| Ingediend | 10 juli 2012 |
|---|---|
| Beantwoord | 17 augustus 2012 (na 38 dagen) |
| Indiener | Renske Leijten (SP) |
| Beantwoord door | Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD) |
| Onderwerpen | economie organisatie en beleid overige economische sectoren zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2012Z14338.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20112012-3212.html |
Nederlandse ziekenhuizen zijn (van oudsher) in overgrote meerderheid private partijen die vooral privaat gefinancierd worden en tegenwoordig vooral bekostigd worden door middel van premiegelden. In dit bericht gaat het om financiering van de instellingen. Nederlandse ziekenhuizen zijn voor een groot deel gefinancierd door middel van bankleningen. De laatste jaren is er een opkomst van andere kapitaalverschaffers. Banken en andere privaatkapitaalverschaffers zullen in ruil voor het verstrekken van financiering rendement willen. Daardoor zien we dat ziekenhuizen aan banken en andere privaatkapitaalverschaffers, binnen de grenzen die de wet stelt, rendement op het verschafte kapitaal betalen. In de zorgsector is een grote behoefte aan financiering van investeringen, niet alleen voor gebouwen, maar ook om innovaties te bevorderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Nu banken noodgedwongen terughoudender zijn met het verschaffen van kapitaal zijn zorginstellingen actiever op zoek naar kapitaal van andere privaatkapitaalverschaffers dan banken. Ik vind de ontwikkeling dat zorgaanbieders bij andere privaatkapitaalverschaffers dan banken financiering zoeken, logisch en dat ziekenhuizen minder afhankelijk willen zijn van banken, in principe niet verontrustend, echter ik wil dat dit zoveel mogelijk op een transparante manier gebeurt.
Het verbod op winstuitkering ziet niet op alle vormen van het betalen van rendement op kapitaal dat verschaft is aan ziekenhuizen, maar slechts op het behalen van rendement op kapitaal door het uitkeren van winst. Ook door bijvoorbeeld het betalen van rente kan rendement worden behaald. Afhankelijk van de risico’s die de kapitaalverschaffer loopt zal het percentage van rendement variëren. Op welke grond een kapitaalverschaffer in het NRC artikel op 15 tot 20% komt is mij niet bekend.
Voor aanbieders van medisch specialistische zorg is het hebben van een winstoogmerk en daarmee het uitkeren van winsten verboden. Dit verbod is gebaseerd op de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Het is niet verboden dat ziekenhuizen rente of rendement vergoeden voor ter beschikking gesteld kapitaal. Het artikel geeft enkele voorbeelden van ziekenhuizen die rendement betalen over verschaft kapitaal. Een uitputtend overzicht van manieren om rendement te betalen kan ik niet geven. Enkele in het artikel nog niet genoemde manieren om kapitaal aan te trekken en daarmee dus rente of rendement uit te keren zijn: het betalen van rente op een hypothecaire lening, het betalen van rente op een achtergestelde lening en rendement betalen over uitgegeven obligaties van een fonds dat zorginstellingen financiert.
Om verbeteringen in de zorg door te kunnen voeren, is het noodzakelijk dat er voor de zorg kapitaal beschikbaar is dat kan worden geïnvesteerd in de zorg. Om kapitaal beschikbaar te hebben zal een zekere rente of rendement betaald moeten worden, net als dat er voor arbeid betaald zal moeten worden. Er is dus geen sprake van wegsluizen, maar van het vergoeden van het beschikbaar hebben van kapitaal om verbeteringen in de zorg door te voeren en innovaties te bevorderen. Hoe zorgaanbieders hun kapitaalbehoefte financieren is niet geregistreerd. Het zou te ver voeren om voor alle zorgaanbieders in Nederland in kaart te brengen welk financieringsarrangement zij zijn aangegaan.
Het is mij niet bekend of en welke ziekenhuizen technisch failliet zijn. Zoals ik in de brief «Waarborgen voor continuïteit van zorg»2, die met instemming van uw Kamer is aangenomen, heb toegelicht ligt de primaire verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg bij zorgaanbieders (in dit geval ziekenhuizen) en verzekeraars. Verzekeraars hebben richting hun verzekerden op basis van de Zorgverzekeringswet een zorgplicht. In het kader van haar zorgplicht dient de zorgverzekeraar de continuïteit van zorg te waarborgen.
