Kamervraag 2018Z17951

De bijna helikoptercrash met tien militaire passagiers in Afghanistan in 2009

Ingediend 9 oktober 2018
Beantwoord 1 november 2018 (na 23 dagen)
Indiener Sadet Karabulut (SP)
Beantwoord door
Onderwerpen luchtvaart verkeer
Bron vraag https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2018Z17951.html
Bron antwoord https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20182019-507.html
  • Vraag 1
    Herinnert u zich Kamervragen van 18 april 2018 over de bijna helikoptercrash in Afghanistan in 2009?1

    Ja.

  • Vraag 2
    Hebt u op basis van het door u betreurde feit dat de passagiers niet over het voorval mochten spreken beleidsmatige veranderingen in de communicatiemethode aangebracht? Zo ja, welke maatregelen betreft het? Zo nee, waarom niet?2

    Achteraf kan worden geconstateerd dat de wijze waarop destijds met de passagiers is gecommuniceerd over de vrijgave van informatie bij hen ten onrechte de indruk heeft gewekt dat zij helemaal niet over het incident zouden mogen spreken. Dit had anders gemoeten. Defensie betreurt de onduidelijkheid die als gevolg hiervan indertijd voor de betrokkenen is ontstaan maar ziet hierin geen verband met het vigerende beleid.

  • Vraag 3
    Hebt u kennisgenomen van de radioreportage van zondag 7 oktober 2018, waarin melding wordt gemaakt van de gevolgen voor de passagiers van de bijna-helikoptercrash in 2009?3 Klopt het dat de cockpit voice-recorder van het bijna gecrashte toestel zoek is? Bent u bereid een nadere zoektocht te laten uitvoeren?

    De cockpit voice-recorder is niet zoek of zoek geweest maar conform procedures leeggehaald en teruggeven aan het squadron.

  • Vraag 4
    Erkent u dat slechte communicatie bij kan dragen aan psychische klachten bij de betrokken van het ongeluk? Deelt u tevens de mening dat de personele nazorg van de betrokkenen is achtergebleven? Zo ja, wat bent u bereid daar aan te doen? Zo nee, waarom niet?

    In algemene zin kan slechte communicatie bijdragen aan psychische klachten. De passagiers zijn na het incident opgenomen in het reguliere adaptatie- en nazorgproces behorende bij de uitzending. Terugkijkend moet worden erkend dat er destijds onvoldoende oog is geweest voor de passagiers en wat het incident bij hen heeft losgemaakt. Er had meer aandacht aan de verwerking van het incident moeten worden geschonken.
    Defensie heeft de passagiers hierover benaderd. Er is voor hen een informatiebijeenkomst georganiseerd. Bij die gelegenheid zijn excuses gemaakt. Voorts is de feitelijke toedracht van het incident nader toegelicht en is hen aangeboden om eventuele vragen en zorgbehoefte(n) nu en/of in de toekomst kenbaar te maken bij de hiertoe aangewezen functionaris, opdat hieraan (verder) invulling kan worden gegeven.

  • Vraag 5
    Klopt het tevens dat ten tijde van de vlucht van de bijna verongelukte Cougar een andere Cougar-helikopter dit toestel begeleidde en dat de gegevens van de data voice-recorder van dit toestel niet zijn betrokken bij het onderzoek van Commissie van Onderzoek? Zo ja, waarom is dat besloten?

    Het onderzoek betrof een technisch onderzoek waarbij werd vastgesteld dat beschieting van de helikopter tot schade heeft geleid hetgeen een noodlanding tot gevolg had. Gelet op de aard van het voorval en de relatie met vliegveiligheid beperkte het onderzoek zich tot feiten betrekking hebbend op planning en uitvoering van de vlucht, inclusief de na het voorval genomen acties, waaronder berging van de helikopter. Voor de volledigheid van het technische onderzoek zijn de vliegers van het tweede toestel eveneens geïnterviewd. De cockpit voice recorder van het tweede toestel heeft, evenals de cockpit voice recorder van het betrokken toestel, geen deel uitgemaakt van dit technische onderzoek, aangezien communicatie tussen de crews van beide toestellen niet oorzakelijk is gerelateerd aan het feitelijke incident.

  • Vraag 6
    Is de opvatting van één van in de radiouitzending opgevoerde deskundigen juist dat een rapport van de Tijdelijke Commissie Ongevallen in Defensie in 2004 constateerde dat de diepgang van het onderzoek bij Defensie «tamelijk gering» is? Zo ja, wat zijn de gevolgen geweest van deze constatering? Zo nee, wat zijn dan de feiten?

    De kritiek van de Tijdelijke Commissie Ongevallen Defensie had betrekking op de gebruikte onderzoeksmethodiek bij het onderzoek naar een bijna crash van een Apache helikopter in Afghanistan in 2004. Deze onderzoeksmethodiek heeft, ondanks dat deze niet de voorkeur genoot van de Tijdelijke Commissie Ongevallen Defensie, desalniettemin geleid tot het achterhalen van de oorzaak van de bijna crash in 2004. Sindsdien heeft de onderzoekswereld binnen de Koninklijke Luchtmacht grote stappen gezet. Inmiddels weten we dat het niet mogelijk is om één onderzoeksmethodiek voor alle voorvallen te gebruiken. Per situatie wordt gekeken naar de best passende onderzoeksmethodiek. De voorvallenonderzoeken worden voorgezeten door een human factor specialist met ruime ervaring op het gebied van (voorvallen)onderzoek. De voorzitter ziet toe op het gebruik van een juiste methodiek en voldoende diepgang in het onderzoek. Daarnaast verzorgt de voorzitter twee maal per jaar een opleiding voor nieuwe onderzoekers waarin de methodieken worden aangeleerd en organiseert de voorzitter intervisie bijeenkomsten voor alle onderzoekers om de kennis en vaardigheden op het gebied van voorvallenonderzoek te vergroten. Op deze manier wordt de kwaliteit en diepgang van de onderzoeken geborgd.

  • Vraag 7
    Bent u op basis van de geconstateerde tekortkomingen van het rapport bereid een onafhankelijk onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid te laten instellen naar dit voorval, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de data recorder gegevens van beide toestellen en alle passagiers afzonderlijk worden gehoord? Zo nee, waarom niet?

    Defensie heeft geen reden om te twijfelen aan de resultaten van het onderzoeksrapport en ziet dan ook geen aanleiding voor een nieuw onderzoek. Daarnaast resulteert de onafhankelijkheid van de OVV in het gegeven dat zij zelf bepaalt welk onderzoek zij instelt en welke niet.
    Ik hecht er aan in dit kader op te merken dat mede dankzij het doortastende en adequate optreden van de boordbemanning de helikopter veilig aan de grond is gezet en een crash is voorkomen.


Kamervraag document nummer: kv-tk-2018Z17951
Volledige titel: De bijna helikoptercrash met tien militaire passagiers in Afghanistan in 2009
Kamerantwoord document nummer: ah-tk-20182019-507
Volledige titel: Antwoord op vragen van het lid Karabulut over de bijna helikoptercrash met tien militaire passagiers in Afghanistan in 2009