Nr. 6 VERSLAG VAN EEN RONDETAFELGESPREK

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 13 april 2012 gesprekken gevoerd over:

• – winstuitkering in de ziekenhuiszorg ter voorbereiding van de behandeling van wetsvoorstel Voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg (33 168).

Van deze gesprekken brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag uit.

Voorzitter: Smeets

Griffier: Teunissen

Gesprek met:

J. van den Heuvel, directeur Reinier de Graaf-Ziekenhuis

Mw. W. Wind, NPCF

D. Plantinga, partner PWC

J. van Roon, partner Boer en Croon

Prof. dr. ir. G. van Dijk, Nyenrode Business Universiteit

Mw. A. Erbudak, Slotervaart Ziekenhuis

B. Heesen, Orde van Medisch Specialisten

Mevrouw Wind: Voorzitter. Ik dank u voor de uitnodiging. Mijn naam is Wilma Wind. Ik vertegenwoordig de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Ik ga tweemaal zoveel tijd nemen. Dat mag? De doelstellingen die hiermee moeten worden bereikt, zijn van groot belang. In de brief van de minister staat dat zij kwaliteitsverhoging en een verhoging van de efficiency verwacht. Het is misschien voor een deel een kwestie van geloof, maar met een terugverdientermijn van drie jaar trek je niet de degelijke investeerders aan waarmee je die doelstellingen wilt bereiken. Vaak gaat het om pensioenfondsen die voor lange tijd in ziekenhuizen gaan investeren. Dat gaat in goed overleg, met aandacht voor kwaliteit en patiëntenparticipatie. Dan valt er met ons over te praten. Om die reden hebben wij gezegd dat wij niet tegen zijn, maar dat wij wel sterk aan de voorwaarden hechten.

De werkelijkheid is eerder dat hier private investeerders op afkomen. Je ziet dat ook in andere sectoren, zoals de industrie. Men wil snel scoren en 15% tot 20% rendement maken. In dat geval ben ik net zo tegen als de heer Van den Heuvel. Wij zitten daar absoluut niet op te wachten, sterker nog, het dient vermeden te worden. Het moet gaan om geld dat goedkoop beschikbaar is en wel voor een lange termijn. Het moeten degelijke investeerders zijn. Met de huidige randvoorwaarden en een korte termijn gaat er iets gebeuren wat wij niet willen. Ik wijs daarnaast nog op het effect op het management, dat bonussen gaat verdienen. In mijn brief heb ik al gezegd dat dit te allen tijde vermeden dient te worden.

Er moet van alles worden gedaan om de kwaliteit te verhogen. Het probleem in de zorg is echter dat er heel weinig bekend is over kwaliteit. Dat is al heel lang zo. Wij moeten elkaar nog meer verplichten kwaliteit te leveren.

Ik heb het idee dat alle partijen in de zorg, de verzekeraars, de aanbieders en de patiënten, hun handen meer dan vol hebben om het stelsel houdbaar, solidair en kwalitatief op orde te houden. Alle inspanningen moeten erop gericht zijn dat te bewerkstelligen. Ik vrees dat het voorstel een zekere onrust veroorzaakt. Wij kunnen het beter even laten liggen.

De heer Plantinga: Voorzitter. Ik dank de Kamer voor de uitnodiging. Mijn naam is Douwe Plantinga. Ik ben partner bij PWC. Wij zijn zeer nadrukkelijk voorstander van regulering, die echter verder moet gaan dan in het huidige voorstel staat. Ik ga een aantal punten langs om dat uit te leggen.

Wij denken dat er enkele problemen zijn die moeten worden opgelost als wij de zorg betaalbaar willen houden en ook beter willen maken. Veel zorginstellingen hebben te weinig eigen vermogen om te investeren. Er zijn mogelijkheden om geld aan te trekken. De invloed van degene die het geld verstrekt, is niet gereguleerd. Een bank die geld verstrekt, kan zijn eigen voorwaarden stellen. Dat zou niet mogen. Met het aantrekken van vreemd vermogen moet de invloed van degene die geld verstrekt, worden gereguleerd. Dat vinden wij zeer belangrijk.

Het kwaliteitsaspect vinden wij eveneens belangrijk. De kwaliteit is momenteel niet goed meetbaar. Dat zou wel zo moeten zijn. Hoe dat precies moet, is een ingewikkelde zaak. Wij zijn van mening dat de kwaliteit verder moet worden versterkt en dat de aandeelhouders daarbij een rol kunnen spelen. Zij hebben belang bij een goede kwaliteit, want die zorgt voor een goede continuïteit. Als er een goede kwaliteit is, is er ook meer aandacht voor het proces en dat levert weer efficiencywinst op.

Een ander probleem binnen ziekenhuizen is de dualistische positie van medisch specialisten en de ziekenhuisorganisatie. De belangen zijn daar niet gelijkgericht. De mogelijkheid om te participeren zou ook voor medisch specialisten moeten gelden. Hetzelfde geldt voor de gehele omgeving van het ziekenhuis, waarbij ik denk aan andere personeelsleden en stakeholders.

Mevrouw Wind zei zojuist al dat het gaat om pensioenfondsen. Dit voorstel is in eerste instantie aantrekkelijk voor institutionele beleggers en partijen die een lange adem hebben. Het mag niet gelden voor iedereen die op korte termijn geld wil verdienen; daarvoor is het belang veel te groot.

De problemen zijn er en moeten worden opgelost. Daarvoor is een strakke regulering nodig. Er is geen sprake van een echte markt voor zorg. Een ziekenhuis is geen koekjesfabriek. Het is een heel bijzondere wereld en daar hoort regulering bij.

Als er een winstuitkering komt, moet er ook meer aandacht voor de kwaliteit zijn. De kwaliteit is nu niet meetbaar. Verzekeraars kopen nu al niet in op basis van kwaliteit, want zij hebben daar geen zicht op.

Een ander belangrijk punt is het onderscheid tussen publiek en privaat. Dat is momenteel enigszins vaag. Wat is gemeenschappelijk dat moet worden geborgd en wat mag meer worden vrijgegeven? Die keuze moet worden gemaakt.

De zorg is van ons allemaal en dat betekent dat er een groot maatschappelijk belang is waarvoor regulering geldt. De voorwaarden die nu zijn gesteld, vinden wij te beperkt. Er behoren normen te worden gesteld aan de feitelijk gerealiseerde kwaliteit. In het wetsvoorstel staat dat er moet worden gekeken naar de systemen. Wij vinden echter dat je moet kijken naar de uitkomst. Er behoren eisen te worden gesteld aan de hoogte van het eigen vermogen van de zorgaanbieder. Er moet geen eenmalige kwaliteits- en veiligheidstoets te komen, maar een periodieke. Ik denk daarbij aan een «licence to operate», die kan worden ingetrokken als iemand zijn werk niet meer goed doet. Wij zijn voorstander van het voorstel, maar wel met een strakke regulering. Uiteindelijk is dat goed voor ons zorgstelsel.

De heer Van Roon: Voorzitter. Hartelijk dank voor de uitnodiging. Mijn naam is Jeroen van Roon. Ik ben partner bij Boer en Croon. Wij vinden de gedachte om winstuitkeringen toe te laten in de ziekenhuiszorg een verstandig idee. De hoofdcriteria aan de hand waarvan beleid tegen zorg worden afgewogen, zijn de vragen of het betaalbaar, goed voor de kwaliteit en toegankelijk is. Op alle criteria heeft het toestaan van een winstuitkering een positief effect.

Op dit moment wordt de gezondheidszorg onder andere gekenmerkt door relatieve afwezigheid van conjunctuurschommelingen. Er is weliswaar sprake van kapitaalschaarste, maar er zijn geen grootschalige conjunctuurschommelingen. De combinatie van kapitaalschaarste en de afwezigheid van conjunctuurschommelingen maken de gezondheidszorg tot een niet heel innovatieve bedrijfstak wat processen en organisatievormen betreft. Dat is slecht voor de innovatie. Innovatie is absoluut nodig om de gezondheidszorg op lange termijn voldoende productief te houden, zodat aan de zorgvraag kan worden voldaan. Wij hebben de maatschappelijke plicht om een impuls te geven aan de productiviteit in de zorg. Wij denken dat privaat kapitaal, in combinatie met deze winstuitkering, daaraan een impuls kan geven.

Wij zijn overigens absoluut van mening dat je dit niet zomaar moet loslaten op de zorg. Het heeft waarborgen nodig. De voorgestelde waarborgen zijn verstandig. Wij willen daaraan toevoegen, evenals PWC, dat er niet slechts eenmalig, maar periodiek moet worden getoetst. Wij bepleiten dringend een aantal aanvullende kenmerken voor de zorg te cultiveren. Vooral de kwaliteitstransparantie moet onder alle omstandigheden worden bevorderd, zeker ook indien wij verdergaan op het pad van vraagsturing. De logische consequentie daarvan is de vrije keus in organisatievorm.

Indien wij winstuitkeringen toestaan, zal dat voor de ziekenhuiszorg een relatief nieuw spel zijn, maar niet voor de private financiers. Het is niet onmiddellijk een gelijk speelveld. Wij raden aan het ziekenhuiswezen te laten helpen door de samenleving, de politiek of het bestuur, zodat er geen beginnersfouten worden gemaakt. Dat risico bestaat en dan is ieder incident meteen een heel ernstig incident en dat moet worden voorkomen. De introductie moet zorgvuldig omkleed plaatsvinden.

De heer Van Dijk: Voorzitter. Mijn naam is Gert van Dijk. Ik ben hoogleraar theorie en praktijk van de coöperatieve onderneming aan Nyenrode en social venturing economics aan de universiteit van Tilburg. Ik dank de Kamer voor de uitnodiging. Men gaat ervan uit dat winstuitkering nodig is om kapitaal aan te trekken. De praktijk van het coöperatieve ondernemerschap bestrijdt die stelling. In tegenstelling tot mijn buurman denk ik niet dat winstuitkering een voorwaarde is voor innovatie, noch voor ondernemerschap in de zorg. In een coöperatieve onderneming pak je het als volgt aan. Je stelt je doelen in niet financiële termen. Tegelijkertijd is het bekend dat het een coöperatie nooit goed kan gaan als er geen winst wordt gemaakt. Alle winst is echter bestemmingswinst om de doelen te bereiken en is nadrukkelijk gekoppeld aan eigenaarschap. De gebruikers die ermee te maken, toetsen de onderneming. Dat is strak met elkaar verbonden. Het verloopt via een gedisciplineerde toetsing. Er wordt gekeken of het bedrijf nog doet waarvoor het is bedoeld.

In de sector waarover wij nu spreken, kunnen investeringen worden gedaan om doelen te bereiken. Ik verwijs naar nieuwe initiatieven van pensioenfondsen die samen met internationale instellingen, zoals de Mayo Clinic en universiteiten, innovatieve trajecten opstellen. Zij leggen vast wat zij over een bepaalde tijd willen bereiken. De winst die wordt gemaakt, wordt geherinvesteerd in hetzelfde project. De fondsmanagers worden niet beloond voor exit of toename van kapitaal, maar gewoon voor het werk dat ze doen. Het blijkt dan heel goed mogelijk om kwalitatief zeer goede mensen aan te trekken. Dat is geen probleem.

Er zijn enkele nieuwe voorbeelden van horizontale vormen van coöperatie in de zorg. Wij zien dat bijvoorbeeld bij het Haga Ziekenhuis en het Reinier de Graaf Gasthuis. Er zijn ook verticale vormen. De eerste trial, weliswaar uit nood geboren, was het Vlietlandziekenhuis. Medisch specialisten zijn zeer geïnteresseerd om de eigenarenrol mede vorm te geven. Dat betekent niet dat zij de ondernemers of de toezichthouders van het ziekenhuis zijn; dat kunnen zij overlaten aan de professionals. Het betekent wel dat zij altijd zelf blijven toetsen.

Mevrouw Erbudak: Voorzitter. Hartelijk dank voor de uitnodiging. Ik vertegenwoordig het Slotervaartziekenhuis. Ik kan mij grotendeels aansluiten bij de heren Van Roon en Plantinga. In de zorgsector is momenteel sprake van een grote vorm van ongelijkheid. Ziekenhuizen worden geconfronteerd met allerlei beperkingen, waaronder het al dan niet het mogen uitkeren van winsten. Dit staat los van het feit dat hier een discussie wordt gevoerd over de eisen die mogen worden gesteld aan aandeelhouders en het al dan niet uitkeren van winsten.

In het landschap van de ziekenhuiszorg zitten de verzekeraars met de ziekenhuizen om de tafel om te proberen de doelmatigheidskortingen door te schuiven naar de zogenaamde zelfstandige behandelcombinaties. Het zijn commerciële bedrijven. Als een ziekenhuis moet concurreren met bedrijven die vanuit dezelfde publieke middelen worden gefinancierd, maar dan zonder enige vorm van voorwaarden, begrijp ik niet waarom men in Nederland zo ingewikkeld doet. Men zadelt juist een kleine groep ziekenhuizen op met extra voorwaarden die hen beperkt in het vrije ondernemerschap.

Ik vind het een goed signaal dat ook ziekenhuizen winsten mogen uitkeren. Zij mogen straks kiezen of zij aandeelhouders willen aantrekken, of dat nu medisch specialisten zijn of niet. Ik ben zelf een groot tegenstander van participatie van medisch specialisten in het eigen ziekenhuis. Ik geloof niet dat dit bijdraagt aan een gezond werkklimaat. Een ziekenhuis hoeft niet alleen maar winst te maken. Wat gebeurt er als een medewerker qua loon afhankelijk van het ziekenhuis is en er verlies wordt geleden? Op de lange duur levert dit ongezonde werksituaties op.

