Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Massale diagnosefraude bij behandeling burn-out»?1

Ik vind het kwalijk als er moedwillig verkeerde informatie verstrekt wordt aan verzekerden over de vergoeding van burn-out behandeling. Daarnaast vind ik het onacceptabel als er onrechtmatig gedeclareerd wordt om bepaalde behandelingen vanuit het basispakket vergoed te krijgen.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat psychologen een andere diagnose opgeven om de behandeling toch vergoed te krijgen?

Ik vind het onacceptabel als een andere diagnose wordt opgegeven om een behandeling van een burn-out vergoed te krijgen. Wanneer bij een diagnose burn-out de zorg wordt gedeclareerd bij de zorgverzekeraar als zorg die onder het basispakket valt, is op zijn minst sprake van onrechtmatig gedeclareerde zorg.
De NZa houdt hier ook toezicht op. In het verleden heeft de NZa hier ook al eens een boete voor opgelegd (https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_238569_22/1/).

Vraag 3

Waarom is de behandeling voor een burn-out uit het basispakket gehaald, terwijl het erkend wordt als beroepsziekte?

Op 6 april 2012 heeft het toenmalige College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) het rapport Geneeskundige GGZ (deel 1) uitgebracht. In dit rapport heeft het CVZ op een rijtje gezet wat wel en wat niet onder de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) valt. Bij burn-out was dit niet het geval omdat geen sprake is van een stoornis. Om te bevorderen dat alleen zorg wordt vergoed die verzekerd is, heeft het CVZ voorgesteld om expliciet in de Regeling zorgverzekering te regelen dat hulp bij werk- en relatieproblemen niet in het pakket zit. Feitelijk viel die ook toen al niet onder de te verzekeren geneeskundige ggz maar was dat onvoldoende duidelijk.
Dit betekent overigens niet dat werknemers die te maken hebben met een burn-out geen zorg of hulp kunnen ontvangen. Bij werkgerelateerde aandoeningen kan een werknemer terecht bij de arbeidsgeneeskundige zorg. Deze wordt gefinancierd door de werkgever. Tevens kan iemand met burn-outklachten hiermee altijd naar de huisarts. De praktijkondersteuner (poh-ggz) of de huisarts begeleidt mensen bij het herstellen van een burn-out. De behandeling richt zich dan veelal op de manier waarop met spanning wordt omgegaan.

Vraag 4

Waarom bent u niet van plan deze medisch noodzakelijke zorg vanuit het basispakket te vergoeden? Bent u bereid dit te heroverwegen? Zo nee, waarom niet?

Zoals hierboven beschreven is bij een burn-out geen sprake van een stoornis. Ik zie dan ook geen aanleiding om dit te heroverwegen.

Vraag 1

Bent u bekend met het antwoord op eerdere schriftelijke vragen van het lid Van den Berg (CDA) over de verhuizing van een huisartsenpost (HAP) naar Roosendaal1 en bent u bekend met het bericht «Geen huisartsenpost in Woensdrecht: «De reistijd is amper vier minuten langer»»?2

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangegeven wat de aanrijtijden met een «gewone» auto zijn naar HAP Bergen op Zoom en HAP Roosendaal vanuit locaties zoals Stavenisse, Sint Annaland, Dinteloord, Anna Jacobapolder, Nieuw Vossemeer, Ossendrecht, Putte, De Heen etcetera, aangezien inwoners zich niet herkennen in de slechts vier minuten extra reistijd?

Ik heb van het RIVM vernomen dat in de huidige situatie, waarin inwoners van deze locaties gebruik maken van de huisartsenpost in Bergen op Zoom, de berekende aanrijtijden tussen de 14 en 29 minuten liggen. In de mogelijke toekomstige situatie, waarin deze inwoners gebruik maken van de huisartsenpost in Roosendaal, liggen de berekende aanrijtijden tussen de 22 en 36 minuten. De berekende aanrijtijden nemen in de mogelijke toekomstige situatie voor inwoners van deze locaties toe met 5 tot 8 minuten. Overigens gaat de streefwaarde voor fysieke bereikbaarheid van huisartsenposten uit van aanrijtijden per verzorgingsgebied. Op basis hiervan zouden zowel in de huidige als in de mogelijke toekomstige situatie de gehanteerde norm dat 90% van de inwoners van het verzorgingsgebied binnen 30 minuten met eigen auto een huisartsenpost moet kunnen bereiken gehaald moeten kunnen worden.

Vraag 3

Kunt u delen wat de aanrijtijd van een ambulance is vanuit deze locaties?

Ik heb van het RIVM vernomen dat de berekende aanrijtijden van een ambulance vanuit deze locaties naar de SEH’s in Bergen op Zoom en Roosendaal, respectievelijk tussen de 10,8 en 21,2 minuten en 16,8 en 28 minuten liggen. Het verschil tussen de berekende aanrijtijden van een ambulance naar de SEH in Bergen op Zoom en naar de SEH in Roosendaal vanuit deze locaties is 5 tot 6,8 minuten.

Vraag 4

Welk overleg is er geweest met de inwoners van Bergen op Zoom, Steenbergen en Woensdrecht over het voorgenomen besluit? Kunt u dit in een chronologisch overzicht laten zien?

Ik heb van de stichting Huisartsenposten West-Brabant vernomen dat vanwege Covid-19 is besloten om de gesprekken met de bewoners van het werkgebied van de huisartsenposten in Bergen op Zoom en Roosendaal uit te stellen. Daarnaast heb ik van de stichting Huisartsenposten West-Brabant vernomen dat het definitieve besluit pas formeel wordt genomen nadat alle gesprekken met de diverse externe stakeholders hebben plaatsgevonden, waaronder de gesprekken met de (vertegenwoordigers van) bewoners binnen het werkgebied van de huisartsenposten in Bergen op Zoom en Roosendaal, inclusief de inwoners van Bergen op Zoom, Steenbergen en Woensdrecht.

Vraag 5

Hoeveel behandelingen worden er door de HAP in Bergen op Zoom verricht? Kunt u dit aangeven per dag en per tijdsblok?

Uit het jaarverslag van de stichting Huisartsenposten West Brabant, zoals beschikbaar via hun website, blijkt dat in 2019 15.537 telefonische consulten, 20.673 consulten en 2116 visites plaatsvonden vanuit de huisartsenpost in Bergen op Zoom. De cijfers per dag en per tijdsblok zijn mij niet bekend. Zorgaanbieders beschikken zelf over deze gegevens en kunnen deze gebruiken bij besluitvorming. Uit cijfers, zoals beschikbaar op Volksgezondheidenzorg.info, blijkt dat huisartsenposten over het algemeen het drukst zijn in het begin van de avond doordeweeks en ’s morgens in het weekend.

Vraag 6

Hoeveel zelfverwijzers (in aantallen en in procenten) komen er bij de HAP? In hoeveel gevallen (in aantallen en procenten) was dit terecht?

Deze cijfers zijn mij niet bekend. Zorgaanbieders beschikken zelf over deze gegevens en kunnen deze gebruiken bij besluitvorming.

Vraag 7

In hoeveel gevallen (in aantallen en procenten) wordt een patiënt onmiddellijk doorverwezen naar een spoedeisende hulp (SEH) en in hoeveel gevallen (in aantallen en procenten) wordt een patiënt vanuit de HAP doorverwezen naar de SEH, aangezien mensen vooraf naar een HAP moeten bellen en de assistente of arts op dat moment beoordeelt of een bezoek aan de HAP nodig is?

Deze cijfers zijn mij niet bekend voor de huisartsenpost Bergen op Zoom. Volgens de monitor acute zorg 2018 stroomden landelijk in 2017 naar schatting 0,55 miljoen patiënten door naar de SEH vanuit een huisarts of huisartsenpost buiten kantoortijden. In 2016 betrof dit 13,6% van de patiënten.

Vraag 8

Kunt u een overzicht van de leeftijd geven van HAP-bezoekers?

Deze cijfers zijn mij niet bekend voor de huisartsenpost Bergen op Zoom. Uit cijfers, zoals beschikbaar op Volksgezondheidenzorg.info, blijkt dat landelijk vooral jonge kinderen en ouderen gebruik maken van de huisartsenpost. Relatief gezien zijn de meeste consulten op de huisartsenpost voor kinderen van 0 t/m 4 jaar en de meeste visites voor ouderen vanaf 85 jaar.

Vraag 9

Kunt u in een overzicht (met aantallen en procenten) aangeven vanuit welke dorpen de HAP-bezoekers komen?

Deze cijfers zijn mij niet bekend. Zorgaanbieders beschikken zelf over deze gegevens en kunnen deze gebruiken bij besluitvorming.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Nieuwsuur van 11 maart 2021?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom het voor zorginstellingen nog steeds bijna onmogelijk is om voor alle bewoners vaccins te bestellen, ondanks uw toezegging dat bewoners in een instelling tegelijk geprikt kunnen worden?

In afstemming met de betrokken koepels voor de zorginstellingen is de uitvoering van de vaccinatiestrategie uitgewerkt. Bewoners van grotere instellingen vallen meestal onder de verantwoordelijkheid van een instellingsarts. De vaccinaties is bij deze instellingen gestart op 18 januari. Bij de kleinschalige woonvormen vallen de bewoners in de meeste gevallen onder de verantwoordelijkheid van de huisarts, dit traject is op 25 januari gestart.
Vanuit het oogpunt van de medische verantwoordelijkheid was, na overleg met beroepsgroepen, in eerste instantie de lijn dat mensen zoveel mogelijk door hun eigen arts zouden worden gevaccineerd. Omdat geconstateerd werd dat hierdoor verwarrende situaties ontstonden, omdat soms een deel van het verzorgingshuis wel gevaccineerd was en een ander deel niet, is eind januari die insteek losgelaten en heeft het RIVM duidelijk gecommuniceerd dat alle bewoners gelijktijdig konden worden gevaccineerd. Instellingen konden vanaf dat moment vaccin bestellen voor zowel de bewoners die onder de verantwoordelijkheid van de instellingsarts vallen als voor de bewoners die onder de verantwoordelijkheid van de huisarts vallen.
Door de verscheidenheid aan woonsituaties, is het in sommige situaties moeilijk een scheidslijn aan te houden welke cliënt onder welk deel van vaccinatieoperatie valt. Dit heeft op sommige locaties voor onduidelijkheden en verwarring gezorgd, waardoor het niet voor iedere instelling duidelijk was of men al vaccins kon bestellen. Dit is later gecorrigeerd en is alsnog de mogelijkheid geboden om vaccins te bestellen.
In de uitvoering van de vaccinatiecampagne wordt dus zoveel mogelijk ervoor gezorgd dat alle bewoners binnen de betreffende instelling zoveel mogelijk tegelijk de mogelijkheid krijgen om gevaccineerd te worden. Er zijn bij deze vaccinatierondes ook mensen die niet gevaccineerd konden worden, onder andere vanwege een COVID-infectie of andere ziektes. Voor deze mensen start komende week een zogenaamde «veegronde».

Vraag 3

Op welke manier gaat u ervoor zorgen dat uw beleid gaat doorwerken in de praktijk?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u reageren op de stelling van de branchevereniging Samenwerkende Professionele Organisaties Thuis- en Woonzorg (SPOT) dat er nog steeds zorginstellingen zijn die niet weten wanneer hun bewoners worden gevaccineerd? Om hoeveel zorginstellingen zou het hier gaan?

Het moet duidelijk zijn voor zorginstellingen waar ze aan toe zijn. Daarom communiceren wij intensief over welke groep wanneer aan de beurt is, onder andere via de zorgkoepels, en proberen we met behulp van onze partners zo veel mogelijk instellingen te bereiken. In dit geval is ook de uitvoerende partij, de huisartsenpost, zeer actief om met de instellingen, de huisartsen en zorgkantoren díe instellingen in kaart te brengen die ook aan de beurt zijn voor vaccinatie. Ik herken signalen dat een aantal kleinschalige instellingen, die niet bij een zorgkoepel zijn aangesloten en/of niet binnen de doelgroep vallen, nog geen informatie hebben ontvangen. Partijen kunnen in dat geval contact op nemen met het RIVM zodat de instellingen die aan de beurt zijn, ook daadwerkelijk een vaccinatie aangeboden kunnen krijgen. In voorkomende gevallen organiseert het RIVM alsnog dat vaccinaties aangeboden kunnen worden.

Vraag 5

Bent u bekend met de uitzending van Radar op 15 maart 2021?2

Ja.

Vraag 6

Kunt u toelichten waarom het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in een reactie op de uitzending schrijft dat het niet ernstig is voor de werking van het vaccin als er langer dan zes weken tussen de eerste en tweede prik zit en dat er zelfs geen maximumtermijn zit tussen de eerste en tweede prik volgens hun richtlijnen, terwijl de Gezondheidsraad onlangs heeft geadviseerd die termijn van zes weken aan te houden?

Het is een algemeen immunologisch gegeven dat langere intervals geen probleem zijn, zie bijv. richtlijn 10. Inhaalschema's | Rijksvaccinatieprogramma.nl
Daar staat: «Bij het inhaalschema heeft een langer interval tussen de vaccinaties de voorkeur boven een kort interval, zoals dat bij de reguliere schema’s voor zuigelingen ook het geval is. Ook op de leeftijd van 1 jaar of ouder geldt dat langere intervallen betere titers opleveren.»
Voor de interval van de specifieke vaccins, zie COVID-19-vaccinatie | LCI richtlijnen (rivm.nl). Hier wordt ook beschreven dat het streefinterval voor het Moderna vaccin 4 weken is, voor het BioNTech/Pfizer vaccin in de 6e week en voor het AstraZeneca vaccin in de 12de week.
Als de tweede vaccinatie buiten het geadviseerde interval valt – dus eerder of later is toegediend – hoeft de vaccinatieserie niet opnieuw te worden gestart. Er hoeft geen derde vaccinatie gegeven te worden. Zie ook de richtlijn van de CDC.

Vraag 7

Deelt u de mening dat er een zekere mate van flexibiliteit nodig is in de vaccinatiestrategie voor uitzonderingsgevallen zoals voor de dame in de uitzending van Radar? Op welke manier gaat u ervoor zorgen dat het protocol van de GGD hierop wordt aangepast en dat er een oplossing komt voor mensen die nu tussen wal en schip vallen?

Het is van belang dat iedereen zijn eerste en tweede prik voor vaccinatie kan ontvangen. Wij betreuren uiteraard dat het voor deze mevrouw uit de uitzending van Radar niet mogelijk was haar tweede prik te halen. Er zijn echter altijd gevallen waar door een verscheidenheid aan redenen het halen van de tweede prik niet mogelijk is. Er kan helaas, met het oog op spillage, niet voorzien worden in vaccins op extra locaties voor individuele gevallen. Wel is het mogelijk om na bijvoorbeeld de ziekenhuisopname alsnog een afspraak te plannen voor de tweede vaccinatie.

Vraag 8

Kunt u toelichten waarom u meerdere keren heeft aangegeven dat het huidige beleid het toelaat dat koppels die door een paar jaar leeftijdsverschil net in een andere leeftijdscohort vallen, samen geprikt kunnen worden, maar dat dat in de praktijk niet zo blijkt te zijn?

De GGD’en hebben het voor koppels geboren in en voor 1946 (75 jaar) mogelijk gemaakt om gezamenlijk gevaccineerd te worden. Om praktische redenen kan niet gegarandeerd worden dat dit in alle gevallen lukt.

Vraag 9

Kunt u aangeven welke instructies de GGD krijgt als het gaat om koppels die door een klein leeftijdsverschil in een andere leeftijdscohort vallen?

Met de GGD’en is afgesproken dat zij het mogelijk maken voor koppels geboren in en voor 1946 (75 jaar en ouder) om gezamenlijk gevaccineerd te worden. Zoals hierboven vermeld, kan om praktische redenen niet gegarandeerd worden dat dit in alle gevallen lukt. Medewerkers van het callcenter zullen in dat geval afspraken zo proberen te plannen dat de tijd tussen de afspraken zo kort mogelijk is en dat beide afspraken op dezelfde locatie plaatsvinden.

Vraag 10

Bent u bereid de instructies voor het GGD-personeel te verduidelijken?

Ik ben het met u eens dat het zeer belangrijk is dat het personeel van het callcenter van de GGD duidelijke instructies krijgt. Het personeel wordt daarom op verschillende wijzen geïnstrueerd en ondersteund zodat zij de juiste informatie hebben voor het maken van afspraken. Er zijn trainingen, wijzigingen worden intensief besproken, instructies worden continue geactualiseerd en medewerkers worden ondersteund met scripts. Belangrijke informatie wordt daarnaast gepresenteerd op het scherm van de medewerkers van het callcenter.

Vraag 11

Bent u bereid deze vragen voorafgaand aan het volgende coronadebat te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Kabinet biedt gemeenten NUL euro voor jeugdzorg»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat u «het tekort [in de financiering van de jeugdzorg] erkent, alle begrip voor de moeilijke situatie van gemeenten [heeft] en zich realiseert dat het jeugdstelsel piept en kraakt»? Zo ja, waarom en welke gevolgen verbindt u daaraan? Zo nee, waarom niet?

Ja. De afgelopen maanden heb ik uw Kamer op verschillende momenten geïnformeerd over de financiële situatie van gemeenten en het jeugdstelsel en welke gevolgen het kabinet hieraan verbindt:

Vraag 3

Deelt u de mening dat, gezien de al langer durende precaire situatie van de gemeentelijke financiën in het algemeen en die ten aanzien van de jeugdzorg in het bijzonder, u reeds veel eerder voor een oplossing van dit probleem had moeten zorgen en dit niet naar een volgend kabinet had moeten doorschuiven? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

In 2019 heeft dit kabinet incidenteel middelen beschikbaar gesteld voor de periode 2019–2021. Het kabinet kon gemeenten op dat moment financieel niet structureel tegemoet komen, omdat volgens het door bureau Significant verrichte verdiepend onderzoek daartoe de grondslag ontbrak: «de vraag of de geconstateerde groeiende vraag naar jeugdzorg een boeggolf is of, en zo ja in welke mate, een structureel karakter heeft, is nog niet te beantwoorden».
Op basis van de feiten die in 2019 voorhanden waren, zijn er in 2019 bestuurlijke afspraken gemaakt. Naast incidentele middelen (€ 420 miljoen in 2019, € 300 miljoen in 2020 en € 300 miljoen in 2021) werden daarbij ook afspraken gemaakt over de inhoudelijke begrenzing van de jeugdhulp, het terugdringen van vermijdbare uitgaven en de ordening van het zorglandschap. Onderdeel van de bestuurlijke afspraken was ook om in 2020 onderzoek te doen naar of, en zo ja in welke mate, gemeenten structureel extra budget nodig hebben bij een doelmatige en doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet.
Het huidige kabinet heeft daarnaast middelen beschikbaar gesteld voor 2021 en 2022 en aanvullende afspraken gemaakt met gemeenten. Het is nu aan een nieuw kabinet om op basis van de nieuwe onderzoeksgegevens een integrale afweging te maken over (1) financiën en (2) noodzakelijke aanpassingen aan het jeugdhulpstelsel, zowel beleidsmatig als in de uitvoering.

Vraag 4

Hoe verhoudt zich uw standpunt om nu geen extra middelen beschikbaar te stellen tot het recent verschenen advies «Rust-Reinheid-Regelmaat, Evenwicht in de bestuurlijk-financiële verhoudingen» van de Raad voor Openbaar Bestuur (ROB) en de kabinetsbrief over de kinderopvangtoeslag en de uitvoeringskracht van de (mede)overheden?

Op 3 juni jl. heb ik uw Kamer geïnformeerd over de afspraken die Rijk en gemeenten hebben gemaakt naar aanleiding van de uitspraak van de Commissie van Wijzen. Het kabinet stelt in 2022 € 1,314 miljard extra beschikbaar aan gemeenten voor de tekorten vanwege de jeugdzorg. Dat komt bovenop de eerder toegezegde € 300 miljoen voor dat jaar. Gemeenten committeren zich daarbij aan de invulling van een set aan maatregelen die in 2022 een besparing van € 214 miljoen opleveren.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de financiering van de jeugdzorg snel verbeterd moet worden en niet kan wachten tot 2023? Zo ja, waarom en wanneer verwacht u dat gemeenten wel meer budget voor jeugdzorg gaan krijgen? Zo nee, waarom deelt u die mening niet en hoe moeten gemeenten dan wel zorgen voor een afdoende aanbod van jeugdzorg in 2021 en 2022? Wat zijn de gevolgen voor jongeren die door het gebrek aan financiële middelen bij gemeenten mogelijk niet voldoende jeugdzorg kunnen krijgen?

Zowel het Rijk als de VNG zetten zich volop in voor jongeren en die met de meest ernstige klachten voorop. Dat er financiële tekorten zijn bij gemeenten heeft niets afgedaan aan de taak waar gemeenten voor staan. Gemeenten hebben een jeugdhulpplicht op grond van de Jeugdwet. De extra middelen die het kabinet beschikbaar heeft gesteld biedt perspectief aan deze groep jongeren die de hulp nodig heeft en aan gemeenten die deze taak uitvoeren en kunnen continueren en intensiveren.
Er ligt een grote gezamenlijke opgave voor het Rijk en gemeenten en andere partijen om de beheersbaarheid van het stelsel van de jeugdzorg te verbeteren. Gezien de urgentie van het onderwerp wordt, vooruitlopend op de besluitvorming van het nieuwe kabinet, nu al gestart met het voorbereiden van een beter houdbaar jeugdstelsel op de lange termijn. Op 3 juni jl. heb ik uw Kamer laten weten dat het Rijk en de VNG, in samenwerking met andere betrokken partijen (o.a. cliënten, aanbieders en professionals), zich committeren aan het opstellen van een hervormingsagenda, die bestaat uit de combinatie van een set van maatregelen en een financieel kader waarmee een structureel houdbaarder jeugdstelsel wordt gerealiseerd.

Vraag 6

Deelt u de mening van de Vereniging Nederlandse Gemeeten (VNG) dat, omdat u nu geen extra budget beschikbaar stelt, u gezien de acute nood in de jeugdzorg tenminste perspectief zou moeten bieden op meer budget? Zo ja, hoe en wanneer gaat u dit perspectief wel bieden? Zo nee, waarom laat u jongeren «met ernstige klachten zoals suïcidaliteit, eetstoornissen en depressie» in de steek?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u van plan zich te houden aan de uitkomsten van de door de gemeenten ingestelde arbitrage? Zo nee, waarom niet?

Uitgangspunt is recht te doen aan de uitspraak van de commissie van wijzen. Naar aanleiding van de uitspraak van de Commissie van Wijzen is het kabinet in gesprek gegaan met de VNG. Als uitkomst van het genoemde gesprek hebben Rijk en VNG afspraken gemaakt voor 2022. Daarnaast committeren het Rijk en de VNG, in samenwerking met andere betrokken partijen (o.a. cliënten, aanbieders en professionals), zich aan het opstellen van een hervormingsagenda, die bestaat uit de combinatie van een set van maatregelen en een financieel kader waarmee een structureel houdbaarder jeugdstelsel wordt gerealiseerd.
Een nieuw kabinet zal moeten besluiten over de structurele financiën en noodzakelijke aanpassingen aan het jeugdhulpstelsel om de jeugdzorg in de toekomst effectief en beheersbaar te houden. De uitspraak van de Commissie van Wijzen dient daarbij als zwaarwegende inbreng.

Vraag 1

Is in beeld hoeveel personen in vrijwillige quarantaine zitten omdat zij of een familielid onder een risicogroep vallen?

De gedragsunit van het RIVM doet iedere 6 weken, middels een vragenlijst, online onderzoek naar naleving gedragsregels en welbevinden. Daarin wordt ook uitgevraagd of de respondenten zich houden aan de quarantaineregels. De resultaten van de 10e uitvraag (26 februari 2021) gaf de volgende cijfers over de naleving;
Naleving quarantaineregels
Blijft thuis
Ontvangt geen bezoek
Positief getesten
75%
98%
Inreizigers uit hoogrisicogebied
20,6%
56.5
Door de gedragsunit wordt niet geregistreerd wie er in vrijwillige quarantaine is. Het aantal personen in vrijwillige quarantaine om zichzelf of een familielid te beschermen is niet gemeten.
VWS heeft eerder in overleg met cliëntenorganisaties voor mensen met een beperking of chronische ziekte verkend of en op welke manier in beeld zou kunnen komen in hoeveel gevallen er sprake is van vrijwillige thuisquarantaine. Die verkenning heeft geen oplossing opgeleverd waarmee goed zicht ontstaat op de omvang van de groep, omdat het gaat om een zeer diverse groep die niet als zodanig in beeld is bij betrokken instanties. In het kader van de monitor van de Covid-19 strategie voor mensen met een beperking of chronische ziekte is wel een focusgroep georganiseerd met mensen die in zelfverkozen thuisisolatie zitten. Die focusgroep geeft geen inzicht in de totale omvang van de groep, maar heeft wel inzicht gegeven in de behoefte die bij de groep leeft, onder meer op het terrein van toegankelijke informatie. Ik heb u in eerdere Kamerbrieven over deze monitor en de focusgroep geïnformeerd1.

Vraag 2

Hoeveel kinderen die zelf een kwetsbare gezondheid hebben of een familielid die onder de risicogroep valt gaan nu niet naar school? Wie houdt dat bij?

In de periodieke peiling door Oberon wordt aan scholen in het primair onderwijs gevraagd hoeveel leerlingen niet naar school gaan vanwege corona, bijvoorbeeld omdat de leerling een kwetsbare gezondheid heeft of een gezinslid behoort tot de risicogroep. De resultaten van deze peiling worden begin april verwacht en zullen te vinden zijn op: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/12/03/continuiteit-onderwijs-tijdens-corona.
In de peiling worden verschillende thema’s rondom onderwijscontinuïteit gemonitord onder een representatieve steekproef van scholen.