Ik beschik niet over gegevens van financieringsarrangementen van zorgaanbieders. Wel wil ik aangeven dat dergelijke investeringsmaatschappijen die aandeelhouder zijn, juist zorgen voor continuïteit van de zorgaanbieder die zij financiering hebben verstrekt. Als aandeelhouders hebben zij er namelijk belang bij dat de aandelen een zo hoog mogelijke waarde hebben bij een eventuele doorverkoop. Een goedlopende zorgaanbieder met goede toekomstperspectieven is meer waard dan een zorgaanbieder op de rand van een faillissement. Om het geïnvesteerde kapitaal er op langere termijn weer uit te halen, is het dus nodig dat de zorgaanbieder gezond is en blijft en is er dan ook geen gevaar voor de continuïteit van zorg. Dat geldt des te sterker als er geen onderliggende zekerheden zijn, zoals hypothecaire leningen of andere garanties. Juist bij het ontbreken daaraan, voorzien investeringsmaatschappijen in een financieringsbehoefte, waardoor bijvoorbeeld nieuw of vernieuwend zorgaanbod tot stand kan komen en de zorgaanbieder investeringen kan doen om zijn zorg te verbeteren.
De medische infrastructuur, zoals de gebouwen waarin ziekenhuizen en klinieken zijn gevestigd, is doorgaans vrijwel geheel belast met hypothecaire verplichtingen ten opzichte van banken. Andere privaatkapitaalverschaffers zullen deze infrastructuur dus niet snel in handen krijgen. Ik begrijp dat zorgaanbieders juist ook voor andere zaken dan infrastructuur op zoek zijn naar kapitaal, bijvoorbeeld om te investeren in innovaties en kwaliteitsverbetering. Ik vind dat een goede ontwikkeling, zo wordt de zorg verbeterd. Privaatkapitaalverschaffers in de zorg zijn, met name door de complexiteit van de zorg, doorgaans niet uit op korte termijn winsten. Privaatkapitaalverschaffers zijn juist uit op de continuïteit van de zorgaanbieder die zij financiering hebben verstrekt zodat zij zeker zijn van hun rendement en zodat zij zeker zijn dat het verstrekte kapitaal te zijner tijd ook weer terug betaald kan worden.
Mijn antwoord hierop is drieledig. Ten eerste vind ik het niet onwenselijk dat aanbieders proberen hun omzet te vergroten en meer patiënten te behandelen, zo lang zij dit maar doen door het efficiënt leveren van kwalitatief goede, medisch noodzakelijke zorg. Als zij op die manier patiënten proberen aan te trekken, leidt dit ertoe dat medisch noodzakelijke zorg uiteindelijk op die plek wordt geleverd waar de beste kwaliteit wordt geleverd tegen de laagste kosten. Dat draagt bij aan de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Ten tweede is het belangrijk dat onnodige volumegroei in de ziekenhuissector wordt voorkomen. Hier ligt een belangrijke rol voor verzekeraars. Op grond van spiegelinformatie ten aanzien van bepaalde behandelingen, kan de praktijkvariatie tussen aanbieders inzichtelijk worden gemaakt. Verzekeraars kunnen op basis hiervan het gesprek aangaan met aanbieders die bepaalde behandelingen relatief vaak uitvoeren, zonder dat dat verklaard kan worden door afwijkende kenmerken van hun patiëntenpopulatie. Verzekeraars ervaren hier – zeker sinds de afschaffing van de macronacalculatie – een financiële prikkel toe. Voor zover er medische richtlijnen en zorgstandaarden zijn ten aanzien de inzet van bepaalde behandelingen, kunnen ook die bij zo’n gesprek tussen verzekeraar en aanbieder worden betrokken. Tot slot heb ik in het hoofdlijnenakkoord met ziekenhuizen en zorgverzekeraars voor het eerst volumeafspraken kunnen maken zonder dat de wachtlijsten oplopen, waardoor ongepast gebruik van zorg tegen wordt gegaan.
Ik vind het begrijpelijk dat private investeerders daar hun geld willen investeren, waar zij de meeste groeimogelijkheden zien. Ik zie dit niet als een onwenselijke ontwikkeling. Zoals toegelicht in het antwoord op mijn vorige vraag, is het daarbij wel van belang dat die groei gerealiseerd wordt door het efficiënt leveren van kwalitatief goede, medisch noodzakelijke zorg. Het is de rol van verzekeraars om hierop te sturen.