De overheid mag geen regels stellen voor participatie in aandelen van een onderneming. De zorgsector moet zich zo dicht mogelijk kunnen aansluiten bij de rest van het bedrijfsleven, waar de overheid ook geen voorwaarden stelt. De markt lost in principe de eigen problemen op.

Dat neemt niet weg dat bij de zorg kwaliteitseisen moeten worden gesteld. Daarin is echter voldoende voorzien. Wij hebben een goed functionerende Inspectie voor de Gezondheidszorg die met allerlei toetsingskaders werkt. Er wordt getoetst of een onderneming een commerciële instelling is. Dat zou kunnen leiden tot aanwijzingen of aanvullingen, of tot het intrekken van de vergunning. Wat het uitkeren van winsten betreft, vind ik dat ziekenhuizen het recht hebben om net als iedere andere onderneming in de samenleving te functioneren.

De heer Heesen: Voorzitter. Mijn naam is Bart Heesen. Ik ben directeur van de Orde van Medisch Specialisten. Ik dank de Kamer voor de uitnodiging. Winstuitkering vinden wij een primaire politieke afweging. Binnen de samenleving zijn voor- en tegenstanders te vinden. Een recent artikel in het Medisch Contact laat zien dat tweederde van de specialisten tegen winstuitkering is. Het is een steekproef waarop van alles valt af te dingen. Er zijn echter ook voorstanders die de werking lauderen; zij noemen dan de doelmatigheid, de efficiency, het binnenhalen van vreemd kapitaal en de innoverende behandelingen.

In het Medisch Contact worden ook andere voorbeelden genoemd. De specialisten pakken het dan zelf op. Onder het kopje «Zeeuwse zuinigheid redt ziekenhuis» staat dat wat het brandend platform ook is, professionals intern samen de zaken kunnen oplossen.

Een stuk dat aardig is om te lezen, is een column van de voorzitter van de KNMG «Vorm volgt inhoud». De column is misschien niet zo aardig, want er staan voors en tegens in. Aan het eind staat er echter een referentielijstje van artikelen, waarin staat dat winstuitkering niet altijd tot betere zorg leidt.

Onze orde heeft een brede achterban. Wij zeggen dat het een primair politiek gegeven is. Als tot winstuitkering wordt overgegaan, dienen de randvoorwaarden in ieder geval adequaat te zijn. De heer Plantinga van PWC heeft daarover al iets gezegd. Kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid zijn al genoemd. Wat niet is genoemd, is de opleidingscapaciteit. Medisch specialisten moeten worden opgeleid. Hoe wordt daarmee omgegaan? Willen medische instellingen straks medisch specialisten gaan opleiden, of kost dat teveel tijd en energie? Als het wetsvoorstel wordt aangenomen, dienen er wel een paar zaken te worden aangescherpt. Professionele autonomie dient nadrukkelijk geborgd te blijven. Bepaalde rechtspersonen dienen uitgesloten te worden van investering in ziekenhuizen; durfkapitalisten of mensen die een hoog rendement verwachten, mogen niet naar binnen. De medische staf moet wel degelijk betrokken zijn bij de financiering en ook zelf kunnen investeren. Wat dat betreft, ben ik het niet eens met de vorige spreker. Medeaandeelhouderschap werkt ook in het gewone bedrijfsleven goed, of het nu om een coöperatieve vorm of een andere vorm gaat. Zoals ik al zei, moet de opleidingscapaciteit geborgd blijven.

De heer Van den Heuvel: Nu iedereen de tijd neemt, doe ik dat ook maar even. Ik zal eerst reageren en daarna beantwoord ik de vragen van mevrouw Dijkstra. De uitspraak dat wij niet willen innoveren, schoot bij mij in het verkeerde keelgat. Het slaat echt nergens op. Gisteren is onze manager, teamleider van de verpleegafdeling, toevallig «Talent van het jaar» geworden bij Zorgvisie. Er werd en passant verteld dat wij de ligduur voor heupoperaties hebben teruggebracht van zes dagen naar twee dagen. Dat is vanuit eigen motivatie en kwaliteitsoverwegingen tot stand gebracht. Iedereen vindt dat een goede zaak. Die patiënten moeten niet in bed liggen; je moet ze er meteen uithalen. Je moet een andere vorm van anesthesie gebruiken, andere operatietechnieken, andere verpleging en andere fysiotherapie. Dat gebeurt met een teamleider en een orthopeed die er zin in hebben. Dat innovatieargument vind ik dus echt lariekoek. Ik wil dat nadrukkelijk gezegd hebben.

De geldkwestie kun je op twee manieren bekijken. Vroeger hadden wij veel goedkoper geld, omdat er een borging was. Als je ging bouwen, was er een zekere mate van veiligheid als je aan de onderkant van de mogelijkheden zat. Ik wil niet terug naar het bouwcollege, want daar zaten andere perverse prikkels in. Als iemand ooit eens marginaal orders had getoetst om te kijken of ze wel zin hadden, waren ze er nooit gekomen. Nu heeft de Staat er misschien wel tientallen of honderden miljoenen in moeten steken. Als er even naar gekeken was, was dat waarschijnlijk nooit gebeurd. Dat het wel is gebeurd, is overigens een politieke actie geweest. Het is allemaal buitengewoon dubieus. Met een simpele borging en kaders krijgen de banken voldoende comfort om tegen schappelijke rentes geld beschikbaar te stellen.

Een aantal jaren geleden hebben wij contact gezocht met de pensioenfondsen. Zij zagen toen geen mogelijkheid om tegen lage rentes te lenen; het zou ten koste van onze eigen pensioenen gaan. Nu ligt het heel anders. Het is vrij gemakkelijk om goedkoper geld te lenen, maar wij moeten niet onderschatten hoe duur een lening voor ons kan worden, omdat wij een betrekkelijk onbetrouwbare partij zijn die weinig winst maakt. Ieder jaar verandert het financieringssysteem, waardoor wij telkens weer over onze eigen benen kunnen struikelen terwijl wij nog steeds dezelfde goede kwaliteit leveren. Als financiële partijen de kosten van een lening gaan onderzoeken en de uitkomst gaan vergelijken met de markt, worden het enorme bedragen. Een rente van 10% is dan nog netjes.

De heer Van Roon: Ik stap af van meningsvorming en geef drie observaties, waarvan ik het vermoeden heb dat ze kunnen helpen. Doordat wij tot nu toe winstuitkeringen niet mogelijk hebben gemaakt, is mijn beeld van de huidige financiering van ziekenhuizen dat banken een onevenredig grote invloed hebben op het ziekenhuiswezen. Die invloed is groter dan op dit moment publiekelijk wordt erkend. Wij hebben zorgverzekeraars de rol van zorgregisseurs gegeven, maar in feite spelen de banken die rol veel meer. Het is slechts een beperkt aantal spelers dat een grote mate van invloed heeft. Die oligopolie moet doorbroken worden door het toestaan van winstuitkeringen. Dat is mijn eerste observatie.

Als de private zorg in Nederland zich in de toekomst uitbreidt, vermoed ik dat niet zozeer het algemene ziekenhuis het object voor investeerders is, maar meer de individuele disciplines op een niveau onder de ziekenhuizen. Wij moeten ons niet vergissen in de aard van de private financiering. Het zal niet al te vaak op algemeen ziekenhuisniveau zijn, maar meer op het niveau daaronder. Dat is mijn tweede observatie.

Mijn derde observatie is dat vaak wordt verondersteld dat het toestaan van private zorg zal leiden tot erosie van kwaliteit. Er zijn natuurlijk altijd incidenten te verzinnen waarin dat het geval is. De enige manier om dat systematisch te verkennen, is door te kijken naar empirisch onderzoek. Er is altijd een empirisch onderzoek te vinden dat je gelijk bewijst, maar naar mijn stellige overtuiging is er geen systematisch empirisch onderzoek te vinden dat uitwijst dat private zorg een slechte invloed op de kwaliteit van de zorg heeft.

De heer Van den Heuvel: Ik zal met de nodige voorzichtigheid iets zeggen over het Waarborgfonds. Ons ziekenhuis heeft momenteel een lening bij drie banken. De banken hebben gevraagd of het niet leuk zou zijn als de medisch specialisten mee gaan doen. Wij hebben hun die vraag voorgelegd en konden daar een mooie vergoeding tegenover stellen dankzij een bankarrangement. Zij hebben dat niet gedurfd. Dat is jammer, want de banken hadden daaraan comfort verleend.

Het Waarborgfonds heeft bij ons niet of nauwelijks geacteerd en dat is eufemistisch gezegd. Het werkt zo niet. De ziekenhuizen vallen nu alleen maar op door de vreemde manier waarop met de financieringssystemen wordt omgegaan. Iedereen maakt nu liever omtrekkende bewegingen. Toch is de zorgmarkt redelijk veilig. De groei gaat wellicht iets omlaag, maar zal wel blijvend zijn. De overheid kan daar zijn vingers niet aan branden. Een bank is dan gerustgesteld. De kosten dalen substantieel. Nu worden de kosten heel hoog als je naar een investeerder moet gaan met je 2% winst. Bovendien loop je het risico dat de verzekeraar het in zijn bol krijgt en je om welke reden dan ook een korting gaat opleggen. Het is vrij eenvoudig om weg te blijven van de veel te dure investeringen. Er zijn genoeg mogelijkheden te creëren voor goedkopere investeringen.

De heer Van Dijk: De voornaamste bedrijfsmiddelen in ziekenhuizen zijn de medisch specialisten en de verpleegkundigen, maar ook de ondernemer. De ondernemer leidt het bedrijf, houdt de stakeholders bij elkaar en stelt de doelen. In dat verband is kwaliteit een complex begrip. Wij leven meer in een organisatie-economie dan in een markteconomie. De zorgconsument is een bijzonder wezen, dat voor bijzondere verrichtingen de kwaliteit en de kosten kan vergelijken. In een normale situatie is dat niet het geval.

Wij moeten een ander probleem benoemen dat te maken heeft met de zorgverzekeraars. Zij zijn coöperaties, maar gedragen zich als Gods kassier. De banken doen hetzelfde. Zij leggen aan niemand verantwoording af en denken dat zij het in alles voor het zeggen hebben. Het tegenwicht dat ik verwacht, komt van de ondernemers die de ziekenhuizen leiden. Zij stellen hun eisen en vertellen de zorgverzekeraars wat hun taak is. Het is veel meer het zoeken naar nieuwe verbindingen dan de oplossing overlaten aan de markt, want dan kunnen wij lang wachten.

Gesprek met:

B. Peters, directeur Informatievoorziening en Financiën UMCU

H. Vergunst RA, controller Ikazia Ziekenhuis Rotterdam

R. Westendorp, hoogleraar ouderengeneeskunde en directeur van de Leyden Academy

M. Kerste, Stichting Economisch Onderzoek

A. Heertje, econoom/emeritus hoogleraar

L.H.L. Winter, zorgondernemer

De heer Peters: Voorzitter. Ik dank u voor de uitnodiging. Mijn naam is Boudewijn Peters, financieel directeur van het UMCU. Wij zijn nog bezig het wetsvoorstel te onderzoeken, maar ik kan wel enige punten aansnijden die iets toevoegen aan het debat. Academische ziekenhuizen zijn van dit feestje uitgesloten. Niettemin zijn wij niet wrokkig, maar nemen een open houding aan. De uitsluiting roept vragen op en is niet stevig onderbouwd met doorslaggevende argumenten, zoals de publiekrechtelijke status en de gedeeltelijke financiering via publieke middelen. De publiekrechtelijke status laat onverlet dat de hoofdmoot via premiefinanciering en prestatiebekostiging loopt. De angst dat publieke middelen wegvloeien naar de winstuitkering is goed te weerleggen. Ten aanzien van de bijzondere prestatie is dat goed te onderbouwen. Ik geef toe dat er enkele klachten zijn binnengekomen van het ministerie van VWS. Bij de academische component, een zeer bijzondere innovatieve zorg, slagen wij er niet voldoende in dat goed toe te lichten. Er zijn afspraken gemaakt om dit beter te doen en wij zullen daarin goed slagen. Wij kunnen een extra financieringsmogelijkheid goed gebruiken. Wij leven in een tijd dat de banken de teugels aantrekken en minder bereidwillig zijn om te financieren. Er worden hoge vermogenseisen gesteld. Nog niet zo heel lang geleden werd nog gesproken over een eigen vermogen van 8% of misschien 10%. De banken eisen nu 15% eigen vermogen en kondigen aan dat dit wordt verhoogd naar 20%.

Er moet veel worden geïnvesteerd in ziekenhuizen en in de bouw, maar ook in de ICT en in de medische technologie. Bedrijven participeren gedeeltelijk in de ontwikkeling van medische apparatuur, maar wij moeten heel veel zelf doen.

De eerste ronde ging over de alternatieve financieringsvormen. Deze liggen niet voor het grijpen. Ik heb het woord obligatielening nog niet gehoord; het is echter wel een voor de hand liggend onderwerp. Er moet dan wel een behoorlijk volume worden afgenomen. Sale-and-leaseback is daarvan een variant. Voor gehuurde spullen wordt in dat geval toch nog veel geld betaald. Achtergestelde leningen zijn niet kansrijk, omdat die te weinig liquide zijn, zoals achtergestelde leningen van pensioenfondsen.

