuiszorg dichtbij de mensen kan worden blijven geleverd? Zo neen, waarom niet?

Ik heb mij de afgelopen week vol ingezet voor het behoud van voldoende en toegankelijke zorg in beide regio’s. Zie daarvoor ook mijn brief aan uw Kamer van 30 oktober jl. Het is aan de curatoren om te onderzoeken of en in welke vorm een doorstart van één of beide ziekenhuizen mogelijk is. Ik heb hen gevraagd mij hier goed en tijdig van op de hoogte te houden.

Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat u in tegenstelling tot voormalig Minister Klink het ziekenhuis in Lelystad niet beschouwd als een voor de leefbaarheid van Flevoland als een onmisbaar systeemziekenhuis?2

Waar het mij om gaat is dat er voldoende toegankelijke zorg in beide regio’s beschikbaar is en blijft. Zoals ik heb aangegeven is mijn brief van 23 oktober jl. zijn de afdelingen voor spoedeisende hulp (SEH) in Lelystad en op locatie Slotervaart in Amsterdam, en de afdeling acute verloskunde in Lelystad niet «gevoelig» voor de zogenaamde 45 minuten-norm. De bereikbaarheid van deze zorg blijft dus binnen de normen als deze afdelingen sluiten. Overigens kan een eventuele sluiting van de SEH in Lelystad pas aan de orde zijn als daarvoor een verantwoord afbouwplan ligt, waar de Nederlandse Zorgautoriteit en de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd (IGJ) vooraf mee hebben ingestemd.

Vraag 6

Is de ziekenhuiszorg gebaat bij faillissementen?

Nee, faillissementen zorgen per definitie voor onrust en onzekerheid voor alle betrokkenen. Zeker wanneer de ontwikkelingen zo snel gaan als we in de afgelopen week zagen. We hebben het zo geregeld dat de zorgverzekeraar er voor moet zorgen dat er voor zijn verzekerden voldoende en kwalitatief goede zorg beschikbaar is binnen een redelijke afstand. De NZa ziet daar op toe. Dat betekent niet dat zorgverzekeraars de plicht hebben om individuele ziekenhuizen overeind te houden, als de zorg ook elders binnen redelijk afstand tijdig geleverd kan worden. Het is een taak van de raad van bestuur van een ziekenhuis om te zorgen dat de bedrijfsvoering op orde is om goede en doelmatige zorg te leveren. Daarnaast houdt de IGJ toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Vraag 7

Vindt u de ontwikkelingen zoals deze plaatsvinden democratisch?

Zorgaanbieders hebben ook een maatschappelijke taak en zijn onderdeel van de gemeenschap. Daarom vind ik dat zorgaanbieders die een ziekenhuis of een deel daarvan willen sluiten, de andere zorgaanbieders in de regio, gemeenten en zeker ook de inwoners hier tijdig over moeten informeren. Voor de acute zorg, waarvoor meer nog dan bij andere zorg de toegankelijkheid van belang is, ga ik de instellingen daar zoals u weet ook wettelijk toe verplichten. De concept AmvB waarin ik dit wil regelen stuur ik in november naar uw Kamer. Ik constateer dat dit bij de MC ziekenhuizen, in aanloop naar de aanvraag van surseance van betaling, niet is gebeurd. Ik kan me goed voorstellen dat bewoners en gemeente overvallen zijn door deze ontwikkelingen. Ik vind het belangrijk dat er nu goed overleg is met de gemeenten en inwoners uit de regio. De IGJ wijst alle betrokken partijen hier ook op.

Vraag 8

Tonen de ontwikkelingen bij MC Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen niet het failliet aan van het zorgstelsel en de onwil van de zorgverzekeraars om kleinere ziekenhuizen in stand te houden? Kunt u uw mening onderbouwen?

Nee, dat ben ik niet met u eens. Zie ook mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 1

Kent u het bericht «Belgen kapen Nationaal Icoon van ASML»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat, ondanks dat de Nederlandse overheid een kernafvalarme productiemethode van medische isotopen (Lighthouse) uitriep tot Nationaal Icoon en Nederland een vooraanstaande positie in de productie van medische isotopen heeft, de ontwikkeling van het project toch over de grens naar België verdwijnt?

Het kabinet vindt het positief dat een potentiële doorbraaktechnologie als die van Lighthouse verder tot ontwikkeling wordt gebracht. Het draagt daarmee bij aan het oplossen van wereldwijde opgaven. Bij de verdere ontwikkeling door het Belgische IRE spelen ASML en andere Nederlandse high-tech bedrijven een zeer grote rol. De Belgische overheid verleent hiervoor een subsidie van € 52 miljoen. Een eerste productielijn wordt vervolgens in België gerealiseerd. Het heeft uiteraard onze voorkeur dat Iconen in Nederland worden gerealiseerd, maar het belangrijkste is dat ze kwalitatief goede partners en investeerders vinden.

Vraag 3

Zal Lighthouse de status van Nederlands Icoon behouden nu de ontwikkeling van het project over de grens verdwijnt? Zo ja, hoe zal dat nu in de praktijk eruit gaan zien?

Ja, Lighthouse behoudt de status van Nationaal Icoon. Het is een eretitel die door het kabinet is toegekend aan iconische technologieën, diensten of producten die in Nederland zijn bedacht of ontwikkeld. Daar verandert niets aan.

Vraag 4

Wat is de reden dat het project Lighthouse tot op heden geen investering kon krijgen in Nederland?

Na de verkiezing tot Nationaal Icoon heeft de Nederlandse overheid samen met Lighthouse met diverse partijen gesproken over een mogelijke investering in het project. Ondanks dat er veel belangstelling was voor deze vernieuwende technologie en de toepassingsmogelijkheden daarvan, vonden deze partijen de risico’s van de benodigde investering te hoog, omdat de technische haalbaarheid door Lighthouse nog niet was aangetoond. Uit deze gesprekken werd duidelijk dat het in deze eerste fase lastig was in de markt de benodigde financiering te verkrijgen. Het Belgische IRE, sinds lange tijd actief in de productie van medische isotopen, heeft een andere afweging gemaakt.

Vraag 5

Via welke financiële instrumenten is geprobeerd de investering los te krijgen en waarom lukte dat niet? Zijn er voldoende geschikte financiële instrumenten in Nederland om dit soort investeringen los te krijgen?

Het reguliere EZK-instrumentarium is gericht op (innovatieve) projecten die niet geheel uit eigen middelen of door de markt gefinancierd kunnen worden. Voor Lighthouse is er naar verschillende financiële instrumenten gekeken zoals de PPS-toeslag, de WBSO, het innovatiekrediet en vroege fase financiering van het Toekomstfonds. Voor de inzet van deze instrumenten voor een project van dergelijke omvang waarvan de technische haalbaarheid nog niet was aangetoond, is een aanzienlijke bijdrage van een private investeerder vereist. Private partners en investeerders in Nederland waren niet bereid in deze vroege fase de benodigde investering te doen. Met de nieuwe nationale investeerder Invest-NL ontstaat er een partij die dit type investeringen in nieuwe markten of technologieën, wel zou kunnen doen.

Vraag 6

Lag het in het vooruitzicht dat op termijn het wel zou lukken om een investering rond Lighthouse in Nederland rond te krijgen?

Er was potentiële belangstelling voor financiering door Nederlandse investeerders in latere fasen van dit project. Voor de financiering van de vroege fase was, zoals ik al aangaf in antwoord op vraag 5, echter geen bereidheid van private partners en investeerders om de benodigde investeringen te doen.

Vraag 7

Was de Nederlandse regering op de hoogte dat België ook interesse had in het project en was de inschatting dat België op korte termijn zou kunnen gaan toehappen? Zo ja, sinds wanneer kwamen deze signalen?

Vanaf de verkiezing van Lighthouse tot Nationaal Icoon is er veelvuldig en constructief overleg geweest tussen Lighthouse, ASML en de Nederlandse overheid. Ook is er overleg geweest met IRE, de Belgische partner. In januari 2018 is reeds bekend geworden dat ASML in het Belgische IRE een partner had gevonden voor de verdere ontwikkeling van de Lighthouse-technologie. IRE is reeds een grote speler op de markt van medische isotopen en heeft de fase van technische risicomitigatie zelf gefinancierd.
In mei 2018 hebben bovengenoemde partijen reeds de intentie uitgesproken dat na de verdere ontwikkeling de uiteindelijke bouw van de eerste productielijn in Wallonië op de site van IRE zal plaatsvinden. Daarbij is ook aangegeven dat men de verwachting had dat de Belgische overheid daar op korte termijn financiële steun voor zou verlenen.

Vraag 8

Kunt u aangeven welke afspraken België gemaakt heeft voor levering van molybdeen-99 aan hun ziekenhuizen en welke mogelijkheden u ziet dat Nederland ook afspraken maakt met betrekking tot het leveren van molybdeen-99?

Net als in Nederland zijn er in België momenteel afspraken over de levering van molybdeen-99 aan het einde van de productieketen, namelijk tussen de farmaceuten en ziekenhuizen. Deze afspraken hebben onder andere betrekking op de hoeveelheden en momenten van levering. De vestiging en ontwikkeling van Lighthouse in België, zou een extra productiefaciliteit aan het begin van de productieketen betekenen. Dit is vooralsnog geen aanleiding tot wijziging van de staande afspraken tussen farmaceuten en ziekenhuizen.

Vraag 9

Voldoen de afspraken tussen Lighthouse en de Belgische overheid aan de regels voor het geven van staatssteun?

De Nederlandse overheid heeft geen kennis over de eventuele afspraken tussen IRE, Lighthouse Isotopes B.V. en de Belgische overheid. Het is aan de Belgische overheid om te zorgen dat de afspraken voldoen aan de Europese staatssteunregels.

Vraag 10

Heeft het besluit tot ontwikkeling in België gevolgen voor op welke manier de technologie in Nederland straks kan worden toegepast? Zo ja, welke?

De kennis blijft eigendom van ASML, die een samenwerking is aangegaan met IRE. IRE gaat de verdere ontwikkeling en bouw van de faciliteiten realiseren. De verdere toepassing van de technologie in Nederland hangt af van de intenties van ASML, en van de voorwaarden opgesteld voor deze samenwerking. Dat is aan beide partners in de overeenkomst.

Vraag 11

Welke samenwerking had precies kunnen ontstaan tussen Lighthouse en Pallas? Kunt u aangeven in hoeverre de komst van Lighthouse net over de grens gevolgen kan hebben voor het aantrekken van een investeerder in Pallas?