Vraag 3

Herkent u de signalen dat kwetsbare ouders die momenteel noodgedwongen thuisonderwijs geven te maken krijgen met meldingen van leerplichtambtenaren / veilig thuis? Wat bent u voornemens hieraan te doen?

Er zijn kinderen die vanwege een kwetsbare gezondheid van zichzelf of huisgenoten in thuisisolatie gaan vanwege corona. We verwachten dat scholen deze leerlingen in beeld hebben en regelmatig contact met hen hebben. Uit de peiling van de AVS van begin februari – vlak na de heropening van het po – bleek dat in het po 98,4% van de ondervraagde scholen alle leerlingen in beeld hadden. In hoeverre er op dit moment nog leerlingen buiten beeld zijn, wordt meegenomen in de peiling door Oberon die begin april uitkomt.
Wij verwachten tevens dat scholen met ouders en de leerling(en) in gesprek gaan over de mogelijkheden voor het volgen van onderwijs.
Een school kan bijvoorbeeld in overleg met de ouders en leerlingen bepaalde (aanvullende) veiligheidsmaatregelen treffen waardoor de zorgen voldoende worden weggenomen en een leerling fysiek weer naar school kan. Er kunnen echter ook gevallen zijn waarbij de behandelend (kinder)arts adviseert aan leerlingen om niet naar school te gaan, ook niet met eventueel extra beschermende middelen, vanwege onderliggende medische problematiek. Als daar sprake van is moet worden aangesloten bij bepalingen zoals deze ook gelden voor zieke leerlingen (art. 8, tiende lid, en art. 9a Wpo en art. 6b en art. 18 Wvo). In deze gevallen is de school verplicht om op adequate wijze voldoende onderwijs te geven, het is aan de school hoe zij dit inricht.
De wettelijke verplichtingen rond onderwijs aan zieke leerlingen zijn niet sluitend voor deze bijzondere situatie, omdat dit bijvoorbeeld ook leerlingen met een kwetsbare gezondheid betreft die hier niet onder vallen of waar zorgen zijn over de gezondheidssituatie van een huisgenoot. Ik verwacht echter van scholen dat zij onder deze bijzondere omstandigheden ook voor deze leerlingen aansluiten bij de bedoeling van de wettelijke verplichting voor zieke leerlingen, en kijken hoe zij op adequate wijze voldoende onderwijs geven en sociale contacten ondersteunen voor deze leerlingen. Het is daarbij aan de school om dit in overleg met de ouders in te richten.
Scholen zijn verantwoordelijk voor de continuïteit van het onderwijsaanbod voor alle leerlingen, maar worden hierbij niet aan het onmogelijke gehouden. School overlegt met ouders over het alternatieve onderwijs. Als school en ouders het met elkaar eens zijn dan wordt de leerling geacht dat alternatieve onderwijsprogramma daadwerkelijk te volgen. Waar nodig kan de school bij het afstemmen van het alternatieve onderwijs expertise inwinnen van bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg, het samenwerkingsverband en leerplicht. Wanneer school geen of onvoldoende actie onderneemt om het onderwijs voor de leerling te continueren, kunnen ouders een melding maken bij de Inspectie van het Onderwijs. De Inspectie neemt deze signalen mee in haar toezicht.
Wanneer school en ouders (en leerling) onderling goede afspraken maken over de wijze waarop de leerling die thuiszit met een kwetsbare gezondheid of een huisgenoot met een kwetsbare gezondheid onderwijs kan blijven volgen, is er geen reden om een verzuimmelding te doen.
Mocht blijken dat een leerling het alternatieve onderwijsprogramma niet volgt zoals afgesproken, moet de school het ongeoorloofd verzuim op de reguliere manier melden. Na een verzuimmelding door de school werkt de leerplichtambtenaar volgens de methodische aanpak schoolverzuim. Dit betekent dat de leerplichtambtenaar een onderzoek instelt. Aan de hand daarvan bepaalt de leerplichtambtenaar welke route wordt ingezet. De leerplichtambtenaar kan tijdens een gesprek verder onderzoeken hoe het dagelijkse leven van het gezin er momenteel uitziet. De leerplichtambtenaar gaat samen met de ouders en de leerling op zoek naar een passende oplossing waarbij het belang van het kind voorop staat. De functie van de leerplichtambtenaar is daarbij gericht op gedeelde maatschappelijke zorg, waarbij het contact met de leerling centraal staat.
Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat Veilig Thuis wordt gebruikt om druk uit te oefenen op ouders die zich zorgen maken over de gezondheid van hun kind of huisgenoten. Ingrado, de brancheorganisatie van leerplichtambtenaren, communiceert hier ook duidelijk over naar hun achterban. De scholen zijn hierover bij de heropening ook over geïnformeerd.

Vraag 4

Hebben scholen voldoende in beeld hoe het gaat met deze kinderen? Hebben zij recht op extra ondersteuning thuis bij online onderwijs? Zo ja, wat zijn hun rechten? Bent u bereid om hier heldere afspraken over te maken met scholen, samenwerkingsverbanden en leerplichtambtenaren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Heeft u kennisgenomen van de televisie-uitzending van Nieuwsuur op 11 februari jl., waarin aandacht wordt besteed aan mensen die al bijna een jaar in thuisisolatie zitten?1

Ja.

Vraag 6

Hoe groot schat u het medisch risico in van een COVID-19-besmetting bij mensen met een beperking en chronische aandoening ten opzichte van leeftijdsgenoten zonder medische indicatie?

De Gezondheidsraad geeft onder andere in het advies van 4 februari jl. aan dat het risico op een ernstig beloop van COVID-19 samenhangt met de leeftijd. Het risico op sterfte is sterk verhoogd vanaf ongeveer 60 jaar en neemt met de leeftijd steeds meer toe. Er zijn ook diverse groepen die vanwege hun medische achtergrond meer risico lopen. De Gezondheidsraad heeft in de adviezen van 19 november 2020 en 4 februari jl. aangegeven dat er een aantal groepen zijn die een extra hoog risico hebben om ernstig ziek te worden of te overlijden door COVID-19.
Het gaat onder andere om zeven hoogrisicogroepen met een vergelijkbaar risico als 70–79 jarigen. Daarom adviseert de Gezondheidsraad deze groepen met voorrang te vaccineren. Zoals ik in mijn recente Kamerbrieven heb aangegeven, gaat het om:
Patiënten met een hematologische maligniteit/aandoening en patiënten die al langer geleden gediagnosticeerd zijn met een hematologische maligniteit maar die in het afgelopen jaar daarvoor nog onder controle zijn bij een hematoloog.;
Patiënten met ernstig nierfalen (dialyse of pre-dialyse);
Patiënten na orgaan- stamcel- of beenmergtransplantatie;
Patiënten met een ernstige aangeboren (primaire) immuundeficiëntie;
Patiënten met neurologische aandoeningen waardoor de ademhaling gecompromitteerd is;
Mensen met het syndroom van Down;
Mensen met morbide obesitas (BMI>40).
De Gezondheidsraad adviseert daarnaast om andere mensen met een medische indicatie (zoals vastgesteld in het advies van 19 november jl.) gelijktijdig met de 50–59 jarigen te vaccineren, omdat zij ongeveer eenzelfde risico hebben op een ernstig beloop en sterfte van COVID-19. Het gaat grotendeels om dezelfde risicogroepen als bij de jaarlijkse griepvaccinatie.

Vraag 7

Vanaf welke exacte datum bent u van plan om mensen met een beperking of chronische aandoening met een indicatie voor een hoog medisch risico te vaccineren?

Vijf groepen patiënten uit de hoogrisicogroep worden sinds 24 maart door medisch specialisten gevaccineerd. Het gaat om vier groepen patiënten met een ernstig verzwakt immuunsysteem. Ook mensen met een neurologische aandoening waar de ademhaling is aangetast krijgen een uitnodiging, het deel van deze groep die niet-mobiel is wordt door de huisarts gevaccineerd. Daarnaast worden de groepen patiënten met syndroom van Down en een BMI hoger dan 40 al door de huisartsen gevaccineerd.

Vraag 8

Waarom bent u van plan om de groep met een medisch risico tegelijkertijd met 50–59 jarigen zonder medische indicatie te vaccineren?

De Gezondheidsraad heeft in het advies van 4 februari jl. aangegeven dat het risico voor deze groepen vergelijkbaar is. Zoals in het antwoord op vraag 6 omschreven, zijn er daarnaast enkele hoogrisicogroepen die vanwege een sterk verhoogd risico eerder worden gevaccineerd.

Vraag 9

Bent u op de hoogte van de berekening van het Britse Office for National Statistics, waaruit blijkt dat 60 procent van de personen die zijn overleden aan Covid-19 een handicap heeft?2 Zijn dergelijke analyses ook in Nederland gemaakt? Deelt u de mening dat het de noodzaak onderstreept van prioriteit voor mensen met een handicap?

De Office for National Statistics gegevens betreft alle personen met een onderliggende aandoening, niet alleen personen met een handicap. Analyses van Nederlandse gegevens wijzen er op dat leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor overlijden door COVID-19. De sterfte van personen met een handicap die wonen in een instelling door COVID-19 is 1% van de totale gerapporteerde sterfte. Dit pleit niet voor prioritering van deze groep.

Vraag 10

Deelt u de mening dat juist de groep met een medische indicatie het afgelopen jaar enorm zwaar is geraakt door de COVID-19-pandemie en al bijna een jaar in thuisisolatie verkeren en dat dit zwaar onmenselijk is?

Ik onderschrijf dat de groep die vanwege een beperking of chronische ziekte verhoogd kwetsbaar is voor het coronavirus en hun naasten hard worden geraakt door de Covid-19 pandemie. Onder een deel van de doelgroep is de angst voor besmetting zo groot dat zij inderdaad al lange tijd in thuisisolatie zitten. Het is evident dat dat enorme impact heeft op deze groep en hun naasten.

Vraag 11

Bent u bereid om in lijn met het advies van de Gezondheidsraad ook kinderen die nog geen 18 jaar zijn prioriteit te geven bij de vaccinatiestrategie? Zo nee, waarom niet?

Vooralsnog is alleen het BioNTech/Pfizer vaccin door het EMA goedgekeurd vanaf 16 jaar. Voor de andere vaccins geldt dat zij vanaf 18 jaar gebruikt mogen worden. Er lopen momenteel wel onderzoeken naar het gebruik van COVID-19 vaccins bij jongeren en kinderen. Ik heb de Gezondheidsraad daarom gevraagd om te adviseren welke mogelijkheden er zijn om jongeren en kinderen te vaccineren, met welk vaccin dat zou kunnen, en of het raadzaam is hun omgeving te vaccineren indien zij zelf geen vaccin kunnen ontvangen. Dit is met name van belang voor kinderen die behoren tot een van de medische risicogroepen.

Vraag 12

Wanneer komen deze kinderen en/of hun familie aan de beurt, wanneer wordt vastgehouden aan de huidige planning?

Ik verwacht het advies van de Gezondheidsraad begin april. Of kinderen daadwerkelijk gevaccineerd kunnen worden hangt ook af van de lopende onderzoeken en de adviezen van het EMA.

Vraag 13

Bent u ervan op de hoogte dat ouders en belangenorganisaties, zoals de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland en Ieder(in), al maanden aan de bel trekken en oproepen vast te houden aan de oorspronkelijke vaccinatiestrategie? Bent u in gesprek met deze belangenorganisaties?

Het Ministerie van VWS heeft frequent contact met de genoemde organisaties, zowel structureel als ad hoc. De vaccinatiestrategie is vast onderwerp van de gesprekken. In een bestuurlijk overleg op 2 maart jl. heb ik afspraken gemaakt over het in kaart brengen van een aantal specifieke groepen die naar het oordeel van de patiënten- en cliëntenorganisaties nog niet goed in het vaccinatieschema zitten. Met hen bekijk ik in welke gevallen op basis van de bestaande adviezen duidelijkheid geboden kan worden en of en, zo ja, voor welke groepen aanvullend advies van de Gezondheidsraad aangewezen is.
Het is mij bekend dat de organisaties pleiten voor vasthouden aan de oorspronkelijke vaccinatiestrategie. En ik ben de organisaties zeer erkentelijk voor hun constructieve input ten aanzien van, met name, de uitvoering van de vaccinatie strategie.

Vraag 14

Kunt u in contact treden met cliënten- en patiëntenorganisaties om een sociaal plan te ontwikkelen voor mensen met een beperking of chronische aandoening? Welke mogelijkheden ziet u om mensen die in langdurige thuisisolatie zitten te helpen om deze pandemie te doorkomen?

Sinds maart 2020 is er wekelijks overleg met cliëntenorganisaties voor mensen met een beperking of chronische ziekte over de coronacrisis. Mede op basis van dat overleg zijn al diverse acties ondernomen om de positie van mensen met een beperking of chronische ziekte te verbeteren. Voorbeelden zijn de Covid-19 strategie voor mensen met een beperking of chronische ziekte die in juni vorig jaar aan uw Kamer is gestuurd4, de routekaart voor mensen met een kwetsbare gezondheid die in mei vorig jaar tot gerichte versoepelingen heeft geleid5, de uitzondering op de mondkapjesplicht voor mensen die vanwege hun beperking of ziekte niet in staat zijn een mondkapje te dragen, de website van Vilans die een centrale vindplaats is voor informatie in eenvoudige taal voor kwetsbare doelgroepen6 en het maatschappelijke steunpakket gericht op sociaal en mentaal welzijn voor kwetsbare doelgroepen, waaronder mensen met een beperking7. Er zijn daarmee in het afgelopen jaar al verschillende stappen gezet om mensen met een beperking of chronische ziekte te ondersteunen in hun deelname aan de samenleving.
Naar aanleiding van een bestuurlijk overleg met de patiënten- en cliëntenorganisaties op 2 maart jl. ben ik in overleg met cliëntenorganisaties over aanvullende ondersteuning voor de doelgroep in thuisisolatie. We bekijken daarbij of in het testbeleid mogelijkheden zijn om mensen die (nog) niet gevaccineerd zijn meer zekerheid te bieden in contacten met anderen, zodat de thuisisolatie verlicht kan worden.

Vraag 15

Welke ruimte hebben huisartsen zelf om personen uit risicogezinnen en mensen met een medische indicatie op te roepen om op korte termijn te vaccineren?

Huisartsen voeren de vaccinaties uit bij de groepen die geprioriteerd zijn op basis van de vastgestelde vaccinatiestrategie. Op dit moment vaccineren huisartsen de groep 60 tot en met 64-jarigen. Het is mogelijk dat huisartsen bij de vaccinaties een kleine hoeveelheid vaccin overhouden. Deze vaccins worden in lijn met de vaccinatiestrategie ingezet om te voorkomen dat er vaccin moet worden weggegooid.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «De maatschappelijke waarde van mantelzorg»?1

Ja, dat ben ik. De Directeur-Generaal Langdurige Zorg heeft dit rapport namens mij in ontvangst genomen van MantelzorgNL.

Vraag 2

Kunt u reflecteren op het feit dat blijkt dat de maatschappelijke waarde van mantelzorg 22 miljard euro bedraagt?

Het rapport de «Maatschappelijke waarde van mantelzorg» is een zeer waardevol rapport en laat een niet eerder vertoonde financiële vertaling zien van de impact van mantelzorg binnen de Nederlandse samenleving. Dit laat zien dat mantelzorgers onmisbaar zijn bij het bieden van goede zorg en ondersteuning.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het feit dat de vervangingswaarde van de zorg die mantelzorgers verlenen 70% tot 100% hoger is dan de maatschappelijke kosten van het verlenen van de zorg?

Ecorys heeft inzichtelijk gemaakt wat de kosten zijn voor het beste alternatief voor mantelzorg en dus wat de vervangingswaarde van mantelzorg is. Van ieder alternatief is vervolgens de prijs vastgesteld.2 Op basis van deze doorrekening wordt de vervangingswaarde geraamd op minimaal € 32 tot € 44 miljard. Daar staat tegenover dat de totale maatschappelijke kosten van de inzet van de 5 miljoen mantelzorgers in Nederland in 2019, buiten het effect op de gezondheid en welbevinden van mantelzorgers, naar schatting € 22 miljard bedragen.
Deze uitkomst onderstreept het grote maatschappelijke belang van mantelzorg en de noodzaak om mantelzorgers goed te ondersteunen en hun duurzame inzetbaarheid te verbeteren. Hier heb ik samen met partijen volop aan gewerkt vanuit het programma Langer Thuis en de landelijke aanpak Samen sterk voor mantelzorg en dat zullen we blijven doen.

Vraag 4

Onderstreept deze uitkomst volgens u het grote maatschappelijke belang van mantelzorg en daarmee het belang om het aanbod van mantelzorg te ondersteunen om zo hun duurzame inzetbaarheid te verbeteren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u van plan om naar aanleiding van dit rapport in gesprek te gaan met partijen zoals de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), maar ook met werkgeversorganisatie VNO-NCW, om de ondersteuning van mantelzorgers te stimuleren?

MantelzorgNL is opdrachtgever van dit onderzoek en heeft laten weten het verdere gesprek met partijen hierover te willen voeren. Ik ondersteun dat van harte. Zo wordt dit rapport eind april met alle stakeholders van het programma Langer Thuis besproken.
Met genoemde partijen werk ik samen in het kader van het actieprogramma «samen sterk voor mantelzorg», gericht op het verder verbeteren van de ondersteuning van mantelzorgers.

Vraag 6

Ziet u het belang in van vervolgonderzoek, vooral ook naar de effectiviteit van mantelzorgondersteuning?

Het is aan MantelzorgNL om te bepalen of vervolgonderzoek nodig is. Zij hebben mij laten weten dat in de komende gesprekken met stakeholders hiervoor zeker aandacht zal zijn. Mocht er een vervolgonderzoek komen, dan denkt en werkt VWS daar graag aan mee.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de conclusie uit het rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) van december 2020 «Blijvende Bron van Zorg»2, waaruit blijkt dat 9,1% van alle mantelzorgers (circa 460 duizend mantelzorgers) zich zwaar belast voelen en dat van de groep mantelzorgers die langdurig en intensief helpt zelfs 25% overbelasting ervaart?

Mantelzorg is iets wat je overkomt, wat mooi kan zijn maar ook zwaar. De overgrote meerderheid van de 5 miljoen mantelzorgers kunnen de zorg voor een naaste combineren met hun dagelijks leven, maar voor bijna 10% van hen is dat ingewikkeld en/of is de zorg zwaar en intensief waardoor zij overbelast (dreigen te) raken. Deze groep vraagt onze gezamenlijke aandacht. Dat is ook de reden dat ik samen met de VNG, MantelzorgNL, Zorgverzekeraars Nederland en VNO/NCW een gezamenlijk landelijke aanpak voor mantelzorgondersteuning heb opgesteld: Samen sterk voor mantelzorg. Acties uit deze aanpak zijn gericht op het vergroten van de bewustwording van mantelzorgers eerder zorgtaken over te dragen aan professionals, het verbeteren en vergemakkelijken van de toegang tot ondersteuning en tot slot het verbeteren van het samenspel met (zorg)professionals.

Vraag 8

Kunt u reflecteren op de ontwikkelingen rondom bestaande maatregelen om overbelasting bij mantelzorgers te voorkomen, bijvoorbeeld of deze op lokaal niveau op peil blijven, naar uw mening voldoende effect hebben en of ongeoormerkte middelen op de juiste plek terechtkomen?

Gemeenten ontvangen structureel 100 mln. euro voor het ondersteunen van mantelzorgers. Dit zijn ongeoormerkte middelen. Het is aan lokale gemeenteraden om te toetsen of deze middelen op een goede manier worden ingezet. Ik zie overigens veel voorbeelden van gemeenten die dat op een goede manier doen. Maar ik ken ook gemeenten waar de mantelzorgondersteuning door bezuinigingen onder druk is komen te staan. Voor gemeenten die vragen hebben bij het uitvoeren van mantelzorgbeleid, is sinds eind 2020 het adviesteam mantelzorgondersteuning beschikbaar voor het geven van advies en meedenkkracht.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de bevinding uit het SCP-rapport dat een steeds groter aandeel van mantelzorgers met respijtzorg ernstig belast is en dat dit mogelijk kan betekenen dat waar respijtzorg in eerdere jaren mogelijk voorkwam dat mantelzorgers ernstig belast raakten, deze nu vaker ingezet wordt op het moment dat mensen al ernstig belast zijn?

Dat is een zorgelijke ontwikkeling. Daarom moeten we er gezamenlijk voor zorgen dat ondersteuning snel en makkelijk voor handen is. Tegelijkertijd constateert het SCP ook een vraagverlegenheid bij mantelzorgers. Soms is het moeilijk om de zorgtaken voor een naaste tijdelijk uit handen te geven. Eenzelfde constatering heeft ook de landelijk aanjager respijtzorg gedaan in haar eindadvies: de hulpvraag van mantelzorgers moet eerder in beeld zijn bij partijen. Met een landelijke campagne #deeljezorg stimuleer ik dat mantelzorgers eerder bereid zijn om de zorgtaken de delen.

Vraag 10

Bent u op de hoogte dat overbelasting consequenties kan hebben voor de gezondheid van de mantelzorger, kan leiden tot (tijdelijk) minder kunnen werken of zelfs moeten stoppen met werken en/of dat mantelzorgers een deel van hun sociale contacten verliezen?

Ja, daarvan ben ik op de hoogte. Uitval op de werkvloer moeten we vroegtijdig voorkomen. Gemiddeld 1 op de 4 werknemers combineert werk met mantelzorgtaken en dat aantal groeit. Dat is ook de reden dat VWS met VNO/NCW/MK-Nederland, de Stichting Werk en Mantelzorg en het Ministerie van SZW de bewustwording onder werkgevers vergroten om het gesprek over mantelzorg op de werkvloer te stimuleren. Zo zijn er inmiddels al 389 «mantelzorgvriendelijke organisaties» die het thema bespreekbaar maken en werken aan maatwerkoplossingen. Het komende jaar wordt hier verder aan gewerkt.

Vraag 11

Op welke wijze bent u van plan mantelzorgers te ondersteunen in de relatie met hun werkgever, nu blijkt dat een kwart van de werkende mantelzorgers aangeeft moeite te hebben met het combineren van mantelzorg en werk? Bent u zich ervan bewust dat dit kan leiden tot structureel minder werken en dat in sommige gevallen dat er zelfs (tijdelijk) wordt gestopt met werken? Bent u op de hoogte dat dit kan leiden tot onder andere lagere pensioenopbouw maar ook gemiste carrièremogelijkheden?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u ook van mening dat werkgevers interventies op maat moeten bieden die mantelzorgers helpen om hun mantelzorgtaken beter te combineren met hun werk?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Hoe heeft u de regeldruk van de mantelzorgers verminderd nadat u in 2019 een schrapkaart hebt ontvangen met negen regels waarvan de mantelzorgers hebben gezegd dat die overbodig zijn of eenvoudiger kunnen?3 Heeft u al deze regels herzien? Zo nee, waarom niet?

Mantelzorgers zijn gemiddeld 4 uur per week kwijt aan administratieve taken. Voor een groot gedeelte wordt dit veroorzaakt doordat mantelzorgers niet «geregistreerd» staan als mantelzorger en bij ieder loket opnieuw hun verhaal moeten doen en formulieren moeten invullen. Om die reden werk ik nu met de VNG, MantelzorgNL en andere partijen aan een verkennend onderzoek naar het instellen van een mantelzorgverklaring, mede naar aanleiding van een amendement van 50PLUS. Voor de zomer van 2021 is dit draagvlakonderzoek gereed. Aan de hand daarvan wordt bepaald welke vervolgstappen nodig zijn.

Vraag 14

Bent u bereid om in gesprek te gaan met de MBO Raad, de Vereniging Hogescholen en de Vereniging van Universiteiten om te kijken op welke manier zij jonge mantelzorgers kunnen ondersteunen, nu verschillende onderzoeken laten zien dat veel studenten die studie combineren met mantelzorg moeite hebben goede studieresultaten te behalen?

Vanuit de landelijke Alliantie Jonge mantelzorgers, waar het Ministerie van VWS ook aan deelneemt, wordt de bewustwording op scholen en universiteiten vergroot. De inzet is om jonge mantelzorgers vroegtijdig in beeld te krijgen en docenten en mentoren met hen in gesprek te laten gaan om maatwerkoplossingen te bieden.

Vraag 15

Bent u op de hoogte dat de kosten van respijtzorg kunnen worden terugverdiend indien uitval door ziekte van de mantelzorger op werk, en de daaraan verbonden kosten, gedurende een week per jaar wordt voorkomen?

Ja, dat is één van de conclusies van het rapport van Ecorys over de maatschappelijke kosten en baten van mantelzorg.

Vraag 16

Bent u voornemens om ook andere initiatieven te ondernemen om overbelasting bij mantelzorgers tegen te gaan? Zo nee, waarom niet?

De komende maanden werk ik met de VNG, ZN, MantelzorgNL en VNO/NCW/MKB-Nederland verder aan de afgesproken acties voor het verbeteren van mantelzorgondersteuning vanuit het programma Langer Thuis en de landelijke aanpak Samen sterk voor mantelzorg. Het is aan een volgend kabinet om te bezien wat eventueel aanvullend hierop nodig is.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de uitzending van Op1 van 3 maart 2021 met betrekking tot vrijheidsbeperkingen in instellingen in de langdurige zorg?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het eens met de sprekers in deze uitzending dat sommige instellingen in de langdurige zorg disproportioneel lange vrijheidsbeperkingen hebben ingesteld?