Er bestaat een reëel gevaar voor een ongelijk speelveld. Ik kom daar straks op terug. In de regionale samenwerking ligt een complicatie. Als academisch instituut beogen wij in de regio de regie te voeren en samen te werken. Als het ene instituut wel winst uitkeert en het andere niet, kan dat complicaties opleveren.

Vanmorgen ging het al over patiëntenselectie en integriteitkwesties. Men kan iets doen of juist iets laten om het financiële resultaat op een gunstige manier te beïnvloeden. Je hoeft niet integer te handelen en kunt patiënten, van wie je ziet dat ze te complex zijn zodat de rentabiliteit van je ziekenhuis niet stijgt, doorverwijzen naar academische centra. Het voordeel is voor het algemeen ziekenhuis en het nadeel voor ons. De zorgzwaarte is nog niet goed verankerd in DOT.

De heer Vergunst: Voorzitter. Mijn naam is Henk Vergunst. Ik ben controller van het Ikazia Ziekenhuis Rotterdam. Daarvoor was ik accountant. Ik dank de Kamer voor de uitnodiging. Vergun mij een opmerking vooraf. Ik vind het onderwerp winstuitkering in de zorg enigszins onwerkelijk, gezien de wijze waarop verzekeraars op dit moment op een zeer rigide manier met wurgcontracten het hoofdlijnenakkoord uitvoeren. Ik vraag mij zelfs af of de komende paar jaar nog iets uit te keren valt. Het standpunt over dit wetsvoorstel is afhankelijk van iemands visie op marktwerking. Als je denkt dat je op die manier positief bezig bent met marktwerking, vrije prijzen en concurrentie, dan sluit winstuitkering daar mooi bij aan. Dat is natuurlijk ook zo. Als je meer denkt aan artsen in loondienst, regionale budgetten, maatschappelijke verantwoordelijkheid en geen prikkel voor volume en selectie, dan ben je geen voorstander van dit wetsvoorstel.

In de context van marktwerking met veel plafonds, ben ik niet tegen winstuitkering in de zorg. Het is enigszins een schijndiscussie. Op alle mogelijke manieren wordt er geld uit de zorg gehaald via consultants en hun dure adviezen en via bv's waaraan zaken worden uitbesteed. Ik denk ook aan de zbc's. Sommigen zullen denken aan het honorarium van artsen en de volumeprikkels van de afgelopen jaren. Het is een schijndiscussie als je zegt dat je daar tegen bent.

Als je niet tegen bent, wil dat nog niet zeggen dat je voor bent. Ik vraag mij wel af welk probleem hiermee wordt opgelost. Als wij een dure of ingrijpende investering willen, gaan wij naar de bank. Wij worden geacht financieel solide te zijn en een goede businesscase te hebben. De bank verzorgt dan de financiering. Als de bank dat niet wil omdat het te risicovol is, vraag ik mij af of je zo'n investering dan wel moet willen. Als de bank het een te groot risico vindt omdat het niet solide is, wil ik het gewoon niet. Er zijn situaties waarin financiering wel een optie is. Ik denk daarbij aan ziekenhuizen die op de rand van omvallen staan. Een bank kan in zo'n geval iets innovatiefs doen of bewust risico lopen.

Wij moeten ook discussiëren over de argumenten die in het wetsvoorstel worden genoemd. Naar mijn mening zijn deze enigszins uitvergroot en soms zijn het aannames. Een aandeelhouder invloed geven, waardoor het doelmatiger wordt, is zo'n aanname. Er zijn ook nu genoeg efficiencyprikkels. Men loopt op zijn minst een risico op selectie van rendabele patiënten etc. Daarover moeten wij straks verder praten.

Een andere aanname is dat de kwaliteit toeneemt. Met alle respect voor de overheid, maar dat vind ik een beetje de afdeling verkoop van dit wetsvoorstel. De kwaliteit wordt op alle mogelijke manieren gewaarborgd, maar is nooit perfect en zal dat ook nooit worden. Ik vraag mij af of de kwaliteit beter wordt met dit voorstel. Dat moet worden aangetoond.

Een reëel punt is de afhankelijkheid van banken. Dat is een grote zorg. Ik ben niet tegen het wetsvoorstel en zie bepaalde voordelen. Ik zie echter ook de risico's en betwijfel of die opwegen tegen de voordelen.

De heer Westendorp: Voorzitter. Hartelijk dank voor de uitnodiging. Ik ben 26 jaar een specialist in loondienst. Ik ben directeur van Leyden Academy, een kennisinstituut dat zich met deze problemen bezighoudt.

Ik wil de volgende stelling in een paar minuten verdedigen. De onderliggende assumptie dat meer zorgproducten leiden tot meer gezondheidwinst, is een eenduidige relatie die er niet is. Wij hebben de afgelopen jaren gezien dat financiële marktprikkels werken. Diverse experimenten hebben dat laten zien. Wij hebben het voorbeeld van het Slotervaartziekenhuis gezien, waar een totale volumegroei is geconstateerd van 18%. Het lijdt geen twijfel dat financiële prikkels werken, maar de vraag is of de noodzaak bestaat om extra prikkels toe te voegen, bijvoorbeeld door winstuitkering.

Ik kom tot de kern. Wij hebben gezien dat er meer producten zijn voor lagere kosten. Bij heel eenvoudige aandoeningen leidt meer volume echter niet altijd tot meer gezondheidswinst, omdat er een afnemende meerwaarde is. Dat is een economische wet die ook in de geneeskunde geldt.

Bij complexe aandoeningen leidt meer volume op een gegeven moment tot een optimum; daarboven leidt het tot afname van de gezondheidswinst. Een arts kent het medisch dossier als zijn broekzak en hij weet dat in de ouderenzorg 50% van de zorg eerder minder dan meer moet worden.

In de specialistische wereld weten wij van 50% van de zorgproducten niet wat daarvan de meeropbrengst is. Dat wordt breed gedragen.

In de gezondheidszorg worden producten geleverd die aantoonbaar geen meerwaarde hebben, maar die toch nog in het systeem zitten. 40% van de dotterbehandelingen zit nog steeds in het systeem, terwijl wij weten dat ze geen meeropbrengst hebben.

Meer zorgproducten leiden niet tot meer gezondheidwinst. Dat is ook op een andere manier terug te vinden. De gestandaardiseerde inventarisaties laten binnen de regio's drie- tot vijfvoudige verschillen zien in volume gebruikte gezondheidsproducten voor dezelfde patiëntenmix. Dat leidt niet tot drie- of vijfmaal meer gezondheidwinst. De ziektekostenverzekeraars kennen deze cijfers. Wij kennen ze ook uit het publieke domein. De OECD-cijfers laten ook een enorme praktijkvariatie zien. Er is geen relatie tussen zorgproducten en gezondheidswinst.

Mijn conclusie is dat er veel bubbelzorg is. Ik definieer bubbelzorg als zorg die kost, maar niet levert. Mijn stelling is dan ook dat een verdere versterking van de marktwerking door winstdeling de bubbelzorg verder zal aanwakkeren. De vraag die ik de Kamer wil meegeven is: waarvoor voelt u zich publiek verantwoordelijk? Voor efficiency in het leveren van gezondheidszorgproducten? Dan kan ik mij voorstellen dat de Kamer voor het wetsvoorstel stemt. Wanneer de Kamer zich verantwoordelijk voelt voor meer gezondheidswinst, moeten de nevenwerkingen die in het wetsvoorstel zijn ingebouwd, zwaarder worden gewogen.

De heer Kerste: Voorzitter. Mijn naam is Marco Kerste. Ik vertegenwoordig de Stichting Economisch Onderzoek. Ik zit hier als projectleider van een onderzoek naar winstuitkeringen van ziekenhuizen uit 2010, waarnaar in het regeerakkoord is verwezen bij de introductie van de plannen. Dit wil niet zeggen dat dit wetsvoorstel volledig in lijn is met de adviezen in het rapport. Ik kom daar straks wellicht op terug.

Drie vragen zijn vandaag essentieel. De eerste is: is het toestaan van winstuitkering nodig? Wij zijn met goede redenen een weg ingeslagen naar marktwerking. Winstuitkering is daarvan een essentieel onderdeel. Het plukken van de vruchten komt daarmee tot uiting in prikkels. Dat is belangrijk voor het systeem. In die zin is het antwoord op deze vraag ja.

Het is belangrijk erop te wijzen dat de ingezette weg tot meer risico's heeft geleid voor ziekenhuizen. Het bancaire kanaal is daardoor krapper geworden. Men heeft andere bronnen van financiering nodig en ook hier is winstuitkering essentieel.

De tweede vraag is of de zorg voldoende kan worden geborgd als winstuitkering wordt toegestaan. In het rapport is daar uitvoerig naar gekeken; ik zal dat hier niet herhalen. Het antwoord is ja. Er zijn wel degelijk risico's, maar die kunnen prima worden geborgd met aanvullende bepalende regelgeving.

De derde vraag die belangrijk is, is of die waarborgen opgesloten zitten in dit wetsvoorstel. De grote gemene deler is ja. Op een groot aantal vlakken heeft men aandacht voor kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid. Er zijn echter wel verbeteringen mogelijk. Ik wijs in het bijzonder op de minimale voorwaarden voor financiële buffers en de minimale voorwaarden voor de investeringsperiode, die allebei toe aan verbetering zijn.

De heer Winter: Voorzitter. Ik zou liever twee dagen willen spreken dan twee minuten; het worden dus echt enkele oneliners. Mijn missie is doelmatige, kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke zorg. Marktwerking is wenselijk voor slechts een gedeelte van die zorg, voor de systeemfuncties. Voor circa 20% van de zorg is marktwerking niet doelmatig, want dat leidt niet tot de genoemde output. Ik sta als zorgondernemer merkwaardig genoeg heel kritisch tegenover de marktwerking. Er is rendement op kapitaal. AMC leent goedkoper bij de bank dan ik. Als je wilt innoveren, zul je een hogere risicopremie moeten betalen op kapitaal. Er is dus al een winstuitkering op kapitaal. Dat moet je te goeder trouw aanwenden. Kapitalisten die te kwader trouw de zorg in willen, zijn absoluut niet gewenst. Je zult eisen moeten stellen aan de solvabiliteit en aan de publiekprivate transfer. Als publieke instellingen het private domein binnengaan, zul je daaraan eisen moeten stellen. Daarin voorziet het huidige wetsvoorstel helaas niet en dat vind ik een cruciaal punt. Ook de governance zal aangepast moeten worden om de kapitaalsterkte een goede positie te geven, zoals ook in andere sectoren gangbaar is.

Ik hanteer een doelmatige, toegankelijke kwalitatieve zorg als uitgangspunt. Voor de systeemfuncties is marktwerking niet geschikt. Voor de overige 80% is marktwerking wel geschikt omdat marktwerking de assets laat zweten. Ik word vaak verdrietig als ik merk hoeveel geld er wordt verspild in publieke exploitaties. In Emmeloord hebben wij bijvoorbeeld een ziekenhuis van 15 000 m² waarvan maar 4 000 m² wordt gebruikt. Op grond van de oude planeconomie krijgen wij gelden voor die 15 000 m² en voor 104 leegstaande bedden. Ook in de AWBZ in het Zonnehuis dat wij net hebben overgenomen, gebeurt dat. De tranen springen mij in de ogen als ik zie hoeveel verspilling er is. We hebben 300 mensen in de overhead ontslagen en het bedrijf loopt nu zoals het nog nooit heeft gelopen, namelijk goed. Er zijn enorme verspillingen van personele kosten en overheadkosten, maar ook van vierkante meters. Door kapitaal in die sector gaan mensen de assets laten zweten en gaat het kapitaal beter renderen. Je moet echter wel heel kritisch zijn waarvoor je dit aanwendt.

De heer Mulder (VVD): Voorzitter. Ik probeer op een slimme wijze twee vragen te stellen zonder dat de gasten dat merken. Zij zijn vast gewaarschuwd. Mijn vraag aan de heer Winter gaat over het ziekenhuis in Lelystad dat hij onlangs heeft overgenomen. Kan hij zeggen wat dat heeft betekend voor de patiënttevredenheid en voor de personeelstevredenheid? We hadden zo-even een discussie over wat ik maar moraliteit zal noemen. Kun je nog integer patiënten behandelen als je een winstdoelstelling hebt?

Nu komt mijn sneaky tweede vraag en die betreft de volgende uitspraak van de heer Winter: ik zou ook graag eens een academisch ziekenhuis onderhanden willen nemen. Ik weet niet of hij het zich herinnert, maar dat heeft hij gezegd. Wat verwacht hij als hij terecht zou kunnen in het ziekenhuis van de heer Peters? Ik wil dan ook graag weten of de heer Peters na dit antwoord nog steeds winst wil maken.

De heer Winter: Ik zal beginnen iets te zeggen over de performances van het ziekenhuis in Lelystad. Dat was een disfunctionerend ziekenhuis dat al tien jaar lang op de honderdste plaats van Elsevier stond als het putje van Nederland. Dat ziekenhuis kon zich dat permitteren omdat het een geografische monopoliepositie innam. We hebben na drie jaar hard werken de productiviteit met 30% kunnen opvoeren. We hebben een kostprijs van € 310 per patiënt teruggebracht naar € 206 en dat is het goedkoopste in Nederland. We zijn naar de vijftigste plaats in de publieke ranking gestegen en de wachttijden zijn van zes weken teruggebracht naar drie dagen. Daarnaast is de exploitatie van 18 mln. negatief naar 3 mln. in de plus gegaan. We hebben een negatief eigen vermogen van 26 mln. omgedraaid naar plus 7 mln. in het eerste kwartaal van 2012, dus het is evident dat het beter kan.