Een samenwerking tussen het Lighthouse initiatief en de Stichting Pallas was in eerste instantie voor de hand liggend. De samenwerkingsmogelijkheden zijn ook door beide initiatieven uitvoerig besproken, waarbij ook diverse knelpunten aan de orde kwamen. Op initiatief van de hoogambtelijke werkgroep nucleair landschap is door het consultancybureau Strategy& onderzocht of samenwerking tussen beide partijen mogelijk zou zijn. Strategy& heeft geconcludeerd dat er weinig synergievoordelen zouden optreden wanneer beide initiatieven werden gebundeld. Dit komt doordat bij samenwerking tussen beide initiatieven er maar beperkt sprake is van kostenreducties of andere voordelen. Volgens Strategy& is een combinatie van Pallas en Lighthouse daarmee minder aantrekkelijk voor private financiers. Daarnaast was de verwachting van Strategy& dat integratie van beide initiatieven tot uitdagingen op het terrein van mededinging zou leiden (Kamerstuk 25 422, nr. 220. Vervolgonderzoeken hoogambtelijke werkgroep nucleair landschap).
Nu het Lighthouse initiatief net over de grens gerealiseerd zal worden in plaats van in Nederland maakt het in principe geen verschil voor het aantrekken van private investeerders. De markt voor diagnostische en therapeutische medische isotopen is internationaal en Pallas beoogt dan ook aan landen in Europa en daarbuiten te gaan leveren.

Vraag 12

Wat is de stand van zaken rond investeringen van andere projecten die zijn uitgeroepen tot Nationale Iconen? Bestaat hier ook het risico dat deze over de grens zullen worden ontwikkeld?

De Nationale Iconen bevinden zich in verschillende fasen van ontwikkeling. Als het mogelijk is de Iconen vanuit Nederland hun bedrijvigheid te laten opbouwen, heeft dat uiteraard de voorkeur en daarop zijn de inspanningen van de overheid in eerste instantie ook op gericht. Aan de verkiezing tot Nationale Icoon zit echter geen additionele financiering verbonden. Wel kunnen Iconen, net als andere bedrijven, gebruik maken van het bestaande overheidsinstrumentarium (zoals subsidies, kredieten en garantstellingen). Als deze Iconen er in slagen om internationaal de aandacht op zich te vestigen en internationale investeerders aan te trekken, en daardoor tot verdere ontwikkeling te komen, is dat positief. Iconen worden immers mede geselecteerd op hun internationale potentie, het «risico» van over de grens gaan hoort daar dan bij.

Vraag 1

Kent u het artikel «Gehandicapte in de kou door Brussel»?1

Ja. In het artikel is ook de volgende reactie van mij opgenomen: «We hebben ons in Brussel tot het uiterste ingespannen om dit te voorkomen. Uiteindelijk is besloten dat een ontheffing voor personenvervoer er niet komt. Ik begrijp de frustratie hierover.» Het besluit van de Europese Commissie richt zich niet tot een gehandicapte, maar tot de bestuurder van een elektrisch taxibusje tussen 3500 en 4.250 kg waarmee mogelijk gehandicapten worden vervoerd. De bestuurder krijgt geen ontheffing om een zwaarder elektrisch taxibusje met rijbewijs B in plaats van rijbewijs D te besturen. Voor het vervoer van gehandicapten met een taxibusje met verbrandingsmotor verandert er door dit besluit overigens niets.

Vraag 2

Welke stappen heeft u ondernomen om dit besluit in Brussel tegen te houden en de ontheffing ook te doen gelden voor school- en gehandicaptenvervoer? Kunt u dit uitgebreid toelichten?

Op verzoek van Nederland staat de Europese Commissie bij wijze van proefproject en onder strikte (veiligheids-)voorwaarden toe om voor de duur van vijf jaar af te wijken van de geldende rijbewijsbepalingen, in dit geval de gewichtsgrens voor rijbewijs B. Het proefproject is bedoeld om ervaringen op te doen met het rijden van zwaardere nul-emissievoertuigen. Tijdens en na afloop van de proefperiode rapporteert Nederland de bevindingen aan de Europese Commissie.
Kort na het toekennen van de uitzondering voor goederenvervoer is vanuit Nederland in september 2017 contact gezocht met de Europese Commissie en gevraagd of de tijdelijke ontheffing verruimd kan worden zodat deze ook geldig is voor doelgroepen- en personenvervoer. De Europese Commissie heeft kort daarna dit verzoek afgewezen met de argumentatie dat het concurrentienadeel van minder laadvermogen bij personenvervoer geen of een veel geringere rol speelt omdat het aantal passagiers ongewijzigd blijft. De Commissie heeft wel aangeboden om nogmaals het verzoek te willen beoordelen indien ik additionele technische informatie kan overhandigen waaruit blijkt dat het hogere gewicht van elektrische voertuigen, bestemd voor personenvervoer, nadelig uitpakt voor het aantal te vervoeren personen. Vervolgens zijn twee bedrijven gevraagd om deze technische informatie te verstrekken. Op 5 maart 2018 is opnieuw een aanvraag ingediend bij de Commissie, vergezeld met de aanvullende informatie. Op 1 juni 2018 is het verzoek definitief afgewezen.

Vraag 3

Welke redenen zijn aangevoerd om de ontheffing niet te laten gelden voor het school- en gehandicaptenvervoer, maar wel voor koeriersdiensten?

Het belangrijkste argument is de verkeersveiligheid. Dit aspect heeft de Commissie zwaarder mee laten wegen bij personenvervoer. In dat verband verwijst de Commissie naar de amendering van de rijbewijsrichtlijn 2006/126 EC, die het vanaf implementatie in nationale regelgeving permanent mogelijk maakt om voertuigen tot maximaal 4.250 kg met een alternatieve aandrijflijn met rijbewijs B te mogen besturen als de bestuurder ten minste 2 jaar rijervaring heeft. Ook hierbij geldt dat de verruiming van de gewichtsgrens enkel van toepassing is voor het vervoer van goederen.

Vraag 4

Waren er ook andere lidstaten die voor een meer omvattende ontheffing waren? Zo ja, wat heeft u samen met deze lidstaten ondernomen in Brussel?

Mij is niet bekend of en zo ja welke andere lidstaten liever een meer omvattende ontheffing hadden gezien. De ontheffing van rijbewijs C kwam pas in de slotfase van de onderhandelingen in beeld door een amendement van het Europees parlement. Daarbij was op dat moment geen ruimte om samen met andere lidstaten actie te ondernemen voor een meer omvattende ontheffing.

Vraag 5

Welke (juridische of andere) mogelijkheden zijn er voor Nederland om in beroep te gaan tegen dit besluit?

De afwijzing van mijn verzoek tot verruiming van de ontheffing is geen formeel besluit in juridische zin. Derhalve kan daartegen ook geen beroep worden ingesteld.

Vraag 6

Bent u van plan om nationaal maatregelen te treffen als via de Europese Commissie of een rechtsgang geen ontheffing voor het school- en gehandicaptenvervoer komt? Zo ja, welke maatregelen denkt u te kunnen treffen? Zo nee, hoe gaat u ervoor zorgen dat het school- en gehandicaptenvervoer kan blijven functioneren?

Een eventuele ontheffing van rijbewijs D voor het besturen van elektrische taxibusjes van maximaal 4.250 kg dient bij voorkeur op Europees niveau te worden gereguleerd. Mocht dat niet lukken, dan zie ik geen mogelijkheden om nationale maatregelen te treffen waarmee hetzelfde kan worden bereikt. Overigens kan het school- en gehandicaptenvervoer normaal blijven functioneren door gebruik te blijven maken van taxibusjes met een verbrandingsmotor.

Vraag 7

Heeft u begrip voor de bezwaren van Koninklijk Nederlands Vervoer (KNV) en de RAI Vereniging? Bent u in gesprek gegaan en heeft u inzicht hoe groot dit probleem zal zijn als dit besluit op 1 maart 2019 in werking treedt? Zijn er voldoende chauffeurs met een D-rijbewijs in bezit die het werk kunnen overnemen?

Ik begrijp de teleurstelling van de KNV en RAI Vereniging. Zeker in de opstartfase, waarbij nog onvoldoende voertuigen beschikbaar zijn die wel onder gewichtsgrens van 3.500 kg blijven, is het frustrerend als de sector wil verduurzamen en daarbij tegen deze beperking aanloopt. Echter, ik voorzie geen acuut probleem voor het functioneren van het vervoer na 1 maart 2019, omdat dit vervoer kan worden gecontinueerd met conventionele voertuigen met een verbrandingsmotor. Daarnaast ben ik met KNV en RAI Vereniging in gesprek om te bezien op welke wijze toch de verduurzaming van het gehandicaptenvervoer plaats kan vinden.

Vraag 8

Deelt u de mening dat dat verduurzaming van het wagenpark belangrijk is, maar dat dit niet ten koste mag gaan van mensen die afhankelijk zijn van vervoer op maat om mee te kunnen doen in onze samenleving?

Ik deel de mening dat verduurzaming van het wagenpark belangrijk is. Maar in dit geval gaat de verduurzaming niet ten koste van het vervoer van mensen die er afhankelijk van zijn. Voor conventionele voertuigen blijft alles ongewijzigd.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Nederland deelt DNA-data in Europees Project»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat Nederland zich heeft aangesloten bij een Europees Project waarmee medische en genetische gegevens beschikbaar gesteld worden aan andere lidstaten van de Europese Unie (EU)?2

Nederland participeert in het Europese Million European Genomes project, een nieuwe samenwerking van inmiddels negentien lidstaten. Het doel is gezamenlijk de kennis te vergroten over gezondheid en belangrijke ziektes als kanker en dementie met een genetische oorzaak. Het project verkeert nog in de opstartfase.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat voor soort gegevens beschikbaar gesteld worden? Zo nee, waarom niet? Om welke indicatoren gaat het?

Het initiatief richt zich op WGS (whole genome sequencing)-analyses, waarbij gebruik wordt gemaakt van genetische data. Bij WGS houdt men zich bezig met de sequencing van het gehele genoom. Dat is het bepalen van de nucleïnezuur- of aminozuur-volgorde van een DNA, RNA respectievelijk eiwit. Op basis van de WGS-analyses gaat men zich richten op het statistisch betrouwbaar opsporen van genetische en gezondheidsverschillen uit grote aantallen personen die niet met de huidige, landelijke aanpak te vinden zijn. Zie ook het antwoord op vraag 13 en 14.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de infrastructuur om informatie te delen ingericht gaat worden?

Momenteel wordt gewerkt aan een governancemodel van de samenwerking. Hierin worden de (technische) voorwaarden en kaders voor de toegang tot en uitwisseling van data geregeld. Lokaal verzamelde gegevens blijven ook lokaal opgeslagen. Daarom wordt vooral gewerkt aan afspraken en standaarden voor het internationaal vindbaar, toegankelijk, interoperabel en herbruikbaar maken van dergelijke gegevens.
Het belang van zorgvuldige omgang met zorgdata benoemde ik ook in twee brieven die ik u recent heb gestuurd, namelijk de brief over internationale zorginformatiedeling (Kamerstuk 27 529, nr. 160) en de brief «Data laten werken voor gezondheid» (Kamerstuk 27 529, nr. 164).