Ik ken de specifieke context waaraan de sprekers in deze uitzending refereren en de redenen die er zijn om te besluiten dat vrijheidsbeperkingen nodig zijn niet. De bestuurder van een verpleeghuis maakt een eigen afweging op basis van de lokale omstandigheden en maakt daarbij gebruik van de handreiking «Bezoek en sociaal contact» die de sector heeft opgesteld.
In het algemeen wil ik opmerken dat zorgaanbieders op grond van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) goede zorg moeten leveren. Zorgaanbieders dienen in het kader van het verlenen van goede zorg hun bewoners zoveel mogelijk te beschermen tegen een mogelijke infectie met COVID-19. Er zijn diverse adviezen en handreikingen opgesteld die handvatten bieden aan de zorgaanbieders om uitvoering te geven aan de RIVM-adviezen. Deze adviezen en handreikingen gelden als richtinggevend voor de goede zorgverlening. Naast veiligheid dient er aandacht te zijn voor kwaliteit van leven. Bij het treffen van maatregelen moet de zorgaanbieder een proportionaliteitsafweging maken. De IGJ houdt toezicht en betrekt hierbij de opgestelde adviezen en handreikingen.

Vraag 3

Klopt het dat zorginstellingen een quarantaineplicht hebben opgesteld voor bewoners die niet positief getest waren of in contact zijn geweest met een positief getest persoon, maar wel bijvoorbeeld naar buiten zijn geweest? Zo ja, kunt u hierop reageren?

Voor zover mij bekend hebben zorginstellingen niet sectorbreed een quarantaineplicht ingesteld die verder gaat dan de geldende adviezen van het RIVM. Leidend voor het al dan niet instellen van quarantaine is namelijk het behandeladvies «COVID-19 acute fase en nazorg van Verenso en NVAVG»2. Dit behandeladvies wordt regelmatig aangepast aan de nieuwste adviezen. Zo is het OMT-advies over de aanpassing van de quarantainetermijn bij volledig gevaccineerde bewoners van zorginstellingen overgenomen.
Wel hoor ik signalen dat dit wel eens voor komt, onder andere uit mijn contacten met cliëntenorganisaties. Ik breng dit in het wekelijkse overleg met koepelorganisaties onder de aandacht en geef daarbij aan dat dit niet in overeenstemming is met de geldende adviezen.

Vraag 4

Bent u het ermee eens dat er geen rechtsgrond is om bewoners te verbieden het terrein van hun instelling te verlaten of om hen in quarantaine te plaatsen als ze niet positief zijn getest en ook niet in contact zijn geweest met een positief getest persoon?

In hoofdstuk Va van de Wet publieke gezondheid staan tijdelijke bepalingen in verband met de bestrijding van de epidemie COVID-19. In artikel 58o van de Wet publieke gezondheid staan in dit verband bepalingen die specifiek zien op zorgaanbieders of zorglocaties. Hierin is onder meer geregeld dat beperkingen of voorwaarden gesteld kunnen worden aan de toegang van personen tot een zorglocatie. Hierbij is wel geborgd dat er ten minste één familielid of naaste toegang heeft. In dit artikel zijn geen regels gesteld over het verlaten van het terrein van een instelling. Op basis van de Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 (Twm COVID-19) kunnen hieraan dus geen beperkingen worden gesteld, en gelden voor het verlaten van het terrein van een instelling de algemene regels. Dit zijn enerzijds de regels in verband met COVID-19 waar het gaat om bijvoorbeeld quarantaine en verder individuele maatregelen die los staan van COVID-19.

Vraag 5

Bent u het eens dat de Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 en de Wet zorg en dwang (Wzd) ten onrechte niet worden genoemd in dit verband?

Als het gaat om maatregelen zoals in het interview benoemd dan zijn de beide wetten inderdaad relevant.

Vraag 6

Kunt u aangeven waarom op de website van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het Centrum Indicatiestelling zorg (CIZ) en ook bij het Informatiepunt Dwang in de zorg nog altijd een nieuwsbericht staat dat de Wzd niet volledig hoeft te worden gevolgd en er ook onjuistheden instaan?

De uitgangspunten die daar genoemd staan gelden nog steeds. In deze fase van de COVID-19 pandemie is het immers nog steeds denkbaar dat het noodzakelijke multidisciplinair overleg niet in volle omvang geregeld kan worden door uitval of onderbezetting van personeel. Wel moeten de gemaakte afwegingen die hieraan ten grondslag liggen zo veel als mogelijk worden vastgelegd in het dossier van de cliënt. Ook blijft het beginsel van goed hulpverlenerschap vooropstaan en blijft het streven om persoonsgerichte zorg te leveren.
Voor collectieve maatregelen die genomen worden op basis van besluiten van de overheid geldt een uitzondering. Zo hoeven zorgaanbieders bijvoorbeeld niet het stappenplan te doorlopen om de avondklok in te stellen, of om de toegang tot een publiek toegankelijk restaurant te ontzeggen. Deze beperkingen gelden immers voor alle inwoners van Nederland.
Nieuwsberichten van de IGJ worden niet verwijderd, wel geactualiseerd waar nodig. Bij het betreffende nieuwsbericht stond de boodschap dat het niet meer actueel was. Om verwarring te voorkomen is het bericht inmiddels gearchiveerd. Dat betekent dat het nog wel vindbaar is in het archief, maar niet meer prominent verschijnt. Momenteel verwijst de IGJ bij berichtgeving rondom dwang in de zorg naar www.dwangindezorg.nl. Parallel wordt het dossier dwang in de zorg, al dan niet in relatie tot Covid-19, op de website van de IGJ geactualiseerd.

Vraag 7

Welke verantwoording dienen instellingen in de langdurige zorg af te leggen op het moment dat zij bezoekverboden hanteren of de bewegingsvrijheid inperken voor een langere periode dan op grond van de quarantainemaatregelen?

Van zorgaanbieders wordt verwacht dat zij het belang van maatwerk voor de individuele bewoner centraal stellen bij de organisatie van de zorg, tenzij de situatie noodzaakt tot andere afwegingen. In het geval er sprake is van COVID-19 nemen zorgaanbieders de maatregelen om de verspreiding van het COVID-19 virus te voorkomen veelal in afstemming met de GGD. De zorgaanbieders leveren met dergelijke maatregelen goede zorg zoals vereist door de Wkkgz. Een individuele cliënt kan gebruik maken van de mogelijkheden van de Wkkgz. Dit betreft klachtbehandeling maar ook de mogelijkheid gebruik te maken van een geschilleninstantie.
Op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen 2018 (Wmcz 2018) dienen instellingen waar cliënten langdurig kunnen verblijven hun cliënten inspraak te geven in aangelegenheden die direct van invloed zijn op hun dagelijkse leven. Daarnaast is in de Wmcz 2018 geregeld dat cliëntenraden instemmingsrecht hebben op onder meer het algemeen beleid inzake veiligheid, kwaliteit, hygiëne, ontspanningsmogelijkheden en recreatie. Hieronder valt ook het beleid rondom bezoek en eventuele beperkingen in het recht op het ontvangen van bezoek. Daarnaast moet het voornemen ook worden voorgelegd aan de OR.
Tot slot houdt de IGJ toezicht op de zorg. De IGJ reageert op meldingen die hierover bij haar binnenkomen.

Vraag 8

Is er bekend hoeveel instellingen preventief dicht gaan?

Nee, dat is niet bekend. Het is aan de zorgorganisatie om op basis van de beschikbare informatie een afweging te maken over welke maatregelen noodzakelijkerwijs moeten worden ingezet. Daarbij is het uitgangspunt dat de vrijheid van cliënten zo min mogelijk wordt beperkt. Op dit moment is een algehele sluiting niet nodig en ook ongewenst. Uit het contact met (koepels van) zorgaanbieders en cliëntenorganisaties blijkt dat in de praktijk een algehele preventieve sluiting weinig voorkomt, dan wel alleen wordt gehanteerd voor zeer beperkte duur.

Vraag 9

Kunt u erop reflecteren dat onder de Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 geen verbod valt om naar buiten te gaan, een ommetje te mogen maken of bezoek aan familie te mogen brengen?

Voor bewoners van verpleeghuizen was de periode in het voorjaar van 2020 (de «eerste golf») zeer zwaar. Er bestond veel onduidelijkheid over de epidemie en de gevolgen hiervan voor bewoners van verpleeghuizen en daarom hanteerden de verpleeghuizen streng beleid voor het naar buiten gaan voor een ommetje of het ontvangen van bezoek. Er werden alternatieven ontwikkeld voor contact met naasten zoals beeldbellen of een «bezoekhuisje» in de tuin van het verpleeghuis. Ook voor naasten was dit zwaar. Juist voor bewoners in het verpleeghuis, die vaak in de laatste fase van hun leven zijn, is contact met hun naasten van groot belang. Contact hebben of even naar buiten is essentieel voor het welbevinden. Vanuit deze ervaring is besloten, zoals ook in het antwoord op vraag 4 is aangegeven, in de Twm COVID-19 de vrijheid van bewoners zo min mogelijk te beperken. Zo zijn weliswaar mogelijkheden opgenomen om het ontvangen van bezoek te beperken als dit nodig is in verband met COVID-19, maar hebben deze beperkingen geen betrekking op de toegang van tenminste één familielid of naaste (behoudens uitzonderlijke omstandigheden). Daarnaast is in artikel 58o opgenomen dat een mantelzorger altijd toegang tot de zorglocatie heeft. Ten slotte is vanwege de ervaringen in het voorjaar besloten in deze wet geen rechtsgrondslag op te nemen om het naar buiten gaan van bewoners van verpleeghuizen te beperken.
Uiteraard gelden in verpleeghuizen wel de algemene maatregelen in verband met COVID-19.

Vraag 10

Kunt u bevestigen dat het stappenplan uit de Wzd moet worden gevolgd voor het in quarantaine laten gaan van personen met dementie, of voor het verbod voor deze mensen om naar buiten te gaan zoals naar de tuin? Zo ja, kun u erop ingaan tot op welke hoogte dit ook in de praktijk gebeurd is?

Het in quarantaine brengen van mensen is een vergaande beperkingen van iemands vrijheden. Dit geldt des te meer voor mensen met dementie die vanwege hun aandoening vaak niet in staat zijn om te begrijpen waarom zij in quarantaine moeten en het gebouw niet mogen verlaten om bijvoorbeeld een ommetje te maken. Als deze personen zich in een dergelijke situatie dan ook verzetten tegen deze maatregel dan dient het stappenplan van de Wzd gevolgd te worden. Tot op welke hoogte dit ook gebeurt is onbekend, aangezien zorgorganisaties niet hoeven te melden welke beperkende maatregelen zij inzetten ter bescherming van de cliënten tegen de verspreiding van het virus. Wel ziet de IGJ dat organisaties zich steeds meer bewust zijn van het feit dat ze te maken kunnen hebben met de Wzd en wat dat betekent voor de inzet van onvrijwillige zorg.

Vraag 11

Kunt u daarbij ook ingaan op gevallen waarin dezelfde procedure moet worden gevolgd, maar waarbij er sprake is van een andere ziekte dan dementie?

De Wzd biedt ook rechtsbescherming als gedwongen zorg wordt overwogen bij mensen met een verstandelijke beperking. Voor hen gelden dezelfde procedures als hierboven beschreven. Daarnaast geldt de Wzd ook als de toepassing van gedwongen zorg wordt overwogen voor mensen met een zogeheten gelijkgestelde aandoening. Dat zijn op dit moment cliënten met Korsakov, Huntington en niet
aangeboren hersenletsel, voor zover een arts heeft vastgesteld dat de daaruit voortvloeiende beperkingen overeenkomen met de beperkingen die ook gelden voor mensen met dementie of een verstandelijke beperking.

Vraag 12

Kunt u aangeven bij hoeveel instellingen in de langdurige zorg langdurige vrijheidsbeperkingen waren ingesteld die gerelateerd zijn aan corona?

Deze gegevens zijn niet bekend, aangezien zorgorganisaties niet hoeven te melden welke beperkende maatregelen zij inzetten ter bescherming van de cliënten tegen de verspreiding van het virus. Het aantal en de duur van dergelijke vrijheidsbeperkingen zal continu variëren, afhankelijk van de situatie bij de zorgorganisatie op dat moment. De IGJ zoekt proactief contact met zorgaanbieders wanneer zij signalen krijgt dat een zorgaanbieder de deur op slot doet voor bezoek of de bewegingsvrijheid van de bewoners buitenproportioneel inperkt.

Vraag 13

Kunt u aangeven in hoeverre bij deze vrijheidsbeperkingen is voldaan aan de voorschriften uit de Wzd en op welke manier hierop toezicht wordt gehouden? Kunt u ingaan op de rol van de Wzd-functionaris hierbij?

Zoals hierboven aangegeven zijn deze gegevens niet bekend. In zijn algemeenheid geldt dat de Wzd-functionaris er is om toe te zien op de inzet van de minst ingrijpende vorm van onvrijwillige zorg en de mogelijke afbouw ervan. Deze functionaris is verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg.

Vraag 14

Bent u bereid in gesprek te gaan met zorginstellingen waar alle bewoners van een instelling of een afdeling disproportioneel lang verplicht in quarantaine worden gehouden of in hun bewegingsvrijheid worden beperkt, zelfs als ze volledig zijn gevaccineerd?

Naar aanleiding van enkele signalen van cliëntenorganisaties en dit interview bespreek ik dit deze week met de betrokken veldpartijen, zoals ActiZ en VGN. Ik zal deze koepelorganisaties verzoeken dit onderwerp met hun leden te bespreken en mij over de uitkomsten daarvan te informeren. Ook zal ik het aan de orde stellen in mijn gesprekken met de IGJ.

Vraag 15

Bent u bereid om daarover de informatie op de website Dwang in de zorg aan te passen?

Ja, ik ben bereid om de informatie op de website dwang in de zorg te verduidelijken.

Vraag 16

In welke situatie is het in uw ogen wél proportioneel, subsidiair en noodzakelijk om bewoners te verbieden de instelling te verlaten, bijvoorbeeld voor visite aan en (klein)kind of om boodschappen te gaan doen?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik kortheidshalve naar het antwoord op de vragen 4 en 9.

Vraag 17

Zou het niet mogelijk moeten zijn om meer ruimte te bieden om op een verantwoorde wijze een wandelingetje in de buitenlucht mogelijk te maken voor bewoners van verpleeghuizen, aangezien dat de kwaliteit van leven sterk bevordert?

Het is van belang dat met de cliënt en/of zijn naaste het gesprek plaatsvindt over de mogelijkheden om op een verantwoorde wijze de instelling te verlaten en dat die afspraken worden vastgelegd in het zorgplan. In de handreiking «Bezoek en sociaal contact» die de sector heeft opgesteld wordt hier ook op ingegaan.
Nu de vaccinatie in verpleeghuizen gestaag vordert, heb ik het OMT om advies gevraagd over de mogelijkheden om COVID-maatregelen voor de bewoners van verpleeghuizen respectievelijk instellingen voor gehandicaptenzorg en van ouderen thuis op verantwoorde wijze te versoepelen. Het gaat zowel om de algemeen geldende maatregelen als maatregelen meer specifiek gericht op deze doelgroepen.

Vraag 18

Op welke manier gaat u ervoor zorgen dat de versoepelingen voor de quarantaineplicht en de bezoekvoorschriften, zoals genoemd in uw brief van 11 maart 2021, zullen doorwerken in de praktijk?2

Wekelijks spreek ik met de koepelorganisaties van zorgaanbieders en beroepsgroepen in de langdurige zorg en daarbij komen ook onderwerpen als quarantaine en bezoekvoorschriften aan de orde. Ook in de wekelijkse overleggen met de cliëntenorganisaties komt dit ter sprake. De IGJ houdt hier in het kader van haar toezichthoudende rol vinger aan de pols.

Vraag 19

Moet de versoepeling van de quarantaineplicht uit deze brief in uw ogen per (gevaccineerde) bewoner gelden, of pas op het moment dat álle bewoners van een instelling zijn gevaccineerd, gelet op het feit dat in de Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 immers wordt gesproken over maatwerk?

Het OMT heeft geadviseerd om de quarantainemaatregelen in de instellingen voor langdurige zorg bij volledige (dus twee keer) vaccinatie weer in lijn te brengen met die voor de algemene bevolking. Dit betekent dat bij een volledig gevaccineerde bewoner de quarantaine na contact met een positief geteste huisgenoot of overig nauw contact beëindigd kan worden na een negatieve PCR-test op dag 5.

Vraag 20

Welke rol zou de IGJ in deze discussie kunnen spelen, aangezien zij toezicht houden op de Tijdelijke wet maatregelen COVID-19 en de Wzd? Kunt u daarover in gesprek gaan met de IGJ?

Vanuit de IGJ wordt benadrukt dat het aan de zorgorganisatie is om maatwerk te leveren als het gaat om de vrijheid van het individu en de veiligheid van de groep. In de toezichtbezoeken van de IGJ wordt hier ook expliciet aandacht voor gevraagd. Ik betrek de actuele informatie van de IGJ bij beleidskeuzes over de situatie in de ouderenzorg en benadruk daarbij het belang van maatwerk voor de individuele bewoner.

Vraag 21

Zou u deze vragen kunnen beantwoorden voorafgaand aan het eerstvolgende debat over de ontwikkelingen van het coronavirus?

Dat is helaas niet gelukt.

Vraag 1

Bent u bekend met het de resultaten van het onderzoek van SOMO «Hoe maken we publiek gefinancierde coronavaccins toegankelijk voor iedereen?»1

Ik heb het artikel van SOMO hierover gelezen.

Vraag 2

Heeft het kabinet gestuurd op het verbinden van voorwaarden op het gebied van betaalbaarheid en toegankelijkheid (ook voor lage- en middeninkomenslanden) aan de minstens 917 miljoen euro die het heeft geïnvesteerd in Covid-19 gerelateerd onderzoek? Zo ja, wat zijn hiervan de resultaten?

De suggestie in het SOMO-artikel dat door het kabinet een bedrag van 917 miljoen euro is besteed aan COVID-19 gerelateerd onderzoek is niet juist. Veruit het grootste gedeelte van dit bedrag is niet besteed aan onderzoek, maar aan bijvoorbeeld de inkoop van vaccins, humanitaire hulp, economische stabiliteit en beschikbaarheid van vaccins voor kwetsbare landen.
Waar het gaat om investeringen in onderzoek, vindt het kabinet maatschappelijk verantwoord licentiëren van met publieke investeringen ontwikkelde kennis belangrijk. Het kabinet moedigt daarom het gebruik aan van de door de Nederlands Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) ontwikkelde principes voor maatschappelijk verantwoord licentiëren en de daarop gebaseerde toolkit. Maatschappelijk verantwoord licentiëren kan als een financieringsvoorwaarde worden gesteld aan kennisinstellingen en dat kan tot op zekere hoogte betaalbaarheid en toegankelijkheid bevorderen.
Hiernaast verlangen ZonMw en NWO bij onderzoeken vanuit het COVID-19 Programma bijvoorbeeld dat alle data en resultaten zonder embargo direct Open Access beschikbaar komen, in navolging op de ondertekening door ZonMw en NWO van een internationaal statement om in de strijd tegen COVID-19 data en publicaties zo snel mogelijk openbaar te maken.2

Vraag 3

Denkt u dat het de beschikbaarheid van Covid-19-vaccins ten goede was gekomen als het kabinet, via zijn deelname aan het «Joint Negotiation Team» van de Europese Commissie, meer had ingezet op het verbinden van voorwaarden aan publieke financiering met betreking tot beschikbaarheid en transparantie (bijvoorbeeld door te stellen dat intellectueel eigendom enknowhow verplicht gedeeld moeten worden via C-TAP indien farmaceuten gebruik maken van belastinggeld)?

De doelstelling van het Joint Negotiation team is om contracten te sluiten op basis waarvan de lidstaten van de Europese Unie vaccins in kunnen kopen.
Er wordt daarbij niet geïnvesteerd in onderzoek en ontwikkeling. De EU neemt daarbij wel een deel van de productierisico’s van de vaccinproducenten weg door «up front» te investeren in hun productieproces, via de advance purchase agreements. Hiermee zijn de betrokken vaccinproducenten in staat gesteld vroegtijdig grootschalige productiefaciliteiten te bouwen en voor te bereiden, nog voor bekend was of de kandidaatvaccins succesvol zouden zijn. Het gaat hier om een inkoop overeenkomst (advance purchase agreement) en niet om een onderzoekssubsidie voor R&D van vaccins.

Vraag 4

Kunt u toezeggen dat u gaat toezien op striktere toegankelijkheids-, betaalbaarheids- en transparantievoorwaarden bij het nieuwe EU-initiatief «HERA-incubator»?

Het onlangs gepresenteerde EU bioveiligheids paraatheidsprogramma – ook wel de HERA-incubator genoemd – heeft tot doel aangepaste of nieuwe vaccins te ontwikkelen tegen nieuwe varianten van het SARS-CoV-2 virus3. Het HERA-programma richt zich primair op de voorziening van vaccins in de EU-lidstaten. Nederland hecht aan toegankelijkheid, transparantie en betaalbaarheid van geneesmiddelen en vaccins en zal deze punten inbrengen in de Europese discussie, ook rondom de HERA-incubator.

Vraag 5

Denkt u dat het gunstiger was geweest voor de Nederlandse volksgezondheid en economie als, zoals de voormalig Minister voor Medische Zorg, de heer Van Rijn, toezegde, voorwaarden waren verbonden aan de deals met farmaceuten (bijvoorbeeld ten aanzien van de betaalbaarheid, beschikbaarheid en transparantie)?2

De toezegging die Minister van Rijn deed, was op het gebied van onderzoek. In de genoemde beantwoording van de Kamervragen geeft hij aan: «Ik waak over de publieke belangen zoals beschikbaarheid en betaalbaarheid van vaccins en vraag aandacht voor publieke waarborgen daar waar de overheid meebetaalt aan onderzoek.»
Zoals ook bij antwoord 3 toegelicht is: de overeenkomsten met de farmaceuten, zijn geen samenwerkingsprojecten op onderzoeksgebied, maar inkoopcontracten van vaccins.

Vraag 6

Welke voorwaarden uit de «Toolkit Maatschappelijk Verantwoord Licentiëren» van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) kunnen een bijdrage leveren aan de ambitie van de Europese Commissie om het coronavaccin een «truly unique, global public good» te maken?3

De MVL-toolkit levert concrete bouwstenen voor een licentieovereenkomst. Naast de gebruikelijke afspraken over rechten en plichten wordt daarbij expliciet aandacht besteed aan maatschappelijke doelstellingen, zoals de effectieve beschikbaarheid van producten en diensten. In de context van geneesmiddelen en medische technologie betekent dat bijvoorbeeld dat er aandacht kan zijn voor uiteenlopende zaken, bijvoorbeeld ontwikkeling in Nederland, normen op het gebied van transparantie en beschikbaarheid in lage- en middelinkomenslanden (onder meer bepalingen ten aanzien van «Access for Humanitarian Purposes».6)
Maar de MVL-toolkit is niet de enige manier om van een vaccin een wereldwijd toegankelijk product te maken. Bedrijven kunnen bijvoorbeeld, als er geschikte beschikbare productiecapaciteit is, ook onderling afspraken maken over het delen van kennis en intellectuele eigendom en dit gebeurt reeds op grote schaal. Zoals toegelicht in antwoorden op uw eerdere Kamervragen over het bericht «EU still firmly opposed to lifting intellectual property rights on vaccines» (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 1785) heeft ook GAVI, die als inkopende partner in de COVAX-alliantie steeds in gesprek is met de farmaceutische industrie, vooralsnog aangegeven met deze werkwijze verder te willen gaan.

Vraag 7

Denkt u dat aanscherping van de NFU-toolkit noodzakelijk is voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en transparantie met betrekking tot toekomstige Covid-19 technologieën die worden ontwikkeld met publieke financiering?

Daar zie ik momenteel geen aanleiding voor. De toolkit is recent geïntroduceerd en we zullen de komende tijd nauwgezet volgen wat de ervaringen zijn met het gebruik hiervan. Daarnaast gaan we ook binnenkort met de NFU in gesprek over transparantie, betaalbaarheid en toegankelijkheid in de toolkit. Conform de toezegging van de Minister van Medische Zorg en Sport aan uw Kamer zullen we op basis van de ervaringen kijken waar aanpassingen nodig zijn. Ook zullen we de toollkit internationaal onder te aandacht brengen.
Zoals ik in antwoord 6 aangeef, en eerder is toegelicht in de Kamerbrief over Maatschappelijk Verantwoord Licentiëren (Kamerstuk 29 477, nr. 689), bevat de toolkit modelbepalingen met toelichting, de bouwstenen. Naast de gebruikelijke afspraken over rechten en plichten is er daarbij aandacht voor maatschappelijke doelstellingen. Dat betekent bijvoorbeeld in de context van toekomstige Covid-19 technologieën dat er aandacht kan zijn voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en transparantie. Iedere kennisinstelling die is aangesloten bij NFU en VSNU neemt de toolkit als startpunt bij licentieonderhandelingen. Die onderhandelingen zijn gericht op een concrete situatie: de gebruikte technologie, de markt en de juridische context. De toolkit ondersteunt de gesprekspartners bij het maken van keuzes. Zij kunnen ervoor kiezen om meer of minder bouwstenen uit de toolkit in de overeenkomst op te nemen. Bouwstenen kunnen in voorkomende gevallen ook worden bijgeschaafd. Er is dus ruimte voor maatwerk.

Vraag 8

Hoe heeft u uitvoering gegeven aan de motie-Ellemeet/Raemakers?4

Ik heb nog geen uitvoering gegeven aan de motie over de toolkit voor maatschappelijk verantwoord licentiëren die oproept om met de NFU in gesprek te gaan over aanscherping. De NFU heeft wel al aangegeven in de huidige context geen ruimte te zien om de toolkit aan te scherpen, anders dan op basis van ervaring die nu met de toolkit wordt opgedaan. De context zou veranderen wanneer er meer publiek geld komt voor academische geneesmiddelenontwikkeling zodat kennisinstellingen vanuit een sterkere situatie met het bedrijfsleven kunnen onderhandelen. Het is echter aan een volgend kabinet om daarover een besluit te nemen. De context kan ook veranderen als er in Europa een gelijk speelveld ontstaat rond maatschappelijk verantwoord licentiëren, maar dat is alleen op de wat langere termijn te realiseren. Samen met de Minister van OCW en de Staatssecretaris van EZK zal ik daartoe de toolkit onder de aandacht brengen van de Europese Commissie en EU-lidstaten, zoals toegezegd in de Kamerbrief terzake van december 2020.