Dit verhaal is voor het Zonnehuis identiek, waar het wat de AWBZ betreft nog veel erger is. De assets worden niet uitgedaagd en ook de vierkante meters, het personeel en de overhead niet. Daar zit een enorme verbeterpotentie. Er moet op publieke systemen druk gecreëerd worden om binnen het macrobudget voor de zorg te werken. Ik hecht eraan dat budget met z'n allen af te spreken en af te hechten. Ondanks de marktwerking moeten wij er niet overheen gaan. Ik wil dadelijk ook nog wel ingaan op de vraag hoe je dat kunt borgen. Ik ben erg enthousiast over een regionaal model. Dat het in het publieke domein beter kan door goed ondernemerschap en door druk te zetten op de personele kosten, de vierkante meters en de apparatuur, is evident.

U stelde ook een vraag over de academische ziekenhuizen. Dat zijn grote instituten waarin tussen de 600 mln. en 900 mln. per jaar omgaat. Ze zijn dermate complex dat zij naar mijn mening niet te runnen zijn. De discussie over spreiding en concentratie van zorg gaat vooral over het volume van bepaalde activiteiten, of dat nu inkoop is of kinderoncologie of een klinische apotheek. Het is beter om daar veel van te doen, want dan kun je het gestandaardiseerd en voorzien van protocol doen en kun je meer aandacht aan veiligheid en kwaliteit geven. Academische ziekenhuizen zijn verzamelbedrijven van heel veel small companies en dat zorgt ervoor dat ze niet te runnen zijn. Door het te vereenvoudigen en door focuscentra aan te brengen binnen de academische ziekenhuizen en taken te verdelen, kan het aanmerkelijk beter en goedkoper. Je moet dan wel bereid zijn om dat ook te doen, want dat ontbreekt in de sector nogal eens. Er wordt veel gesproken, maar weinig gedaan. In Amsterdam zijn drie cardiologische centra, AMC, OLVG en VU die om en nabij 1 000 verrichtingen plegen en we zijn heel trots op Nieuwegein waar 2 300 verrichtingen worden gepleegd. Dat zijn volumina waar we in Nederland niet opgewonden over raken. Ik zou als zorgverzekeraar zeggen: heren bestuurders, u mag zelf kiezen welk ziekenhuis deze 3 000 openhartoperaties gaat doen, maar binnen twee jaar moet het één centrum zijn. Ook binnen de systeemfuncties zou je meer druk op het systeem moeten zetten om het beter en goedkoper te doen. In dat kader heb ik mijn opmerking over de academische ziekenhuizen gemaakt. Ik zou het een onwijze uitdaging vinden om dat ooit een keer te mogen doen. Ik ben overigens bang dat dit in dit mensenleven niet gaat gebeuren.

De heer Peters: Qua denkkracht hoort dit absoluut in de academie thuis. Ik heb deze woorden met veel genoegen beluisterd. De vraag aan mij was vrij ongeclausuleerd of ik op deze manier nog steeds winst wil maken. Ja, natuurlijk wil ik dat; over de uitkering moeten we dan nog wel even nadenken. De heer Winter noemde in een sneltreinvaart heel veel statistieken en heeft het over 30% meer efficiency. Ook een verzamelbedrijf kan succesvol opereren.

Wij zijn al enkele jaren bezig de operationele effectiviteit met 20% te verhogen, wij investeren 150 mln. in de ict en wij hebben 450 000 m² vloeroppervlak; Emmeloord kan bij ons in het entreegebied komen te liggen. Hiermee probeer ik te laten zien dat deze complexiteit toch best aardig te runnen is. Dat wij daarop druk moeten creëren, staat buiten kijf. Dat doen we dan ook. Wij creëren druk om te investeren, om beter te worden en om nieuwe producten in de markt te zetten. Wij hebben wel een beetje last van de overheid en van het systeem waarbij innovatieve technieken erg lang moeten wachten voordat ze worden opgepikt en in de reguliere bekostiging terechtkomen. Daardoor word je wat huiverig om te blijven investeren.

De heer Winter heeft helemaal gelijk wat betreft de samenwerking en de volumeontwikkeling. Wij moeten inderdaad veel meer samenwerken, zowel in de regio als academisch. Wij hebben de afgelopen jaren geen goede track record opgebouwd. Bijna alle besturen in de academische huizen hebben daar enigszins spijt van en hebben beterschap beloofd. Ik heb het woordje «doen» opgeschreven. Hier wil ik het bij laten.

Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. De heer Westendorp heeft een artikel opgestuurd waarin hij stelt dat de rest van de jaarlijkse volumegroei van 4% tot 7% door marktwerking wordt uitgelokt. Kan hij daarvan voorbeelden geven? Hij heeft gesproken over bubbelzorg en heeft de dotterbehandelingen genoemd die nooit tussen de 4% en 7% zullen toenemen. Kan hij daarover iets meer zeggen?

In het vervolg daarop wil ik heer Winter vragen of hij met die volumegroei doelt op zijn toespraak tijdens het grote sales event dit jaar, waar hij stelde dat wij met winstuitkering heel veel geld kunnen gaan verdienen; het gemiddelde rendement is 7,5%. Is dat de bubbelzorg van de heer Westendorp?

De heer Westendorp: Wie kaatst, kan de bal verwachten. Ik heb vier voorbeelden gegeven waarbij zorgproducten en gezondheidswinst niet een-op-een op elkaar aansluiten. Ik heb gezegd dat, als je alsmaar blijft doorbehandelen, er op een gegeven moment een afnemende meerwaarde optreedt. Een voorbeeld daarvan is rugpijn gevolgd door operaties in de rug. Inmiddels is de medische kennis zodanig dat het gros van de herniaoperaties beter achterwege kan blijven. Toch vinden er nog heel veel herniaoperaties plaats.

Het tweede voorbeeld ging over meerdere aandoeningen tegelijkertijd. U kent het dossier van de polifarmacie. Alle prikkels zijn voorhanden om meer medicijnen te geven. Dat zit in ketenzorg, dat zit in keten-dbc's, dat zit overal in. Ik heb afgeleerd te zeggen dat de individuele specialist zijn eigen zakken vult. Nee, het systeem zit vol met perverse prikkels. Met pervers bedoel ik dat het niet leidt tot meer gezondheidswinst. Iedereen is het erover eens dat minder van dit soort producten en minder geneesmiddelen tot meer leidt.

Het derde voorbeeld ging erover dat wij zorgproducten neerzetten waarvan wij niet weten of die tot gezondheidswinst leiden, terwijl er wel een autonome productie is van die gezondheidsproducten. Er vindt op dit moment in het medisch veld een felle discussie plaats over het prostaatcarcinoom, waarbij er steeds meer agressief wordt behandeld tot impotentie en incontinentie erop volgen, zonder dat er andere gezondheidswinst wordt bereikt.

Ten slotte had ik het over de categorie producten die geleverd worden maar geen opbrengst hebben, zoals de dotterbehandelingen waarbij er geen sprake is van acute pijn op de borst.

De heer Winter: Ik ben het voor een groot deel met de heer Westendorp eens. Hij centreert zijn betoog rondom de doelmatigheid van de zorg. Ik heb zelf bijna twintig jaar als radioloog gewerkt en ieder serieus medisch probleem komt langs het diagnosepunt, de radioloog. Er is heel veel ondoelmatigheid in het medische proces. Een belangrijk deel van de aandoeningen, meer dan de helft, is moeilijk behandelbaar. Het medische proces voorziet in het monitoren en begeleiden van die ziekten. Ik denk daarbij aan diabetes, het ouder worden in brede zin, artrose, hiv, aids et cetera. De zorg is een empirisch vak, al decennialang gebaseerd op scholen die de zorg op een bepaalde manier bedrijven.

Met uitzondering van bepaalde deelgebieden zoals oncologie wordt geprotocolleerd en rationeel gehandeld, zowel in de diagnostiek als in de therapie. Daar is heel veel te winnen. Het gaat om de doelmatigheid, de medical technology assessment, de verzakelijking van het medische proces an sich. Daar zijn wij nog lang niet aan toe.

Ik zou willen beginnen met de doelmatigheid van de bedrijfsvoering. Daar zijn quick wins te behalen, waarbij we niet het moeilijke debat hoeven aan te gaan met de professionals die acteren op grond van hun opleiding en school. Daarnaast kennen we een enorme consumentendruk en patiëntendruk om die zorg te leveren. Ik ben bereid om dat hol van de leeuw te betreden, maar de doelmatigheid van bedrijfsvoering staat wat mij betreft voorop; daarin is veel te halen.

Dan even over de bubbelzorg. Als je langs die as naar bubbelzorg kijkt en de zorg onderverdeelt in therapeutisch effectieve zorg als heupprotheses, staaroperaties en antibiotica, een klein percentage van het geheel, versus het begeleiden, het monitoren en het geruststellen van mensen, het grootste deel van de zorg, dan is het aandeel bubbelzorg veel groter dan de heer Westendorp beschrijft. Dat geeft allemaal niets als je uitgaat van een macrobudget dat je met elkaar wilt en kunt besteden. Je hebt een harde borging nodig van systeemfuncties: eerste hulp, verloskunde, ok's, neurochirurgie, cardiothoracale chirurgie. Vervolgens moet je de kwaliteitscriteria duidelijk en transparant maken. Als je dat raamwerk bouwt als kader waarbinnen je zorg uitvoert, dan filtreert het bubbeldeeltje er vanzelf uit. Er komt een enorme groei aan zorg door vergrijzing, veroudering en nieuwe technieken. Als je het macrobudget en de systeemfuncties goed borgt, dan is de floor yours. De professionals zijn voldoende kwaliteitsgericht om niet over te gaan tot mal practices.

De heer Heertje: In principe zijn er verschillende alternatieven voor financieringsbronnen. Die alternatieven moet je op hun eigen merites bekijken. Je moet de voor- en nadelen bekijken. De overheid is in beginsel ook een financieringsbron, maar die kent niet het element van het winstperspectief. Dat kan een minder perverse prikkel zijn, wellicht met minder incentives voor fraude. Ik zie ook wel in dat traditionele financiering via het bankwezen op dit moment in hoge mate is gefrustreerd.

Als men op een kleinschaliger basis denkt, kan er in principe ook een financieringsmogelijkheid ontstaan langs particuliere weg. Die kent niet het traditionele karakter van het aandeelhoudersmechanisme, maar loopt via stichtingen en particuliere instellingen. De betrokkenheid bij de zorg wordt geïntensiveerd. Ik wijs als voorbeeld op wat er nu bij de musea gebeurt. De overheid trekt zich terug en je ziet dat financiële middelen op kleinschalige basis worden gemobiliseerd bij particulieren en bij stichtingen waarvan de doelstelling verenigbaar is met de doelstellingen van het museum. Zo is het denkbaar dat betrokkenheid van mensen bij de zorg die deels de kleinschalige richting uitgaat, ook bij de financiering van de zorg aanzienlijk kan worden gestimuleerd.

De heer Westendorp: Ik durf in dit illustere gezelschap van economen en andere mensen met veel meer financiële achtergrond niet te zeggen waar het externe geld vandaan zou moeten komen. Ik voel mij daarvoor onvoldoende bekwaam. Ik voel me wel bekwaam om erop te wijzen dat binnen de zorg nog heel veel geld gerealloceerd kan worden. Ik wil de uitdaging wel aannemen om met verschillende partijen te bedenken hoe we de bestaande middelen doelmatiger kunnen inzetten, niet om meer zorgproducten te maken, maar om meer gezondheidswinst te bereiken.

De heer Vergunst: Ik heb nog een kleine nuancering hierop. Natuurlijk neemt het risico van de sector toe en zijn banken terughoudender. Het is echter meer een probleem van de banken dan van de sector. De banken hebben te maken met de eisen van Basel III en de banken willen niet de gehele sector financieren. Ook in situaties waarin sprake is van gezonde business cases is men nog tot in het extreme terughoudend.

De afhankelijkheid van de banken vind ik een probleem dat mogelijk met dit wetsvoorstel aan de orde komt. In aanvulling op de woorden van de heer Heertje zou je ook kunnen denken aan achtergestelde leningen met een hoger rentepercentage. Daarmee creëer je een risicodragende inbreng van instellingen, maar zonder de prikkel tot volume. Je zou kunnen zeggen dat die prikkel tot doelmatigheid leidt, maar in de praktijk leidt het alleen maar tot meer kosten.

De heer Peters: De heer Heertje trekt de overheid in zekere zin uit de hoge hoed. De overheid trekt zich inderdaad terug. De afgelopen jaren zijn forse ombuigingen doorgevoerd op diverse publieke elementen in onze bekostiging. Ik snap dat overigens wel, ik heb jaren bij het ministerie van Financiën gewerkt. De argumentatie waarmee dat gebeurt, is echter niet plausibel.

Ik wil nog wel ingaan op een mogelijkheid om te schatkistbankieren. UMC's zijn ingewikkelde instituten. De ene keer hoor ik het argument dat we privaat zijn en dan mag je niet schatkistbankieren. Een andere keer wordt het publieke element gebruikt om ons te verbieden mee te doen aan winstuitkering. Wij zitten hiermee in het slechtste van beide werelden. Ik wil dat overigens niet dramatiseren, want zo slecht gaat het nog niet met ons.