Vraag 5

Welke «Public Authority» zal namens Nederland bij de uitwisseling betrokken zijn?

Wettelijk ligt vast dat voor Nederland de Autoriteit Persoonsgegevens de toezichthoudende partij is. Het samenwerkingsverband gaat bij het opstellen van het governancemodel nog in op hoe de verschillende landelijke autoriteiten (nationaal, regionaal), wetenschappelijke instituties en individuele burgers optimaal betrokken kunnen worden bij de praktische vormgeving en toetsing van het onderzoek.

Vraag 6

Hebben alle deelnemende partijen altijd inzicht in alle gegevens? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe is dat inzicht begrensd?

De voorwaarden om als onderzoekers van een lidstaat genoom data gecombineerd met die van andere lidstaten te kunnen analyseren zijn nog in ontwikkeling als onderdeel van het governancemodel. Alle afspraken zullen binnen het juridische kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vallen.

Vraag 7

Bestaat de mogelijkheid bepaalde landen de toegang te ontzeggen of bestaat de mogelijkheid om gegevens slechts in beperkte kring te delen? Zo nee, waarom niet?

Ik kan hier nog geen eenduidig antwoord op geven, omdat er nog wordt gewerkt aan de governance. De voorwaarden in het governancemodel met betrekking tot ontzegging zullen transparant zijn. Het beperken van de toegang tot kleinere kring druist in tegen de achtergrond van het project, maar kan nodig zijn dat zo’n bepaling bijvoorbeeld in de oorspronkelijke toestemming wordt opgenomen.

Vraag 8

Wat moet er worden verstaan onder de term «hoogste standaarden van databescherming»? Door welke partij is die kwalificatie vastgesteld? En op basis waarvan?

Het project groeit mee met de (technologische- en beleids-) ontwikkelingen op het vlak van databescherming, en maakt daarmee gebruik van «state-of-the-art» methoden en afspraken voor bescherming van gegevens.

Vraag 9

Kunt u aangeven op welke manieren de data beschermd gaat worden?

De data worden beschermd door het al bestaande juridische kader voor gegevensbescherming. Het nog te ontwikkelen governancemodel zal ook worden ontwikkeld binnen deze kaders.

Vraag 10

Welke garanties bestaan er dat ook in de toekomst de databescherming van het hoogste niveau is?

Alle deelnemende lidstaten hebben de Europese regels omtrent gegevensbescherming geïmplementeerd. Toezichthouders in de lidstaten controleren of instanties zich aan die regels houden. Op het moment dat bepaalde regels worden overtreden, kunnen zij handhavend optreden.

Vraag 11

Kunt u aangeven op welke manier beslist wordt of gegevens wel of niet gedeeld worden? Zo nee, waarom niet?

In het governancemodel wordt nader bepaald onder welke voorwaarden gegevens gebruikt kunnen worden. Er wordt ook gekeken naar de technische specificaties die nodig zijn om de data tussen lidstaten uit te wisselen. Daarbij is te voorzien dat het combineren van gegevens in de toekomst zal gebeuren via lerende algoritmen die beveiligde datastations bezoeken (onder strikte voorwaarden toegankelijk), ter plaatse een analyse uitvoeren en alleen de conclusies meenemen, zonder gegevens zelf te verplaatsen of te aggregeren.

Vraag 12

Worden ook gegevens uit reeds bestaande databanken gedeeld? Gaat er in dat geval opnieuw toestemming gevraagd worden aan betrokkenen? Zo nee, waarom niet?

Het project bouwt voort op reeds bestaande gegevenscollecties, al was het maar om te voorkomen dat dergelijke metingen onnodig dubbel gedaan worden en zo publieke middelen verspild worden. Uiteraard worden ook in dit geval de geldende juridische kaders gevolgd.

Vraag 13

Kunt u garanderen dat voor alle aanwezige gegevens expliciete toestemming is gegeven om ze op deze manier te gebruiken?

In lijn met de privacywetgeving (AVG) worden gepseudonimiseerde persoonsgegevens (persoonsgegevens die zonder aanvullende gegevens niet tot een specifieke persoon te herleiden zijn) gebruikt waar personen actief en geïnformeerd toestemming («informed consent») voor hebben gegeven.

Vraag 14

Is alle data volledig geanonimiseerd? Gegeven de focus op zeldzame ziekte, kan er worden uitgesloten dat de data te herleiden is tot individuele personen?

Voor wetenschappelijk onderzoek is het niet nodig persoonsgegevens te kennen. Wel is van belang dat (gepseudonimiseerde) genetische gegevens kunnen worden gecombineerd met overige gezondheidsgerelateerde gegevens van hetzelfde individu. Alleen door deze combinatie ontstaat de zeggingskracht van wetenschappelijk gebruik van deze genetische gegevens.

Vraag 1

Kent u het bericht «Aantal euthanasiegevallen daalt voor het eerst in jaren»?1

Ja.

Vraag 2

Krijgt u signalen dat artsen inderdaad terughoudender worden om tegemoet te komen aan euthanasieverzoeken? Zo ja, wat vindt u daarvan?

De zorg dat artsen terughoudender worden om tegemoet te komen aan euthanasieverzoeken is mij bekend. Of dit feitelijk ook zo is, is niet onderzocht. Het aantal euthanasiegevallen is de laatste jaren juist gestegen. Dit gaf aanleiding voor het kabinet om in de Nota medische ethiek van 6 juli jl. een onderzoek aan te kondigen naar deze stijging. De KNMG heeft mij laten weten dat ze zich kunnen voorstellen dat artsen zijn geschrokken door de strafrechtelijke onderzoeken die het OM uitvoert, en dat de impact van een onderzoek door het OM ingrijpend is voor een arts. Ik hecht er tegelijkertijd aan te benadrukken dat euthanasie alleen straffeloos is als door de arts aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding wordt voldaan en de arts de euthanasie heeft gemeld. Het OM heeft de eigenstandige taak om de strafrechtelijke norm van de artikelen 293 en 294 Sr te handhaven. Dit kan ertoe leiden dat een strafrechtelijk onderzoek wordt opgestart in zaken waarin niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dit is onderdeel van het systeem waarmee een zorgvuldige uitvoering van de euthanasiewet wordt gewaarborgd. Artsen zijn nooit verplicht om mee te werken aan een euthanasieverzoek en als zij twijfelen of in een bepaalde situatie is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet, kunnen zij al vroeg in het afwegingsproces contact opnemen met een SCEN-arts om hen te ondersteunen en van advies te voorzien. Artsen kunnen hiervoor ook terecht bij de Levenseindekliniek. Uiteindelijk kan een arts alleen de euthanasie uitvoeren indien hij overtuigd is dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en hij daarbij een onafhankelijk arts heeft geconsulteerd.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het een onwenselijke ontwikkeling is als huisartsen door dreiging van vervolging terughoudender worden bij (ingewikkelde) euthanasieverzoeken? Wat gaat u doen om deze angst en dreiging weg te nemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is het de verwachting dat de terughoudendheid van artsen leidt tot meer euthanasieverzoeken bij de Levenseindekliniek? Zo ja, hoe zit het met de capaciteit van de Levenseindekliniek?

De Levenseindekliniek heeft mij laten weten dat de kliniek in 2018 geen grote toename ziet van het aantal euthanasieverzoeken. Er is slechts sprake van een marginale toename, waardoor er eerder sprake is van een stabilisatie vergeleken met de ontwikkeling in voorgaande jaren. In het afgelopen jaar heeft de Levenseindekliniek uitgebreid geworven voor extra medewerkers. Hiermee is de capaciteit aan zorgverleners op orde voor het huidige aanbod aan hulpvragen, met uitzondering van het aantal psychiaters. Voor een euthanasieverzoek bij somatisch lijden is er geen noemenswaardige wachttijd. Bij euthanasieverzoeken gebaseerd op psychisch lijden (25–30% van de hulpvragen) zijn er wachttijden van soms enkele maanden, ondanks dat er sinds 2015 extra psychiaters bij de Levenseindekliniek zijn komen werken.

Vraag 5

Kunt u een stand van zaken geven met betrekking tot de wachtlijsten bij de Levenseindekliniek?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u inzichtelijk maken hoeveel mensen met een euthanasieverzoek de eerste negen maanden van 2018 mogelijk niet geholpen zijn als gevolg van terughoudendheid bij artsen?

De berichten van half oktober betroffen het aantal meldingen van euthanasie dat de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie tot nu toe in 2018 hebben ontvangen. Het gaat dus om voorlopige cijfers. Ik wil dan ook niet op deze cijfers vooruitlopen noch op een eventuele verklaring daarvoor, juist om te voorkomen dat we over eventuele oorzaken gaan speculeren. Hiervoor wacht ik de officiële cijfers over 2018 af. Er zijn overigens geen cijfers bekend over het aantal niet ingewilligde euthanasieverzoeken, omdat dit cijfer niet geregistreerd wordt.

Vraag 7

Hebben alle huisartsen inmiddels de EuthanasieCode ontvangen? Wat gaat u, mede gezien mijn vragen hierover tijdens het algemeen overleg medische ethiek, concreet doen om de kennis over en de (on)mogelijkheden van de euthanasiewet bij artsen te vergroten?

In augustus is de herziene Euthanasiecode van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie via Medisch Contact gestuurd aan 12.000 artsen.
Zoals ik heb aangekondigd in de Nota medische ethiek van 6 juli jl., ga ik me richten op het vergroten van de kennis van artsen én burgers over euthanasie. De website van de rijksoverheid zal fungeren als een centraal informatiepunt op het gebied van euthanasie, door waar relevant te verwijzen naar richtlijnen, brochures of andere bronnen van informatie van betrokken organisaties en beroepsgroepen.
Deze informatie zal zich niet alleen richten op euthanasie, maar breder op het tijdig spreken met de arts over wensen en keuzes in de laatste levensfase.
Indien dit gesprek tijdig(er) plaatsvindt tussen beide partijen, heeft de arts ook de mogelijkheid om tijdig(er) te communiceren over de bereidheid mee te werken aan de voorgestelde keuzes en wensen, en om, indien gewenst, de patiënt door te verwijzen naar een andere arts.
Ook de beroepsgroepen geven aan stappen te ondernemen om artsen en burgers op passende wijze te informeren over euthanasie en andere thema’s rondom het levenseinde. Over de wijze waarop de informatievoorziening verder verbeterd kan worden ben ik in gesprek met de NHG, LHV, Verenso, NVvP, KNMG en de Levenseindekliniek. In oktober was hiervan de aftrap. Op basis van dit gesprek ga ik bij de NFU inventariseren in hoeverre informatie over euthanasie terugkomt in de geneeskundeopleiding en de vervolgopleidingen.