Vraag 9

Bent u het achteraf gezien, en met betrekking tot bijvoorbeeld het AbbVie-voorbeeld, met de SOMO-onderzoekers eens dat het vertrouwen van het kabinet in de principes van maatschappelijk verantwoord licentieëren misplaatst is en dat deze principes dringend aan herziening toe zijn?

Nee, ik ben het niet met de SOMO-onderzoekers eens.
In het SOMO-artikel wordt ten onrechte gesuggereerd dat bij toepassing van de NFU Toolkit (bijvoorbeeld) een universiteit die voorwaarden stelt aan beschikbaarheid en prijs «daar zelf de rekening voor krijgt».
De door SOMO genoemde bepaling op pagina 41 bevat slechts een optionele korting op de licentievergoeding. Zoals ook aangegeven in het antwoord op vraag 7 bevat de toolkit bouwstenen die een startpunt kunnen vormen voor licentieonderhandelingen. Gesprekspartners kunnen er zelf voor kiezen om meer of minder bouwstenen uit de toolkit in de overeenkomst op te nemen en bouwstenen kunnen in voorkomende gevallen ook worden bijgeschaafd. Er is dus ruimte voor maatwerk en het is aan partijen zelf om op basis van de concrete situatie (de gebruikte technologie, de markt en de juridische context) tot een overeenkomst te komen.
De inhoud van de licentieovereenkomst waaraan wordt gerefereerd wordt niet gedeeld in het artikel. Dit soort overeenkomsten zijn in de regel vertrouwelijk. Het is mij dan ook niet duidelijk hoe dan wel de onderzoekers, dan wel ikzelf, kunnen beoordelen dat de principes van MVL niet geborgd zijn in deze overeenkomst. Het is goed mogelijk dat de toolkit, of de principes, op termijn aan herziening toe zijn. Dit zal dan echter wel moeten gebeuren op basis van ervaring met de toepassing, zoals bijvoorbeeld in deze casus, en niet op basis van een ongefundeerd oordeel voordat de effecten van de principes en de toolkit getoetst zijn in de praktijk.

Vraag 10

Bent u het met de genoemde onderzoekers eens dat de geheimhouding van Advance Purchasing Agreements (APA’s) democratische controle ondermijnt en dat hierdoor het risico ontstaat dat het publieke vertrouwen in vaccins afneemt?

Geheimhouding staat altijd op gespannen voet met democratische controle. Echter, ik zie de door u genoemde relatie over geheimhouding van de Advance Purchasing Agreements en het publieke vertrouwen in vaccins niet. Bovendien is een deel van de Advance Purchasing Agreements door bedrijven wel openbaar gemaakt.

Vraag 11

Bent u voornemens om bij toekomstige onderhandelingen over medische producten tegen Covid-19 aan te dringen op het delen van het intellectueel eigendom en kennis om de producten te produceren?

Waar het puur gaat om het inkopen van medische producten, staat het beschikbaar krijgen van de medische producten voor de doelgroep waarover ik onderhandel voorop. In mijn inkooponderhandelingen is een betaalbare prijs en toegankelijkheid het uitgangspunt. Zoals bekend vragen wij de farmaceutische industrie bij hoge prijzen altijd om transparantie van hun prijsopbouw.
De achtergrond van uw vraag interpreteer ik zo dat Nederland voldoende oog moet hebben voor de beschikbaarheid van medische producten voor alle landen op de wereld en dat we ook bij onze inkoop hier bij producenten aandacht voor moeten vragen. Ik deel dat het noodzakelijk is dat dergelijke medische producten, waaronder vaccins, zo ruim mogelijk beschikbaar moeten zijn.
Ik denk dat er meer wegen zijn om tot die beschikbaarheid te komen, dan met het delen van intellectueel eigendom. Maar wij spreken zeker met de producenten van dergelijke producten over de beschikbaarheid van hun producten ook in andere delen van de wereld en daarbij spreken we ook over de mogelijkheden tot het delen van hun kennis.
Waar het gaat om investeringen in onderzoek, vindt het kabinet, zoals reeds aangegeven in het antwoord op vraag 2, maatschappelijk verantwoord licentiëren van met publieke investeringen ontwikkelde kennis belangrijk. Het kabinet moedigt daarom het gebruik aan van de MVL-toolkit, waaronder licentiebepalingen die beschikbaarheid en betaalbaarheid van Covid-19 producten kunnen bevorderen.

Vraag 1

Wat is uw reactie met betrekking tot de onderhands toegestuurde casus?1

Ik betreur het dat de patiënt veel last ervaart van de onduidelijke communicatie door zowel de zorgverzekeraar als de apotheker in kwestie. De verantwoordelijke partijen zouden zich dit aan moeten trekken. De patiënt is immers verzekerde en klant bij zorgverzekeraar en apotheker.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat patiënten de dupe worden van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik wil u er graag op wijzen dat het preferentiebeleid een bewezen instrument is om de zorg betaalbaar en voor een ieder toegankelijk te houden, ook in de toekomst. Het overgrote deel van de patiënten ervaart dan ook geen problemen met de uitvoering van dit beleid. Tegelijkertijd moet er altijd oog zijn voor patiënten die om gezondheidsredenen moeten afwijken van het preferente middel. Voor die patiënten moet het mogelijk zijn het middel te gebruiken waar ze het meeste baat bij hebben en het minste risico’s lopen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat apothekers onder druk worden gezet door zorgverzekeraars om zoveel mogelijk preferente middelen af te leveren en ze geen overeenkomst krijgen wanneer ze dit niet doen?

Ik kan niet beoordelen of hiervan sprake is. Ik weet wel dat VGZ preferente geneesmiddelen aanwijst en vastlegt in de verzekeringsvoorwaarden van haar verzekerden. Indien het gebruik van het preferente geneesmiddel medisch niet verantwoord is, dan vergoedt VGZ ook een niet preferent geneesmiddel. Zo is de aanspraak geregeld. VGZ verwacht van apothekers dat zij de aangewezen preferente geneesmiddelen leveren. Zij verwachten van apothekers ook dat zij, als geneesmiddelexperts, toetsen of de medische noodzaak terecht is. Als een patiënt niet eerder een preferent geneesmiddel heeft gebruikt dan is niet direct vastgesteld dat het gebruik daarvan medisch onverantwoord is.
Bij het vaststellen van het tarief van apothekers wordt rekening gehouden met de prestaties van de apotheek. Het afleveren van preferente geneesmiddelen is daar een onderdeel van. VGZ heeft een contracteergraad van 99%. Op basis van dit percentage is het niet aannemelijk dat apothekers geen overeenkomst meer krijgen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat de tarieven voor een uitgifte lager worden naarmate apothekers afwijken van de preferente middelen en dat receptvergoedingen hoger liggen als apothekers meer preferente middelen afgeven? Moet niet de werkelijke noodzaak voor medisch noodzakelijke recepten leidend zijn?

De arts besluit of er «medische noodzaak» is om een specifiek geneesmiddel voor te schrijven. Als een apotheker dit op een recept aantreft, moet die het voorgeschreven middel verstrekken. De apotheker kan overleggen met arts en patiënt als zij vanuit haar rol en expertise alternatieven kan aandragen ter heroverweging van «medische noodzaak». Op deze manier kan een passende oplossing worden gevonden voor de patiënt. Als dat niet zo is, moet de apotheker het recept met «medische noodzaak» verstrekken. Echter, in de wet is het zo geregeld dat het verstrekken van een geneesmiddel door een apotheker aan een patiënt op grond van «medische noodzaak» niet per definitie betekent dat de zorgverzekeraar het geneesmiddel vergoedt. Ik zou er voorstander van zijn dat de zorgverzekeraar er in de polisvoorwaarden rekening mee houdt dat een apotheker niet een vrije keuze heeft in het wel of niet verstrekken van recepten met «medische noodzaak». De arts en patiënt bepalen dit samen. Het verantwoordelijk stellen van deze beroepsgroep in de vorm van lagere tarieven is dan ook niet op zijn plaats.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars apothekers niet toestaan «bovengemiddeld» te weinig preferente middelen af te leveren, wat relatief is en waardoor apothekers afhankelijk zijn van collega’s en hun preferentiegraden, waardoor ze er soms pas achteraf achterkomen in welk profiel zij zitten?2

VGZ vergelijkt jaarlijks de prestaties van alle apothekers aan de hand van verschillende indicatoren. Het uitvoeren van het preferentiebeleid is één van de indicatoren. Het resultaat van deze vergelijking is dat apothekers gescoord worden ten opzichte van elkaar. Apothekers die investeren in de indicatoren komen waarschijnlijk in een hoog profiel. Bij navraag bij de apotheker in kwestie en andere apothekers is gebleken dat deze werkwijze voor hen niet altijd even duidelijk en transparant is, wat ongenoegen oplevert. Ik kan me voorstellen dat de zorgverzekeraar allereerst deze onduidelijkheid wegneemt en transparant is over de werkwijze. Zoals ik ook al in antwoord op vraag 4 heb aangegeven, is het daarnaast in het geval van recepten met «medische noodzaak» apothekers niet aan te rekenen dat er afgeweken wordt van het preferente geneesmiddel. Hiermee zouden zorgverzekeraars in hun contractering rekening moeten houden.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat apothekers klem zitten tussen de belangen van de patiënt, de zorgverzekeraar en het voorschrijfgedrag van de arts?

Ik zou niet op die manier over de situatie willen spreken. Ik onderschrijf de verschillende belangen tussen partijen en dat dit soms spanning oplevert. Ik zie tegelijkertijd ook veel mogelijkheden voor die partijen om op basis van hun rol, kennis en expertise elkaar te versterken. Het is in het belang van de patiënt en de kwaliteit van de zorg dat dit gebeurt.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar contact zegt op te nemen met de apotheker, dit vervolgens niet doet en naar de apotheker blijft wijzen, terwijl dit het gevolg is van het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb bij navraag begrepen dat de verzekeraar contact heeft gehad met de apotheker. In dat gesprek is gesproken over de afspraken die de zorgverzekeraar heeft met de apotheker en verzekerde.

Vraag 8

Deelt u de mening dat wanneer de arts beslist dat er sprake is van medische noodzaak voor een niet-preferent middel, de zorgverzekeraar zich hieraan dient te houden en niet op de stoel van de arts moet gaan zitten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben het met u eens dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts moet gaan zitten. Echter, in de wet is het zo geregeld dat de zorgverzekeraars beslissen over de vergoeding van geneesmiddelen. Het verstrekken van een geneesmiddel door een apotheker aan een patiënt op grond van «medische noodzaak» betekent niet per definitie dat de zorgverzekeraar het geneesmiddel vergoedt. Hierbij spelen polisvoorwaarden een rol. Daarin kan bijvoorbeeld staan dat «medische noodzaak» op een bepaalde manier gemotiveerd moet worden voordat de zorgverzekeraar overgaat tot vergoeding. Wanneer de polisvoorwaarden geen uitsluitsel bieden, zal de zorgverzekeraar het recept met «medische noodzaak» in beginsel respecteren en het middel vergoeden alsof het wel was aangewezen. De zorgverzekeraar kan de toepassing van «medische noodzaak» dan wel controleren, maar zal met inhoudelijke argumenten of met een second opinion moeten komen om het voorgeschreven geneesmiddel niet te vergoeden.

Vraag 9

Hoeveel denken zorgverzekeraars te kunnen besparen door middel van dit beleid?

De uitgavengroei bij extramurale geneesmiddelen is de afgelopen jaren zeer beperkt gebleven, mede dankzij het inkoopbeleid vanuit verzekeraars. Sinds 2015 is er grofweg een miljard euro op dit financiële kader bespaard. Echter, welk deel van de besparing te relateren is aan het preferentiebeleid en welk deel aan scherpe inkoopafspraken is moeilijk vast te stellen. Desalniettemin gaat het om aanzienlijke bedragen.

Vraag 10

Deelt u de mening dat eventuele financiële besparingen die nu worden gemaakt, de uiteindelijke gezondheidskosten niet waard zijn?

Het preferentiebeleid is een belangrijk instrument in het betaalbaar houden van de zorg. Daarbij geven zorgverzekeraars het instrument zodanig vorm dat er ruimte is dat medische noodzaak goed kan worden toegepast zodat de gezondheid van de patiënt niet in het geding is.

Vraag 11

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Ja, dat is mogelijk.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat al zeker tien jaar bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bekend is dat omwonenden binnen een straal van twee kilometer van een geitenhouderij 40 tot 60% meer risico lopen om longontstekingen te krijgen, aangezien dit naar voren is gekomen bij onderzoeken in 2011, 2016, 2017 en 2019?1, 2, 3, 4

In opdracht van het kabinet wordt sinds 2009 onderzoek uitgevoerd naar de effecten van veehouderij op de gezondheid van omwonenden. Het programma Veehouderij en Gezondheid is erop gericht meer kennis te krijgen over de gezondheid van mensen die in de buurt van veehouderijen wonen. Het programma bestaat uit verschillende deelonderzoeken. Het eerste onderzoek «Intensieve Veehouderij en Gezondheid» (IVG) richtte zich op de vraag of er ziekten waren die in de omgeving van de veehouderijen vaker voorkwamen dan daarbuiten. Daarna startte het programma Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO). Sinds januari 2018 is het programma Veehouderij en Gezondheid en Omwonenden III (VGO-III) gestart.
De Kamer is steeds geïnformeerd bij publicatie van rapporten over dit onderzoek.5, 6, 7, 8
In het IVG onderzoek (2011) is voor het eerst aangetoond dat er een verhoogd risico op longontsteking is voor omwonenden van intensieve veehouderijen (1). Dit effect werd met name gezien rondom geitenhouderijen en pluimveehouderijen. De gevonden associatie was deels gerelateerd aan de Q-koortsuitbraak.
In het eerste VGO rapport (2016) is onderzocht of het wonen in de buurt van veehouderijen effect kan hebben op de gezondheid van de omwonenden. Dit onderzoek toonde aan dat er ook na de Q-koortsuitbraak (2007–2010) nog steeds meer longontstekingen in het onderzoeksgebied (Noord-Brabant en Limburg) voorkwamen dan in het controlegebied, maar het verschil wel kleiner is geworden (2). In juni 2017 kwam het tweede VGO rapport «aanvullende studies» uit. Een aantal resultaten zijn met dit rapport extra bevestigd. Rondom geitenhouderijen hebben mensen een grotere kans op longontsteking. De onderzoekers zien deze toename over alle jaren van 2007 tot en met 2013. Het aantal extra gevallen van longontsteking in het onderzoeksgebied dat kan worden toegeschreven aan de aanwezigheid van geitenbedrijven is gemiddeld over de jaren 2009–2013 ongeveer 89 patiënten per 100.000 mensen per jaar. Dat komt neer op ongeveer 5,4% extra patiënten met longontsteking in het hele gebied (3). Binnen het gebied was het risico op longontsteking duidelijk hoger bij omwonenden binnen een straal van 2 km van een geitenstal (29% hoger).9
In 2019 is een laatste rapport uitgekomen waarin het eerdere onderzoek is uitgebreid met een onderzoeksgebied met intensieve veehouderij in Utrecht, Gelderland en Overijssel en een controlegebied met geen/weinig intensieve veehouderij (verspreid over het hele land). Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er in plattelandsgemeenten met veel intensieve veehouderij meer longontstekingen voorkomen. Dit heeft waarschijnlijk meerdere oorzaken, waarvan de nabijheid van veehouderijen er mogelijk één is. In het onderzoeksgebied in Utrecht, Gelderland en Overijssel is dit ongeveer 1.800 patiënten per 100.000 inwoners. Dat komt neer op een verschil van 40% na correctie voor leeftijdsopbouw, geslacht en andere factoren die van invloed kunnen zijn. Longontsteking komt in Utrecht, Gelderland en Overijssel iets minder vaak voor dan in het eerdere VGO-onderzoeksgebied in Noord-Brabant en Limburg. In het VGO-gebied hebben ongeveer 1.900 patiënten per 100.000 inwoners een longontsteking. Dat komt neer op een gecorrigeerd verschil van 50–60% ten opzichte van het controlegebied.
Het verband is sterker als mensen dichter bij een geitenhouderij wonen. Mensen die in het onderzoeksgebied binnen twee kilometer van een geitenhouderij wonen, hadden gemiddeld een 25% hogere kans op longontsteking dan mensen die in hetzelfde gebied op meer dan 2 km van een geitenhouderij wonen.
Het is onduidelijk waardoor de extra longontstekingen worden veroorzaakt. In theorie kan dat door specifieke ziekteverwekkers die van dieren afkomstig zijn (zoönosen), of doordat mensen gevoeliger voor longontsteking worden door de blootstelling aan stoffen die bij veehouderijbedrijven vrijkomen, zoals fijnstof, endotoxines (onderdelen van micro-organismen) en ammoniak.10

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat dit gaat om in totaal 1,7 miljoen Nederlanders?

Het aantal van 1,7 miljoen is naar schatting het aantal inwoners dat binnen een straal van 2 km van een geitenbedrijf woont.11

Vraag 3

Heeft u vernomen dat een microbioloog en zoönose-expert van het RIVM vermoedt dat deze longontstekingen worden veroorzaakt door een nieuwe zoönose, een van dier op mens overdraagbare ziekte?5

In het betreffende artikel wordt de coördinerend onderzoeker van het VGO-III programma van het RIVM aangehaald, die in een interview heeft gezegd dat het mogelijk om een nieuwe zoönose zou kunnen gaan. Dit is een hypothese, die niet bevestigd is door onderzoeksresultaten.13 Er komt meer longontsteking voor bij omwonenden van geitenhouderijen, de oorzaak hiervoor wordt op dit moment onderzocht. Als de oorzaak bekend is wordt gekeken welke risicoreducerende maatregelen genomen kunnen worden.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat u na het verschijnen van het laatste onderzoeksrapport in 2019 het volgende vervolgonderzoek heeft aangekondigd, dit keer naar de oorzaak van de verhoogde ziektedruk rond geitenhouderijen, en dat u dit onderzoek afwacht om te bepalen of maatregelen nodig zijn?

Het onderzoeksprogramma Veehouderij en Gezondheid Omwonenden III bestaat uit een serie vervolgonderzoeken, die erop gericht zijn om meer inzicht te verkrijgen in de oorzaak van het verhoogde risico op longontsteking rondom geitenhouderijen. Een van deze vervolgonderzoeken betrof het rapport «Longontsteking in de nabijheid van geitenhouderijen in Gelderland, Utrecht en Overijssel», wat in 2019 is afgerond en op 24 april 2020 naar uw Kamer is verstuurd (Kamerstuk 28 973, nr. 237). Andere vervolgonderzoeken binnen VGO-III zijn in gang gezet in 2019. Op 9 maart 2021 is uw Kamer geïnformeerd over de voortgang van deze vervolgonderzoeken (Kamerstuk 28 973, nr. 241). Het kabinet laat deze vervolgonderzoeken uitvoeren om uiteindelijk risicoreducerende maatregelen te kunnen nemen. De afgelopen jaren hebben diverse provincies (Noord-Brabant, Limburg, Gelderland, Utrecht, Overijssel, Zuid-Holland en Noord-Holland) vanuit het voorzorgsprincipe een moratorium ingesteld om uitbreidingen en/of nieuwvesting van geitenhouderijen tijdelijk tegen te gaan. De bevoegdheid hiervoor ligt bij de provincies. Het kabinet ondersteunt deze maatregelen (Kamerstuk 28 973, nr. 237, 24 april 2020).

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat dit onderzoek is vertraagd en pas eind 2024 is afgerond?6

In de Kamerbrief van 9 maart jl. (Kamerstuk 28 973, nr. 241) is aangegeven dat de planning van de vervolgonderzoeken een flinke vertraging oploopt wegens de COVID-19 crisis en dat het totale VGO-III onderzoek daarom pas in 2024 zal worden afgerond. VGO-III bestaat uit een serie onderzoeken, waaronder twee epidemiologische analyses van huisartsengegevens, een retrospectieve en prospectieve patiëntenstudie, een onderzoek bij geitenhouders en een onderzoek op geitenhouderijen. De belangrijkste reden dat het onderzoek vertraging oploopt is dat er momenteel in heel Nederland veel minder patiënten met longontsteking worden gezien door huisartsen dan in voorgaande jaren in dezelfde periode. Dit heeft vermoedelijk te maken met de COVID-19 maatregelen. De inclusie van patiënten in de huisartsenstudie verloopt dus zeer traag. Daarnaast treedt vertraging op doordat het veldwerk (bedrijvenbezoek) momenteel geen doorgang kan vinden door aangescherpte COVID-maatregelen.

Vraag 6

Herinnert u zich dat het feit dat het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit wilde afwachten tot er sluitend wetenschappelijk bewijs was voor de oorzaak-gevolg relatie, nou juist één van de belangrijkste redenen is geweest dat de Q-koortsepidemie zo lang heeft kunnen voortduren en zoveel slachtoffers heeft kunnen maken voordat is ingegrepen?

Zoals in de kabinetsreactie op de evaluatie van de Q-koorts epidemie op de commissie van Dijk is aangegeven ging het bij Q-koorts om een vraagstuk waarbij veel onduidelijk was.15 Betrokken partijen hebben een gezamenlijk leerproces doorlopen, zowel wetenschappelijk, bestuurlijk als in de uitvoering. Bij de afweging van het al dan niet inzetten van maatregelen heeft de volksgezondheid altijd voorop gestaan, maar steeds bleef het moeilijk om in te schatten of een maatregel het gewenste effect voor de volksgezondheid zou hebben.

Vraag 7

Waaruit blijkt dat het voorzorgsbeginsel voor u nu wel voorop staat?

De afgelopen jaren hebben diverse provincies (Noord-Brabant, Limburg, Gelderland, Utrecht, Overijssel, Zuid-Holland en Noord-Holland) vanuit het voorzorgsprincipe een moratorium ingesteld om uitbreidingen en/of nieuwvesting van geitenhouderijen tijdelijk tegen te gaan. De bevoegdheid hiervoor ligt bij de provincies. Het kabinet heeft eerder aangegeven dit door de provincies ingezette beleid te ondersteunen (Kamerstuk 28 973, nr. 237, 24 april 2020). Omdat de oorzaak voor de verhoogde kans op longontsteking niet bekend is, kunnen nog geen gerichte, effectieve maatregelen worden getroffen op nationaal niveau.

Vraag 8

Bent u op de hoogte van het feit dat het aantal geiten in de Nederlandse veehouderij na de Q-koortsepidemie tussen 2007 en 2020 bijna is verdubbeld van zo’n 320.000 naar ruim 630.000 geiten en dat deze aantallen zelfs zijn toegenomen in provincies die een «geitenstop» hebben afgekondigd vanwege de risico’s voor de volksgezondheid?

Volgens cijfers van het CBS gaat het inderdaad bijna om een verdubbeling van het landelijk aantal geiten in 12 jaar tijd.16 Sinds het invoeren van beperkende maatregelen op provincie-niveau is de toename veel minder. De stijging was 7,5% landelijk van 2018 tot 2020. De beperkende maatregelen werden ingevoerd in 2017 in Noord-Brabant, Gelderland en in 2018 in Overijssel en Limburg, Z- en N-Holland. Sinds deze moratoria zijn ingesteld is het aantal melkgeiten nog licht toegenomen op basis van vergunningen, die nog voor de verboden waren afgegeven.

Vraag 9

Bent u op de hoogte van het feit dat dit aantal nog altijd verder kan groeien zolang er voor geiten geen zogenaamd productierechtenstelsel wordt ontwikkeld dat een grens stelt aan het aantal dieren in een bepaalde sector, zoals dit wel bestaat voor de varkenshouderij, pluimveehouderij en melkveehouderij?

De omvang van de melkvee-, varkens- en pluimveehouderij worden begrensd door het stelsel van productierechten uit de Meststoffenwet. Invoering van een productierechtenstelsel in de geitenhouderij is mogelijk, maar dan moet ook gekeken worden naar de grondslag. Daartoe kunnen ook de resultaten van het lopende onderzoek gebruikt worden.

Vraag 10

Heeft u vernomen dat er nertsenfokkers zijn die nu geiten willen gaan aanschaffen om geitenmelk te gaan produceren, nu het fokken met nertsen is verboden, zoals in Rinsumageest (Friesland), waar de provinciale geitenstop is opgeheven?7

Er zijn berichten in de pers geweest dat nertsenfokkers over willen gaan op het houden van geiten. Het houden van nertsen is vanaf januari 2021 verboden. Voormalig nertsenhouders staat het uiteraard vrij om zich te oriënteren op de toekomst. Daar valt ook het starten van een nieuw bedrijf onder. Een eigenaar dient daarbij vanzelfsprekend aan alle regelgeving – lokaal, regionaal, nationaal en Europees – te voldoen. Het instellen van een moratorium is de bevoegdheid van de provincie. In de provincies Noord-Brabant, Limburg en Gelderland, waar de meeste nertsenhouders zaten, is een moratorium ingesteld.