Ja. Die mening deel ik. Om de zorg in Nederland op peil te houden is niet alleen duurzaam bekostigen noodzaak, maar ook duurzaam financieren. Dat betekent dat ziekenhuizen en andere zorgaanbieders ook in de toekomst kapitaal nodig hebben om te kunnen investeren en om in te kunnen zetten bij het aanbieden van zorg. Te denken valt daarbij niet alleen aan investeringen in vernieuwing van gebouwen, maar ook aan investeringen in innovaties en betere zorg. Dat benodigde kapitaal kunnen zorgaanbieders mondjesmaat zelf opbouwen door winst te maken op het aanbieden van zorg, of dat kapitaal kunnen zij aantrekken van ondernemers zoals banken en andere privaatkapitaalverschaffers door daar rendement tegenover te stellen.
Door de aankoop van een ziekenhuis of kliniek en een latere verkoop hiervan wordt het verbod op winstuitkering niet omzeild. Het winstverbod regelt uitsluitend dat het hebben van een winstoogmerk niet is toegestaan en daarmee voor aanbieders van medisch specialistische zorg het uitkeren van winsten is verboden. Ik vind het begrijpelijk dat een privaatkapitaalverschaffer op termijn het geïnvesteerde kapitaal met een zeker rendement terug wil. Ik geloof niet dat er op dit moment in de zorg snel geld te verdienen valt, door middel van het verschaffen van kapitaal. De zorg is uiterst complex en kapitaalverschaffers zijn terughoudend. Ik hecht er belang aan dat kapitaalverschaffers die aan zorgaanbieders financieringen verstrekken gericht zijn op de langere termijn. Het doel van de investering gedurende deze langere termijn is een waardevermeerdering dus een verbetering van een (deel van) een ziekenhuis dat eerst kennelijk minder goed en later kennelijk beter presteert. Dit vind ik dat geen probleem. Verbetering van de zorg en rendement gaan dan hand in hand.
Rendement kan alleen worden uitgekeerd via een uitbestede dienst, indien er voor die uitbestede dienst meer dan een marktconforme prijs betaald wordt. Zo lang er uitsluitend een juiste prijs voor de uitbestede dienst wordt uitgekeerd kan er geen sprake zijn van het betalen van rendement aan privaatkapitaalverschaffer via een uitbestede dienst. Ik ben van mening dat er een juiste prijs en niet een te hoge prijs voor uitbestede diensten moet worden betaald. Uitbesteden zou juist moeten gebeuren omdat en indien het uitbesteden efficiënter, beter of goedkoper is. Bovendien staat het te veel betalen voor uitbestede diensten, zelfs indien dat binnen een groep van rechtspersonen plaatsvindt, op gespannen voet met fiscale regels en kan er sprake zijn van fraude. Ik zal met de opsporingsambtenaren van de belastingdienst en het openbaar ministerie in overleg treden in hoeverre er aanwijzingen zijn dat dit soort praktijken voorkomen.
Zoals hierboven beschreven kan het betalen van rendement via uitbestede diensten uitsluitend plaats vinden door een te hoge prijs voor de dienst af te rekenen. Een dergelijke praktijk zou in strikte zin niet onder het verbod op winstuitkering in de WTZi vallen, maar kan wel in strijd zijn met fiscale regels. Ook kan er sprake zijn van fraude. Mij is bekend dat enkele gevallen van te hoge vergoedingen en wegsluizen van zorggeld, anders dan door het overtreden van het verbod uit de WTZi, door het OM zijn aangepakt. Een voorbeeld van de aanpak van fraude is de uitspraak van de rechter in de Icare-zaak, waarbij een voormalig directeur werd veroordeeld tot een gevangenisstraf (Rb. Assen 1 juli 2010, LJN BM6323).
Zie mijn antwoord op vraag 12.
Het verschaffen van kapitaal is in de ziekenhuissector een concrete prestatie, waarvoor in zijn algemeenheid een vergoeding betaald wordt in de vorm van rente. Ik zie geen verschil tussen het betalen van een dergelijke vergoeding aan een bank of aan een andere private partij. Wel acht ik van belang dat de rente niet ongerechtvaardigd hoog is, aangezien op die manier bijvoorbeeld fiscale regels omzeild zouden kunnen worden. De hoogte van de rente van een lening hangt doorgaans af van de looptijd en het risico dat de privaatkapitaalverschaffer loopt.