Vraag 8

Welke mogelijkheden ziet u om artsen duidelijker te laten communiceren aan hun patiënten over hun bereidheid om mee te werken aan euthanasieverzoeken?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wanneer kunt u het onderzoek over de stijging van het aantal euthanasiegevallen tussen 2003 en 2017 aan de Kamer doen toekomen? Kunt u de beschreven daling in ieder geval gedurende de eerste negen maanden van 2018 nog meenemen in dit onderzoek?

Het onderzoek naar de stijging van het aantal euthanasiegevallen wordt op dit moment opgestart. De cijfers over 2018 zullen hierin meegenomen worden. Ik verwacht de resultaten in het voorjaar van 2020 aan uw Kamer aan te kunnen bieden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat GlaxoSmithKline (GSK) heeft besloten om toch weer artsen te gaan betalen voor marketingactiviteiten?1

Ja, ik heb kennis genomen van het betreffende artikel in the British Medical Journal van 3 oktober 2018.
In zijn algemeenheid moet niet uit het oog worden verloren dat samenwerking tussen de farmaceutische industrie en artsen van belang kan zijn, zoals bijvoorbeeld kennisontwikkeling over nieuwe geneesmiddelen. Bij financiële relaties tussen artsen en de farmaceutische industrie dienen beide partijen zich te houden aan onder meer de regels van het verbod op gunstbetoon, zoals vermeld hoofdstuk 9 van de Geneesmiddelenwet en afspraken die zij gemaakt hebben in hun gedragscodes, zoals de Gedragscode Geneesmiddelenreclame van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR). De achtergrond van deze regels is dat de keuze voor een bepaald geneesmiddel dient plaats te vinden op objectieve, medisch inhoudelijke gronden en niet vanuit het belang van de farmaceutische industrie. Verder ben ik van mening dat het tot de eigen verantwoordelijkheid van farmaceutische bedrijven behoort om keuzes te maken in hun bedrijfsvoering, waarbij zij zich dienen te houden aan de daarvoor geldende regels.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat GSK eerder heeft besloten te stoppen met het betalen van opinion leaders en zich voortaan zou baseren op eigen klinische experts, maar nu heeft besloten toch weer mee te doen met het betalen van artsen/onderzoekers?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het betalen van artsen/onderzoekers kennelijk een effectief en lucratief instrument is voor de farmaceutische industrie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat alle geldstromen van de farmaceutische industrie naar artsen/onderzoekers transparant en openbaar moeten zijn? Zo ja, denkt u dat het huidige Transparantieregister Zorg daarvoor voldoende is? Zo ja, kunt u uitleggen waarom?

Nee, voor het antwoord op vraag 4 verwijs ik naar mijn brief van 19 september 2018 (Kamerstukken Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 32 620, nr. 210) waarin ik heb toegelicht dat niet alle financiële relaties van zorgverleners met farmaceutische bedrijven zijn opgenomen. Zo is klinisch geneesmiddelenonderzoek niet in het register opgenomen.
Wat betreft het daadwerkelijk vermelden van alle financiële transacties die in het Transparantieregister Zorg vermeld moeten worden, wil ik erop wijzen er geen wettelijke regeling omtrent het Transparantieregister Zorg is (zie ook het antwoord op vraag 8). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft een eigenstandige toezichttitel die gebaseerd is op artikel 94 van de Geneesmiddelenwet en op de Beleidsregels gunstbetoon Geneesmiddelenwet. Hiermee kan de IGJ nagaan of de vermelde financiële relaties voldoen aan de Geneesmiddelenwet en de daarop gebaseerde beleidsregels voor gunstbetoon. De IGJ maakt daar – op basis van risicogestuurd toezicht – ook gebruik van. De gegevens uit het Transparantieregister zijn daarbij een belangrijk instrument.
De IGJ heeft in haar rapport «Transparantieregister Zorg 2015» onderzoek gedaan naar de betalingen aan beroepsbeoefenaren met de hoogste totaalbedragen uit het Transparantieregister Zorg. Dit rapport heb ik met mijn standpunt daarop bij brief van 22 december 2017 aan de Tweede Kamer gezonden. In dit standpunt heb ik de Tweede Kamer bericht dat IGJ heeft geconcludeerd dat bij het merendeel van de onderzochte betalingen een onderbouwing is gegeven die conform de regels voor gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet zijn.

Vraag 5

Zijn er mogelijkheden het Transparantieregister Zorg te omzeilen? Zo ja welke?

Ik ben niet bekend met de eventuele mogelijkheden om ten onrechte te voorkomen dat financiële transacties in het Transparantieregister zorg vermeld worden. Wél zijn er minimumbedragen (bedragen onder € 500,– per jaar) die niet in het Transparantieregister zorg hoeven te worden gemeld.

Vraag 6

Bent u er zeker van dat alle betalingen van de farmaceutische industrie aan artsen/onderzoekers in het Transparantieregister Zorg zijn terug te vinden? Zo ja, hoe weet u dat zeker? Zo nee, wat vindt u daarvan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat vindt u van de uitspraken van Fiona Godlee, editor in chief van The British Medical Journal?

Mevrouw Godlee veronderstelt in het betreffende artikel dat het voorbeeld van GlaxoSmithKline (GSK) aantoont, dat men er niet op kan vertrouwen dat de farmaceutische industrie juist handelt.
Schrijfster geeft daarmee een belangrijk signaal af dat ook relevant kan zijn voor het beleid van de rijksoverheid. Niettemin dienen de kwalificaties die zij geeft – en waarmee zij de gehele farmaceutische industrie over één kam scheert – voor rekening van mevrouw Godlee te blijven.

Vraag 8

Deelt u de mening dat een wettelijke regeling noodzakelijk is? Zo nee, kunt u uitgebreid en met duidelijke argumenten aangeven waarom u vindt dat het Transparantieregister Zorg in de huidige vorm afdoende is en een wettelijke regeling geen meerwaarde kan hebben?

Voor het antwoord op vraag 8 verwijs ik naar mijn eerder vermelde brief van 19 september 2018 (Kamerstukken Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 32 620, nr. 210) waarin ik nader ben ingegaan op het ontbreken van een wettelijke regeling omtrent het Transparantieregister Zorg.

Vraag 1

Bent u bekend met de Kamervragen uit 2014 naar aanleiding van het bericht «Besneden vrouw betaalt hersteloperatie zelf»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met de beantwoording van toenmalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Minister Schippers) waarin zij aangeeft dat de hersteloperatie vergoed zou moeten worden vanuit de basisverzekering en dat een werkgroep zich hierover zou buigen?2

Ja. Ik teken hierbij aan dat in de in vraag 2 genoemde beantwoording van de Kamervragen is aangegeven dat hersteloperaties onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) zouden kunnen worden gebracht, zodra de (wetenschappelijke verenigingen van) plastisch chirurgen en van gynaecologen het toen voorliggende Modelprotocol Reconstructieve chirurgie na vrouwelijke genitale verminking (VGV) zouden hebben afgerond. Hierbij was de aanname dat het modelprotocol aanwijzingen voor de effectiviteit van de reconstructieve chirurgie zou bevatten.
Dit modelprotocol had specifiek betrekking op reconstructie van de bij VGV verwijderde externe genitaliën; dit is in die beantwoording bedoeld met een hersteloperatie.
Deze definitieve vaststelling van het modelprotocol door de (wetenschappelijke verenigingen van) plastisch chirurgen en van gynaecologen heeft niet plaatsgevonden. Plastisch chirurgen en gynaecologen konden toentertijd geen overeenstemming bereiken omdat er onduidelijkheid en gebrek aan wetenschappelijk bewijs bestond over effectiviteit en gevolgen van deze hersteloperaties. Zo heeft bijv. de Britse vereniging van gynaecologen in 2015 reconstructieve chirurgie na VGV afgeraden omdat er aanwijzingen zijn voor onaanvaardbare complicaties zonder dat er doorslaggevend bewijs bestaat voor de effectiviteit van deze ingreep.
De in de antwoorden van april 2014 bedoelde werkgroep die het hiervoor genoemde modelprotocol heeft opgesteld, heeft zich niet over eventuele vergoeding uit de Zvw gebogen maar enkel over de medische aspecten van reconstructieve chirurgie.
Deze werkgroep bestaat niet meer. Zij was opgezet door de plastisch chirurgen en de gynaecologen, niet door de voormalig Minister van VWS. Mijn voorganger heeft ook geen vragen aan deze werkgroep gesteld.
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft in 2016 een nieuwe werkgroep ingesteld om het NVOG-modelprotocol «Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking» uit 2010 te herzien en om te zetten in een multidisciplinaire leidraad. Deze nieuwe werkgroep heeft de concept Leidraad bedoeld in de vragen 8 t/m 10 en 12 opgesteld.

Vraag 3

Bent u bekend met de gezondheidsrisico’s van de verschillende varianten van vrouwelijke genitale verminking (VGV)?

Ja.

Vraag 4

Deelt u de mening van uw voorganger dat de hersteloperatie van vrouwelijke genitale verminking vergoed moet worden uit het basispakket?

Sinds de beantwoording door mijn voorganger is gebleken dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de effectiviteit van hersteloperaties na VGV; ik verwijs hiervoor naar mijn antwoord op de vragen 2 en 7. Zolang zoveel onduidelijkheid en gebrek aan wetenschappelijk bewijs bestaat over de effectiviteit en de gevolgen van deze hersteloperaties ben ik van mening dat deze niet in het Zvw-pakket kunnen worden opgenomen.

Vraag 5

Klopt het dat tot op de dag van vandaag niet is geregeld dat de hersteloperatie als gevolg van vrouwelijke genitale mutilatie vergoed wordt vanuit de basisverzekering?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Klopt het dat de klachten van fysieke en mentale gevolgen van vrouwelijke genitale verminking wel gedekt worden onder de basisverzekering (bijvoorbeeld problemen bij het plassen, menstruatieproblemen, infecties en fertiliteitsproblemen)? Hoe rijmt u dit met het gegeven dat de hersteloperatie zelf niet vergoed wordt op dit moment?

Medisch noodzakelijke zorg na VGV, gericht op functioneel herstel en wegnemen van klachten, wordt vergoed uit de Zvw. In het antwoord op vragen 4 en 5 heb ik vermeld waarom hersteloperaties niet uit de Zvw worden vergoed.

Vraag 7

Kunt u aangeven in hoeverre de werkgroep, zoals genoemd door uw voorganger, bestaande uit gynaecologen en plastisch chirurgen, aan de slag is gegaan met de vraag in hoeverre het mogelijk is de hersteloperatie van VGV te vergoeden binnen het basispakket? Hoe ver is de werkgroep op dit moment met de beantwoording van de vragen zoals geformuleerd door de voormalig Minister?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Bent u bekend met de conceptleidraad (versie mei 2018) van de werkgroep waarin wordt gesproken over reconstructieve operaties?3

Ja.