Vraag 11

Is het bij u of ambtenaren van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bekend of er tevens plannen zijn om een nieuwe megastal met bijna 2.000 geiten te gaan bouwen bij een woonwijk in Boijl (Friesland), op 200 meter afstand van woonhuizen?8

De vergunningverlening voor het bouwen van een nieuwe stal betreft een provinciale/lokale bevoegdheid, waar de rijksoverheid niet bij betrokken is. In Friesland is geen «geitenstop» ingesteld. In algemene zin geldt dat er een «Handreiking Veehouderij en Gezondheid Omwonenden» is opgesteld. Deze handreiking is bedoeld om het bevoegd gezag te ondersteunen in de besluitvorming over veehouderijen in relatie tot de gezondheid van omwonenden.19 De GGD heeft, in gevallen dat er mogelijk een verhoogd risico voor de volksgezondheid bestaat, een rol als adviseur naar het bevoegd gezag. De handreiking bevat een stroomschema, waaruit volgt in welke gevallen er een GGD-advies moet worden opgevraagd. In het geval van de ontwikkeling van een geitenhouderij, waarbij zich binnen een straal van 2 kilometer woon- en verblijfsruimten van derden bevinden (waar in Boijl volgens deze berichtgeving sprake van is), moet door het bevoegd gezag een GGD-advies worden opgevraagd. Dit advies wordt door het bevoegd gezag vervolgens meegenomen in haar afwegingen.
In 2011 is door GGD Nederland het standpunt naar buiten gebracht dat bij planontwikkeling (nieuwe huizen/gevoelige bestemmingen of nieuwe veehouderijen) bij voorkeur een afstand van minimaal 250 meter wordt aangehouden tussen veehouderijen en een bebouwde kom of gevoelige bestemmingen. Naar aanleiding van de resultaten van het VGO-onderzoek is de minimale afstand tussen geitenhouderijen en gevoelige bestemmingen (inclusief burgerwoningen) vergroot naar 2 kilometer. De handreiking beschrijft dat het voorzorgsprincipe hier leidend dient te zijn.

Vraag 12

Is het bij u of ambtenaren van uw ministerie bekend dat in de gemeente Enkhuizen onlangs, ondanks jarenlange bezwaren van onder andere het college vanwege verhoogde gezondheidsrisico’s, een omgevingsvergunning is afgegeven voor de komst van een nieuwe megastal met 2.000 geiten vlak naast een woonwijk?9

Zie het antwoord op de vorige vraag; de vergunningverlening betreft een provinciale/lokale bevoegdheid waar de rijksoverheid niet bij betrokken is. Het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Enkhuizen voeren in deze casus het bevoegd gezag. Het initiatief was op moment van indienen van de vergunningaanvraag niet in strijd met de op dat moment geldende Provinciale Ruimtelijke Verordening. Dit betreft een nog lopende procedure. Recent zijn hier vragen over beantwoord op Provinciaal niveau.21

Vraag 13

Wat vindt u van het feit dat de Minister van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit niets doet om deze explosieve groei van de geitenhouderij te stoppen?

De groei van de geitenhouderij lijkt op basis van de meest recente cijfers van het CBS af te vlakken (zie ook het antwoord op vraag 8). Diverse provincies hebben naar aanleiding van de resultaten van het VGO-onderzoek op basis van het voorzorgsprincipe moratoria ingesteld voor uitbreiding of nieuwvesting van geitenhouderijen. De bevoegdheid voor dergelijke maatregelen ligt bij de provincies. Het kabinet heeft eerder aangegeven dit door de provincies ingezette beleid te ondersteunen (Kamerstuk 28 973, nr. 241). Daarnaast laat het kabinet vervolgonderzoeken uitvoeren naar de oorzaak van het verhoogde risico op longontsteking voor omwonenden van geitenhouderijen. Het kabinet laat deze vervolgonderzoeken uitvoeren om uiteindelijk risicoreducerende maatregelen te kunnen nemen.

Vraag 14

Hoe voelt het voor u om politiek verantwoordelijk te zijn voor de gezondheidsrisico’s die hieruit voortkomen, wetende dat Nederland volgens deskundigen nog steeds niet is voorbereid op een nieuwe uitbraak van een dierziekte die op mensen overdraagbaar is?

Ik neem deze verantwoordelijkheid zeer serieus. Om die reden is er ook staand beleid gericht op het voorkomen van een nieuwe uitbraak van een zoönose en wordt dit beleid, zoals aangegeven in de Kamerbrief van 12 februari jl. (Kamerstuk 25 295, nr. 990) verder versterkt. Daarvoor verkennen we parallel aan de analyse die de expertgroep zoönosen uitvoert hoe de inzet in Europees en mondiaal verband kan worden geïntensiveerd en zetten we in op extra onderzoek. Bovendien evalueren we de zoönosenstructuur naar aanleiding van SARS-CoV-2 onder nertsen. Voor de zomer informeert het Kabinet de Kamer over de uitkomsten van deze trajecten.

Vraag 15

Heeft u de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit ooit gewaarschuwd voor deze risico’s en gevraagd om een einde te maken aan de groei van de geitenhouderij? Zo ja, wat was haar reactie? Zo nee, waarom niet?

De reeds uitgevoerde onderzoeken binnen het VGO-programma benadrukken het belang van inzicht in de oorzaak van het verhoogde risico op het oplopen van een longontsteking voor mensen die in de nabijheid van een geitenhouderij wonen (Kamerstuk 28 973, nr. 240). Met de vervolgonderzoeken binnen VGO-III laat het kabinet onderzoek uitvoeren naar die oorzaak, om uiteindelijk risicoreducerende maatregelen te kunnen nemen. De Ministeries van VWS en LNV trekken hierin samen op.

Vraag 16

Wat gaat u doen om te voorkomen dat de provinciale geitenstops ook in andere provincies worden opgeheven, nu het onderzoek «Veehouderij en Gezondheid Omwonenden» pas eind 2024 zal worden afgerond?

Het instellen, opheffen of verlengen van een dergelijk moratorium is een bevoegdheid van de provincie, de rijksoverheid heeft hier geen zeggenschap over. De rijksoverheid heeft via een opdrachtgeversoverleg regelmatig contact met de onderzoekers, betrokken provincies en de geitensector. De provincies worden steeds geïnformeerd over de voortgang van het onderzoek en betrokken in de communicatie met de onderzoekers.

Vraag 17

Bent u bereid om te besluiten om per direct een absolute stop in te stellen op de uitbreiding van geitenstallen en de komst van nieuwe geitenstallen? Zo nee, waarom niet?

De bevoegdheid tot het instellen van een moratorium om de nieuwvesting en/of uitbreiding van geitenstallen tegen te gaan ligt bij de provincies. Diverse provincies hebben op basis van de resultaten van het VGO-onderzoek vanuit het voorzorgsprincipe maatregelen ingesteld. Zoals in de voorgaande antwoorden aangegeven, ondersteunt het kabinet deze maatregelen.

Vraag 18

Kunt u deze vragen één voor één en binnen de gebruikelijke termijn beantwoorden?

Bij deze ontvangt u de antwoorden.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat zorgverzekeraars patiënten met Amyotrofe Laterale Sclerose (ALS) door hun indicatiestelling in twijfel te trekken, dwingen over te stappen naar de Wet langdurige zorg (Wlz)?

Ik ben op de hoogte van de klacht die ALS Patients Connected heeft ingediend bij de NZa. Van de NZa heb ik begrepen dat de NZa ondertussen op de klacht heeft gereageerd richting ALS Patients Connected.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars indicaties door een geaccrediteerde indicatiesteller, die voldoet aan de eisen van zorgverzekeraars, in twijfel trekken en eisen dat er een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) wordt gevraagd die aantoont dat er geen Wlz-indicatie is?

Een zorgverzekeraar kan een cliënt niet dwingen om een indicatie voor de Wlz aan te vragen. Het is juist dat er geen maximum zorgurencriterium is vastgelegd in de Zvw. Het hebben van een intensieve zorgvraag of -behoefte is op zich geen reden voor een Wlz-indicatie. De behoefte van de cliënt aan 24 uur zorg per dag in de nabijheid en dat deze behoefte blijvend is, is daarbij bepalend.
Voor de wijkverpleging (gefinancierd uit de Zvw) geldt dat de wijkverpleegkundige een indicatie en bijbehorend zorgplan opstelt. Overigens is een accreditatie voor indiceren niet verplicht. Het behoort tot de taken van de wijkverpleegkundige dat deze indicatie is opgesteld volgens de geldende beroepsnormen en dat deze indicatie voldoende en helder is onderbouwd. De wijkverpleegkundige gaat met de cliënt en zijn netwerk in gesprek wanneer de zorgbehoefte niet langer meer binnen de geldende beroepsnormen past en adviseert de cliënt dan een Wlz-indicatie aan te vragen bij het CIZ. Het CIZ fungeert als toegangspoort van de Wlz en voert de indicatiestelling op uniforme en onafhankelijke wijze uit. Voor elke cliënt vindt een individuele beoordeling plaats waarna wordt bepaald of iemand in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz. Daarmee is gewaarborgd dat de toegang tot de Wlz niet onrechtmatig kan worden afgedwongen.
De Wlz is voorliggend op de Zvw. Dat betekent, dat als een cliënt een Wlz-indicatie heeft, de zorg uit de Wlz gefinancierd moet worden en niet uit de Zvw. De zorgverzekeraar heeft de wettelijke taak om de rechtmatigheid van de zorguitgaven die onder de Zvw vallen te controleren. In dat kader is het toegestaan dat een zorgverzekeraar controleert of een verzekerde een Wlz-indicatie heeft.

Vraag 3

Volgens welke regels of wetgeving hebben zorgverzekeraars het recht dit te doen, gezien het feit dat binnen de Zorgverzekeringswet geen maximum zorgcriterium is vastgelegd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u het humaan een patiënt die zich al in de palliatieve fase bevindt te dwingen om over te stappen naar een ander zorgdomein? Zo nee, wat gaat u doen om dit voortaan te voorkomen?

Bij palliatieve zorg gaat het om zorg die gericht is op het behouden en verbeteren van de kwaliteit van leven, niet om zorg die gericht is op herstel. De zorg aan ALS-patiënten heeft een palliatief karakter. De palliatieve en palliatieve terminale fase verschillen van elkaar. Er wordt gesproken over palliatieve terminale zorg als de laatste fase voor het sterven is aangebroken. Lang niet alle zorg aan ALS-patiënten betreft palliatieve terminale zorg, gemiddeld leven ALS-patiënten drie tot vijf jaar na de diagnose. Tijdens de palliatieve fase kan er in voorkomende situaties toegang zijn tot de Wlz. Voor de palliatieve fase geldt dan ook het antwoord op vraag 2 en 3.
Wanneer de palliatieve terminale fase is aangebroken, wisselen cliënten voor hun zorg niet meer van domein. Dit is bij de Hervorming Langdurige Zorg besloten om extra lasten voor de cliënt en familie in de laatste levensfase te beperken. Zvw-cliënten blijven hun zorg dan ook vanuit de Zvw ontvangen ook al zouden ze aan de toegangscriteria van de Wlz voldoen1.

Vraag 5

Klopt het dat de zorgkosten voor deze patiënten al zijn ingecalculeerd en ten dele verdisconteerd in de berekening van de nominale zorgpremie van de zorgverzekeraars en daarnaast in de ex ante risicovereveningsberekening worden meegenomen ten laste van het Zorgverzekeringsfonds onder de noemer Meerjarige Hoge Kosten (MHK)?

Bij de berekening van de ex ante vereveningsbijdrage worden de zorgkosten die ALS-patiënten maken meegenomen. In de berekening wordt verdisconteerd dat er jaarlijks een deel van de patiënten met ALS naar de Wlz uitstroomt of overlijdt.

Vraag 6

Klopt het dat het verschil tussen het bedrag van deze ex ante risicovereveningsberekening en het bedrag van de werkelijk gemaakte kosten niet hoeft te worden terugbetaald aan het Zorgverzekeringsfonds, maar door zorgverzekeraars als winst mag worden bijgeboekt?

Het klopt dat het verschil tussen enerzijds de inkomsten van de zorgverzekeraar (de ex ante bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds plus de premie) en anderzijds de uitgaven (de zorgkosten) niet achteraf verrekend wordt met het Zorgverzekeringsfonds. Verrekeningen achteraf met het Zorgverzekeringsfonds worden ex post compensaties genoemd. Op dit moment geldt alleen een ex post compensatie voor dure ggz-cliënten.
Het bovengenoemde verschil kan overigens nul euro bedragen of een positief of negatief bedrag zijn. Het verschil kan dus neutraal, positief en negatief voor de zorgverzekeraar uitvallen. Bij een goed functionerende risicoverevening is het verschil voor een groep verzekerden nul euro – zo is het systeem ingericht.
De compensatie uit de risicoverevening plus de premie die de zorgverzekeraars ontvangen voor een groep verzekerden is dan gelijk aan de zorgkosten.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat dit de indruk wekt dat het overhevelen van ALS-patiënten naar de Wlz door zorgverzekeraars is ingegeven door financiële overwegingen in plaats vanuit de zorgplicht? In hoeverre is dit gedrag van zorgverzekeraars volgens u te rijmen met de zorgplicht, respectievelijk de Handreiking financiering palliatieve zorg?

ALS is een vreselijke ziekte. Voorop staat dat mensen die hierdoor getroffen worden goede zorg krijgen die bij hen past. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht, wat betekent dat hun verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Dat die zorg duur is, mag geen afweging zijn voor de zorgplicht. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de wettelijke taak om de doelmatigheid en de rechtmatigheid van de zorguitgaven te controleren. Vanuit die rol is het logisch dat zorgverzekeraars in sommige gevallen informeren of een Wlz aanvraag is overwogen. Ook is het toegestaan dat zorgverzekeraars controleren of er een bestaande Wlz indicatie is. Het is zorgverzekeraars (of zorgaanbieders) niet toegestaan om cliënten te dwingen een Wlz-aanvraag te doen. Zoals in het antwoord op vraag 6 is aangegeven, is het niet juist om te veronderstellen dat zorgverzekeraars een positief resultaat behalen op ALS-patiënten. Zoals in het antwoord op vraag 4 is aangegeven, is het aanvragen van een Wlz-indicatie in de palliatieve terminale fase niet conform het besluit bij de Hervorming Langdurige Zorg. Dit besluit is onder andere in de Handreiking financiering palliatieve zorg beschreven.

Vraag 8

Hoeveel winst hebben zorgverzekeraars de afgelopen jaren kunnen maken dankzij dit soort overhevelingen naar de Wlz?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid te inventariseren hoe vaak dit, niet alleen bij ALS-patiënten, voorkomt, welke zorgverzekeraars zich hier aan schuldig maken en de Kamer hierover te berichten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer?

Ik ben op de hoogte van de klacht die de vereniging ALS Patients Connected heeft ingediend bij de NZa. De NZa is een onafhankelijke toezichthouder; ik heb dus geen bemoeienis met de inhoud van de reactie van de NZa of het proces.
Ik vertrouw erop dat de NZa deze klacht op een zorgvuldige wijze afhandelt.
Van de NZa heb ik begrepen dat de NZa ondertussen op de klacht heeft gereageerd. De NZa heeft ALS Patients Connected gevraagd om de onderliggende correspondentie met zorgverzekeraars te verstrekken. De NZa zal deze correspondentie beoordelen en met ALS Patients Connected in gesprek gaan over de ervaringen die hun leden hebben gehad. Op basis van de bevindingen zal de NZa beslissen of en zo ja welke vervolgacties passend zijn. Ik zie geen reden om naast dit onderzoek van de NZa nog verder onderzoek te verrichten.

Vraag 10

Bent u op de hoogte van de klacht die vereniging ALS Patiënts Connected heeft ingediend bij de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza)? Bent u bereid de Nza te vragen zo spoedig mogelijk te reageren op de vraag in hoeverre zorgverzekeraars met dit gedrag buiten hun boekje gaan en hoe de Nza dit als toezichthouder voortaan kan voorkomen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Bent u bekend met het vonnis in het kort geding van de Stichting Ik wil gewoon naar school tegen de Staat der Nederlanden van 11 februari 2021?1

Ja, ik ben bekend met het vonnis.

Vraag 2

Op basis van welke «evidence based» onderzoeken is het Outbreak Management Team (OMTT van mening dat een mondkapje kan worden overwogen voor kinderen in groep 7 en 8 van het basisonderwijs?

De adviezen van het OMT van 28 juli en 13 oktober zijn in lijn met de algemeen aanvaarde standaarden van de WHO, het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) en overigens ook met die van het CDC en een groot aantal andere landen in de wereld. De WHO ziet het gebruik van mondkapjes in bepaalde situaties als een ondersteunende maatregel om transmissie tegen te gaan en spreekt van «likely advantages», waaronder een mogelijk verminderd blootstellingsrisico vanuit geïnfecteerde personen die nog geen symptomen hebben. Aanvullend wordt hier kortheidshalve verwezen naar het advies van de WHO en UNICEF voor kinderen van 6–11 jaar.2 De WHO heeft in januari jl. nogmaals bevestigd dat mondkapjes in combinatie met andere corona-maatregelen effectief zijn. Overigens geldt geen plicht voor kinderen op basisscholen om een mondkapje te dragen, dit is ter overweging opgenomen in het generiek kader van het RIVM voor de hogere klassen (groep 7 en 8).

Vraag 3

Kunt u een wetenschappelijke onderbouwing, gebaseerd op alle aanwezige wetenschappelijke literatuur, leveren waarom het dragen van mondkapjes bij kinderen proportioneel is, niet schadelijk is en bijdraagt aan minder infecties?

Voor het voortgezet onderwijs geldt een wettelijke verplichting tot het dragen van een mondkapje op scholen. De maatregel van het dragen van een mondkapje is onderdeel van bredere set maatregelen die scholen nemen om verspreiding van het virus tegen te gaan. De maatregel is gericht op de situatie wanneer een leerling zich verplaatst binnen de school en niet goed afstand kan houden. De leerlingen dragen dus alleen korte tijd een mondkapje. Leerlingen die vanwege een beperking of een ziekte geen mondkapje kunnen dragen of daar ernstig van ontregeld raken, hoeven dat ook niet. Daarom is er geen reden om aan te nemen dat er dragen van het mondkapje schadelijke effecten zal hebben.
Het kabinet acht deze verplichting voor het voortgezet onderwijs proportioneel gezien het belang om fysiek onderwijs op verantwoorde wijze weer mogelijk te kunnen maken. De verplichting is voorts in de kern in lijn met adviezen van de WHO en ECDC en is toegesneden op situaties waar het minder goed mogelijk is de 1,5 m-afstandsregel in acht te nemen. Voor mensen met een beperking of ziekte is een algemene uitzondering opgenomen. De verplichting is daarmee gerechtvaardigd en bepaald proportioneel. Voor wat betreft de wetenschappelijke onderbouwing en de vraag of de maatregel van het mondkapje bijdraagt aan minder infecties, zie het antwoord bij vraag 2.

Vraag 4

Heeft het OMT de mogelijke negatieve effecten op fysiek, gedrag en psychologische schade voor kinderen van de betreffende leeftijden onderzocht? Zo nee, waarom niet?

Het OMT wijst in het algemeen steeds op het belang van afweging van de (neven-)effecten van te overwegen maatregelen in het onderwijs. Deze (neven-)effecten betreffen de medische risico’s, het leren, gedrag en geestelijk welzijn; zowel ten aanzien van sluiting van scholen als van hygiënische en «social distancing» maatregelen. Wij vinden het voor het brede welzijn van kinderen beter dat kinderen mét extra maatregelen wél naar school kunnen, dan dat ze zonder maatregelen thuis zitten.

Vraag 5

Hoe zou u – gelet op het ontbreken van bewijs inzake de effectiviteit van mondkapjes, hetgeen de Staat in rechte heeft bevestigd, en daarnaast het feit dat het OMT het langdurig dragen van mondkapjes afgeraden heeft – het verplicht dragen van mondkapjes als zijnde proportioneel en effectief verantwoorden aan betreffende groep kinderen?

Vraag 6

Wie is volgens u verantwoordelijk voor mogelijk schadelijke effecten van het langdurig dragen van mondkapjes, gelet op het feit dat de Staat heeft aangegeven niet verantwoordelijk te zijn?

Zoals hiervoor toegelicht is er geen sprake van dat leerlingen langdurig een mondkapje moeten dragen. De mondkapjesplicht geldt enkel als leerlingen op het voortgezet onderwijs zich binnen de school voortbewegen en geen afstand kunnen houden tot leerlingen van andere klassen. Leerlingen hoeven bovendien geen mondkapje op als zij deelnemen aan een onderwijsactiviteit en een vaste zit- of staanplaats hebben. Het gaat bij het dragen van een mondkapje dus om korte periodes als zij naar hun lokaal lopen en dus niet als zij bijvoorbeeld in een lokaal zitten. Leerlingen die vanwege een beperking of ziekte geen mondkapje kunnen dragen, hoeven dat niet te doen. Als een leerling klachten krijgt of hinder ondervindt door het dragen van een mondkapje, dan mag het mondkapje uiteraard af.
Het is van belang dat mensen een goed mondkapje aanschaffen en dat deze goed wordt gebruikt. In dit kader wijs ik op de instructies die hierover zijn gecommuniceerd en de NEN-spec deel 1 die informatie geeft over onder andere geschikte ontwerpen, goed gebruik en onderhoud van mondkapjes. Op 19 januari jl. heeft de NEN ook het eerste keurmerk voor een mondkapje afgegeven. Mondkapjes waaraan het NEN zijn keurmerk heeft verleend, zijn beoordeeld op een aantal punten. Hierbij is onder meer gekeken of het materiaal niet schadelijk is voor de huid en wat de ademweerstand is.

Vraag 7

Is het, in navolging van vraag 6, ethisch om een minderjarig kind dat door de Staat gedwongen wordt om een mondkapje te dragen, zelf verantwoordelijk te maken voor het ontstaan van klachten?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat het een feit van algemene bekendheid is dat kinderen over het algemeen niet goed in staat zijn om op de juiste en meest hygiënische wijze het mondkapje te dragen? Zo nee, waaruit blijkt volgens u dat kinderen het mondkapje op een correcte en effectieve wijze dragen?

Voor het genuanceerde en leeftijdsgebonden antwoord op deze vraag verwijzen wij naar het onderwijsadvies van de WHO en UNICEF voor kinderen van 6–11 jaar en voor kinderen van 12 jaar, waarvan deze internationale gezondheidsorganisaties het gebruik van mondkapjes adviseren conform de adviezen voor volwassenen. Het RIVM benoemt in het generiek kader dat bij het gebruik door kinderen goede instructie over correct maskergebruik en goede toepassing van handhygiëne van belang is.

Vraag 9

Vindt u niet dat het feit dat uit meerdere onderzoeken – waaronder de onderzoeken van Brauner et al2, Xiao et al3 en Macintyre et al4 – blijkt dat het dragen van mondkapjes zelfs leidt tot meer besmettingen, aanleiding is om de mondkapjesverplichting onmiddellijk op te heffen? Zo nee, hoe duidt u de betreffende onderzoeken?

De maatregelen over mondkapjes zijn in lijn met de algemeen aanvaarde standaarden van de WHO, het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) en overigens ook met die van het CDC en een groot aantal andere landen in de wereld. Ik zie daarom geen aanleiding om de mondkapjesverplichting onmiddellijk op te heffen. Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 10

Hoe verantwoordt u het feit dat u meerdere wetenschappelijke onderzoeken, die ten eerste niet kunnen aantonen dat het dragen van mondkapjes een vermindering van virusverspreiding met zich meebrengt en ten tweede wel aantonen dat het dragen van mondkapjes zelfs bij kan dragen aan het aantal besmettingen, naast u neerlegt?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 11

Hoe kunt u de regeling nog langer verantwoorden, met in het achterhoofd meerdere wetenschappelijke studies die een toename van onder andere zelfdoding, medicijngebruik en toenemend zorgverbruik onder kinderen ten gevolge van de maatregelen aantonen?

In het algemeen en voor leerlingen in het bijzonder geldt dat het dragen van een mondkapje niet verplicht is als diegene vanwege een beperking of ziekte geen mondkapje kan dragen. Dit geldt ook voor mensen die door het dragen van een mondkapje last krijgen van hun gezondheid. Hieronder wordt niet alleen de fysieke- maar ook de mentale gezondheid verstaan. In dat geval kan diegene desgevraagd met bijvoorbeeld een speciaal kaartje aantonen dat hij geen mondkapje kan dragen.6

Vraag 1

Herinnert u zich uw brief waarin schrijft dat de kwetsbaarheden in IT-systemen voor testen en traceren die blijken uit de risicoanalyse niet openbaar worden gemaakt?1 Deze kwetsbaarheden zijn inmiddels toch opgelost en vormen daardoor toch geen bedreiging meer?

Er zijn mitigerende maatregelen genomen waarmee eerder geconstateerde kwetsbaarheden tot het minimum zijn gereduceerd. Om alle kwetsbaarheden op te lossen zullen enkele applicaties – waaronder HP Zone – moeten worden vervangen. Hierover worden nu concrete afspraken gemaakt en acties in gang gezet tussen GGD, RIVM en VWS. Daarnaast vindt er actieve monitoring plaats op de IT systemen. Indien afwijkingen zich voordoen wordt hier 7 dagen per week direct actie op ondernomen.

Vraag 2

Bent u bereid de risico-analyses alsnog openbaar te maken zodat de Kamer op basis van zo volledig en transparant mogelijke informatie haar taak kan uitvoeren?

In mijn brief aan uw Kamer van 12 februari ben ik op dit verzoek ingegaan. Zowel de NCSC als het Red team heeft mij geadviseerd openbaarmaking op dit moment teveel risico’s kent. Zoals eerder toegezegd zal ik bij het opleveren van de audit heroverwegen of het mogelijk is deze analyse of delen van deze analyse openbaar te maken. Mijn inzet is om zo transparant mogelijk te zijn.

Vraag 3

Maakt het oefenen met cyberscenario's deel uit van het aanpakken van de kwetsbaarheden en wordt dit structureel ingezet? Zo nee, waarom niet?

Ja, er worden structureel cyberaanvallen testen ingezet. De resultaten daarvan worden gebruikt om kwetsbaarheden proactief te traceren en op te lossen.

Vraag 4

Wordt inmiddels wel «volcontinu» en «volautomatisch» gecontroleerd op misbruik van de GGD-systemen?

Ja, er wordt continu en grotendeels automatisch gemonitord op misbruik van de GGD systemen. Indien er afwijkingen worden geconstateerd, vindt hier direct een afgewogen actie op plaats.