De heer Heertje: Ik wil beginnen met de opmerking die net gemaakt is dat we de route van de marktwerking zijn ingeslagen en die we tot aan het eind der tijden moeten blijven bewandelen zonder over de dingen na te denken. Ik vind dat een bedenkelijke observatie. Zo zal het ook niet gaan. De heer Kerste denkt dat wel, maar zo gaat het niet. Het is van belang om voortdurend te kijken naar wat er in de wereld verandert. Op dit moment neemt de neiging om te sparen wereldwijd toe, ook in Nederland, en de consumptie neemt af. Dat is vermoedelijk een langdurige trend. Maatschappelijk gezien komen er veel gezonde financieringsmiddelen ter beschikking, onder andere via pensioenen en via allerlei andere vormen van spaarregelingen.

De vraag is of op die middelen een beroep kan worden gedaan. In dit verband kan men denken aan het ABP. Waarom zou het ABP uitsluitend investeren in allerlei projecten in het buitenland en geen fundamentele rol spelen bij de financiering van gezondheidszorg? Daarbij kan het financiële arrangement relatief gunstiger zijn dan die hele constructie met winstuitkeringen. Je kunt daarbij ook de publieke belangen borgen. Er zijn ook banken, zoals de Triodosbank, die anders georiënteerd zijn en een positief uitstralingseffect hebben op andere banken.

Naar mijn gevoel zijn er alternatieven denkbaar waarbij je niet dogmatisch doorfietst op het traject van marktwerking. Het vraagstuk dat voorligt is een gezamenlijk zoeken. Dat kan via de weg van het door schade en schande wijs worden, maar het kan ook door je verstand te gebruiken. Het gaat erom te zoeken naar een optimale combinatie van private en publieke elementen. Dat is voortdurend in beweging en het evenwicht ligt niet voor eeuwig vast. Als je innoverend wilt zijn, moet je voortdurend nadenken over vernieuwingen, ook wat maatschappelijke besluitvorming betreft. Vernieuwing gaat niet alleen over nieuwe medische technieken, maar ook over nieuwe vormen van maatschappelijke besluitvorming, zonder te vervallen in de ideologische strijd tussen socialisme en liberalisme. Dat kunnen we achter ons laten; het gaat nu om het oplossen van de problemen.

De heer Westendorp: Dat is een heel juiste constatering en een terechte vraag. In de eerste setting hier kwam de patiënt gelukkig ook een keer naar voren. De patiënt wordt node gemist als balans in deze discussie. De reden dat de patiënt er buiten wordt gehouden, is omdat het beeld van de veeleisende patiënt prevaleert; die patiënt is eigenlijk alleen nog maar volumeopdrijvend. Hij eist en eist en dat zou het alleen maar erger maken. Die mensen zijn er, maar dat is geen generalisme.

Ik geef u een ander voorbeeld. In Nederland hebben zich 150 000 mensen uit vrije wil. Het is een scherpe interpretatie van mijn kant, maar ik denk dat ik er niet ver naast zit. Als je je op latere leeftijd van het medisch apparaat wilt ontdoen, is dat misschien de enige weg. Dat geeft aan dat er ook een andere kant is.

Nu nog wat blote feiten. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt stelselmatig dat, als je share decision making toepast waarbij je het probleem open en bloot op tafel legt, de patiënten conservatiever zijn dan het apparaat zelf. We moeten niet bang zijn om mensen die nog niet ziek zijn aan tafel te vragen omdat dat een volumeopdrijvend effect zou hebben.

De heer Winter: Ik ben mordicus tegen de misstanden die u beschrijft. Wij hebben in de polderziekenhuizen afgesproken om geen honorarium uit te keren zolang wij verlies maken. Vervolgens hebben we er 5 mln. ingestopt en afspraken gemaakt over een beperkt honorarium voor de raad van bestuur als we weer winst maken. Daarmee hebt u hier aan tafel de goedkoopste ziekenhuisbestuurder van Nederland. Zo denk ik over geld verdienen.

Als het resultaat van de onderneming zo is dat je prijscompetitief kunt werken en dat je het beter doet dan je buren en er marge uit haalt, dan heb je een positief bedrijfsresultaat. Dat gaat per definitie gepaard met een hogere waarde voor de klant. Deze misstanden worden louter en alleen veroorzaakt doordat er onvoldoende aanbod is. Er zijn onvoldoende tegenspelers en daarom vertonen mensen zonnekoninggedrag. Ik ben daar heel kritisch in.

Gesprek met:

R. Goffin, bestuurder Orbisconcern

J. van Dijk, traumachirurg Ziekenhuis Gelderse Vallei Ziekenhuis

mw. E. Plomp, arts UvA/farmaceut/jurist

A. den Hartog, NPM Healhtcare

De heer Van Dijk: Voorzitter. Ik was ietwat verbaasd toen ik een paar weken geleden deze uitnodiging mocht ontvangen. Normaal gesproken voel ik mij meer thuis in een operatiekamer dan in de Tweede Kamer, maar ik vind het desalniettemin erg interessant.

Naar aanleiding van die uitnodiging heb ik nogal wat gesprekken gevoerd op de werkplaats. Ik heb het in de week gelegd en veel artsen en verpleegkundigen gevraagd wat zij van winstuitkering in de zorg vinden. Eerst stuit je daarbij op enige apathie, berusting, onwetendheid en zelfs onbenulligheid. Hoezo winstuitkering? Maar als je dan doorvraagt, blijkt dat niemand voor is. Geen specialist in het ziekenhuis is voor winstuitkering in de zorg omdat dat niet aansluit bij wat wij willen. Verpleegkundigen houden de discussie nog eens extra af, want zij laten het antwoord liever over aan de autonome zelfstandigen.

Ik heb daar nog verder op doorgevraagd en merk dat de woede en de frustratie onder verpleegkundigen in Nederland over de manier waarop met hun vak wordt omgegaan, enorm is. Het viel mij op dat er een angstcultuur heerst; verpleegkundigen durven niet te zeggen wat zij ervan vinden en ik denk niet dat hier vandaag een verpleegkundige aanschuift. Misschien is het goed om eens wat vragen te stellen over wat verpleegkundigen van dit verhaal vinden.

Er is vanmorgen veel gesproken over eigenaarschap, zeggenschap en autonomie en over hoe dat in te richten met specialisten in loondienst, in coöperaties of in vrije vestiging. Ik werk in de vrije vestiging in een maatschap. Maatschappen worden in het algemeen als bastions gezien die verhinderen dat veranderingen in de zorg worden doorgevoerd. Zelf ervaar ik het als een veilig gebied waarin ik met mijn collega's een complex vak kan uitoefenen en waarin wij elkaar onderling kunnen controleren op ons handelen. Voor mij is zo'n maatschap als werkomgeving heel belangrijk.

Ik wil geen winst uit onderneming. Ik wil een honorarium voor de diensten die ik verleen. Ik ben niet op zoek naar winst uit bedrijfsvoering, maar naar winst omdat ik van hulpverlening mijn vak heb gemaakt. Daarin wil ik erkend worden door middel van een honorarium. Dat was de basis waarop ik mijn position paper heb geschreven. Ik lees in de memorie van toelichting voornamelijk over financieel-economische zaken, voor zover het voor mij toegankelijk is. Dat mag zo zijn, maar in mijn ziekenhuis is er geen specialist die ziet hoe dit daadwerkelijk tot kostenreductie zal leiden. Je financiert de kostenstijging tijdelijk en na een aantal jaren kom je erachter dat de kosten nog veel verder omhoog zijn gegaan. Je bent niets opgeschoten.

Bij de kwaliteit, de dienstverlening en de doelmatigheid moet je medisch inhoudelijk handelen onderscheiden van economisch handelen. Ik beluister de discussie hier als medicus en merk dat de werkelijkheid op geen enkele manier wordt geraakt. Het gaat over een economische werkelijkheid van een aantal mensen die dat op die manier vorm willen geven, en dat is prima. Het is goed om aan bedrijfsvoering te doen, dat moet je ook doen, maar dat gaat het niet worden.

Ik ervaar de marktwerking als een enorme bureaucratische ellende waardoor de zorg alleen maar duurder wordt. Het helpt geen bal. Bij de zorg gaat het niet om geld alleen, maar vooral om vakmanschap. Als je inzet op vakmanschap en daarop bouwt en vertrouwt, wordt het veel goedkoper en kan het ook nog eens beter. Begin te snijden in de bureaucratie! Als je de bureaucratie kunt elimineren, houd je veel meer geld en tijd over en kun je dat aan de zorg besteden. Als je al winst maakt met een onderneming in de zorg, moet dat geld in de zorg terugkeren.

Mevrouw Plomp: Voorzitter. Ik vind het buitengewoon interessant om hier te zijn. Ik ben zelf werkzaam als arts in het UMC te Utrecht. Daarnaast ben ik in december gepromoveerd aan de juridische faculteit van de UVA op een proefschrift over de juridische aspecten van winstuitkering door zorginstellingen. Vanuit dat kader wil ik graag mijn opmerkingen over het wetsvoorstel maken.

Het is verstandig om aanbieders van medische specialistische zorg in het huidige zorgstelsel de mogelijkheid te bieden om winst uit te keren. Daarmee wordt een extra financieringsbron gecreëerd die de instellingen de mogelijkheid geeft om te investeren in innovaties. Daarmee kan de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg verbeterd worden. Het is goed dat daarmee ruimte wordt gecreëerd voor ondernemerschap. Ook de dynamiek in de markt wordt daardoor versterkt.

Het is daarbij verstandig om een aantal aanvullende voorwaarden te stellen om de publieke belangen te beschermen. Een deel van de voorwaarden die zijn gesteld, is in mijn ogen niet noodzakelijk. Sommige voorwaarden die wel gesteld zouden moeten worden, zijn niet in het wetsvoorstel opgenomen.

Ik onderken vier publieke belangen die in het kader van winstuitkering van belang zijn. Allereerst is er de governance, daarnaast de publieke belangen in de gezondheidszorg: de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Ik noem ook de financiële stabiliteit van het stelsel en de continuïteit van zorg en daarnaast het behoud van vermogen voor de zorg.

Voor de governance en de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid zijn voorwaarden gesteld en voor een deel ben ik het daarmee eens. Het is goed dat er een goedkeuring van het bestuur is vereist, maar ik zet vraagtekens bij de gronden waarop het bestuur vervolgens zijn goedkeuring al dan niet kan weigeren. Verder vind ik het opvallend dat er geen regels zijn gesteld ten aanzien van belangenverstrengeling bij de raad van bestuur en de raad van toezicht, noch bij bepaalde categorieën aandeelhouders die een bedreiging kunnen vormen voor de zorg. Ik denk daarbij aan farmaceutische ondernemingen en zorgverzekeraars.

Voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg is het belangrijk te benoemen dat deze aspecten voor alle zorginstellingen relevant zijn. Deze aspecten zijn niet beperkt tot instellingen met een winstoogmerk. Uit economisch-empirische studies blijkt dat er geen systematische verschillen zijn in de kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen met en zonder winstoogmerk. Ik heb mijn vraagtekens bij de noodzaak om een kwaliteitstoets door de IGZ in te stellen, zeker wanneer dat een eenmalige toets betreft. Je kunt beter in zijn algemeenheid maatregelen nemen om de transparantie van de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Dan het aspect van de driejaarstermijn. Ik reken dat onder het financiële stabiliteitsfondsstelsel en de continuïteit van de zorg. Ik begrijp dat de driejaarstermijn gericht is op het aantrekken van langetermijninvesteerders. Dat is belangrijk, maar ik denk niet dat dat doel gehaald wordt met een driejaarstermijn. Zeker in de beginfase zal de zorg langetermijninvesteerders trekken omdat de rendementen eenvoudigweg te laag zijn voor investeerders die snel geld willen verdienen. Het is beter om maatregelen te nemen die op een wat langere termijn gelden en dan denk ik met name aan solvabiliteits- en liquiditeitseisen.

Ik mis in het wetsvoorstel een vierde aspect, namelijk het publieke belang van het behoud van vermogen voor de zorg. Er bestaan al veel waarborgen in de wet, maar het verbaast mij een beetje dat er geen maatregelen zijn genomen die betrekking hebben op de in het verleden verstrekte publieke middelen voor de zorg. Het doel van het wetsvoorstel is kapitaal aantrekken. Er zijn belemmeringen die ook nog moeten worden verholpen. Ik denk daarbij vooral aan fiscale behandelingen, aan het verschil tussen ziekenhuizen met winstoogmerk en zonder winstoogmerk. Zolang daarvoor geen maatregelen worden getroffen, zullen ziekenhuizen minder geïnteresseerd zijn. Ik denk ook aan het macrobeheersinginstrument dat voor veel ziekenhuizen en investeerders een belangrijke belemmering zal vormen.

De heer Den Hartog: Voorzitter. Mijn naam is Aart den Hartog. Ik vertegenwoordig NPM Healthcare, een investeerder in de zorg. NPM Healthcare maakt deel uit van NPM Capital, een participatiebedrijf dat al meer dan 60 jaar bestaat. We zijn op dit moment al actief als investeerder in de zorg en investeren in oogklinieken, eerstelijnsgezondheidscentra en tandartspraktijken. Wij willen graag investeren in bedrijven die zich onderscheiden in kwaliteit en aandacht voor de patiënt, alles gericht op een betere zorg voor de patiënt. Wij doen dat met een langetermijnhorizon. Wij denken dat wij daardoor als investeerder de gewenste ontwikkeling naar een betere en goedkopere zorg voor de patiënt kunnen stimuleren.

Wij steunen de wetswijziging die de noodzaak tot verbeterde bedrijfsvoering, kwaliteitsverbetering, toegankelijkheid en een betere dienstverlening onderkent. Tegelijkertijd onderkent die ook onze rol als private investeerder. Ik hoor steeds de term «winstuitkering», maar ik denk daarbij veeleer aan kapitaalinvestering in de zorg. Daar houden wij ons mee bezig.