Vraag 9

Is het waar dat indien deze werkgroep tot een nieuwe leidraad komt, deze het modelprotocol van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) uit 2010 zou kunnen vervangen? Kunt u aangeven wat het scenario is indien de werkgroep niet tot een eensluidend antwoord komt? Zo ja, welke stappen zouden er in dit scenario zitten?

In de Concept Leidraad is in Hoofdstuk 1 expliciet opgenomen dat deze leidraad na autorisatie het NVOG-modelprotocol «Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking» uit 2010 zal vervangen. De geldigheidsduur van dit NVOG-modelprotocol is inmiddels verlopen.
Ik heb van de voorzitter van de werkgroep die de concept-leidraad heeft opgesteld en die het ingebrachte commentaar verwerkt, vernomen dat de organisaties die aan deze werkgroep deelnemen een eensluidende opvatting over de concept-leidraad hebben.

Vraag 10

Wat vindt u ervan dat in de concept leidraad niet gesproken wordt over de vergoeding vanuit het basispakket? Klopt het ook dat een aanbeveling om dit te verankeren in de zorgverzekeringswet ontbreekt in de concept leidraad? Zo ja, welke conclusies trekt u hieruit?

Het doel van deze (concept-)leidraad is om alle zorgverleners die in contact kunnen komen met vrouwen en meisjes met een VGV te voorzien van een landelijk door de relevante beroepsverenigingen gedragen leidraad met betrekking tot het voorkomen en het behandelen van meisjes en vrouwen met een genitale verminking. Deze (concept-)leidraad voorziet, waar mogelijk, in de meest recente «evidence based» informatie met betrekking tot het onderwerp VGV. Deze (concept-)leidraad gaat niet in op eventuele vergoeding van hersteloperaties uit de Zvw.
In de (concept-)leidraad geven de beroepsgroepen aan dat de beschikbare literatuur m.b.t. wat reconstructie is, wat het doel is en wat de mogelijkheden zijn, zeer gering is. Er is behoefte aan klinische trials van goede kwaliteit om de veiligheid en effectiviteit van reconstructie te onderzoeken.
Nu de beroepsgroepen dit zelf aangeven, kan op basis van deze (concept-)leidraad niet worden gesteld dat de beschreven interventies in aanmerking komen voor vergoeding uit de Zorgverzekeringswet.
De planning is dat de nieuwe leidraad eind dit jaar wordt geautoriseerd en gepubliceerd, onder meer op site van de NVOG. Zoals ik op 18 oktober jl. tijdens de behandeling van de ontwerpbegroting VWS voor 2019 heb aangegeven, zal het Zorginstituut zodra de Leidraad is geautoriseerd, een standpunt voorbereiden over een eventuele vergoeding van hersteloperaties uit de Zvw. Ik zal het Zorginstituut verzoeken om de hiervoor noodzakelijke procedure snel uit te voeren.

Vraag 11

Heeft u zicht op de tijdsplanning voor een definitieve leidraad? Zo nee, waarom heeft u dit niet? Zo ja, welke consequenties voor mogelijke vergoeding in het basispakket heeft deze tijdsplanning?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Indien een finale versie van de nieuwe leidraad nog enige tijd op zich laat wachten (en beantwoording van de vragen over vergoeding in het basispakket) welke stappen onderneemt u dan zelf om over te gaan tot vergoeding in het basispakket?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Klopt het dat niet alle verzekeringen een vergoeding aanbieden? Zo ja, op welke wijze wordt inzichtelijk gemaakt voor vrouwen welke verzekering wel vergoedingen voor hersteloperatie voor vrouwelijke genitale mutilatie aanbieden?

Zie het antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 14

Deelt u de mening dat het onnavolgbaar is dat in Nederland de hersteloperatie van vrouwelijke genitale verminking, een praktijk die geen enkele gezondheidsvoordelen oplevert alleen maar (levensbedreigende) risico’s, niet vergoed wordt in het basispakket?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Deelt u de mening dat met directe ingang de hersteloperatie voor de tientallen vrouwen die jaarlijks in Nederland in de risico groep vallen in het basispakket moeten vallen? Zo ja, op welke wijze gaat u dit zo snel mogelijk realiseren?

Zie de antwoorden op de vragen 4 en 5 en op de vragen 10, 11 en 12.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel in Trouw «Gemeenten verschillen te veel bij toewijzing langdurige zorg»?1

Ja, ik ben bekend met dit artikel.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het gegeven dat uit cijfers die tv-programma «De Monitor» heeft opgevraagd, blijkt dat in de gemeenten Nieuwegein, Leeuwarden of Groningen vorig jaar 44 procent «nee» kreeg te horen op een verzoek tot langdurige zorg en in de gemeente Almere dat 21 procent was? Kunt u dit verschil duiden? Kunt u ook aangeven of deze cijfers kloppen?

Deze cijfers tonen aan dat tussen gemeenten verschillen bestaan in het aantal afgewezen aanvragen tot de Wet langdurige zorg (Wlz). Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), van wie de cijfers afkomstig zijn, heeft aangegeven dat deze cijfers correct zijn. Belangrijk aandachtspunt is dat het aantal aanvragen per gemeente niet heel hoog is, waardoor de afwijzingspercentages ook erg kunnen variëren door een aantal extra afwijzingen. Ter illustratie: in 2017 waren er ongeveer 3.200 ouders van kinderen van 0 t/m 17 jaar die een aanvraag hebben gedaan voor de Wlz, verdeeld over 388 gemeenten. De cijfers per gemeente moeten dus met enige voorzichtigheid worden bekeken.
Op basis van deze cijfers is de oorzaak van de verschillen tussen gemeenten niet te duiden. Het gaat hier om een feitelijke constatering die geen informatie geeft over de reden van doorverwijzing en de zorg en ondersteuning die door de gemeente wordt geleverd. Aan dit verschil kunnen meerdere redenen ten grondslag liggen: naast de kleine aantallen per gemeente, kan het gaan om onvoldoende kennis bij zorgaanbieders, gemeenten of andere betrokkenen. Daarnaast kunnen de lokale omstandigheden een rol spelen. De gemeente is overigens niet altijd betrokken bij de Wlz-aanvraag.

Vraag 3

Hoeveel verzoeken tot langdurige zorg zijn er in het afgelopen jaar ingediend? Hoeveel van deze verzoeken zijn afgewezen?

In 2017 hebben ongeveer 3.200 ouders van kinderen van 0 t/m 17 jaar een aanvraag gedaan voor de Wlz. Ongeveer 2.100 van deze kinderen kreeg toegang tot de Wlz, ongeveer 1.100 kinderen kregen geen toegang. Kinderen met een zware en/of langdurige zorgvraag kunnen voor zorg en ondersteuning ook in de Jeugdwet en/of Zvw terecht. Alle domeinen bieden voldoende ruimte om die passende zorg te organiseren.

Vraag 4

Is er een duidelijk verschil te zien in het percentage afwijzingen per gemeente?

Er zijn inderdaad verschillen te zien tussen gemeenten. Er zijn gemeenten waar bijna alle kinderen die een aanvraag doen toegang krijgen tot de Wlz. In andere gemeenten worden veel kinderen afgewezen. Dit verschil is op basis van deze cijfers niet te duiden. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 al aangeef kunnen hier verschillende redenen aan ten grondslag liggen. Het CIZ gaat in gesprek met gemeenten waar relatief veel indicatieaanvragen worden afgewezen om te bespreken wat hier de reden van zou kunnen zijn en als nodig het kennisniveau bij de gemeente over de Wlz te vergroten.

Vraag 5

Krijgen de inwoners uit elke gemeente na een afwijzing voor langdurige zorg, de juiste zorg waar gemeenten verantwoordelijk voor zijn? Zo, nee kunt u aangeven waarom dit niet gebeurd en wat u hier aan gaat doen?

Gemeenten hebben een jeugdhulpplicht op grond van de Jeugdwet. Bij een afwijzing voor de Wlz zijn gemeenten op grond van deze jeugdhulpplicht verantwoordelijk om passende zorg te bieden.
Ik heb eerder dit jaar signalen ontvangen vanuit onder andere Ieder(in) dat er gemeenten in Nederland zijn die zowel in de toegang als in het aanbod tekortschieten voor kinderen met een beperking, chronische ziekte of ontwikkelingsstoornis. Daarom heb ik in het actieprogramma «Zorg voor de Jeugd» opgenomen dat de toegang voldoende oog moet hebben voor kinderen die vanwege hun beperking zijn aangewezen op langdurige vormen van ondersteuning2. Zoals aangegeven in de brief van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer van 30 september 2018 over het programma «Volwaardig Leven»3, is met Ieder(in), VGN en diverse overige belangenbehartigers afgesproken om inzichtelijk te maken wat voor deze jeugdigen de belangrijkste knelpunten in bijvoorbeeld de toegang tot de jeugdhulp en ondersteuning zijn. Met tevens aandacht voor de daarbij behorende oplossingsrichtingen, handelingsopties en wie wat in dit kader oppakt.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de conclusie van de Algemene Rekenkamer in het rapport «Focus op Toegang tot de Wet langdurige zorg» van 6 juni 2018 dat het geen zin heeft mensen eerder naar de langdurige zorg te sturen, wanneer de gemeente zelf voor een kwetsbare inwoner verantwoordelijk is?2 Deelt u de mening dat dit goed nieuws is, maar ook direct de vrees geeft dat gemeenten die snel indicaties aanvragen misschien wel minder goed zorg aanbieden? Deelt u deze vrees?

Dit is goed nieuws, aangezien het onderzoek aantoont dat het CIZ de indicatiestelling objectief en onafhankelijk uitvoert: het CIZ beoordeelt alle aanvragen op dezelfde manier. Ik heb geen reden om aan te nemen dat gemeenten die snel een Wlz-indicatie aanvragen misschien minder goede zorg bieden.
Wel wil ik zoveel mogelijk voorkomen dat ouders voor hun kinderen een aanvraag doen voor de Wlz, terwijl op voorhand al duidelijk is dat deze kinderen niet voldoen aan de daarvoor geldende toegangscriteria en zij de Jeugdwet of Zvw passende zorg kunnen krijgen. Daarom is het van belang dat alle betrokken partijen, zoals zorgaanbieders en gemeenten, het kennisniveau op orde hebben en beter met elkaar gaan samenwerken.

Vraag 7

Bevestigt de reportage van de Monitor nu dat het CiZ objectief meet?

In de uitzending van de Monitor komt de objectiviteit van het CIZ niet aan de orde. Uit het onderzoek van de Algemene Rekenkamer blijkt wel dat het CIZ de indicatiestelling voor de Wlz objectief uitvoert.