Vraag 5

Wordt een scheiding gemaakt tussen persoonsgegevens en de andere gegevens of wordt dit nog steeds gecombineerd opgeslagen?

De gegevens worden gecombineerd opgeslagen, echter de functionaliteiten zijn dermate sterk gereduceerd dat de kans op frauduleuze handelingen zo veel mogelijk is verkleind.

Vraag 6

Ligt er bij alle GGD's een draaiboek klaar in het geval van een volgend datalek om onmiddellijk actie te ondernemen en het lek direct te dichten?

Het recent ingerichte en nu volledig operationele SOC (Security Operations Center) van GGD GHOR Nederland staat in nauw contact met alle GGD'en en onderneemt direct actie als er incidenten optreden. De te nemen maatregelen zijn afhankelijk van het incident.

Vraag 7

Hoe wordt beter gecommuniceerd dat burgers hun gegevens kunnen laten verwijderen uit de GGD IT-systemen? Er is teveel verwarring over de consequenties van de verwijdering ten aanzien van vaccinatie; kunt u ervoor zorgen dat verwijdering van testgegevens niet van invloed is op vaccinatie?

Als eerdere gegevens gewist zijn, kan er nog steeds een afspraak worden gemaakt om gevaccineerd te worden. Op de website van GGD GHOR Nederland is informatie beschikbaar over het verwijderen van persoonsgegevens bij de GGD'en: https://ggdghor.nl/actueel-bericht/informatie-over-verwijderen-persoonsgegevens-bij-de-ggden/. Ook op de websites van de regionale GGD'en is informatie beschikbaar. Bij vragen kan contact opgenomen worden met het landelijk informatienummer: 085-1308226 dat op werkdagen bereikbaar is van 9.00–17.00 uur.

Vraag 8

Kunt u deze vragen voor 17 maart 2021 beantwoorden?

We streven ernaar om de antwoorden sneller dan de reguliere procedure af te wikkelen maar vóór 17 maart 2021 is niet haalbaar.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «De anti-abortusbeweging haalt vrouwen over tot het nemen van gevaarlijke «spijtpil»»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe vaak krijgen vrouwen in Nederland de «spijtpil» of een overdosis progesteron voorgeschreven?

Er zijn diverse progesteron bevattende geneesmiddelen die door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) goedgekeurd zijn. De Stichting Farmaceutische Kengetallen telde in 2020 ongeveer 23.500 vrouwen in Nederland die een progesteron bevattend geneesmiddel verstrekt kregen via de openbare apotheek. Het geneesmiddel mag uitsluitend op voorschrift van een arts worden verstrekt. Indicaties voor gebruik van progesteronhoudende geneesmiddelen zijn onder meer verminderde vruchtbaarheid, abnormaal vaginaal bloedverlies, stoornissen tijdens de menstruatiecyclus en overgangsklachten. Ook kan een progesteronhoudend geneesmiddel voorgeschreven worden bij een dreigende vroeggeboorte als weeënremmende medicatie niet voldoende werkt.
Er is geen gedegen wetenschappelijk bewijs dat een progesteronhoudend geneesmiddel, in welke dosering dan ook, veilig en effectief gebruikt kan worden voor het terugdraaien van een reeds ingezette medicinale abortus.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het gevaarlijk is als dit soort clubs medicatie aanbieden aan vrouwen, zonder dat vrouwen daarom vragen en zonder dat ze een medische opleiding hebben genoten? Zo nee, waarom niet?

De terhandstelling en het voorschrijven van geneesmiddelen is geregeld in de Geneesmiddelenwet. Op grond van deze wet is het eenieder verboden UR-geneesmiddelen2, zoals progesteronhoudende geneesmiddelen, of UA-geneesmiddelen3 te koop aan te bieden, te verkopen of ter hand te stellen, met uitzondering van apothekers die hun beroep in een apotheek uitoefenen, huisartsen met een vergunning zoals afgegeven op grond van de Geneesmiddelenwet en daartoe bij ministeriële regeling aangewezen personen en instanties. Ik acht het dan ook niet wenselijk dat anderen deze geneesmiddelen voorschrijven danwel ter hand stellen. Zowel de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (hierna: IGJ) als de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit zijn belast met het toezicht op de Geneesmiddelenwet. Zij kunnen handhavend optreden bij een geconstateerde overtreding.

Vraag 4

Hoe kijkt u aan tegen de telefoonlijn «Er is hulp», nu ze zelf zeggen dat ze vrouwen hebben overtuigd bij abortusklinieken om de «spijtpil» te nemen?

De Wet afbreking zwangerschap stelt de eis dat er, na de afbreking van de zwangerschap, een genoegzame nazorg voor de vrouw en de haren beschikbaar is. Het ligt voor de hand dat deze nazorg geboden wordt door de arts die de behandeling heeft uitgevoerd. De vrouw kan er echter ook voor kiezen zich voor de nazorg te wenden tot haar eigen (huis)arts of een andere zorgverlener.
Ook staat het de vrouw vrij zich te wenden tot «Er is hulp», de hulpverleningstak van de stichting Schreeuw om Leven. Ook zij kunnen vrouwen die een zwangerschapsafbreking hebben ondergaan helpen bij de verwerking daarvan. Ik acht het echter onwenselijk als binnen deze dienstverlening medisch onjuiste informatie verstrekt wordt. Het is van belang dat nazorg met dezelfde zorgvuldigheid plaatsvindt als de counseling vooraf. Dit betekent onder andere dat de vrouw alle voor haar relevante informatie verstrekt moet krijgen, bijvoorbeeld over het feit dat met het nemen van de eerste abortuspil een onomkeerbaar proces in gang is gezet. Het is dan ook aan de arts naar wie de vrouw eventueel verwezen wordt door «Er is hulp» om mogelijk foutief aan de vrouw verstrekt (medisch) advies, te weerleggen. De richtlijnen van de beroepsgroep zijn hierbij leidend.

Vraag 5

Deelt u de mening dat vrouwen beschermd moeten worden tegen dit soort clubs?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Kunt u het gesprek aangaan met burgermeesters om nu bufferzones in te stellen, zodat vrouwen beter beschermd zijn tegen deze mensen?

Het is aan burgemeesters om op grond van de Wet openbare manifestaties (Wom) te beoordelen hoe manifestaties, waaronder ook demonstraties bij abortusklinieken, in goede banen geleid kunnen worden. Daarbij geldt als uitgangspunt dat de overheid haar best moet doen een protest toe te staan daar waar de doelgroep dat protest kan horen en zien. De beoordeling of maatregelen zoals een afstandsvoorschrift rond een abortuskliniek noodzakelijk en gerechtvaardigd zijn, kan alleen door de burgemeester worden gedaan. Hij betrekt daarbij de relevante feiten en plaatselijke omstandigheden. Voorschriften en beperkingen kunnen op basis van de Wom enkel worden gesteld ter bescherming van de gezondheid, in het belang van het verkeer en ter bestrijding of voorkoming van wanordelijkheden. In een eerdere commissiebrief en beantwoording van Kamervragen gaf ik al aan dat het niet aan mij is om te treden in die beoordeling.4, 5, 6, 7, 8, 9 Wel geef ik nogmaals aan het zeer kwalijk te vinden als vrouwen die naar een abortuskliniek gaan worden lastiggevallen door demonstranten. Daarnaast blijven de vrijheid van demonstreren en de vrijheid van meningsuiting fundamentele grondrechten, ook als daarbij onwelgevallige of soms zelfs choquerende meningen geuit worden.

Vraag 7

Waarom is er nog geen strafrechtelijk onderzoek ingesteld naar de huisartsenpraktijk op Urk, nu het lijkt dat daar strafbare feiten zijn gepleegd?

Over deze kwestie zijn geen aangiften bekend bij de politie en het Openbaar Ministerie. Voor nu ziet het Openbaar Ministerie geen aanleiding om ambtshalve een strafrechtelijk onderzoek in te stellen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft besloten de gepubliceerde informatie als melding in te nemen en de situatie te onderzoeken. Indien hieruit strafbare feiten naar voren komen dient de Inspectie daarvan melding te doen bij het Openbaar Ministerie. Zoals gebruikelijk doet de Inspectie hangende het onderzoek geen mededelingen.

Vraag 8

Is er een link tussen door de overheid gesubsidieerde koepelorganisaties en Schreeuw om leven en «Er is hulp»? Zo ja, is het mogelijk dat overheidsgeld wordt gebruikt voor deze campagne? Kunt u deze vraag uitgebreid beantwoorden?

Op welke wijze Schreeuw om Leven gefinancierd wordt is mij niet bekend. Uit de openbare jaarverslagen is wel op te maken dat zij voor een groot deel afhankelijk zijn van giften, donaties en legaten.
De stichting Schreeuw om Leven ontvangt geen subsidie van mijn ministerie. Ook ontvangt de stichting geen financiering op grond van de open house financiering keuzehulp bij onbedoelde zwangerschap.

Vraag 9

Kunt u elke vraag afzonderlijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat fabrikanten niet de juiste maten van hartkleppen op de verpakking vermelden, wat ertoe lijdt dat het risico op sterfte toeneemt?1

Ik vind het van groot belang dat de maatvoering op de verpakking staat vermeld, zodat artsen weten om welk product het gaat. Het is niet bekend dat de maatvoering heeft geleid tot onjuiste plaatsing van hartkleppen en daarmee mogelijke schade voor patiënten. Van de Nederlandse Vereniging van Thoraxchirurgie (NVT) heb ik begrepen dat zij geen reden heeft om aan te nemen dat er sprake is van onjuiste maatvoering of gebruik van verkeerde klepmaten. Wel pleit zij voor meer uniforme aanduiding van de klepmaten, waarvoor Europese en Amerikaanse verenigingen van cardiothoracaal chirurgen een taskforce hebben opgericht. Maar buiten het signaal van de heer Ebels, heb ik geen signalen ontvangen over het onjuist vermelden van maatvoering. Dit kan ermee te maken hebben dat in de praktijk de plaatsing van kleppen maatwerk blijft en een individuele afweging die een arts maakt bij iedere patiënt. Chirurgen hebben veel ervaring met het plaatsen van de kleppen, en dus ook de maatvoering. De Nederlandse hartchirurgen zijn op de hoogte van het verschil in maatvoering en houden onder andere met deze factor rekening bij de keuze voor een implantaat bij de patiënt.
Ik vind het belangrijk dat dit soort onderwerpen over maatvoering worden besproken tussen de beroepsgroep en fabrikanten in de daarvoor bestemde gremia, waaronder normcommissies en Europese/internationale werkgroepen, en indien nodig leidt tot een aanpassing van de norm. Dat er nu een aangepaste ISO (International Organisation of Standardisation) standaard ligt lijkt mij dan ook een goede ontwikkeling.

Vraag 2

Waarom is er vanuit de industrie zoveel weerstand tegen juiste etikettering voor hartkleppen?

Ik ben niet bekend met weerstand vanuit de industrie tegen juiste etikettering, en heb begrepen dat er standaardmaten op de etikettering worden aangegeven. Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 is het niet bekend dat de maatvoering heeft geleid tot onjuiste plaatsing van hartkleppen en daarmee mogelijke schade voor patiënten.

Vraag 3

Wat heeft u gedaan om te zorgen voor de juiste etikettering voor hartkleppen? Hoe kan het dat de hartchirurg die dit alles aan het licht bracht, nul op het rekest kreeg op uw ministerie?

Ik vind het belangrijk dat dit soort onderwerpen over de juiste maatvoering op het etiket worden besproken tussen de beroepsgroep en fabrikanten in de daarvoor bestemde gremia, waaronder normcommissies en Europese/internationale werkgroepen, en indien nodig leidt tot een aanpassing van de norm. Dit is ook meermaals aan dhr. Ebels aangegeven, waarbij hem is aangeboden om mee te denken over een mogelijke oplossing. Dat er nu een aangepaste ISO-standaard ligt lijkt mij een goede ontwikkeling. Het is nu aan de notified bodies om de norm te betrekken bij de conformiteitsbeoordelingen van hartkleppen.

Vraag 4

Hoe is het mogelijk dat fabrikanten zo goed vertegenwoordigd zijn in de International Organisation for Standardisation (ISO)?

De vertegenwoordiging vanuit verschillende belangengroepen verschilt per sector en onderwerp. De normen voor de medische hulpmiddelen, zoals de hartkleppen, stellen veelal eisen voor het ontwerp, productie en veiligheid van de hulpmiddelen. Deze normen worden door belangenpartijen gezamenlijk ontwikkeld, en primair toegepast door fabrikanten.
Een fabrikant kan met behulp van ISO en Europese (CEN) normen invulling geven aan de eisen in de wetgeving. Normen zijn met andere woorden te zien als praktische invulling van wettelijke bepalingen. Het is aan alle relevante belangenpartijen in de Nederlandse markt, van wetenschappers, artsen tot fabrikanten, om vanuit hun ervaring en deskundigheid een bijdrage te leveren aan het opstellen van normen, zodat alle perspectieven worden ingebracht. Zij kunnen terecht bij de aangewezen normalisatie-instituten, in Nederland de NEN (Stichting Koninklijk Nederlands Normalisatie Instituut). NEN zorgt er op haar beurt voor dat partijen geïnformeerd worden en spant zich in om alle partijen te betrekken, zodat de samenstelling van normcommissies evenwichtig is. Experts uit de NEN-normcommissies behartigen op internationaal niveau de belangen van de Nederlandse markt.

Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat fabrikanten mede door henzelf opgelegde ISO-normen niet naleven in de praktijk?

Er worden standaardmaten op de verpakking van de hartkleppen aangegeven, zoals eerder was vastgelegd in de norm. Zoals bekend is sinds kort in de norm met betrekking tot de etikettering en maatvoering een aanpassing gekomen. Het is nu aan de notified bodies om de norm te betrekken bij de conformiteitsbeoordelingen van hartkleppen.

Vraag 6

Hoe is het mogelijk dat fabrikanten met behulp van oneigenlijke en onwetenschappelijke argumenten nieuwe regels over etikettering kunnen torpederen?

Ik vind het allereerst belangrijk dat het patiënten belang voorop staat in discussies over etikettering, en dat daarin argumenten over veiligheid leidend moeten zijn. Daarbij zullen inhoudelijke discussies, waarin de laatste (wetenschappelijke) inzichten worden besproken, tussen beroepsgroep en fabrikant moeten plaatsvinden. Het eventuele gebruik van oneigenlijke en onwetenschappelijke argumenten kan ik niet inhoudelijk beoordelen. Ik ga ervan uit dat de beroepsgroep met hun inhoudelijke expertise deze rol oppakt.

Vraag 7

Hoe is het mogelijk dat de firma Medtronic, Inc. Nederland vertegenwoordigt in de commissie Chirurgische Implantaten? Waarom hebben fabrikanten hier zo’n grote vinger in de pap?

Medtronic, Inc. was door wisselende samenstelling en een aantal afmeldingen tijdelijk het enige lid van de Nederlandse commissie Chirurgische implantaten. Mogelijk zou daaruit het beeld hebben kunnen ontstaan dat zij namens Nederland het woord voeren. In die periode is echter geen sprake geweest van een actieve Nederlandse afvaardiging vanuit de normcommissie aan het ISO werk. De NEN heeft destijds actie ondernomen om de commissie uit te breiden, waarop het RIVM en het UMCG lid zijn geworden van de commissie. Om deze situatie in de toekomst verder te verbeteren zal ik met NEN verder in gesprek gaan om te borgen dat er een evenwichtige vertegenwoordiging van belanghebbenden in deze commissie aanwezig is.

Vraag 8

Deelt u de mening dat zij deze taak beter niet kunnen uitvoeren vanwege het onethische winstbejag van hulpmiddelenfabrikanten?

Zie mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Wat vindt u van de belangenverstrengeling van beroepsverenigingen, zoals de European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) en de industrie? Deelt u de mening dat dit aantoont dat er een algeheel verbod op gunstbetoon moet komen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Wet op de medische hulpmiddelen en de Gedragscode Medische Hulpmiddelen geven duidelijkheid over het verbod op gunstbetoon. De IGJ houdt vanuit dit wettelijke kader toezicht op verboden gunstbetoon. In de Wet op de medische hulpmiddelen en in de Gedragscode Medische Hulpmiddelen zijn strikte voorwaarden opgenomen om te zijn uitgezonderd het van verbod op gunstbetoon. Het gaat bij verboden gunstbetoon om het voorkomen van oneigenlijke beïnvloeding van zorgprofessionals door leveranciers. Het Transparantieregister Zorg draagt hieraan bij doordat het inzage geeft in financiële relaties. Jaarlijks laat ik het Transparantieregister Zorg evalueren. Uit zowel de evaluatie van 2019, als die van 2020, blijkt dat bedrijven goed melden. Voor de ontwikkeling (innovaties en patiëntenzorg) en het in gebruik nemen van nieuwe medische hulpmiddelen is het noodzakelijk dat er samenwerkingscontacten zijn tussen leveranciers en artsen.

Vraag 10

Bent u bereid de motie-Van Gerven, waarin de regering wordt opgeroepen de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon te schrappen, teneinde de banden tussen medische professionals en de industrie tot een minimum te beperken, alsnog over te nemen en uit te voeren?2

Als de uitzondering op het verbod zou worden opgeheven, waar in de genoemde motie om gevraagd werd, wordt ieder contact tussen leveranciers en artsen onmogelijk. Dat is een onwenselijke situatie. Innovatieve ontwikkelingen in de zorg zullen hierdoor stagneren en dit zal de patiëntenzorg niet ten goede komen. Uw verworpen motie zal ik daarom niet alsnog overnemen en uitvoeren.

Vraag 11

Wat vindt u ervan dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) wel ontvankelijk was voor wetenschappelijke argumenten en voorstander is van juiste etikettering? Betekent dit dat in de Verenigde Staten fabrikanten wel verplicht zijn de juiste maten te vermelden op de verpakkingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik kan niet invullen wat de beweegredenen waren van de FDA voor deze stellingname. Zoals eerder aangegeven waren er in Nederland geen signalen, naast die van de heer Ebels, dat de maatvoering een probleem was en tot een probleem leidde rondom de zorg met hartkleppen. Maar ik vind het goed dat er een nieuwe ISO-standaard ligt, zodat het eventuele verschil in inzicht over de maatvoering wordt opgelost.
De ISO-standaard kunnen de fabrikanten gebruiken om aan te tonen dat hun product aan de wettelijke vereisten voldoet. Ik verwacht dat hierdoor ook in Europa de etikettering zal worden aangepast door fabrikanten voor nieuwe en aangepaste hartkleppen. De notified bodies toetsen uiteindelijk of het product aan de wet voldoet.

Vraag 12

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat foute etikettering nog langer kan voortduren, nu de nieuwe ISO-standaard voor juiste etikettering alleen voor nieuwe en aangepaste kleppen geldt? Kunt u uw antwoord toelichten en aangeven wat u hiertegen gaat ondernemen?

Zoals aangegeven heb ik, buiten het signaal van de heer Ebels, geen signalen ontvangen over het onjuist vermelden van verkeerde maatvoering en dat dit in de praktijk tot problemen zou leiden. Van de NVT heb ik begrepen dat zij geen reden heeft om aan te nemen dat er sprake is van onjuiste maatvoering of gebruik van verkeerde klepmaten. Wel pleit zij voor meer uniforme aanduiding van de klepmaten, waarvoor een internationale taskforce is opgericht. Voor de IGJ was er na een gesprek met de NVT ook geen reden om verdere maatregelen te nemen. Zoals eerder aangegeven zijn de Nederlandse hartchirurgen op de hoogte van het verschil in maatvoering en houden onder andere met deze factor rekening bij de keuze voor een implantaat bij de patiënt.
Als er toch een verschil in inzicht was over de etikettering, dan vind ik het goed dat dit is opgelost met de nieuwe ISO-standaard voor nieuwe en aangepaste hartkleppen.

Vraag 13

Bent u bereid onderzoek te laten doen naar complicaties die bij patiënten zijn ontstaan als gevolg van te kleine hartkleppen? Zo nee, waarom niet?

Kwaliteitsregisters, in dit geval de Nederlandse Hart Registratie (NHR), zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en te verbeteren. In de registers worden niet alleen bijwerkingen geregistreerd, maar bijvoorbeeld ook basale kenmerken van de patiënten, Patiënt Reported Outcome Measures, en andere klinisch relevante uitkomsten. De registers geven inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg van zorgaanbieders die implantaten inbrengen.
De registratiecommissie cardiochirurgie van de NHR is een analyse gestart naar hoe vaak en waarom een nieuwe hartoperatie nodig is na een eerdere hartklepoperatie, waarbij ook gekeken wordt naar welke hartklepprothese (per merk/maat) in eerste instantie is gebruikt. Ik zou graag eerst de inzichten van deze commissie van de NHR willen afwachten. Mocht er dan aanleiding zijn, dan kan ik eventueel verder onderzoek laten uitvoeren.

Vraag 14

Kunt u garanderen dat met het Landelijk Implanten Register (LIR) relevante gegevens over implantaten voldoende worden geregistreerd? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het doel van het LIR is traceerbaarheid van implantaten, zodat bij een mogelijk probleem of signaal over een bepaald implantaat via de zorginstellingen betrokken patiënten benaderd kunnen worden voor adequate zorg. Voor dit doel worden alleen de volgende gegevens in het LIR geregistreerd voor de identificatie van het geïmplanteerde product, zoals naam fabrikant en product, type, lot/serienummer, en naam zorginstelling.
Vanwege de technische complexiteit om aan te sluiten op het LIR hadden zorginstellingen tot 1 januari 2020 de gelegenheid om aan de wettelijke verplichtingen te voldoen. Sinds die datum monitor ik samen met de IGJ de voortgang van de registraties in het LIR. Inmiddels registreert het overgrote deel van de zorginstellingen in het LIR. De IGJ is daarnaast gestart met actief toezicht op instellingen die nog niet adequaat lijken te registreren, en zal waar nodig passende maatregelen nemen. Gezien de Covid-19 pandemie was dit toezicht tijdelijk uitgesteld om zorginstellingen niet disproportioneel te belasten.

Vraag 15

Zal in de toekomst inzichtelijk zijn hoeveel patiënten complicaties hebben ondervonden als gevolg van te kleine hartkleppen?

Zie mijn antwoord op vraag 13.

Vraag 16

Deelt u de mening dat patiëntenverenigingen meer moeten deelnemen in de ISO-werkgroepen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik deel uw mening dat het wenselijk is dat het patiënte belang goed vertegenwoordigd moet zijn in ISO-werkgroepen, ofwel door patiëntenverenigingen of door artsen. Directe deelname is ook mogelijk voor patiëntenverenigingen. Maar vanwege de enorme hoeveelheid aan normcommissies en de technische inhoud ervan kan ik begrijpen als de patiëntenverenigingen niet voldoende capaciteit of expertise hebben om overal aan deel te nemen. In die gevallen ga ik ervan uit dat artsen het belang van patiënten goed vertegenwoordigen.
Ik zal met NEN verder in gesprek gaan om te kijken hoe we hier mogelijk een verbetering in aan kunnen brengen, zodat het patiënten perspectief goed geborgd blijft in werkgroepen en commissies. Dit vind ik namelijk een zeer belangrijk aspect, vooral als het gaat om zorg rondom implantaten.

Vraag 17

Deelt u de mening dat overheidsinstanties zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) meer moeten handhaven in plaats van afwachten wat er op hen afkomt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGJ handhaaft als er sprake is van een overtreding van de wet. Al voor de publicatie van Follow the Money heeft de IGJ zich in het onderliggende signaal verdiept en overleg gevoerd met de melder en met de betrokken beroepsgroep. In dit geval bleek er geen sprake van een overtreding van de wet, en was, na overleg met thoraxchirurgen, de kwaliteit van zorg niet in het geding geweest. Dit gaf voor de IGJ geen aanleiding om maatregelen te treffen. Ik zal wel met de IGJ in gesprek gaan of er nog verbeteringen in het systeem van normen zijn te realiseren.
De IGJ houdt continue toezicht op de zorg. De inspectie streeft naar zo veilig en effectief mogelijke implantaten en de toepassing daarvan. Toezicht specifiek op implantaten is in de prioriteiten van de IGJ als een speerpunt voor de komende jaren benoemd.3, 4

Vraag 18

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat 1.700 vrouwen fabrikant Bayer aanklagen vanwege ernstige bijwerkingen van de Essure spiraal?

Ja.

Vraag 2

Hoeveel meldingen over Essure zijn bij de toenmalige Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gedaan tussen toelating op de markt in 2001 en 2017, toen fabrikant Bayer het middel van de markt haalde, gespecificeerd in aantallen per maand? Hoeveel meldingen zijn bij Lareb, het Nederlandse meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen, gedaan en doorgegeven aan de inspectie, ook gespecificeerd per maand? Hoeveel meldingen zijn na het van de markt halen nog ontvangen en hoeveel daarvan betreffen middelen die na die datum alsnog zijn geplaatst?