De heer Den Hartog: Wij reageren op vragen van bestuurders van zorgbedrijven. Wij zijn zelf geen zorgbedrijf. Mensen kunnen naar ons toe komen met plannen voor betere zorg. Dikwijls is daarvoor de financiering niet mogelijk in het bestaande systeem. Als dat in onze ogen leidt tot een betere zorg voor de patiënt, zou dat voor ons een investering kunnen zijn waarin wij een belang willen nemen.

Misschien mag ik als voorbeeld het oogziekenhuis Zonnestraal noemen. Dat is een keten van oogklinieken die zich alleen maar toelegt op oogheelkundige zorg. Het is een van de twee grotere aanbieders; na het oogziekenhuis Rotterdam is het de tweede aanbieder van oogheelkunde in Nederland. Men heeft daar veel expertise opgebouwd en is in staat om met duidelijke protocollen innovatie toe te passen. Het is het eerste en wellicht het enige oogziekenhuis waar alle operaties worden uitgevoerd en worden toegevoegd aan het epd. Het was een van de eerste bedrijven met een volledig epd, dus met papierloze dossiers. Uit de praktijk weet ik dat dat een second opinion veel makkelijker maakt. Voor ons waren dat aantoonbare zaken waarom deze keten voorop loopt op het gebied van kwaliteit en innovatie. Wij waren dan bereid om daarin te investeren.

Wij vinden het erg belangrijk hoe men omgaat met kwaliteit. Alle zorgbestuurders vinden kwaliteit belangrijk, maar bestuurders moeten ook bereid zijn kwaliteit te meten en transparant te maken, niet alleen voor ons, maar ook voor hun eigen organisatie. Ik merk in de praktijk dat iedereen het heeft over kwaliteit, alle specialisten weten dikwijls van elkaar wie goed is en wie niet, maar voor de patiënt is dat nog heel onduidelijk.

De heer Van Dijk: Ook ik heb vanochtend veel gehoord over kwaliteitstransparantie. Bij mijn weten is het dbc-systeem destijds begonnen met een aantal voorlopers in mijn beroepsgroep. Zij wilden loon naar werken door duidelijk te maken wat een specialist precies doet. Het oorspronkelijke dbc-systeem dat daarbij voor ogen stond, was een bekostigingssysteem waarbij je met een paar dbc's ongeveer 80% van de zorg zou kunnen beschrijven. Over de overige 20% zouden met de politiek en de omgeving afspraken gemaakt moeten worden. Vervolgens blijkt het vrij lastig te zijn om te laten zien wat echte kwaliteit is. Dat zit hem in mijn impliciete kennis en ervaring als specialist. Ik kan dat alleen maar aangegeven voor mijn eigen specialisme, niet voor een neuroloog of voor iemand anders.

De kwaliteitstransparantie die iedereen nastreeft waardoor de patiënt weet wat hij kiest op basis van prijs en kwaliteit, is bijna niet realiseerbaar. Je kunt dus veel beter insteken op het gegeven dat wij in Nederland zo'n beetje de beste gezondheidszorg ter wereld hebben. In de Euro Health Consumer Index staan wij al jarenlang op de eerste plaats. Daarbij gaat het niet alleen om kwaliteit, beschikbaarheid en bereikbaarheid, maar ook om value for money: wat krijgt de Nederlander voor zijn gulden of voor zijn euro? Wij zitten daarbij heel hoog en dat moeten wij zo houden. Je kunt er ook best vertrouwen in hebben. Zeggen dat je dat beter kunt of dat het beter moet of dat iedere Nederlander recht heeft op de beste zorg, zoals in het regeerakkoord staat, klinkt natuurlijk prachtig, maar het is wel verrekte duur. Om dat voor elkaar te krijgen moet je veel optuigen; daarmee houden we een grote bureaucratische zeepbel in de lucht. Dat kost veel geld.

Mevrouw Plomp: Ik hoorde vanochtend het argument dat het aandeelhouderschap van medisch specialisten een bedreiging zou vormen voor de zorg in het ziekenhuis. Volgens mij is het beter om de positieve kanten ervan te benadrukken. Op dit moment is er vaak onenigheid tussen raad van bestuur en medisch specialisten waardoor de raad van bestuur soms moeite heeft om belangrijke besluiten door te drukken. Specialisten vormen een belangrijk machtsblok binnen het ziekenhuis. Wanneer medisch specialisten de mogelijkheid krijgen om aandeelhouder te worden, raken zij meer betrokken bij het belang van het ziekenhuis als geheel. Nu beconcurreren zij elkaar als maatschap en houden soms voorstellen van de raad van bestuur tegen. Dat maakt het voor de raad van bestuur heel moeilijk om het ziekenhuis te besturen. Wanneer medisch specialisten gezamenlijk aandeelhouder worden, werkt dat positief voor het op één lijn krijgen van de belangen.

De risico's zijn beperkt, zeker in vergelijking met de huidige situatie. Op dit moment is het inkomen van medisch specialisten bijna direct gerelateerd aan de omzet die zij zelf maken. Ik weet niet of het risico zoveel groter zal zijn wanneer op ziekenhuisniveau een winstuitkering mogelijk gemaakt wordt. De uiteindelijke participatie van de medisch specialisten zal in het hele ziekenhuis naar verwachting laag zijn.

Mevrouw Plomp: Ik heb inderdaad vraagtekens gezet bij wat winstuitkering voor de kwaliteit zal bijdragen. Ziekenhuizen zijn nu ook in belangrijke mate op winst gericht, zij het niet formeel. De facto streven ziekenhuizen ernaar om binnen de zwarte cijfers te blijven. Het verschil tussen ziekenhuizen met en zonder winstoogmerk is niet zo groot als wel wordt voorgesteld. Uit economisch empirische studies blijkt geen systematisch verschil in de kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen met winstoogmerk en ziekenhuizen zonder winstoogmerk. Het is belangrijk om daar aandacht aan te besteden.

Er is nog lang geen sprake van een optimale kwaliteit van zorg. De koppeling aan dit wetsvoorstel creëert een schijnzekerheid. We moeten maatregelen nemen, zeker op het gebied van transparantie. Uit de economische studies blijkt ook dat het risico voor een eventuele achteruitgang van de kwaliteit van zorg vooral ligt in die gebieden van zorg waarin de kwaliteit voor buitenstaanders lastig te monitoren is. Transparantie is het heikele punt, maar dat geldt voor alle ziekenhuizen. Het is niet per se noodzakelijk dat te koppelen aan een winstuitkering. Het is goed dat er een risicomanagementsysteem bestaat, maar er zijn al maatregelen genomen om dat voor alle ziekenhuizen te introduceren. Ik sta daar volledig achter, maar het is in mijn ogen niet nodig dat als voorwaarde te stellen.

De tweede vraag betrof de goedkeuring door het bestuur. De gronden tot weigering zijn erg beperkt en het risico op aansprakelijkheid voor bestuurders is relatief groot. Kennelijk heeft men aangehaakt bij het wetsvoorstel over de flexibilisering van het bv-recht en heeft men een regeling gecreëerd waarbij de gronden beperkt zijn gehouden. Het bestuur heeft vrij weinig ruimte om te weigeren. Het bestuur zou die mogelijkheid in mijn ogen wel moeten hebben. Het bestuur kent de langetermijnperspectieven en de langetermijnplannen en moet in dat kader de mogelijkheid hebben om winstuitkeringen tegen te houden.

Mevrouw Plomp: Mij werd om advies gevraagd, begrijp ik. Ik ken NPM Healthcare niet zo goed, dus ik zou de heer Goffin aanraden goede afspraken te maken met de investeerder. Het ziekenhuis kan zelf ook maatregelen nemen om het belang van de investeerder meer op de langere termijn te richten. Dat is allereerst de keuze van de investeerder, maar ook door allerlei juridische maatregelen in statuten en contracten met investeerders. Het is goed om afspraken te maken en in de statuten weer te geven wat precies de invloed van de aandeelhouder op het beleid van het ziekenhuis is.

De heer Van Dijk maakt zich zorgen over de professionele autonomie van de artsen. Dat is een heel terecht punt. Aandeelhouders zouden geen invloed moeten krijgen op de inhoudelijke aspecten van de zorg, maar dat valt allemaal te regelen.

De heer Den Hartog: Voorzitter. De vraag is niet direct aan mij gesteld. Volgens mij ging de heer Van der Veen ervan uit dat NPM Healthcare dat gewoon zou gaan doen.

Wij komen geen bepaald rendement overeen. In mijn inleiding heb ik gezegd dat wij kijken naar ondernemingen die focussen op hoogwaardige kwaliteit en aandacht voor de patiënt en die op een goedkopere manier zorg willen gaan verlenen. In onze ogen is rendement daarvan een uitvloeisel. Wij spreken vooraf dus geen rendement af, maar toetsen wel of de uitgangspunten voor kwaliteit en doelmatigheid realistisch zijn. Ter geruststelling van de heer Van Dijk merk ik op dat wij zullen nooit ingrijpen in de autonomie van de artsen. Wij zijn zeker bereid om in statuten of convenanten op te nemen dat wij nooit invloed willen hebben op selectie van patiënten of iets dergelijks.

Mevrouw Leijten (SP): Volgens mij weet de heer Goffin als geen ander hoe moeilijk het is om schulden te herkapitaliseren. Bepaalde landen hebben daar ook problemen mee.

Mevrouw Plomp zegt dat er geen relatie is tussen wel of geen winstuitkering en de kwaliteit van de zorginstelling. Dat is een belangrijke uitspraak die hier vandaag gedaan wordt. Begin april stond in ESB dat voor iedere nieuw toetredende vrijgevestigde specialist er sprake is van 3% meer omzetstijging dan bij een specialist in loondienst. Wat verklaart dat groeiverschil als kwaliteit niet de basis is?

Mevrouw Plomp: Het is inderdaad bekend dat vrijgevestigde specialisten een hogere omzet maken. Volgens mij wordt dit deels ingegeven door het persoonlijke belang dat die specialisten hebben bij het leveren van meer zorg. In hoeverre is dat bezwaarlijk? Bij noodzakelijke zorg is dat geen probleem. Het is een ander verhaal als het gaat om onnodige zorg of om aanbodgeïnitieerde vraag. Mij zijn geen onderzoeken bekend waaruit blijkt dat in Nederland op dit moment evident sprake is van aanbodgeïnitieerde vraag. Ook speelt mee dat het aantal specialisten relatief beperkt is in vergelijking tot de zorg die geleverd wordt.

Uit economisch-empirische studies blijkt niet dat er een systematisch kwaliteitsverschil is tussen ziekenhuizen met en zonder winstoogmerk. Kennelijk leveren de vrijgevestigde medisch specialisten wel een hogere omzet maar gaat dat niet ten koste van de kwaliteit van zorg.

De heer Mulder (VVD): Gaan organisaties deze wet gebruiken? Ik doel allereerst op de investeringsbereidheid en vraag of de heer Den Hartog bereid is om te investeren in ziekenhuizen. Kan hij wellicht ook iets zeggen over soortgelijke organisaties? Zijn de voorwaarden van het wetsvoorstel misschien te streng, te soepel of overbodig? Wat is de grootste belemmering om te investeren in de zorg?

Kan de heer Goffin iets zeggen over de behoefte van zijn ziekenhuis of andere ziekenhuizen aan dit wetsvoorstel?

De heer Den Hartog: Op dit moment investeren wij nog niet in ziekenhuizen. Dat behoort niet tot onze actieve investeringsstrategie. Tot nu toe zijn niet of nauwelijks bestuurders van ziekenhuizen naar ons gekomen met de vraag om in hun ziekenhuizen te investeren. Ziekenhuizen die met hun rug tegen de muur staan, hebben dat wel gedaan. Zij hebben ons gevraagd hen vast te houden om te voorkomen dat zij in het ravijn vallen. Wij zijn niet het type investeerder dat zo'n ziekenhuis kan redden. Nogmaals, ons uitgangspunt is dat er een enthousiast verhaal moet zijn over kwaliteit en aandacht voor de patiënten en niet dat men door eigen toedoen bijna failliet gaat.

Misschien heeft het feit dat wij niet in ziekenhuizen geïnvesteerd hebben deels te maken met het feit dat er geen ruimte was voor investeerders of dat er bijzondere constructies gevonden moesten worden om wel te kunnen investeren. Het heeft ook te maken met het feit dat er eigenlijk geen eigenaren van ziekenhuizen zijn die deze vraag kunnen stellen. Ik zie dit ook als een belemmering als deze wet wordt aangenomen. Van wie neem je het eigendom over als je wel gaat investeren in een ziekenhuis? Op dit moment zijn ziekenhuizen eigendom van stichtingen. Of je investeert in het ziekenhuis en krijgt een deel van de aandelen, of je neemt die aandelen over. Wat moet de stichting dan met dat geld gaan doen? Ik zie dat wel als een belemmering.

De heer Den Hartog: Voor onze eigen organisatie zijn zij overbodig. Het betreft voorwaarden waaraan wij ons in ieder geval zullen houden. Wij gaan geen winst uitkeren. Dat geldt ook voor andere investeringen van NPM Capital waar sprake is van onvoldoende solvabiliteit is of waarvan wij denken dat de kwaliteit niet op orde is. Ik vind het wel verstandig dat die voorwaarden er zijn. Er zijn collega's die misschien een minder lange termijnhorizon hebben. Daarom is de invoering van een termijn van drie jaar goed.