Vraag 8

Is de zorg die men ontvangt van een gemeente, die sneller een indicatie aanvraagt bij het CiZ, schraler dan van een gemeente die terughoudend is met het aanvragen van indicaties?

Er is geen eensluidend beeld waarom de ene gemeente sneller een indicatie aanvraagt dan bij de andere. Ik heb ook geen reden om aan te nemen dat de zorg schraler is in de gemeente die sneller een indicatie aanvraagt bij het CIZ dan van een gemeente die terughoudend is met het aanvragen van indicaties. Zie verder het antwoord op vraag 6.

Vraag 9

Deelt u de mening van de directeur van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) dat dergelijke verschillen ontstaan door het kennistekort bij sommige gemeenten.3 Zo ja, kunt u aangeven hoe u dit kennistekort bij deze gemeenten gaat aanpakken? Zo nee, kunt u aangeven wat volgens u de redenen zijn voor het verschil tussen de gemeenten in het percentage afwijzingen?

Verschillen tussen gemeenten in het percentage afwijzingen kunnen liggen aan kennistekort. Het betreft echter niet alleen een kennistekort bij gemeenten. Er zijn ook (ouders van) cliënten die zichzelf aanmelden bij het CIZ, zonder tussenkomst van de gemeente. Daarnaast worden aanvragen ook via zorgaanbieders bij het CIZ ingediend. Er rust dus niet alleen een verantwoordelijkheid op gemeenten, maar ook op zorgaanbieders, brancheorganisaties en andere betrokken instanties om ervoor te zorgen dat het kennisniveau bij alle betrokken partijen op orde is. Cliëntondersteuning kan hierbij ook een rol vervullen.
Ik vind het belangrijk om de kennis bij de partijen te vergroten en zal daarover in overleg treden met de VNG, brancheorganisaties en cliëntorganisaties, uiteraard in samenwerking met het CIZ.

Vraag 10

Deelt u de stelling van de directeur van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland dat het hoge percentage afwijzingen mogelijk ook komt door financiële redenen: «intensieve zorg is kostbaar dus zoeken gemeenten of andere organisaties met enige regelmaat de oplossing bij het Rijk». Zo ja, kunt u aangeven hoe u dit wil tegen gaan?

Hoewel ik niet kan uitsluiten dat financiële overwegingen meespelen bij een verwijzing naar de Wlz, denk ik toch eerder dat de reden is gelegen in een kennistekort. Zie antwoord op vraag 9.

Vraag 11

Kunt u aangeven hoe ouders / verzorgers van kinderen met een intensieve zorgvraag geholpen kunnen worden in de aanvraag van langdurige zorg? Is dit voldoende bekend bij deze groep ouders? Zo nee, hoe kunt u meer bekendheid hieraan geven?

De onafhankelijke cliëntondersteuning kan ouders helpen in de aanvraag van langdurige zorg. Vanuit het regeerakkoord is deze kabinetsperiode € 55 miljoen extra beschikbaar gesteld. Op 12 juli jl. heb ik uw Kamer geïnformeerd over de inzet van de extra middelen op hoofdlijnen6. In deze brief zijn vier opgaven geformuleerd, waaronder een betere bekendheid over het recht op cliëntondersteuning bij cliënten of hun naasten. Momenteel worden de beschreven activiteiten met alle betrokken partijen verder uitgewerkt en in actie omgezet.
Ouders kunnen daarnaast met vragen over zorg en ondersteuning contact opnemen met het Juiste Loket7. Dat geldt ook voor zorgverleners of medewerkers van de gemeente.

Vraag 12

Hoe kijkt u aan tegen de volgende oproep van de pleegmoeder van een jongen die intensieve langdurige zorg nodig heeft: «De gemeente betaalt en achter de schermen wordt door de gemeente gekeken wie de rekening betaald»?4

Ik sta positief tegenover de oproep van de pleegmoeder. Ik wil mij ervoor inzetten dat kinderen zoveel mogelijk in één keer op de juiste plek terecht kunnen met hun zorgvraag, zodat kinderen en hun ouders zo min mogelijk onrust hoeven ervaren en moeten regelen. Er zijn voorbeelden van gemeenten die gewoon starten met het bieden van intensieve langdurige zorg. Als later blijkt dat het kind toch onder de Wlz valt regelen zij dit achter de schermen, uiteraard met instemming van de ouders. Ik roep gemeenten op hierover in overleg te gaan met het CIZ en het zorgkantoor, als financier van de Wlz.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Een startprijs voor nieuwe medicijnen kan de prijs drukken?»1 2

Ja.

Vraag 2

Kunt u nader specificeren waarop u baseert dat u door onderhandelingen dit jaar 130 miljoen euro minder heeft uitgegeven aan medicijnprijzen? Minder dan wat?

De uitgavenverlaging zoals vermeld in de Kamerbrief [1] is gebaseerd op het verschil tussen de uitonderhandelde prijs en de prijs die een leverancier zelf vraagt wanneer zij een aanvraag doet voor opname in het basispakket. Dit gebeurt in twee stappen:

Vraag 3

Waarop baseert u de overtuiging dat uw onderhandelaars het maximaal haalbare resultaat hebben behaald en dat er na de onderhandelingen sprake is van een eerlijke prijs die in verhouding staat tot de ontwikkelkosten en waarbij geen sprake is van excessieve winst voor de farmaceutische fabrikant?

Met de prijsonderhandelingen beoog ik belangrijke maar dure geneesmiddelen toegankelijk te maken voor patiënten. Dat doe ik door de financiële risico’s die met opname van een middel in het basispakket gepaard gaan af te dekken. Die risico’s betreffen zowel het hoge macrokostenbeslag van het geneesmiddel op de zorgkosten, als de hoge kosten per behandeling en hoe die zich verhouden tot het effect van de behandeling. Bij de prijsonderhandelingen streef ik een prijsniveau na waarbij het (beperkte) zorgbudget zo effectief mogelijk wordt besteed en de zorg betaalbaar blijft. Ik streef echter ook een prijs na die in redelijke verhouding staat tot de investerings-, ontwikkelings- en productiekosten van het geneesmiddel. Ik wil waardevolle innovatie belonen, en daarmee stimuleren, maar niet tegen elke prijs.
Voorafgaand aan elke onderhandeling ontvang ik een advies van het Zorginstituut op basis van de vier pakketcriteria, te weten: effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Bij de kosteneffectiviteit gaat het om de balans tussen alle kosten en opbrengsten van het middel, afgezet tegen de effecten op de gezondheid van patiënten. Daarnaast brengt het Zorginstituut ook de impact van middel op het zorgbudget in kaart. Dit hoort bij het criterium uitvoerbaarheid.
Voorafgaand aan de onderhandelingen bepaal ik mijn onderhandelinzet ten aanzien van de gewenste prijs- en uitgavenniveaus. De mening dat de vraagprijs van de leverancier niet het startpunt van de onderhandelingen moet zijn, deel ik. Daarom is niet die vraagprijs, maar het advies van het Zorginstituut over de kosteneffectiviteit en de macro uitgaven leidend voor de onderhandeling.
Met het advies van het Zorginstituut streef ik naar een kosteneffectieve prijs.
Echter, een kosteneffectieve prijs staat m.i. niet bij voorbaat gelijk aan een redelijke en aanvaardbare prijs. Dat kan twee kanten op werken. Indien ook bij een kosteneffectief prijsniveau er (vanwege een hoog volume) nog steeds sprake is van een buitengewoon hoge omzet voor de fabrikant dan is er m.i. niet sprake van een aanvaardbare prijs. Omgekeerd kan een niet-kosteneffectieve prijs vanuit bedrijfseconomisch perspectief legitiem ogen als door een laag behandelvolume de totale omzet voor het bedrijf laag uitvalt, hetgeen vaak bij weesgeneesmiddelen het geval is.
Ik weeg dus ook het bedrijfseconomisch perspectief van de leverancier mee gelet op de te verwachten omzet in Nederland en wereldwijd. Daarbij geldt in algemene zin dus dat bij een hoge omzet voor een specifiek middel de prijs gedrukt moet worden. Hier dienen fabrikanten zich in hun eigen belang transparant op te stellen. Als ik een bedrijf een voorstel doe dat uitzicht biedt op een omzet van enkele tientallen miljoenen per jaar, dan is het wat mij betreft aan dat bedrijf om te motiveren waarom het nog meer moet zijn (in lijn met het idee van de secretaris van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR)). Ik vraag dus altijd expliciet naar een onderbouwing van de prijs. Leveranciers zijn tot dusver echter nog niet of nauwelijks bereid gebleken om dit inzicht te verschaffen. Ik kan dus enkel zeggen dat de uitonderhandelde prijs redelijk en aanvaardbaar is ten opzichte van de lijstprijs. Ik kan níet met zekerheid zeggen hoe de uitonderhandelde prijs zich verhoudt tot de kosten waarop een leverancier de prijs van een middel baseert.

Vraag 4

Is het waar dat nooit met zekerheid te zeggen is hoe hoog de exacte winst van het onderhandelingsresultaat is, omdat farmaceuten niet transparant zijn over de kosten waarop hun prijzen voor geneesmiddelen zijn gebaseerd? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u bereid een concrete onderbouwing te leveren op welke geneesmiddelen welk bedrag is bespaard door onderhandelingen? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik ook in de beantwoording van Kamervragen (Kamerstukken, Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, Aanhangsel, nr. 476) over het geneesmiddel Orkambi heb aangegeven, kan ik deze informatie vanwege de gemaakte afspraken over vertrouwelijkheid niet met u delen. Zoals u weet stellen leveranciers vertrouwelijkheid als voorwaarde om dergelijke financiële afspraken te maken. Indien ik die voorwaarde over vertrouwelijkheid niet zou honoreren zou dat kunnen leiden tot twee situaties: de hoofdprijs betalen voor het geneesmiddel of het geneesmiddel niet opnemen in het pakket. Voor mij weegt het belang van betaalbare toegang voor patiënten, waarbij ik een vertrouwelijke prijs betaal die er voor zorgt dat patiënten nu en in de toekomst kunnen worden behandeld met nieuwe, innovatieve geneesmiddelen, in dit geval zwaarder dan transparantie over de uiteindelijke prijs. Wel informeer ik u jaarlijks over het totale bedrag dat met de onderhandelingen is bespaard.

Vraag 6

Welke concrete maatregelen stelt u voor om meer transparantie van farmaceuten over geneesmiddelenprijzen af te dwingen? Welke mogelijkheden heeft u daartoe?