De toenmalige IGZ heeft sinds 2012 zowel meldingen ontvangen van de fabrikant als individuele meldingen van vrouwen die de Essure sterilisatie hebben ondergaan. Hieronder een weergave van het aantal meldingen dat bij de IGZ gedaan is.
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Fabrikant
2
2
11
39
218
62
31
59
218
77
LMZ
n.v.t.
n.v.t.
1
59
743
93
15
14
4
7
IGJ/naar IGJ doorgezet door LMZ
0
2
2
31
478
53
5
3
0
0
Lareb
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
Bij dit overzicht zijn enkele nuances van belang bij het begrijpen van de cijfers:
Er zit overlap in de meldingen die door de fabrikant en burgers bij de inspectie zijn gemeld. Deze aantallen kunnen daarom niet 1 op 1 bij elkaar opgeteld worden.
Wanneer het LMZ oordeelt dat er mogelijk sprake is van een calamiteit of een door de fabrikant meldensplichtig incident, zet het LMZ de burgermelding door naar de inspectie. De aantallen burgermeldingen bij de IGJ en het LMZ kunnen daarom niet bij elkaar opgeteld worden. Het LMZ heeft 555 burgermeldingen doorgezet naar de IGJ.
In 2016 is er een piek in het aantal meldingen dat bij de IGJ gedaan is. Dit is te verklaren door de oproep van de inspectie aan burgers om klachten bij het LMZ te melden en de media-aandacht in dezelfde periode. Van deze meldingen zijn er 450 door het RIVM nader onderzocht.
Het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ), dat inmiddels onderdeel is van de IGJ, is sinds 2014 actief. Tot die tijd kwamen burgermeldingen rechtstreeks bij de IGJ binnen. De meldingen die bij de inspectie binnengekomen zijn, zijn afkomstig van de fabrikant, het LMZ en van burgers die een rechtstreekse melding hebben gedaan bij de inspectie. Een enkele melding is via Lareb ontvangen. Lareb is het centrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen en niet voor medische hulpmiddelen. De meldingen die het Lareb incidenteel heeft ontvangen, zijn doorgegeven aan de inspectie.
In Nederland zijn in totaal circa 30.000 vrouwen met Essure behandeld. De 450 meldingen die tot 18 april 2016 waren binnengekomen naar aanleiding van de oproep van de inspectie aan burgers zijn op verzoek van de inspectie door het RIVM onderzocht. Op 15 september 2016 is hierover een rapport gepubliceerd [Analysis of complaints in the Netherlands on Essure®: Health problems following a non-surgical sterilization procedure for women | RIVM].
De door de inspectie ontvangen meldingen gingen onder andere over klachten die vrouwen hebben ondervonden tijdens en/of na de plaatsing van Essure. Er zijn ook meldingen gedaan over gebroken veertjes of klachten over de behandeling zelf. Daarnaast heeft de IGZ meldingen ontvangen van vrouwen die aangaven dat zij nikkelallergie hebben.

Vraag 3

Kan hierbij aangegeven worden welke concrete stappen de IGZ wanneer heeft genomen? Op welke tijdstippen zijn de meldingen besproken op het meldingenoverleg voor medische technologie en op welke tijdstippen op het meldingenoverleg curatieve zorg? Tot welke concrete stappen hebben dit overleg/deze overleggen geleid?

Vanaf de eerste waargenomen toename in het aantal ontvangen meldingen heeft de inspectie proactief gehandeld door overleg, navraag, onderzoek en afstemming met zowel onder meer de fabrikant, collega toezichthouders in Europa als wel de VS en de betrokken beroepsgroep van gynaecologen. Zowel nationaal als internationaal heeft de IGJ veelal als eerste partij, zorg geuit over de mogelijke (on)veiligheid van (de behandeling met) het product Essure. Onderstaand een overzicht, niet uitputtend, van de ondernomen acties op hoofdlijnen.
Naar aanleiding van de stijging van het aantal meldingen, heeft de inspectie in juli 2014 de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) geraadpleegd en hen bevraagd naar de klinische ervaringen met Essure. De NVOG gaf aan positieve ervaringen te hebben met de behandeling met Essure-veertjes en geen specifieke risico’s dan wel incidenten waar te nemen. Vanwege een verdere toename in meldingen waarbij sommige vrouwen aangaven zich niet serieus genomen te voelen door hun arts als zij zich meldden met klachten en vanwege het feit dat vrouwen vaak een nikkelallergie noemden – er zit nikkel in de veertjes – heeft de inspectie in mei 2015 opnieuw gesproken met de NVOG. De klinische ervaringen van de NVOG bleken op dat moment nog ongewijzigd. Nikkelallergie bleek in de behandelrichtlijn van de NVOG geen contra-indicatie voor plaatsing van de veertjes.
Omdat de inspectie zich wel zorgen maakte over het aantal meldingen en de aard daarvan, heeft zij medio 2015 het dossier geëscaleerd tot een zogenaamd themadossier, wat impliceert dat specifieke inspecteurs het dossier op een hoger aggregatieniveau en in breder perspectief dan de individuele casuïstiek voor een langere periode gaan volgen en acties uitzetten. In juni 2015 heeft de inspectie een gesprek gehad met de Nederlandse vertegenwoordiging van fabrikant Bayer en deze onder meer kritisch bevraagd over incidentmeldingen, de bekende risico’s en baten en nadere info gevraagd over de verhouding incidenten ten opzichte van het aantal verkochte producten.
Ook is afgestemd met het meldingenoverleg van de inspectie-afdeling Medisch Specialistische Zorg. Hierin is vastgesteld dat nikkelallergie op dit moment geen contra-indicatie is voor Essure en de gynaecologen hiermee conform de richtlijn handelen. De afdeling MSZ zal de aandacht voor Essure ook bespreken in haar periodieke overleg met de NVOG. In het laatste kwartaal van 2015 wordt Essure door de EU-lidstaten en Europese Commissie besproken in de maandelijkse telefonische vigilantie-overleggen, waarbij lidstaten informatie met elkaar delen over de ervaringen met Essure zoals behandeling van complicaties, maar ook maatregelen die nodig zijn richting fabrikant en betrokken notified body. De IGJ heeft hier haar al verzamelde meldingeninformatie, inzichten en zorgen gedeeld. Conclusie was dat er meer onderzoek nodig werd geacht naar de complicaties en met name de mogelijke rol van nikkelallergie daarin. Voor verdere acties op Europees niveau waren de autoriteiten van de lidstaten waar de fabrikant (Duitsland) en de notified body (Ierland) gevestigd zijn, in een coördinerende positie. Eind 2015 heeft de betrokken notified body een audit uitgevoerd bij de fabrikant en geen non-conformiteiten (tekortkomingen in relatie tot de productwetgeving) geconstateerd.
Begin 2016 is er veel media-aandacht geweest voor de door patiënten ervaren complicaties met Essure. In maart heeft de inspectie vrouwen met klachten opgeroepen zich te melden bij het LMZ. Dit heeft geleid tot een piek in het aantal meldingen. Alle meldingen van vrouwen die tot 18 april 2016 bij het LMZ waren binnengekomen, zijn in opdracht van de inspectie door het RIVM onderzocht. Conclusie van dit onderzoek was dat een aantal klachten mogelijk is toe te wijzen aan de plaatsing van Essure, zoals bepaalde pijnklachten. Veel klachten bleken echter niet specifiek en causaal te relateren aan Essure. Het bleek daarbij moeilijk om een direct verband te leggen, omdat er ook andere zaken van invloed kunnen zijn, zoals stoppen met de pil waardoor menstruatieklachten kunnen verergeren. Daarnaast komen verschillende klachten, bijvoorbeeld gewichtsschommelingen en urinewegproblemen, ook met enige regelmaat voor bij vrouwen die geen Essure hebben.
Op Europees niveau is eind 2015 een task force opgericht bestaande uit inspecteurs van diverse lidstaten. Deze taskforce heeft in Europees verband onderzoek gedaan naar de complicaties met Essure. Ook de IGJ heeft zich bij deze task force aangesloten. De task force heeft de notified body gevraagd om te beoordelen of het goed zou zijn dat er een patiëntenfolder komt waarin de mogelijke risico’s van Essure duidelijk worden beschreven. Verder heeft de task force de fabrikant gevraagd om ook Europese patiënten te includeren in de post market surveillance follow-up die zij in de Verenigde Staten zou uitvoeren. In januari 2017 hebben Ierse en Duitse autoriteiten daarover een meeting gehad met de fabrikant over studie. Dit zijn de landen waar respectievelijk de Europese vestiging van de fabrikant en de betrokken notified body gevestigd zijn en zij zijn daarom de autoriteiten die de leiding hebben in het nemen van maatregelen. Later in 2017 heeft de task force een gesprek gehad met de fabrikant over te treffen maatregelen en onderzoek naar de Europese incidenten. Tot op heden analyseert de fabrikant nog steeds meldingen uit Europese lidstaten. De inspectie verstrekt daartoe geanonimiseerde informatie die via het LMZ is ontvangen.
Medio 2016 heeft de inspectie opnieuw overleg gevoerd met de NVOG. Deze merkte daarbij op dat vrouwen na alle media-aandacht geen vertrouwen meer leken te hebben in sterilisatie met Essure. De NVOG zag op dat moment nog steeds voordelen van deze vorm van sterilisatie ten opzichte van de klassieke (laparoscopische) sterilisatie via de buikwand Bij sterilisatie met Essure is er bijvoorbeeld geen sprake van een operatieve ingreep met bijhorende risico’s, is er geen verdoving en is er geen ziekenhuisopname nodig. De veertjes worden dan in de praktijk al nauwelijks meer geplaatst. In die periode spreekt de inspectie de Nederlandse wederverkoper van het product aan op de beperkte post-market surveillance (PMS) die zij uitvoeren. Deze wederverkoper behoort tevens tot hetzelfde concern als de fabrikant (Bayer). De inspectie geeft de burgermeldingen geanonimiseerd door aan de fabrikant ten behoeve van de PMS en de inspectie blijft het dossier nauwgezet monitoren.
Samenvattend: de inspectie heeft alle signalen zorgvuldig ter hand genomen en heeft op basis daarvan geacteerd door onderzoek te doen en op Europees niveau op te trekken met andere EU-lidstaten. Op basis van de analyse van de meldingen en het onderzoek hebben de Europese bevoegde autoriteiten het product niet onveilig bevonden. Uiteindelijk heeft de fabrikant in augustus 2017 de gebruiksaanwijzing wel aangepast waarin nikkelallergie werd opgenomen als contra-indicatie voor plaatsing van de veertjes. Begin 2018 publiceert wetenschappelijk tijdschrift JAMA een artikel dat sterilisatie met Essure vergelijkt met laparascopische sterilisatie. Hieruit komt naar voren dat hysteroscopische sterilisatie (met Essure) geen verhoogd risico met zich meebrengt in vergelijking met laparoscopische sterilisatie.
Het samenspel van deze diverse acties heeft er echter toe geleid dat de fabrikant medio 2017 op eigen initiatief heeft besloten het product van de Europese markt te halen. Eind 2017 schorst de notified body het CE-certificaat voor een periode van 90 dagen. Nederlandse gynaecologen hadden zich ondertussen gespecialiseerd in de verwijdering van Essure en startten een onderzoek naar vrouwen bij wie verwijdering heeft plaatsgevonden.

Vraag 4

Heeft de inspectie vastgesteld dat de fabrikant op adequate wijze onderzocht heeft of klinische baten van dit middel in voldoende mate de in het dagelijks gebruik aangetoonde risico’s rechtvaardigde? Zo ja, is dit gebaseerd op eigen onderzoek aan de hand van de dossiers die door de fabrikant zijn aangeleverd, op contacten met aangewezen instanties in andere lidstaten, op communicatie met de aangemelde instantie die de certificering heeft verricht of op mededelingen van de fabrikant?

Het is in eerste instantie aan de betrokken «aangemelde instantie» (zogeheten notified body) om te beoordelen of een medisch hulpmiddel voldoet aan de daaraan gestelde eisen, beoordeling van de klinische evaluatie maakt daar deel vanuit. Zoals eerder opgemerkt heeft de notified body eind 2016 nogmaals een audit uitgevoerd bij de fabrikant. Het is goed hierbij op te merken dat sinds 2016 de regels gesteld aan de klinische bewijsvoering van medische hulpmiddelen zijn aangescherpt. Vanaf het moment dat een medisch hulpmiddel op de markt is, is het de taak van de IGJ om toezicht te houden op de veiligheid van een medisch hulpmiddel en de toepassing daarvan. Omdat de inspectie zich zorgen maakte over de meldingen die zij ontving, heeft de inspectie een nadere analyse gemaakt over de veiligheid van Essure. Dit heeft geleid tot hierboven beschreven stappen door de toezichthouder. De inspectie blijft dit dossier volgen en onderzoekt momenteel informatie die recent beschikbaar is gekomen uit onderzoek naar het verwijderen van Essure-veertjes.

Vraag 5

Op welke moment(en) is geconcludeerd dat die risico’s nog steeds aanvaardbaar waren? Indien hierbij uitsluitend op een mededeling van de fabrikant werd vertrouwd, is dit gebruikelijk in een situatie dat over een langere tijd meerdere meldingen van ernstige klachten worden ontvangen? Ziet u dit als een afdoende invulling door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) van de aan haar toevertrouwde toezicht taak?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Op welke wijze houdt de IGJ op dit moment toezicht op naleving van de verplichting tot «post marketing surveillance» bij implantaten die nu in Nederland worden gebruikt?

Het is een verplichting van de fabrikant om te voldoen aan de wettelijke eisen van Post Market Surveillance (PMS). Ook als een fabrikant zijn product van de markt haalt moet deze nog steeds aan de PMS verplichtingen voldoen. Post Market Surveillance verplichtingen worden in eerste instantie beoordeeld door notified bodies. De beoordeling maakt onderdeel uit van het proces van CE-certificering. Het toezicht op PMS vanuit de IGJ is risicogestuurd, dit betekent dat zij binnen haar toezicht prioriteert op basis van risicofactoren en signalen, en de inspectie vraagt deze informatie op als zij daar aanleiding toe ziet. Daarnaast laat de IGJ het RIVM periodiek technische documentatie van bepaalde medische hulpmiddelen onderzoeken; PMS maakt hier onderdeel van uit.

Vraag 7

Aangezien op dit moment voor implantaten de samenvatting van de veiligheid- en klinische prestaties (SSCP), zoals geëist in de nieuwe regelgeving, nog niet beschikbaar is, kan de burger erop vertrouwen dat tot het moment dat deze informatie beschikbaar komt, de IGJ de informatie van de fabrikant betrokken bij ernstige en/of herhaalde klachten evalueert op een wijze die vergelijkbaar is met publicatie door middel van die samenvatting? Zo ja, waarom?

Per 26 mei 2021 wordt de nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen van toepassing. Vanaf dat moment geldt de plicht voor het opstellen van de samenvatting van de veiligheid- en klinische prestaties (SSCP) voor implantaten. Hoewel het Europese ICT-systeem Eudamed nog niet gereed is, zullen fabrikanten de SSCP op aanvraag wel al beschikbaar moeten stellen. Op Europees niveau wordt nog besproken op welke wijze dat het beste kan gebeuren.
Daar waar sprake is van ernstige en/of herhaalde klachten, zal IGJ in samenwerking met andere Europese toezichthouders onderzoek doen. Dergelijk onderzoek wordt gecoördineerd door de autoriteit(en) van de lidsta(a)t(en) waar de fabrikant en/of de notified body gevestigd zijn. Het onderzoek van IGJ richt zich dan vooral op de toepassing in Nederland. Indien er meldingen zijn over de veiligheid van het product is het aan de notified body om deze te beoordelen. Het (opnieuw) beoordelen van de klinische evaluatie maakt daar doorgaans onderdeel vanuit. De Europese toezichthouders, waaronder IGJ, kunnen eigen onderzoek doen wanneer daar aanleiding voor is.
De inspectie publiceert informatie over dergelijke casuïstiek op haar website, zoals zij ook voor Essure heeft gedaan.1

Vraag 8

Klopt het dat het bepalen in hoeverre de IGJ moet optreden naar aanleiding van meldingen van (ernstige) bijwerkingen en/of productfalen van medische hulpmiddelen ligt bij de hoofdinspecteur? Wie controleert of de hoofdinspecteur hieraan afdoende leiding geeft en afdoende middelen beschikbaar stelt om dit in voldoende mate te doen?

Zoals hierboven beschreven zijn er vanaf 2014 consistent uitgebreide acties ondernomen door de inspectie en heeft zij op passende wijze gehandeld. De beoordeling van meldingen en in hoeverre moet worden opgetreden, vereist een specifieke deskundigheid die binnen de IGJ is belegd bij een team van experts binnen de afdeling medische technologie. Dit is een collectieve verantwoordelijkheid; de hoofdinspecteur heeft in deze een systeemverantwoordelijkheid. Verder kent de IGJ in algemene zin een onafhankelijke en zelfstandige bevoegdheid van inspecteurs om in dergelijke situaties al dan niet te kunnen handelen. Met het oog op de nieuwe wetgeving inzake medische hulpmiddelen is extra capaciteit beschikbaar gesteld voor het toezicht op de veiligheid van medische hulpmiddelen als wel de veilige toepassing daarvan. In het bijzonder heeft de IGJ daarbij implantaten als een van haar specifieke aandachtgebieden vastgesteld en daar inmiddels specifiek thematisch toezicht op ingericht.

Vraag 9

Bent u van mening dat de hoofdinspecteur deze verantwoordelijkheid afdoende heeft genomen in het Essure dossier? Bent u van mening dat de IGJ als hele organisatie adequaat heeft opgetreden in het Essure dossier? Zo ja, waarom?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van onderzoek van Argos en Follow the Money naar misleidende informatie van fabrikanten op de verpakkingen van hartkleppen?1 Wat is uw reactie op deze commerciële werkwijze met mogelijke schade voor patiënten?

Ja. Ik vind het van groot belang dat de maatvoering op de verpakking staat vermeld, zodat artsen weten om welk product het gaat. Het is niet bekend of onduidelijkheid in de vermelde de maatvoering heeft geleid tot onjuiste plaatsing van hartkleppen en daarmee mogelijke schade voor patiënten. Van de Nederlandse Vereniging van Thoraxchirurgie (NVT) heb ik begrepen dat zij geen reden heeft om aan te nemen dat er sprake is van onjuiste maatvoering of gebruik van verkeerde klepmaten. Wel pleit zij voor meer uniforme aanduiding van de klepmaten, waarvoor Europese en Amerikaanse verenigingen van cardiothoracaal chirurgen een taskforce hebben opgericht. Maar buiten het signaal van de heer Ebels, heb ik geen signalen ontvangen over het onjuist vermelden van maatvoering. Dit kan ermee te maken hebben dat in de praktijk de plaatsing van kleppen maatwerk blijft en een individuele afweging die een arts maakt bij iedere patiënt. Chirurgen hebben veel ervaring met het plaatsen van de kleppen, en dus ook de maatvoering. De Nederlandse hartchirurgen zijn op de hoogte van het verschil in maatvoering en houden onder andere met deze factor rekening bij de keuze voor een implantaat bij de patiënt.
Ik vind het belangrijk dat dit soort onderwerpen over maatvoering worden besproken tussen de beroepsgroep en fabrikanten in de daarvoor bestemde gremia, waaronder normcommissies en Europese/internationale werkgroepen, en indien nodig leidt tot een aanpassing van de norm. Dat er nu een aangepaste ISO (International Organisation of Standardisation) standaard ligt lijkt mij dan ook een goede ontwikkeling.

Vraag 2

Wat is precies uw verantwoordelijkheid ten aanzien van de bescherming van patiënten tegen dit soort praktijken?

Mijn verantwoordelijkheid is dat de patiëntenzorg rondom implantaten veilig en zorgvuldig plaatsvindt. Vanuit dat oogpunt ben ik ook verantwoordelijk voor het creëren van de juiste randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg, zoals neergelegd in wet- en regelgeving, en op het toezicht ervan. Mochten er signalen zijn dat het systeem of randvoorwaarden tekort schieten, neem ik – indien nodig – maatregelen. Zoals gesteld bij antwoord 1 heb ik geen signalen dat de kwaliteit van zorg rondom hartkleppen in het geding is geraakt door eventuele onduidelijke maatvoering.

Vraag 3

Wat is precies de verantwoordelijkheid van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ten aanzien van de bescherming van patiënten tegen dit soort praktijken?

De IGJ handhaaft als er sprake is van een overtreding van de wet. Al voor de publicatie van Follow the Money heeft de IGJ zich in het onderliggende signaal verdiept en overleg gevoerd met de melder en met de betrokken beroepsgroep. In dit geval bleek er geen sprake van een overtreding van de wet, en is, na overleg met thoraxchirurgen, de kwaliteit van zorg niet in het geding geweest. Dit gaf voor de IGJ geen aanleiding om maatregelen te treffen. Ik zal wel met de IGJ in gesprek gaan of er nog verbeteringen in het systeem van normen zijn te realiseren.
De IGJ houdt continue toezicht op de zorg. De inspectie streeft naar zo veilig en effectief mogelijke implantaten en de toepassing daarvan. Toezicht specifiek op implantaten is in de prioriteiten van de IGJ als een speerpunt voor de komende jaren benoemd2, 3.

Vraag 4

Wat is precies de verantwoordelijkheid van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) ten aanzien van de bescherming van patiënten tegen dit soort praktijken?

Het RIVM neemt, in opdracht van VWS, namens de overheid plaats in enkele Nederlandse normcommissies en Europese/internationale werkgroepen en technische commissies van de ISO en CEN (European Committee for Standardization), en brengt daar haar kennis en expertise in. Het RIVM neemt sinds augustus 2020 deel aan de Nederlandse normcommissie voor chirurgische implantaten. Vanuit deze normcommissie neemt het RIVM deel aan twee internationale werkgroepen, waarin gewerkt wordt aan de herziening van een standaard met algemene eisen voor implantaten, respectievelijk aan de herziening van de standaard voor borstimplantaten.

Vraag 5

Wat is het verschil tussen de huidige wetgeving en de wetgeving vanaf 26 mei 2021 ten aanzien van het toezicht op dit soort praktijken?

Op het etiket moeten de noodzakelijke gegevens staan om een medisch hulpmiddel en beoogde doel te kunnen identificeren. Ten aanzien van het aangeven van klepmaten stelt de nieuwe Verordening medische hulpmiddelen (MDR) daarin geen nieuwe (voor hartkleppen specifieke) vereisten ten opzichte van de huidige wetgeving. Zoals eerder aangegeven worden momenteel al standaardmaten op de verpakking van nieuwe hartkleppen vermeld en dit zal vanaf 26 mei 2021 nog steeds gelden.
Met de komst van de MDR zal de Europese database voor hulpmiddelen, Eudamed, meer informatie toegankelijk maken voor patiënten en zorgverleners. Zo wordt de transparantie over prestaties, ervaringen en eventuele problemen van een product vergroot. Dit zal ook gelden voor hartkleppen.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van de nieuwe richtlijn van de International Organization for Standardization (ISO) voor klepmaten, waarmee een einde wordt gemaakt aan de onjuiste etikettering op de verpakkingen van hartkleppen? Wordt deze al toegepast in de Verenigde Staten en hoe is het toezicht door de Food and Drug Administration (FDA) hierop vormgegeven?

Ik ben op de hoogte van de nieuwe ISO standaard. Zoals eerder aangegeven lijkt het mij een goede stap dat de standaard wordt aangepast indien belanghebbenden hier de noodzaak toe zien. Ik heb geen informatie of en hoe deze standaard wordt toegepast in de Verenigde Staten.

Vraag 7

Op welke wijze zou deze richtlijn in Europa dan wel Nederland kunnen worden toegepast en wie zou hierop toezicht moeten houden?

De ontwikkeling of aanpassing van standaarden vindt plaats in werkgroepen van de ISO en CEN, waaraan belanghebbende partijen, zoals de beroepsgroep, deel kunnen nemen. ISO en CEN standaarden bieden een manier voor fabrikanten om aan te tonen dat er aan eisen in de wetgeving wordt voldaan. Standaarden zijn met andere woorden te zien als concrete invulling van wettelijke bepalingen. Notified bodies controleren of fabrikanten zich aan de wetgeving houden. De bevoegde autoriteiten, in Nederland de IGJ, zien toe op de Notified bodies. De fabrikant mag ook op een andere manier dan met standaarden aantonen dat zijn producten aan de wet voldoen. Het gebruik van standaarden is dus vrijwillig, maar doorgaans wel leidend.

Vraag 8

Bent u op de hoogte van het feit dat cardiochirurgen de gegevens van de geïmplanteerde hartkleppen niet altijd vastleggen in het operatieverslag en niet registreren in het Landelijk Implantaten Register (LIR)? Hoe kan dit, aangezien het vanaf 2019 verplicht is deze gegevens te registreren?

Per 1 januari 2019 is er een nieuwe wettelijke verplichting geïntroduceerd om bepaalde gegevens van bepaalde implantaten, waaronder ook hartkleppen, vast te leggen in het (elektronisch) patiëntendossier en het LIR, zoals vastgesteld in de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De IGJ houdt toezicht op deze wettelijke verplichtingen.
Het doel van het LIR is traceerbaarheid van implantaten te vergroten, zodat bij een mogelijk probleem of signaal over een bepaald implantaat via de zorginstellingen betrokken patiënten benaderd kunnen worden voor adequate zorg. Voor dit doel worden alleen de gegevens in het LIR geregistreerd die nodig zijn voor de identificatie van het geïmplanteerde product, zoals naam fabrikant en product, type, lot/serienummer, en naam zorginstelling.
Kwaliteitsregisters, in dit geval de Nederlandse Hart Registratie, zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te monitoren en te verbeteren, waaronder de zorg rondom hartkleppen. In de registers worden allerlei klinisch relevante uitkomsten geregistreerd, waaronder bijwerkingen, maar bijvoorbeeld ook basale kenmerken van de patiënten. De registers geven inzicht in de kwaliteit van de zorg van zorgaanbieders die met implantaten werken.
Vanwege de technische complexiteit om aan te sluiten op het LIR hadden zorginstellingen tot 1 januari 2020 de gelegenheid om aan de wettelijke verplichtingen te gaan voldoen. Sinds die datum monitor ik samen met de IGJ de voortgang van de registraties in het LIR. Inmiddels registreert het overgrote deel van de zorginstellingen in het LIR. De IGJ is daarnaast recent gestart met actief toezicht op instellingen die nog niet adequaat lijken te registreren, en zal waar nodig passende maatregelen nemen. Gezien de Covid-19 pandemie was dit toezicht tijdelijk uitgesteld om zorginstellingen niet disproportioneel te belasten.