Ik zie daar eigenlijk niet zo veel problemen, maar ik met wel bekennen dat ik het wetsvoorstel vanuit mijn eigen achtergrond heb bekeken. Nogmaals, wij zijn investeerders met een langetermijnhorizon. Uiteindelijk worden wij gefinancierd met familiekapitaal. Wij hoeven geen afspraken te maken over wanneer wij het geïnvesteerde geld moeten terugbetalen.

De heer Goffin: De heer Den Hartog zei zojuist dat ziekenhuizen die op omvallen staan zich tot zijn bedrijf wenden. Zonder te veel in details te treden, kan ik melden dat toen Orbis drie jaar geleden in zware financiële problemen kwam, zij in eerste instantie een beroep op haar banken heeft gedaan. De banken hebben dat probleem opgelost. Een van de voorwaarden van de banken was destijds wel dat wij moesten kijken naar mogelijkheden om privaat kapitaal te vinden als achtervang respectievelijk als ontlasting van hun zware injectie. Wij zijn toen een zeer uitgebreide en zorgvuldige zoektocht gestart naar privaat kapitaal. Wij hebben nationale en internationale partijen gevraagd of zij konden investeren in Orbis. Het merendeel van de partijen had geen twijfels over de kwaliteit en over de businesscase, maar er waren twee redenen waarom zij niet instapten. De eerste was dat in Nederland geen winstuitkering mogelijk was. De tweede was dat de stabiliteit van het ziekenhuisfinancieringssysteem in Nederland zodanig gering was dat dit voor verrassingen zou kunnen zorgen. Ik wijs op het continue veranderen van de systematiek van fb-budget naar dbc's, van dbc's naar DOT. Mevrouw Plomp sprak al over het macrobeheersingssysteem. Investeerders zijn niet blij met verrassingen. Die twee redenen remmen de appetite om te investeren af.

Ik kom nog even terug op de vraag of wij aan de voorwaarden voldoen. In de huidige situatie voldoet Orbis niet aan de voorwaarden. Wij zijn een ziekenhuis dat op dit moment uit de problemen komt. Wij staan er veel beter voor dan drie jaar geleden. Wij beginnen de berg op te klimmen en zitten nu in basiskamp twee van ons herstel. Wij hopen de top over twee of drie jaar te bereiken. Wij merken wel dat de rol van de banken gelijkenis vertoont met die van een private investeerder. Men kijkt naar kasstromen, naar het opbouwen van eigen vermogen, naar rendementen, et cetera. In dat opzicht is er wel veel gelijkenis met de houding die banken hebben bij hersteloperaties van ziekenhuizen. Zij willen uiteraard ook zorgvuldig omgaan met het geïnvesteerde kapitaal.

De heer Van Dijk: Ik kom even terug op het punt dat je als ziekenhuis failliet kunt gaan. Wij zijn in 2000 naar ons nieuwe ziekenhuis verhuisd. Een paar jaar later gingen wij gierend failliet. Wij hadden in 2003/2004 al te maken met een economische crisis. Door met zijn allen de broekriem aan te halen, wat harder te werken en zo de productie op orde te brengen, hebben wij het ziekenhuis uit het slop kunnen halen. De successen waarover de heer Winter sprak, worden ook behaald in gewone ziekenhuizen.

Bij ons was onder andere sprake van een inefficiënte ok, waaraan wij heel veel geld weggooiden. Wij hebben onder meer gekeken hoe het wittegatenplan in Sittard functioneerde. Dat hebben wij bij ons geïmplementeerd en op die manier hebben wij een aanzienlijk betere bedrijfsvoering gerealiseerd. Ik wil daarmee zeggen dat je niet altijd privaatkapitaal nodig hebt om de oplopende kosten van de zorg te financieren. Je moet ervoor zorgen dat je met zijn allen fatsoenlijk werk levert. Die zorg blijft toch wel. Als er morgen iemand aan de deur staat met een appendicitis dan wordt hij geopereerd, of hij nu wel of geen BSN heeft in Nederland. Dat zal mij een rotzorg zijn.

De heer Van Dijk: Hoe houd je het vast? Volgens mij moet je het op een andere manier aanvliegen. Ik ben een premiebetalende verzekerde die ervan uitgaat morgen of overmorgen ook zorg nodig te hebben. Uiteindelijk hebben wij allemaal die zorg nodig. Ook ik heb een groot belang bij het waarborgen van een goede zorg voor de toekomst. Daarvoor leid ik mensen op. Daar steek ik tijd en moeite in. Je bent bezig met veiligheidsmanagementsystemen om het vertrouwen te bieden dat je dit voor elkaar krijgt. Ik ben zelf net zoals Johan de Lange bezig geweest met CRM: crew resource management, dat in de cockpit van vliegtuigen wordt gebruikt. Daarvoor is een gelijkwaardige horizontale tweerichtingscommunicatie nodig tussen een captain en een co-pilot. Je kunt dit aardig doortrekken naar de situatie op de ok in een ziekenhuis, waar vroeger een bullebakkende chirurg iedereen alle kanten van de ok liet zien. Dat is niet het meest veilige. Je kunt er beter voor zorgen dat iemand die ziet dat er mogelijk iets fout gaat, dat ook durft te zeggen.

Je moet die goede zorg blijven bieden en dat is heel goed mogelijk als je dingen gewoon blijft organiseren zoals je dat altijd gedaan hebt. Er komt iemand naar het ziekenhuis met pijn in een buik. Het lijkt erop dat er sprake is van een blindedarmontsteking en die persoon wordt gewoon geopereerd. Het eerste dat in Nederland gevraagd wordt is echter of iemand zijn verzekeringskaart bij zich heeft en zijn burgerservicenummer kan overleggen. En dus gaan er jonge ama's in asielzoekerscentra dood door een verwaarloosde appendicitis. Dat vind ik een schande. Ik vind dat je dat moet blijven zeggen. Je moet blijven waarborgen dat iemand de zorg krijgt die hij nodig heeft en dat doe je niet met een kortetermijninvestering van private investeerders. Het wordt er noch goedkoper noch beter van.

De voorzitter: Ik kijk naar de klok. Wij zijn bijna gekomen aan het einde van dit blok. Volgens mij heeft iedereen de kans gehad om voldoende op elkaar te reageren. Ik dank onze gasten van harte voor hun tijd en voor het feit dat zij naar Den Haag zijn gekomen. Ik wens u alleen nog een prettige werkdag en een prettig weekend toe.

Dank u wel.

Gesprek met:

C. Wiggers, secretaris Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ)

M. Canoy , deeltijdhoogleraar Economie en Regulering van de Zorg, Universiteit van Tilburg

M. Trappenburg, vz Stichting Beroepseer

R. Mookhram, arts/entrepreneur/adviseur

S. van Wijnbergen, econoom

M. van Rijn, oud DG VWS, RvB PGGM

De voorzitter: Ik heet onze gasten van harte welkom namens de leden van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dank dat u de tijd neemt om vanmiddag onze gast te zijn. Een aantal uwer heeft vandaag al in de zaal gezeten. Het gaat als volgt. U krijgt ieder maximaal twee à drie minuten om een statement te maken. Vervolgens kunnen de leden van de commissie vragen stellen. Wij vinden het altijd zeer plezierig als u ook op elkaar reageert. Dat verlevendigt de discussie en helpt ons bij het onderzoeken van de vraagstelling.

Voordat ik naar de heer Wiggers ga, vraag ik de Kamerleden zich even kort voor te stellen.

Tot en met het derde gesprek was ook mevrouw Wiegman van de fractie van de ChristenUnie aanwezig. Zij moest zich helaas afmelden voor dit laatste blok wegens andere verplichtingen. Zij zal het woordelijk verslag dat van dit gesprek gemaakt wordt, zeker lezen.

Mijnheer Wiggers, aan u de aftrap.

De heer Wiggers: Mevrouw de voorzitter. Dank voor de uitnodiging. Ik wil even een paar dingen constateren. Het viel mij op dat er geen verzekeraars onder de sprekers zijn.

Ik ben inderdaad de hele dag aanwezig geweest. Ik heb een aantal zaken de revue zien passeren en ook een aantal reacties daarop. Ik zal mijn verhaal kort houden.

Als wij spreken over winstuitkering, over investeren of over het toevoegen van «vreemd eigen vermogen» aan ziekenhuizen of andere instellingen van gezondheidszorg, is het belangrijk om te kijken waar wij op dit moment staan. Ik durf het woord marktwerking niet in de mond te nemen; niet omdat ik daarvoor of daartegen zou zijn, maar omdat iedereen daarvan een eigen interpretatie geeft.

Ik wil met u een aantal waarnemingen doornemen. Waar wij nu staan heeft een aantal positieve punten. Ik noem de prijsconcurrentie. Die vind ik positief. Iedereen heeft gesproken over doelmatigheid. Dat zit er zeker achter en dat is prima. Innovatie wordt meer gestimuleerd en dat is ook goed. Dynamiek heeft daar ook mee te maken. Wij zien dat er indirect meer aandacht is voor de patiënt. Het is een ingewikkeld verhaal want dat loopt via verzekeraars et cetera. Verder is er ruimte voor ondernemen en voor nieuwe toetreders. Al deze punten zouden positief gewaardeerd moeten worden.

Daar tegenover wil ik de dingen stellen die wij nog zouden moeten bereiken. Op dit moment is er te veel nadruk op het belang van individuele instellingen. Wij willen eigenlijk een samenhangende zorg: samenhang tussen specialismen, samenhang tussen eerste, tweede en derde lijn en samenhang tussen de care en de cure. Dat komt nu nog onvoldoende goed van de grond.

Ik zie ook een sterke volumeontwikkeling. Ik noem deze punten omdat aan de hand daarvan de discussie over winstuitkering gewaardeerd zou moeten worden.

Ik zie ook hoge bureaucratiekosten, enerzijds bij de verzekeraars en anderzijds en zeker niet het minst bij de aanbieders van zorg.

Tot slot zijn er hogere kapitaallasten vanwege het grotere risico en de angst van banken om geld te verliezen. Dat houdt ook verband met de moeizame financiering van investeringen.

De samenhang moet meer gestimuleerd worden. Daarbij moet zeker rekening gehouden worden bij het invullen van de voorwaarden voor winstuitkering. Er moet eerst sprake zijn van samenhang, in de hand houden van volume en het verminderen van bureaucratie voordat er al of niet winstuitkering plaatsvindt. Er moet een aanvullende financiering van de gezondheidszorg komen maar wel door langetermijnbeleggers die een normaal rendement nastreven, zoals pensioenfondsen, artsen en andere medewerkers. Winstuitkering moet vergelijkbaar zijn met een normale vergoeding van kapitaal. Er kan eventueel een gedeeltelijke beloning zijn voor ondernemersloon.

In een vorig gesprek is de vennootschapsbelasting al aan de orde geweest. Samenwerking tussen instellingen kan consequenties hebben voor de btw. Dat kan leiden tot zeer vervelende effecten op de samenwerking tussen organisaties.

De heer Canoy: Voorzitter. De langste speeches beginnen altijd met de mededeling: ik zal het kort houden. De discussies bij dit onderwerp worden vaak omgeven door ruis en angstbeelden. Ik beschouw het als mijn taak dat een beetje te verminderen.

Ik noem enkele misverstanden die bij dit onderwerp nogal eens de revue passeren. Het eerste misverstand is dat het hier om iets heel nieuws en revolutionairs gaat, dat dit helemaal niet past bij de zorg en dat het leidt tot sprinkhaankapitalisme. U kent het hele rijtje. Ik zie dat gevaar helemaal niet. Een van de redenen is dat zorg zich helemaal niet leent voor het snelle kapitalisme. Bovendien wordt er al lang winst gemaakt in de zorg.

Het tweede misverstand is dat dit leidt tot het onttrekken van middelen uit de zorg. Dat vind ik een van de vreemdste misverstanden, want het leidt er juist doe dat er meer kapitaal naar de zorg gaat en er daardoor meer mogelijkheden zijn. Of die mogelijkheden altijd tot de gewenste uitkomsten leiden, is vers twee.

Het derde misverstand is dat er heel veel zal gaan veranderen als gevolg van dit wetsvoorstel en dat alles anders wordt. Dit wetsvoorstel bevat allerlei mitsen en maren die de winstuitkering zo onaantrekkelijk maken dat ik aan de poort van de zorginstellingen geen rijen investeerders verwacht. Het is niet het meest revolutionaire wetsvoorstel dat ik ooit gelezen heb.

Mevrouw Trappenburg: Voorzitter. Ik heb de afgelopen jaren samen met een paar collega's onderzoek gedaan naar de effecten van marktwerking in de zorg. Wij hebben vooral gekeken naar het effect van marktwerking op de beroepsethiek van de artsen. Wij hebben geconstateerd dat het principe van medische zorg naar medische behoefte dat van oudsher leidend was in de zorg, geleidelijk dreigt te worden vervangen door het nieuwe principe van medische zorg naar preferentie of vraaggestuurde zorg. Wij zagen dit effect vooral optreden bij huisartsen. Twintig jaar geleden stonden de Nederlandse huisartsen bekend om hun strengheid. Zij zeiden meestal tegen hun patiënten: het is waarschijnlijk niks, ga naar huis en als het over twee weken nog niet over is, kom je maar weer eens terug. De huisarts had op die manier een enorm remmend effect als poortwachter. Dat verdwijnt geleidelijk. Tegenwoordig zeggen huisartsen vaak dat zij meer defensief en klantgericht worden. Dat gaat niet altijd samen met de eed. Als het uitgangspunt is dat je iets voor iemand doet omdat het goed is voor zijn gezondheid, betekent dit ook dat de arts en de patiënt het niet met elkaar eens kunnen zijn. Als je servicegerichtheid vooropstelt, probeer je een klant tevreden te stellen. Als iemand vroeger een bloedonderzoek wilde, vroeg je wat hij daarmee wilde bereiken, of het meerwaarde had. Nu zegt men sneller: de patiënt wil dat, prima, van mijn bord gaat het niet. Ik win er niets mee als ik zeg dat het niet kan. Voor wie zou ik zo streng moeten zijn?