Transparantie over de wijze waarop geneesmiddelprijzen tot stand komen blijft een even belangrijke als lastige kwestie. Ik vind deze transparantie heel belangrijk en vind dat de farmaceutische bedrijven ook aan zet zijn om hierin stappen te maken en hun maatschappelijke verantwoordelijkheid op dit vlak te nemen. Daarom ben ik met deze partijen in gesprek, zoals met de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) waarmee ik tot een memorandum of understanding probeer te komen. Ik dring er bij hen op aan om te laten zien waarom een bepaalde prijs voor een medicijn nodig is om de investeringen terug te verdienen. Ik zal zowel in nationale als internationale gremia de industrie blijven aanspreken op het punt van transparantie en de bedrijven aanspreken op hun verantwoordelijkheid. Om transparante prijsstelling af te dwingen zet ik tevens in op samenwerking met andere landen om zo met gebundelde krachten meer transparantie te bereiken.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat volgens de secretaris van de Wetenschappelijke Raad van het Zorginstituut Nederland «de branche zich nu rot lacht over hoe de prijzen tot stand komen»?

Ik maak uit het krantenartikel van Trouw op dat niet de secretaris van de WAR deze uitspraak heeft gedaan, maar de voorzitter van Generieke Leveranciers Nederland (GLN), de vereniging voor fabrikanten van generieke geneesmiddelen.

Vraag 8

Deelt u de mening van de secretaris van de Wetenschappelijke Raad van het Zorginstituut Nederland dat de vraagprijs niet het startpunt van onderhandelingen moet zijn, maar we het moeten omdraaien? Zo ja, hoe gaat u dat doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat artsen en verpleegkundigen van het Bernhoven ziekenhuis in hun eigen ziekenhuis investeren middels de uitgifte van obligaties?1

Ja.

Vraag 2

Ziet u de uitgifte van obligaties door het Bernhoven ziekenhuis ook als een poging van ziekenhuizen om goedkope leningen te vinden?

Ik vind het niet de rol van de overheid om zorginstellingen te financieren. Zorginstellingen hebben diverse mogelijkheden om financiering aan te trekken, waaronder bijvoorbeeld het aangaan van een lening bij een bank of de uitgifte van obligaties. In dit geval heeft het Bernhovenziekenhuis ervoor gekozen om medewerkers de mogelijkheid te geven om via obligaties te participeren in hun ziekenhuis. Hiermee wil het ziekenhuis de betrokkenheid van medewerkers vergroten. Zolang medewerkers vrij zijn in hun keuze om wel of geen obligaties te kopen heb ik hier geen bezwaar tegen. In algemene zin vind ik het goed als de betrokkenheid van medewerkers wordt vergroot, dit versterkt de gelijkgerichtheid binnen een organisatie.

Vraag 3

Vindt u dat de uitgifte van obligaties om een ziekenhuis te financieren zorgt voor rust in de sector zorg?2

Naar mijn indruk leidt de uitgifte van obligaties niet tot onrust in de zorgsector.

Vraag 4

Is het volgens u de rol van het personeel van een ziekenhuis om via obligaties ziekenhuizen te financieren, of zou de overheid dit moeten doen op grond van een regionaal bepaalde zorgbehoefte op basis van aantal inwoners en hun te verwachten ziektelast zonder tussenkomst van zorgverzekeraars en banken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat het ziekenhuis via een obligatie goedkoper geld kan lenen dan via een bank, waar er 5 tot 6 procent rente betaald moet worden?

Het Bernhovenziekenhuis is als uitgever van de obligaties vrij om de hoogte van de rentevergoeding te bepalen. Zolang medewerkers vrij zijn in hun keuze om wel of geen obligaties te kopen heb ik hier geen oordeel over.

Vraag 6

Is u bekend of er meer zorginstellingen zijn waar obligaties worden uitgegeven?

Het gebeurt vaker dat zorginstellingen obligaties uitgeven. Een voorbeeld is het Prinses Máxima Centrum dat in 2015 obligaties uitgaf, maar ook kleinere instellingen maken gebruik van deze mogelijkheid.

Vraag 7

Zijn er volgens u risico’s verbonden aan de uitgifte van obligaties door een ziekenhuis? Kunt u dit toelichten? In hoeverre lopen artsen en verpleegkundigen het risico geld te verliezen in het geval van wanbeleid?

Het kopen van een obligatie brengt altijd enig risico met zich mee. Zo is er het risico dat de obligatie minder waard wordt als de marktrente stijgt (renterisico). Daarnaast is er risico dat de instelling niet aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen (kredietrisico). In het uiterste geval raakt de koper van de obligatie dan zijn inleg kwijt.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat via de obligatie elk jaar 4% rente wordt uitgekeerd en hiermee geld voor de zorg uit de zorg vloeit? Kunt u dit toelichten?

Om investeringen te kunnen doen moeten zorginstellingen geld aantrekken, bijvoorbeeld in de vorm van een bancaire lening of in dit geval een obligatie. Het is gebruikelijk dat degene die deze middelen beschikbaar stelt hier een vergoeding voor ontvangt.

Vraag 9

Hoeveel geld wordt er opgeteld aan rente en rendement in totaal aan de zorg onttrokken, nu de overheid niet langer garant staat voor de financiering van ziekenhuizen en de zorginstellingen moeten voldoen aan hoge solvabiliteitseisen?

Ik beschik niet over de precieze cijfers waarnaar gevraagd wordt. Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bedroegen de financiële lasten (de rentelasten, het verlies op deelnemingen, de kosten van leningen en het verlies op beleggingen) van middelgrote en grote zorginstellingen in 2016 in totaal € 940 miljoen.3

Vraag 10

Bent u voornemens het verbod op winstuitkering voor zorginstellingen af te schaffen? Denkt u dat er draagvlak in ons land is voor het maken van winst op zorg voor mensen die ziek zijn?

Zoals de Minister van VWS, de staatsecretaris van VWS en ik in onze brief van 13 juli jl. hebben toegelicht, wordt op dit moment nader onderzoek verricht naar de praktijk rondom winstuitkering in de zorg en de gevolgen daarvan voor de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg (Kamerstuk 34 775, nr. 150). Wij streven ernaar uw Kamer begin 2019 over de uitkomsten en onze conclusies te informeren.

Vraag 11

Wat vindt u ervan dat de obligaties van het Bernhoven ziekenhuis worden omgezet naar aandelen wanneer het verbod op winstuitkering voor zorginstellingen wordt afgeschaft?

Ik verwacht van alle zorginstellingen dat zij zich houden aan geldende wet- en regelgeving. Zie verder het antwoord op vraag 10.

Vraag 1

Kent u het bericht dat apothekers de keuze van de arts voor een bepaald medicijn negeren, wanneer deze keuze medisch noodzakelijk is bevonden door de arts?1 Wat vindt u daarvan?

Ja, ik ken het bericht uit de Volkskrant. Hieruit blijkt onder meer dat er onder zorgverleners geen overeenstemming is over wat onder «medische noodzaak» moet worden verstaan.

Vraag 2

Hoe staat dit volgens u in verhouding tot de in 2013 aangenomen motie-Van Gerven, waarin uitgesproken wordt dat de vermelding «medische noodzaak» op een recept voldoende moet zijn om de voorgeschreven medicijnen verstrekt te krijgen?2

De vermelding «medische noodzaak» op een recept ter indicatie van de situatie waarin behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, zou idealiter moeten kunnen volstaan. In het bericht in de Volkskrant wordt echter gesteld dat apothekers en huisartsen in een «fel debat» zijn verwikkeld over wanneer «medische noodzaak» écht medische noodzaak is. Een geïnterviewde apotheker zegt dat «medische noodzaak» een gedevalueerd begrip is en dat er lichtvaardig of onder druk van patiënten wordt voorgeschreven. Dit wordt door de LHV ontkend. Aangezien er onder zorgverleners geen duidelijkheid is over het begrip medische noodzaak, en er ook geen overeenstemming is over hoe hiermee om te gaan, neem ik het initiatief voor een bestuurlijk overleg en nader onderzoek hiernaar. Zie ook het antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Erkent u dat het preferentiebeleid op dit moment door verzekeraars misbruikt wordt om apothekers te verplichten louter de goedkope middelen aan patiënten te geven?

Daar ben ik het niet mee eens. Zorgverzekeraars hebben naast hun zorgplicht ook de opdracht om de zorgkosten voor de samenleving beheersbaar te houden. Het preferentiebeleid is daarbij een effectief middel gebleken.

Vraag 4

Wat gaat u er aan doen om ervoor te zorgen dat niet de zorgverzekeraars, maar de arts bepaalt wat de patiënt voor medicijn meekrijgt?

Zoals eerder toegezegd ga ik op 31 oktober aanstaande in overleg met de verschillende belanghebbenden in de keten (van patiënt tot zorgverzekeraar) om gezamenlijk voor te zorgen dat uitgangspunten worden geformuleerd op basis waarvan geneesmiddelen niet, dan wel verantwoord kunnen worden gewisseld.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Derde van Nederlanders weet niet waar defibrillator te vinden is»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat burgerhulpverleners weten waar een Automatische Externe Defibrillator (AED) in de buurt te vinden is en dat het daarom van groot belang is dat er zoveel mogelijk AED’s worden geregistreerd?

Ja deze mening deel ik.
Het landelijk alarmeringsnetwerk HartslagNu en de Hartstichting hebben mij laten weten dat er tenminste 30.000 geregistreerde AEDs nodig zijn in Nederland om 6-minutenzones te realiseren. Op dit moment zijn er zo’n 16.000 AEDs geregistreerd. Er zijn dus nog minimaal 14.000 AEDs nodig, afhankelijk van de spreiding. Er zijn naar schatting zo’n 100.000 AEDs in Nederland in gebruik, waarvan het grootste deel nog niet is geregistreerd. Een landelijke oproep om AED’s aan te melden is derhalve van zeer groot belang. In vind het dan ook heel positief dat de Hartstichting hier onlangs een campagne voor heeft gestart die is gericht op het registreren en aanmelden dan AED’s.

Vraag 3

Kunt u aangeven in welke regio’s er nog een tekort is aan de zogenaamde 6-minutenzones?

In 11% van Nederland is momenteel sprake van dekkende 6-minutenzones. Dit is met name in regio’s in het oosten en zuiden van het land.
In 87% van Nederland is momenteel sprake van een groeiende dekking. In deze gebieden, het overgrote deel van Nederland, is derhalve nog werk te verrichten.
In 2% van Nederland is momenteel nog een nadrukkelijk tekort aan 6-minutenzones. Dit is met name in het gebied in en rondom Amsterdam.

Vraag 4

Welke acties gaat u ondernemen om het aantal registraties van AED’s te vergroten? Bent u bereid om hierbij specifiek te kijken naar de dekking van de 6-minutenzones?