Vraag 9

Hoe gaat u ervoor zorgen dat voortaan alle gegevens van implantaten wél worden geregistreerd? Welke stappen gaat u hiervoor ondernemen en welke wijziging in het toezicht op deze registratie gaat u doorvoeren?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoeveel meldingen zijn gedaan naar aanleiding van problemen na implantatie van hartkleppen? Hoeveel meldingen bij de IGJ en hoeveel bij het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten (MEBI)? Wanneer zijn deze meldingen gedaan?

De IGJ is niet bekend met meldingen waarbij is gemeld dat onduidelijke maatvoering een probleem voor de patiënt heeft opgeleverd.
Enkele jaren geleden ontving de inspectie een melding van een collega-toezichthouder, waaruit bleek dat bij een bepaalde klep de vermelde maatvoering op de verpakking niet duidelijk was. Er was sprake van dat de klep daardoor sneller aan slijtage onderhevig was, maar volgens de collega-toezichthouder was er geen fout in het ontwerp van de klep. De fabrikant heeft daarop een brief gestuurd waarmee artsen hierover werden geïnformeerd. De specifieke klep is inmiddels niet meer op de Europese markt.
Het MEBI heeft aangegeven eenmalig een melding te hebben gekregen over een hartklep, maar hierbij kwam de klepmaat niet specifiek naar voren.

Vraag 11

Wat is uw mening over het feit dat drie consultancy contracten van Medtronic, Inc. met een chirurg van het Erasmus MC niet zijn gemeld in het Transparantieregister Zorg? Welke stappen heeft de IGJ hierop ondernomen dan wel gaat de IGJ ondernemen? Geeft dit het belang van een wettelijk verplicht transparantieregister volgens u aan? Zo nee, waarom niet?

Samenwerking tussen zorgprofessionals en fabrikanten versnelt de ontwikkeling van nieuwe mogelijkheden in de zorg. De patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat deze samenwerking volgens de wet en de opgestelde gedragscode (zelfregulering) gaat. De Wet op de medische hulpmiddelen en de Gedragscode Medische Hulpmiddelen geven duidelijkheid over het verbod op gunstbetoon. De IGJ houdt vanuit dit wettelijke kader toezicht op het verbod op gunstbetoon. De Gedragscode Medische Hulpmiddelen is bindend voor de leden van de artsenkoepel KNMG en voor de leden van FME zorg, de koepelorganisatie waar Medtronic Inc. lid van is.
De drie genoemde consultancy contracten van Medtronic betreffen de jaren 2014, 2015 en 2016. Gunstbetoon ten aanzien van medische hulpmiddelen is in de Wet op de medische hulpmiddelen opgenomen sinds 1 januari 2018. Leveranciers van medische hulpmiddelen melden op basis van de Gedragscode Medische hulpmiddelen financiële relaties vanaf 2019 in het Transparantieregisterzorg. Aangezien het om consultancy contracten uit een periode voordat het Transparantieregister Zorg van toepassing was op de medische hulpmiddelensector, was melden destijds nog geen verplichting vanuit de zelfregulering.
Jaarlijks laat ik het Transparantieregister Zorg evalueren. Uit zowel de evaluatie van 2019, als die van 2020, blijkt dat bedrijven goed melden. Ik heb aan de Kamer in december gemeld4 dat het Transparantieregister Zorg doeltreffend is en op hoofdlijnen goed functioneert. Ik zie daarom op dit moment geen aanleiding om een wettelijke verplichting voor het melden in het Transparantieregister Zorg in te voeren.

Vraag 12

Welke stappen gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat ook al op de markt aanwezige kleppen veilig gebruikt kunnen worden en voldoen aan de standaard van de ISO-standaard?

De IGJ zal in gesprek gaan met de NVT en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC) om na te gaan of aanvullende acties nodig zijn om de reeds op de Nederlandse markt aanwezige hartkleppen zorgvuldig te blijven gebruiken.

Vraag 13

Wat vindt u van de stelling van de IGJ in 2019 dat zij geen maatregelen hoeft te nemen tegen fabrikanten die verkeerde maten hanteren en doorverwijst naar de aangemelde instanties (notified bodies), commerciële firma’s die fabrikanten inhuren om een CE-markering te verkrijgen voor toelating van hun producten op de Europese markt? Bent u het eens met de stelling dat de IGJ geen rol heeft bij het opstellen of het handhaven van de normen? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

In Europa is afgesproken dat een fabrikant een medisch hulpmiddel in Europa pas in de handel kan brengen als deze voldoet aan wettelijke eisen. Notified bodies controleren of fabrikanten zich aan de wetgeving houden. Als hieraan is voldaan geeft de Notified body een CE-certificaat af. De bevoegde autoriteiten, in Nederland de IGJ, zien structureel toe op de Notified bodies en of procedures goed worden uitgevoerd.
Als de IGJ een signaal krijgt, bijvoorbeeld uit meldingen, via het MEBI of de Europese uitwisseling van informatie, waaruit blijkt dat een hulpmiddel (mogelijk) onveilig is, kan zij ook optreden richting (in Nederland gevestigde) fabrikanten of collega inspectiediensten verzoeken nader onderzoek te doen. Zoals eerder gesteld was er in deze casus geen aanleiding toe.
Ik zal wel met de IGJ in gesprek gaan of er nog verbeteringen in het systeem van normen zijn te realiseren.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Geen Q-koortsvergoeding voor een op de vijf slachtoffers»?1

Ja.

Vraag 2

Is het u bekend dat ongeveer zeshonderd mensen die als Q-koortsslachtoffer een tegemoetkoming bij de regering hebben aangevraagd, die niet krijgen toegewezen?

Het is ons bekend dat de aanvraag voor een tegemoetkoming Q-koorts bij ongeveer zeshonderd mensen is afgewezen.

Vraag 3

Hoe verklaart u het hoge percentage afwijzingen van twintig procent?

De tegemoetkoming is bedoeld voor patiënten en de nabestaande(n) van overleden patiënten die van 1 januari 2005 tot en met 31 december 2012 in Nederland zijn besmet met Q-koorts. Een patiënt met chronische Q-koorts, QVS of een QVS gelijkend ziektebeeld kon een tegemoetkoming aanvragen. Dit geldt ook voor de nabestaande(n) van een patiënt die voor 1 oktober 2018 is overleden met chronische Q-koorts. Aanvragen, die niet voldoen aan deze voorwaarden, zijn afgewezen voor een tegemoetkoming. In totaal is 80% van de aanvragen toegewezen, wat neerkomt op meer dan 2000 mensen.

Vraag 4

Klopt het dat u signalen heeft ontvangen van slachtoffers dat nadat zij stelden dat de voorwaarden voor een tegemoetkoming oneerlijk waren, de voorwaarden iets zijn versoepeld? Zo ja, hoe zijn de voorwaarden aangepast?

De beleidsregel is aangepast na overleg met uw Kamer.2 Ik heb u met een afzonderlijke brief van 9 juli 2019 (Kamerstuk 25 295, nr.70) geïnformeerd over de aanpassing van de beleidsregel voor de Q-koortstegemoetkoming.
Er is besloten om de voorwaarden van de tegemoetkomingregeling te verruimen. De periode van besmetting is verruimd, evenals de aanvraagperiode. Daarnaast zijn de ervaringen, die met de beleidsregel zijn opgedaan, gebruikt om de onverplichte financiële tegemoetkomingregeling te verbeteren. Zo bleek in de bezwaarfase dat mensen soms hun eigen diagnose niet goed beschreven. Hierdoor konden de artsen bij de bevestiging van de diagnose alleen «nee» antwoorden. Er is toen besloten om het formulier voor de artsen aan te passen, waardoor de artsen uitgenodigd werden om een toelichting te geven, indien het antwoord met «nee» werd ingevuld.

Vraag 5

Hoe komt het dat nog steeds een op de vijf slachtoffers na het aanpassen van de voorwaarden buiten de boot valt?

Diegenen, die geen tegemoetkoming hebben gekregen, voldeden niet aan de voorwaarden voor de tegemoetkoming.

Vraag 6

Is het voor een Q-koortspatiënt altijd mogelijk om te achterhalen wanneer een besmetting heeft plaatsgevonden?

Het is voor een Q-koorts patiënt niet altijd mogelijk om precies te achterhalen op welke datum een besmetting heeft plaatsgevonden. Gezien de incubatietijd is wel aannemelijk te maken dat besmetting in een bepaalde periode heeft plaatsgevonden. Er is daarom voor de tegemoetkoming besloten om «bewijs» van besmetting op een bepaalde datum niet als voorwaarde te stellen. Wel is als voorwaarde gesteld dat de besmetting tijdens de Q-koortsuitbraak (1 januari 2005 tot en met 31 december 2012) moet hebben plaatsgevonden.
De aanvrager kon bij de aanvraag voor een tegemoetkoming zelf aangeven dat hij/zij aan de voorwaarden (langdurige klachten, een besmetting opgelopen tijdens de uitbraakperiode en een diagnose voor inwerkingtreding van de beleidsregel) voldeed. Een bevestiging hiervan door de opgegeven arts was afdoende.

Vraag 7

Klopt het dat dit een voorwaarde is om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming?

Een voorwaarde om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming is dat de besmetting met Q-koorts opgelopen moet zijn tijdens de uitbraak. Deze grenswaarden voor «tijdens de uitbraak» zijn na overleg met uw Kamer verder verruimd, van 2007 t/m 2011 naar 2005 t/m 2012, om ook de periode in de aanloop en de nasleep van de uitbraak mee te nemen

Vraag 8

Klopt het dat er slachtoffers zijn die de Q-koorts diagnose te laat kregen om aanspraak te kunnen maken op de tegemoetkoming? Zo ja, bent u bereid deze personen alsnog een tegemoetkoming aan te bieden?

Om aanspraak te kunnen maken op de tegemoetkoming moet aannemelijk zijn dat de besmetting is opgelopen tijdens de uitbraakperiode en daarnaast moet de diagnose voor de patiënten met QVS of een op QVS gelijkend ziektebeeld gesteld zijn voor inwerkingtreding van de beleidsregel namelijk 1 oktober 2018. Voor patiënten met chronische Q-koorts geldt de voorwaarde dat de diagnose gesteld moet zijn voor 1 oktober 2018 niet. Indien enige twijfel is over deze voorwaarden bij de opgegeven behandelend arts of twijfel over blijkt bij behandeling van de aanvraag, dan wordt het medisch dossier voorgelegd aan een onafhankelijke medische commissie, die daar vervolgens een advies over uitbrengt. Dit advies wordt betrokken bij het nemen van een besluit op de aanvraag. Deze onafhankelijke medische commissie heeft ook een rol gespeeld in de bezwaar- en beroepsprocedures.

Vraag 9

Bent u bereid nogmaals naar de afgewezen aanvragen te kijken, zodat zeker is dat aanvragen niet onterecht zijn afgewezen?

Voor de afgewezen aanvragen heeft er bezwaar en beroep opengestaan. Dit is een zeer zorgvuldige procedure. De door u gevraagde controle of aanvragen niet onterecht zijn afgewezen is dus al uitgevoerd.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Bevrijdingsdefilé in Wageningen dreigt voorgoed te verdwijnen»?1 en «Geen tweede kans voor 75 jaar vrijheid: opnieuw streep door defilé in Wageningen, ook in Groesbeek geen activiteiten»2? Wat vindt u hiervan?

Ja, ik ben bekend met deze berichten.

Vraag 2

Klopt het dat het Ministerie van Defensie heeft aangegeven geen medewerking meer te willen verlenen aan het bevrijdingsdefilé in Wageningen? Zo ja, wat is hiervan de reden?

Nee, dit klopt niet. Het evenement in Wageningen bestaat uit verschillende elementen; een kerkdienst, een herdenking en een defilé. De organisatie hiervan is in handen van het Nationaal Comité Herdenking Capitulaties 1945, ook bekend als Stichting Wageningen 45. Alle drie de elementen worden – conform de afspraak met de organisatie – door Defensie jaarlijks ondersteund. Het geheel van defensieondersteuning aan vele herdenkingsactiviteiten en evenementen legt een te zwaar beslag op de operationele capaciteit van de krijgsmacht. Defensie is daarom genoodzaakt om kritischer te kijken naar toekomstige bijdragen. Ten aanzien van het defilé heeft Defensie nieuwe afspraken gemaakt die samen met de overige ondersteuningsafspraken zijn vastgelegd in een convenant. Naar aanleiding van de zorgen die zijn ontstaan over de toekomst van het defilé worden de afspraken herbezien. Uitgangspunt daarbij is dat het defilé, met steun vanuit Defensie, jaarlijks doorgang kan vinden.

Vraag 3

Deelt u de opvatting dat met het defilé een verbinding wordt gelegd tussen het verleden en de huidige tijd en dat daarom alles in het werk gezet moet worden om dit in de huidige vorm te laten plaatsvinden? Zo nee, waarom niet?

Kennis over het verhaal en de gruwelijkheden van de Tweede Wereldoorlog is belangrijk om de huidige maatschappij te kunnen begrijpen en om de waarde van de democratie en van de rechtstaat te onderstrepen. Tijdens de Nationale Dodenherdenking op 4 mei en de Nationale Viering van de Bevrijding op 5 mei, georganiseerd door het Nationaal Comité 4 en 5 mei (NC) en gefinancierd door VWS, wordt in allerlei vormen het verband gelegd tussen het verhaal van de Tweede Wereldoorlog en de huidige tijd. Naast deze nationale activiteiten vinden er op 4 en 5 mei, maar ook op andere dagen, vele belangrijke herdenkingen en vieringen plaats. Deze activiteiten worden vaak door vrijwilligersorganisaties georganiseerd en ondersteund door lokale en provinciale overheden en in sommige gevallen door het Ministerie van Defensie. Ook het bevrijdingsdefilé in Wageningen hoort daarbij. Voor 2021 heeft de organisatie een alternatief programma gemaakt. Mits de Covid-maatregelen het toelaten zal het bevrijdingsdefilé in 2022 gewoon kunnen doorgaan.

Vraag 4

Is er aandacht voor de nog levende veteranen die dit jaar de herdenking op 4 mei en viering van de bevrijding op 5 mei helaas niet kunnen bijwonen?

Tijdens de Nationale Dodenherdenking op 4 mei op de Dam in Amsterdam is ieder jaar in het erecouloir een delegatie Nederlandse veteranen aanwezig. Helaas is dat dit jaar vanwege de coronamaatregelen niet mogelijk. Om de veteranen die in het erecouloir zouden staan toch de kans te geven hun persoonlijke verhaal en motivatie te delen, ontwikkelde het Veteraneninstituut ook dit jaar een online erecouloir. De herdenking op de Dam is voor iedereen live te volgen via NPO1, er is m.u.v. de kranslegging voor veteranen geen specifieke aandacht voor veteranen gepland.
Overigens zijn bij veel regionale en lokale herdenkingen vaak (buitenlandse) veteranen aanwezig.
Maar vanwege de coronamaatregelen vinden ook dit jaar de lokale herdenkingen in een aangepaste vorm plaats waarbij veelal weinig tot geen genodigden aanwezig zijn.
Mijn collega van Defensie en ik betreuren het zeer dat ook dit jaar de coronamaatregelen tot gevolg kunnen hebben dat veteranen, maar bijvoorbeeld ook de overlevenden van de Tweede Wereldoorlog, de herdenkingen in het land op 4 mei en de viering van de bevrijding van 5 mei niet fysiek kunnen bijwonen. Daarom wordt ingezet op andere vormen van herdenken en vieren die hopelijk zoveel mogelijk mensen bereiken (zie verder het antwoord op vraag 8).

Vraag 5

Bent u bereid om met uw collega’s van het Ministerie van Defensie in gesprek te gaan en hierbij, ook voor de komende generaties, het belang van het in stand houden van het jaarlijks herdenken op 4 mei en het vieren van de bevrijding op 5 mei te benadrukken?

De Nationale Dodenherdenking op 4 mei en de Nationale Viering van de Bevrijding op 5 mei zijn van grote nationale betekenis. Ook mijn collega’s van Defensie onderschrijven dit uiteraard volledig. Het in stand houden daarvan staat absoluut niet ter discussie.

Vraag 6

Bent u bereid om met de gemeente Wageningen te kijken op welke manier het bevrijdingsdefilé in Wageningen de komende jaren doorgang kan vinden? Zo nee, waarom niet?

Op 5 mei 2021 zal er geen bevrijdingsdefilé plaatsvinden in Wageningen, als gevolg van de Covid-pandemie. Dat is heel spijtig.
Naar aanleiding van de zorgen die zijn ontstaan over de toekomst van het bevrijdingsdefilé worden de afspraken tussen Defensie en Stichting Wageningen 45 herbezien. Uitgangspunt daarbij is dat het defilé, met steun vanuit Defensie, jaarlijks doorgang kan vinden.

Vraag 7

Wat kunt u doen voor organisatoren die vorig jaar vanwege de coronapandemie hun evenement met betrekking tot de viering van 75 jaar bevrijding een jaar hebben moeten uitstellen en dit jaar vanwege deze pandemie weer genoodzaakt zijn activiteiten uit te stellen?

De Covid-pandemie heeft sinds half maart 2020 grote impact gehad op talloze activiteiten in het kader van herdenken en vieren van 75 jaar vrijheid. Vele voorgenomen activiteiten zijn aangepast of hebben in een andere, digitale, vorm plaatsgehad. Dit was een grote teleurstelling voor velen en zeker voor mensen die de Tweede Wereldoorlog nog aan den lijve hebben ondervonden.
Ook dit jaar zullen de noodzakelijke maatregelen ter bestrijding van het Coronavirus hun weerslag hebben op de geplande activiteiten op 4 en 5 mei en daarmee ook op eventueel uitgestelde activiteiten uit het lustrumjaar 2020. De organisatoren van deze activiteiten maken zelf hun plannen voor vaak digitale alternatieven.
Het door mij gefinancierde Nationaal Comité 4 en 5 mei (NC) adviseert en ondersteunt deze organisaties bij het maken en aanpassen van hun plannen. De evenementen worden door het NC via de website 4en5mei.nl onder de aandacht gebracht van het grote publiek. Ook biedt het NC een hulpinstrument aan met informatie voor organisatoren en concrete handelingsperspectieven voor het publiek voor herdenken en vieren in coronatijd.

Vraag 8

Worden, gezien de coronamaatregelen, evenementen in een andere (bijvoorbeeld digitale) vorm georganiseerd, om zo toch recht te doen aan de herdenking van 4 mei en de viering van de bevrijding op 5 mei?

Ja. Zowel op lokaal, regionaal en nationaal niveau wordt op diverse manieren invulling gegeven aan herdenken en vieren, waarbij rekening wordt gehouden met de coronamaatregelen. Zowel online en via livestreams als via de regionale en nationale media worden de diverse herdenkingen en vieringen met het publiek gedeeld. De Nationale Dodenherdenking op de Dam gaat in een aangepaste vorm door en wordt uitgezonden door de NOS. Ook de 5 mei-lezing en het 5 mei-concert zijn te volgen via televisie. De veertien Bevrijdingsfestivals bieden op 5 mei een gezamenlijk online programma aan van meer dan 200 optredens en activiteiten. Het Vrijheidsvuur wordt traditiegetrouw in de nacht van 4 op 5 mei ontstoken in Wageningen. Ook dit wordt op nationale en regionale televisiezenders uitgezonden. Het vuur komt «s middags 5 mei aan bij de bevrijdingsfestivals en wordt in alle veertien festivalsteden tegelijkertijd ontstoken.
Het NC liet mij weten dat vorig jaar sommige via internet uitgezonden herdenkingen veel meer bezoekers trokken dan de fysieke herdenking in voorgaande jaren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving dat het aantal paardencoachbedrijven zowel in aantallen als in omzet flink gestegen is sinds de decentralisering van de jeugdzorg?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de conclusie dat cliënten met paarden of andere dieren laten werken op zich een prima dagbesteding kan zijn, maar dat het geen bewezen therapie is?

Dat klopt mijns inziens. Het werken met paarden is geen bewezen effectieve methodiek of therapie, maar de ervaring leert dat de omgang met paarden jeugdigen helpt om beter om te gaan met spannningen en stress. In de praktijk lijkt dit vooral te gelden voor jeugdigen met ADHD of een autisme-stoornis.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat de omzet van de zes inkooporganisaties, waarbij de helft van de 1.250 zorgboerderijen is aangesloten, sinds 2015 is gestegen van 43 miljoen euro naar 106 miljoen euro?

De omzetten van de regionale samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders in de zorglandbouw, zijn in de afgelopen 10 jaar sterk gegroeid. De jaarverslagen hierover zijn openbaar en bevestigen dit beeld. Het gaat overigens om samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders die vaak voor meer dan honderd zorgboerderijen de inkoop en aanbesteding coördineren voor zowel Jeugdwet, de Wet Langdurige Zorg als de Wmo. Daarbij wordt er door de coöperatie of stichting op toegezien dat de zorgboeren voldoen aan de vigerende wet- en regelgeving en wordt er getoetst op de kwaliteit van de geboden zorg.

Vraag 4

Hoe verklaart u deze sterk stijgende omzetten?

De stijging van de omzetten is te verklaren uit het feit dat de vraag naar en het aanbod van zorg en begeleiding door zorgboerderijen sterk is gestegen. Na de transitie van de Jeugdhulp en Wmo naar gemeenten, zijn de gemeenten de zorg vaker lokaal gaan inkopen. Bovendien groeide de behoefte aan kleinschalige vormen van zorg en begeleiding. Hierdoor zijn er meer zorgboerderijen bijgekomen en is de omzet van de samenwerkende organisaties voor zorglandbouw ook gegroeid.

Vraag 5

Klopt het dat bestuurders van inkooporganisaties tot wel 142.000 euro per jaar verdienen? Zo ja, wat vindt u van deze salarissen, betaald van geld dat bedoeld is voor jeugdzorg?

Uit navraag blijkt dat voor één bestuurder € 142.000 in het jaar 2019 aan totale loonkosten is betaald. Dit is overigens inclusief werkgeverslasten. Het betreft een bezoldiging welke nog valt onder het maximum dat geldt voor bestuurders in de zorg volgens de Wet Normering Topinkomens (zorg en jeugdhulp, klasse III, WNT).

Vraag 6

Klopt het dat er geen regels zijn voor het opvoeren van kostenposten door zorgboerderijen? Vindt u dat hier wel regels of richtlijnen voor zouden moeten komen? Zo niet, waarom niet?

Jeugdhulpaanbieders moeten hun jaarverslaggeving opstellen aan de hand van RJ-richtlijn 655. In bijlage 1 van deze richtlijn staat aangegeven welke kostenposten jeugdhulpaanbieders moeten vermelden in de jaarverslaggeving. De huidige Jeugdwet kent geen specifieke regels over transparante bedrijfsvoering. In navolging van andere zorgsectoren wordt in het wetsvoorstel «wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen» voorgesteld om voor de jeugdsector nadere eisen te stellen aan de bedrijfsvoering van aanbieders. Transparante bedrijfsvoering is een van deze nadere eisen.

Vraag 7

Welke mogelijkheden hebben gemeenten volgens u om meer te sturen op uitgaven aan dergelijke paardencoachbedrijven?

Gemeenten hebben een instrumentarium in de Jeugdwet waarbij zij zowel strak kunnen sturen aan de voorkant in de vorm van contractering en aanbesteding als aan de achterkant door middel van toezicht.
Accountants toetsen op toepassing van wet- en regelgeving inzake financiële verslaglegging en gemeenten op tarifering en rechtmatige besteding van de zorgmiddelen. Daarnaast houdt de IGJ toezicht als het gaat om het leveren van goede en veilige zorg en spant de sector zich ook in om dat met eigen (kwaliteits)systemen en binnenkort met een kwaliteitskader te borgen. Inhoudelijke richtlijnen over hoe die zorgmiddelen precies besteed worden of hoe kosten worden geboekt in de boekhouding van de zorgaanbieders, zijn er niet. Wel hebben gemeenten de mogelijkheid om kostprijsonderzoeken uit te voeren, en zij maken daar ook regelmatig gebruik van.
Gemeenten moeten zorgen dat zij goed gebruik maken van hun instrumentarium. Gemeenteraden moeten dus controleren of aan de mede door hen gestelde randvoorwaarden in de contracten en aanbesteding is voldaan.

Vraag 8

Wat is de stand van zaken van het kwaliteitskader dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geadviseerd heeft op te stellen?

De gecontracteerde samenwerkingsverbanden werken conform de kwaliteitskaders die voortkomen uit regelgeving op basis waarvan zij contracten afsluiten met onder andere gemeenten. Ook werkt een aantal samenwerkingsverbanden al langere tijd met het kwaliteitskader van de gehandicaptenzorg of past andere kaders toe bij het contracteren en verantwoorden van de zorg.
Tevens heeft de Federatie Landbouw en Zorg een eigen keurmerk opgesteld voor de kwaliteit van de 800 aangesloten zorgboerderijen. De uitvoering ervan is in handen van een onafhankelijke kwaliteitsbureau, dat regelmatig toetst of er voldaan wordt aan de gestelde kwaliteitseisen.
Naast het keurmerk heeft de Federatie Landbouw en zorg, op advies van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, het afgelopen jaar ook gewerkt aan de opbouw van een eigen kwaliteitskader, in aanvulling op het al bestaande keurmerk. Dit kader zal, met betrokkenheid van onder andere de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd dit jaar in pilots uitgeprobeerd worden en naar verwachting komend jaar sectorbreed geïmplementeerd worden. Het kader gaat uit van de kernwaarden van de landbouwzorg zoals deze door de deelnemers worden ervaren. De borging van de kwaliteit wordt gedaan aan de hand van een model dat gebaseerd is op de uitgangspunten van het kwaliteitskader Gehandicaptenzorg en richt zich op de borging van persoonsgerichte zorg, onderzoeken van cliëntervaringen, het leren en reflecteren en daarover jaarlijks rapporteren. In aanvulling op het kwaliteitskader start de Federatie Landbouw en Zorg ook een landelijke academie die een impuls moet geven aan de scholing en verdere professionalisering van de zorgboeren.