Ik herken de genoemde constructies niet. Onder de huidige bekostiging (per 2012) van medisch specialisten worden alle door medisch specialisten te declareren tarieven voor geleverde zorg door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgesteld. Tevens geldt een honorariumomzetplafond per individuele instelling, zodat het totaal aan door medisch specialisten gedeclareerde honorariumtarieven per instelling nooit boven het vooraf gestelde macroplafond kan uitkomen. Het omzetplafond medisch specialisten geldt per instelling (ziekenhuis of zbc) voor de werkzaamheden van alle vrijgevestigd medisch specialisten in die instelling.
Apothekers kunnen niet zomaar extreem hoge tarieven in rekening brengen. Zorgverzekeraars en apotheekhoudenden maken immers afspraken over de tarieven en de prijzen van geneesmiddelen. De contracteergraad voor het jaar 2012 is erg hoog. Ten aanzien van de tariefafspraken voor het jaar 2012 hanteerden zorgverzekeraars als uitgangspunt een budgettair neutrale overgang naar de situatie van vrije tarieven en nieuwe prestatiebeschrijvingen. Dit betekent feitelijk een daling van de tarieven bij een oplopende zorgvraag.
Deze beheersingsmechanismen in acht genomen zie ik niet in waarom een en ander zou pleiten voor specialisten in loondienst of een verplicht abonnementssysteem voor apothekers, te meer omdat apotheekhoudenden en zorgverzekeraars ook andere bekostigingswijzen, waaronder een abonnementstarief, kunnen afspreken voor door de Nederlanders Zorgautoriteit vastgestelde zorgprestaties.
Ik vind het niet zorgwekkend dat zorgverzekeraars niet weten hoeveel er wordt uitgekeerd aan eigenaren van klinieken. De wijze waarop zorgaanbieders zich financieren is een zaak van de zorgaanbieder zelf. Zorgverzekeraars hoeven geen inzicht te hebben in alle kostencomponenten van de zorgaanbieder zoals toeleveranciers, rentes en lonen. Dit kan wel een onderwerp van gesprek worden indien de zorgverzekeraar tijdens onderhandelingen met een zorgaanbieder constateert dat de zorgaanbieder te veel vraagt voor zijn aanbod. Ook de kapitaallasten zoals rente kunnen dan onderwerp van gesprek worden. Als de zorgverzekeraar tot de conclusie komt dat de zorgaanbieder te duur is, dan kan de verzekeraar besluiten niet bij die zorgaanbieder in te kopen. Op deze wijze kunnen de zorgverzekeraars de kosten en de doelmatigheid in hun eigen hand houden.
Het is mij niet bekend dat er een verband zou zijn tussen potentiële investeerders en het afstoten van zorg door streekziekenhuizen, zoals in Dokkum. Ik heb geen overzicht van de mate waarin investeerders betrokken zijn bij streekziekenhuizen. In dit verband wijs ik er op dat er voor streekziekenhuizen verschillende redenen kunnen zijn zich te specialiseren in datgene waar zij goed in zijn en dus ook sommige zorg af te stoten. Over het algemeen zullen banken en andere kapitaalverschaffers financiering verstrekken voor die projecten die zij het meest kansrijk achten.
Maatschappen en specialisten BV’s leveren medisch specialistische zorg. Zij zijn echter geen instelling voor medisch specialistische zorg als in artikel 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi, dat is het ziekenhuis waarin ze werken. Hierdoor vallen zij niet onder de WTZi en daarmee dus niet onder het winstverbod. Alleen als de maatschap of de specialisten BV zelf een kliniek exploiteert die verzekerde zorg levert, valt deze onder de WTZi en het winstverbod.
De vragen van het Kamerlid Leijten (SP) over investeerders die azen op ziekenhuizen in financiële problemen (2012Z14338) kunnen tot mijn spijt niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord. De reden van het uitstel is afwezigheid tijdens het zomerreces. Ik zal u zo spoedig mogelijk de antwoorden op de kamervragen doen toekomen.