Zoals ik heb aangegeven in mijn beantwoording op eerdere vragen van het lid Dik-Faber2, wordt er door betrokken partijen (HartslagNu, de Hartstichting, het Rode Kruis, Stan en Regionale Ambulancevoorzieningen) hard gewerkt aan het
realiseren van een 6-minutenzone in heel Nederland. Ik heb regelmatig overleg met deze partijen over de voortgang. Er worden op dit moment veel acties ondernomen om het aantal registraties van AEDs te vergroten. Enkele relevante acties zijn:

Vraag 5

Welke acties gaat u ondernemen om burgerhulpverleners meer bekend te maken met de locaties van AED’s?

Burgerhulpverleners zijn als zodanig ingeschreven bij het landelijk alarmeringsnetwerk HartslagNu. Via de app van HartslagNu kunnen zij te allen tijde zien waar -in de buurt van waar zij op dat moment zijn- zich (geregistreerde) AED’s bevinden. Zij zijn dus bekend met de locaties van de (geregistreerde) AED’s.

Vraag 6

Kunt u aangeven wat de stand van zaken is met betrekking tot het samenvoegen van de alarmeringsnetwerken voor AED-burgerhulpverlening?

Sinds augustus van dit jaar is de samenvoeging van de twee voormalige alarmeringsnetwerken tot het nieuwe netwerk HartslagNu voltooid. Het resultaat van dit proces is mede tot stand gekomen met een subsidie van 1 miljoen euro van het Ministerie van VWS. Momenteel bevindt het project landelijke samenwerking AED-burgerhulpverlening zich in een afrondende fase en worden de organisatorische inrichtingsactiviteiten voltooid.

Vraag 7

Kunt u aangeven wat de uitkomst is van de gesprekken die u zou voeren met de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Rijkswaterstaat en andere relevante organisaties over het registreren van AED’s in/aan (semi-)overheidsgebouwen?2

Deze gesprekken zijn naar verwachting begin volgend jaar afgerond. Ik vind het belangrijk dat zoveel mogelijk beschikbare AED’s worden geregistreerd.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de enquête van de Patiëntenfederatie waaruit blijkt dat apothekers vaak een ander geneesmiddel meegeven dan de arts onder vermelding medische noodzaak heeft voorgeschreven?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat apothekers het voorschrift van de arts negeren? Wat vindt u ervan dat zij dat naar eigen zeggen doen uit kostenoverwegingen?

Een recept kan niet zomaar worden genegeerd. Kostenoverweging spelen ten algemene altijd een rol, echter op het niveau van de individuele patiënt kunnen kostenoverwegingen niet de doorslag geven. Het criterium is of het medisch niet verantwoord is om een preferent geneesmiddel af te leveren.

Vraag 3

Wie schrijft voor, de arts of de apotheker?

De arts schrijft het geneesmiddel voor, en de apotheker controleert het recept.

Vraag 4

Bent u van mening dat wanneer een apotheker zich niet kan vinden in de «medische noodzaak» die de arts op het recept aangeeft, een ander, goedkoper middel aan de patiënt gegeven mag worden? Zo nee, hoe gaat u dit voorkomen? Zo ja, waarom?

Ik vind dat een apotheker met de patiënt en met de voorschrijvende arts moet kunnen bespreken welk (ander) geneesmiddel wordt verstrekt, indien hij zich niet kan vinden in (onderdelen van) een recept.
Ik organiseer een bestuurlijk overleg met alle betrokken partijen om tot heldere uitgangspunten te komen bij het wisselen van geneesmiddelen. Zie hiervoor ook mijn antwoord op vraag 4 van het Lid Van Gerven over dit onderwerp (vragen 2018Z18055).

Vraag 5

Deelt u de mening dat de discussie over welk geneesmiddel wordt afgeleverd, gevoerd dient te worden tussen de zorgverleners onderling en niet met de patiënt aan de balie? Zo ja, hoe gaat u er voor zorgen dat de apotheker met de voorschrijvend arts overlegt en uiteindelijk het geneesmiddel aan de patiënt geeft dat de arts voorschrijft?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat uitleg over het preferentiebeleid een onderdeel van de zorgtaak van de apotheker is? Zo ja, denkt u dat de apothekers hiervan ook voldoende overtuigd zijn of dient u hen daarop te wijzen?

Zorgverleners zullen soms aan patiënten uitleg moeten geven over de gevolgen die regelgeving kan hebben voor hun persoonlijke situatie. Ik denk dat apothekers daar voldoende van overtuigd zijn. Daarnaast verwacht ik ook van de verzekeraars dat zij hun verzekerden goed inlichten over hun (preferentie)beleid.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het advies van het Zorginstituut Nederland om de MammaPrint niet in aanmerking te laten komen voor vergoeding vanuit het basispakket?1

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 1 van het lid Agema (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 299).

Vraag 2

Hoe is het te verklaren dat een studie uit 2016 aantoonde dat vrouwen die op basis van een gunstige MammaPrint-uitslag geen aanvullende chemotherapie krijgen een uitstekende kans op genezing hebben, maar dat het Zorginstituut concludeert dat de MammaPrint niet tot aantoonbare gezondheidswinst leidt – terwijl beide conclusies zijn gebaseerd op dezelfde studie, namelijk de MINDACT-studie? Hoe zijn deze verschillende conclusies op basis van hetzelfde onderzoek te verklaren?2 3

Het Zorginstituut baseert zich op het gedeelte van de MINDACT-studie waarbij de groep die volgens de MammaPrint is behandeld (en dus geen chemotherapie heeft gehad), wordt vergeleken met de groep die volgens de standaardtest is behandeld (en dus wel chemotherapie heeft gehad). Door die gerandomiseerde groepen te vergelijken kan een uitspraak gedaan worden of de toepassing van de MammaPrint leidt tot gezondheidswinst (in termen van overleving en kwaliteit van leven) ten opzichte van de huidige zorg. In alle beoordelingen vergelijkt het Zorginstituut de nieuwe interventie of test met de huidige standaard in Nederland. Anderen hebben gekeken of ze de overleving van de groep behandeld volgens de MammaPrint voldoende groot vonden («uitstekende kans op genezen»), gemeten aan een vooraf bepaalde grens en dus niet in directe vergelijking met de huidige standaardtest AO!.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de kritiek van de beroepsgroep en patiëntenorganisaties (de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, de BorstkankerVereniging Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) die stellen dat het Zorginstituut er in haar beoordeling van de MammaPrint ten onrechte van uitgaat dat het effect van chemotherapie onzeker is, terwijl dit al bekend is uit eerder onderzoek onder 100.000 vrouwen?4 5

Het Zorginstituut gaat er niet van uit dat het effect van chemotherapie onzeker is, integendeel. Het Zorginstituut heeft beoordeeld wat het voor vrouwen betekent als ze op basis van de MammaPrint afzien van chemotherapie. Gekeken is of de nadelen hiervan in termen van toename van uitzaaiingen en sterfte daadwerkelijk beperkt zijn en opwegen tegen de voordelen van afzien van chemotherapie in vergelijking met patiënten die op basis van de uitkomst van de standaardtest wel met chemotherapie zijn behandeld. Hieruit blijkt dat een klinisch relevant voordeel van chemotherapie in deze groep niet kan worden uitgesloten. Er kan daarom niet gesteld worden dat er veilig kan worden afgezien van chemotherapie. Op basis van de onderzoeksresultaten kan echter ook niet worden geconcludeerd dat het aantoonbaar onveilig is om chemotherapie bij deze vrouwen achterwege te laten. Het Zorginstituut vindt dat er wetenschappelijk teveel twijfel is of chemotherapie veilig achterwege kan worden gelaten. De onderzoeksresultaten wijzen op dit moment in de richting van mogelijke onveiligheid en leiden tot de conclusie dat toepassing van de MammaPrint mogelijk tot aanzienlijke extra sterfte leidt.
Ook de beroepsgroep concludeert in zijn richtlijn dat genexpressieprofielen, zoals de MammaPrint, geen voorspellende test vormen voor het effect van chemotherapie en dat op basis van de MINDACT-studie een voordeel van chemotherapie niet helemaal kan worden uitgesloten gezien de korte follow-up en de grote betrouwbaarheidsintervallen in de groepen.

Vraag 4

Gaat het Zorginstituut immers niet voorbij aan deze kennis door de primaire prognostische vraagstelling van de MINDACT studie te negeren en daardoor ten onrechte te concluderen dat gebruik van Mammaprint tot onnodig veel sterfgevallen leidt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke betekenis hecht u aan de grote teleurstelling onder artsen en patiënten door het besluit van het Zorginstituut en het internationale grote vertrouwen in de MammaPrint, onder andere aangezien de MammaPrint wereldwijd in vele richtlijnen is opgenomen?6

Ik kan mij de teleurstelling onder artsen en patiënten wel enigszins voorstellen. Ik wil hierbij wel opmerken dat de Nederlandse behandelrichtlijnen in vergelijking met het buitenland terughoudend zijn. Dit betekent dat chemotherapie al relatief weinig ingezet wordt als adjuvante behandeling. Ook ik zou graag zien dat er een bewezen effectieve diagnostische test in aanvulling op de standaardtest AO! was op basis waarvan een aanzienlijk deel van de vroeg stadium borstkankerpatiënten veilig kan afzien van chemotherapie. Het standpunt van het Zorginstituut dat de MammaPrint geen bewezen meerwaarde heeft op de standaardtest, is doorslaggevend en daarom behoort de MammaPrint niet tot basispakket.

Vraag 6

Bent u ertoe bereid, mede gezien het discours met betrekking tot de nauwkeurigheid van het besluit, de MammaPrint toch toe te laten tot het basispakket, ook gezien het feit dat het Zorginstituut in haar mening volledig afwijkt van wat wereldwijd de standaard is?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 6 van het lid Ploumen (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 300).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Reddend kankermiddel niet vergoed, patiënten in paniek»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u de achtergrond schetsen op basis waarvan de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) een negatief heeft uitgebracht over het middel nivolumab?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik u naar de antwoorden op de vragen 1, 2, 3, 4 en 6 van het lid van Gerven (SP), Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 294.

Vraag 3

Hoe reageert u op de aan het woord zijnde chirurg-oncoloog van het kankercentrum Antoni van Leeuwenhoek (AVL) in Amsterdam, en andere medisch specialisten, die nivolumab juist »heel effectief» vinden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat dit advies vooral gebaseerd is op de technische eis dat er onvoldoende ervaring is met dit medicament: twee in plaats van vijf jaar? Zo ja, hoe verhoudt zich dat met de overwegingen die binnen de NVMO leven om tot een verkorting van de procedures te komen, namelijk geen vijf jaar ervaring met een middel, zoals nu, maar misschien wel drie jaar of twee jaar?2 Indien dat zo is, welke gevolgen zou dat volgens u moeten hebben voor de vergoeding van dit medicijn?

Zie antwoord vraag 2.