Het tweede effect is dat zorgaanbieders proberen een vraag te creëren. Wij kunnen het innovatie noemen of klantgerichtheid, maar in feite is het aanbodgeïndiceerde vraag om geld te verdienen. Ziekenhuizen beginnen hoestpoli's, plaspoli's et cetera. Huisartsen die vroeger altijd zo zuinig waren, roepen nu hun 50-plussers op voor een preventiecheck. Een van onze respondenten vertelde over een ondernemende collega die een privé-scopiekliniek begon en adverteert met: «Weet u wel zeker dat u geen kanker aan de dikke darm hebt? U weet het pas zeker als u bij mij geweest bent voor een scopie.» Hij genereert dus zijn eigen aanbod. Het is voor hem een financieel belang dat alle mensen bang zijn dat zij kanker aan de dikke darm hebben.

Een huisarts belde over een huisartsenpraktijk die ecg-apparaten had aangeschaft. Daarmee zou een aardige omzet gedraaid kunnen worden. Die artsen zouden namelijk al hun 50-plussers actief gaan oproepen voor het maken van een ecg. Sommige collega's vinden dat ronduit dubieus. De tendens is echter dat men dit gewoon vindt.

Het meest schrijnend vonden wij dat de aandacht voor dit soort zorg ten koste leek te gaan van zorg voor patiënten die er erg aan toe zijn. Een van onze respondenten, een chirurg, vertelde dat zijn ziekenhuis alles op alles zette om spataderpatiënten en liesbreukpatiënten in de watten te leggen, want met dat type operaties kun je tegenwoordig veel geld verdienen, meer dan bijvoorbeeld in de oncologie. Die respondent zei: je kunt je tijd maar één keer besteden. Vroeger besteedden wij onze tijd aan andere dingen. Iemand die echt ziek was, ging eerst. Spataderstraten en liesbreukstraten waren sluitstukken in de planning. Dat is een andere filosofie.

Als zorgaanbieders de mogelijkheid krijgen om winst te maken en privaatkapitaal kunnen aantrekken, worden deze effecten versterkt. Volgens mij wordt de zorg daar niet goedkoper van en belangrijker nog, het gaat ten koste van de beroepsethiek van de professional en het belang van de patiënt.

De heer Mookhram: Voorzitter. Dank u wel voor de uitnodiging. Ik zal een heel lange toespraak houden. Fidel is er niets bij!

Mij is gevraagd hoe ik denk over winstuitkering in de zorg. Het bedrijfsmatig aanpakken van de zorg en met name de tweede lijn is een goede zaak. Er zit te veel lucht in de tweede lijn. Het kan met 20% of 30% minder overhead. Daar zit de winst. Ook de klantvriendelijkheid zal groter worden. De zorg behoort de patiënten. Tot nu toe was de zorg alleen van de professionals, van de zorgverzekeraars en van bestuurslagen. Bedrijfsfilosofieën die gericht zijn op meer op de patiënt georiënteerde zorg en die erop toezien dat dit ook werkelijk gebeurt, leveren naar mijn mening de meeste winst op. Het wordt er niet goedkoper op maar wel beter.

In mijn stuk heb ik nog een aantal zaken genoemd die ik wenselijk acht, bijvoorbeeld dat een patiënt mede-eigenaar wordt van een instelling. Via die route kan inspraak geregeld worden en kan op een bestuurs- of aandeelhoudersvergadering de koers bijgesteld of gewijzigd worden.

Vorige week is een rapport verschenen waarin staat dat de groei in de zorg slechts voor 5% toe te schrijven is aan de vergrijzing en voor de rest aan productie. Dat klopt. Het is langzamerhand een markt geworden. Er ontstaat een ongelijk speelveld tussen de tweede lijn die alle middelen in handen heeft om productie te leveren en de eerste lijn waar het potentieel aan patiënten zit. In de eerste lijn zouden veel zaken die in de tweede lijn gebeuren, op een andere en misschien betere manier kunnen worden opgelost.

Winstuitkering kan een nuttig instrument zijn om veel goede zaken te realiseren. Als er echter geen maatregelen komen om volumegroei op een zinnige wijze tegen te houden, wordt dat een heel duur experiment. De huisarts kan hierin een belangrijke rol spelen. U kunt daarover alles lezen in mijn position paper.

De heer Van Wijnbergen: Voorzitter. Ik neem een iets andere invalshoek. Ik zal minder mijn eigen overtuiging naar voren brengen en meer mijn internationale ervaring. Het startpunt moet volgens mij zijn het feit dat ziekenhuizen in een veel onzekerdere omgeving opereren. Er is een groot hervormingsstelsel ingezet door Hoogervorst en dat wordt voortgezet door Schippers. Dat betekent dat ziekenhuizen een minder voorspelbare omgeving hebben. Vanuit zakelijk oogpunt zou ik dan zeggen dat je in een dergelijke situatie kapitaal nodig hebt dat risico's deelt. Dat doen banken niet. Daar zijn banken niet voor. Het probleem van het aanvragen van risicodelend kapitaal is dat daarvoor een risicopremie betaald moet worden omdat je anders geen kapitaal krijgt. Als je dat niet toestaat, breng je de ziekenhuizen in gevaar. Dan moeten zij namelijk al die risico's zelf dragen en daarvoor zijn zij niet geëquipeerd. De angst voor sprinkhanengedrag valt volgens mij wel mee. Iemand is goed stom bezig als hij geld in een ziekenhuis stopt en het meteen weer eruit haalt, want dan is hij ondertussen 25% vennootschapsbelasting kwijt en begint hij op 25%. Daar word je niet erg rijk van.

In de VS gaan veel dingen mis in de gezondheidszorg. Dat heeft niet zozeer te maken met winstgedreven spelers maar meer met een slecht verzekeringssysteem. Daarover gaan nu de grote ruzies. Er is veel econometrisch onderzoek geweest naar het gedrag van winstgestuurde en niet winstgestuurde ziekenhuizen. Die leven in de VS heel gelukkig naast elkaar. Dat gaat uitstekend. Een van de opvallende resultaten is dat de niet-winstgestuurde ziekenhuizen zich gedragen als productiemaximaliseerders. De winstgestuurde doen dat niet omdat dit niet tot maximale winst leidt. Zo zit de kostenstructuur van ziekenhuizen niet in elkaar. De ervaring in Duitsland is dat de winstgestuurde ziekenhuizen hoog scoren op zowel geleverde zorg als patiëntvriendelijkheid, omdat zij bang zijn voor patiënten die weglopen; angst voor reputatieverlies. Ik denk niet dat veel patiënten momenteel vrijwillig naar het Maasstad Ziekenhuis gaan. Dat soort dingen wil je echt niet te veel hebben als je tenminste geïnteresseerd bent in klanten, in omzet en rendement op kapitaal. Dat wil niet zeggen dat alles automatisch goed gaat. Het debat over marktwerking versus overheid schiet mijns inziens ernstig tekort omdat het hoofdpunt niet wordt aangeroerd, te weten falend toezicht. Er zijn publieke belangen die niet automatisch goed gaan en die moeten worden gehandhaafd. Daarvoor is zowel informatie nodig als toezichthouders die handhaven. Daar mag je wel vragen bij stellen. Uiteraard is toegankelijkheid een publiek belang. Wij willen ook dat kinderen van arme mensen toegang hebben tot een flinke dosis zorg. Dat hoort bij een fatsoenlijke samenleving.

Ik heb gezegd dat winstgedreven spelers uit reputatieoverwegingen zullen proberen hoge kwaliteit te bereiken, maar daarop mag je niet blind vertrouwen. Het is van essentieel en groot belang dat enerzijds informatie beschikbaar gemaakt wordt waarop kwaliteit beoordeeld kan worden en dat anderzijds een stevige IGZ actief optreedt als dingen fout lopen. Niets wat winstuitkering in de zorg in de weg staat.

Er moet aandacht zijn voor potentiële conflicten tussen bijvoorbeeld de positie van huisartsen enerzijds en de Mededingingswet anderzijds. Daar zijn evident conflicten. Daarover heeft de Tweede Kamer zich nooit uitgelaten en dat zou zij eigenlijk wel moeten doen.

De angst voor winstuitkering gaat nu de hele wereld veranderen. Ik heb gezegd dat men al lang winst kan uitkeren. Het AMC kan een commerciële glazenwasser inhuren, het AMC kan ook een commercieel iemand inhuren die de zorg uit handen neemt. Er is momenteel niets dat winstuitkering in de zorg in de weg staat. Het enige dat deze wet doet, is het transparanter en helderder maken. Dat lijkt mij alleen maar aan te moedigen.

De heer Van Rijn: Voorzitter. Vanuit de positie van institutionele beleggers kijken wij vooral heel pragmatisch tegen dit wetsvoorstel aan. Gelet op de arbeidsmarkt, de techniek, de zeer sterk veranderende vraag et cetera zullen er nogal wat investeringen nodig zijn in de zorg. De financiering kan komen van een aantal bronnen. Je kunt lenen van banken. Wij hebben de laatste tijd kunnen lezen dat dit in de toekomst misschien iets minder gemakkelijk zal gaan dan wij tot dusver gewend waren. Je zou het kunnen financieren uit de eigen reserves, maar die zijn zeer beperkt in de zorg. De prijzen zouden omhoog gaan als je die reserves wilt vergroten en dat willen wij niet. De overheid zou het kunnen doen maar ik heb niet de indruk dat dit in de toekomst gemakkelijker wordt. Je zou ook externe investeerders kunnen vragen. Welke bronnen zijn er in de toekomst beschikbaar om te investeren in de zorg? Zou dat een aanvulling kunnen zijn?

Er komt wel een aantal vraagstukken op de agenda. Is er geen sprake van een hit-en-runsituatie van mensen die investeren en dan het geld weer meteen weghalen? In het buitenland gaat het bij investeringen in de zorg meestal om programma's die meerdere jaren lopen. Het duurt enige tijd voordat er rendement gehaald wordt. Het gaat meestal om investeringsprogramma's van vijf jaar en langer.

De volgende vraag is hoe het zit met de kwaliteit. Voor particuliere investeerders in de zorg moet als een paal boven water staan dat er geen enkele discussie is over de kwaliteit, omdat er anders een geweldig imagorisico wordt gelopen. Als particuliere investeerders ergens bang voor zijn, is het wel dat er kwaliteitsissues ontstaan die de waarde van hun investeringen naar beneden brengen. Ik denk dat daarvoor extra aandacht zal zijn van de kant van de private investeerders. De derde vraag is of er redelijke voorwaarden zijn. De voorwaarden zoals die in het wetsvoorstel staan zijn lastig maar best begrijpelijk: de uitkering vindt pas na enige jaren plaats en er moet wel op de kwaliteit gelet worden. Dat hoeft geen probleem te zijn als vooraf duidelijk is waarop wordt afgerekend en niet achteraf wordt gekeken hoe het precies met de voorwaarden zit. Als investeerders vooraf weten dat pas na een tijdje winst kan worden uitgekeerd en aan welke kwaliteitseisen moet worden voldaan, lijkt mij dat een werkbare situatie.

De vierde vraag betreft de zeggenschap. Waar letten particuliere investeerders op? Gaan zij niet op de stoel van de artsen zitten? Nee, want dat kunnen zij niet. Zij hebben daar geen verstand van, maar er zal verhoogde aandacht zijn voor hoe het bedrijfsmatig in elkaar zit, hoe het zit met de logistiek en of het management goed is. De medisch-inhoudelijke kant zal niet op het onderwerplijstje van de particuliere investeerder staan.

Tot slot wil ik een opmerking maken over het volume. Dat is echt een punt om op te letten. Ik betwijfel echter zeer of dat te maken heeft met de discussie over de vraag val wel of niet winst in de zorg. Alle discussies over de volumecomponent vinden nu plaats, terwijl er nog geen sprake is van winst in de zorg. Dit vraagstuk moet in ieder geval op de agenda, los van de vraag of er wel of niet winst in de zorg gemaakt kan worden.

Mevrouw Leijten (SP): Het is jammer dat de heer Canoy er vanochtend niet was toen professor Van Dijk van Nijenrode zei dat het wel degelijk kapitaal onttrekt aan de zorg. Hij had graag gezien dat die discussie gevoerd zou worden. Er kon nu weinig weerwoord gegeven worden.

Ik heb een vraag aan de heer Wiggers en aan mevrouw Trappenburg. De heer Wiggers zegt dat wij beter moeten samenwerken, dat wij iets moeten doen aan de bureaucratie en aan de volumegroei. Dat zou de eerste prioriteit moeten zijn en pas daarna zou je een discussie moeten voeren over winst uitkeren. Als dat goed is geregeld, heeft hij eigenlijk geen bezwaar tegen dit wetsvoorstel.

Is concurreren om de zorg van de patiënten niet in tegenspraak met de gewenste samenwerking waarover de heer Wiggers sprak? Ik hoor graag van mevrouw Trappenburg of de Stichting Beroepseer concurrentie tussen artsen wil of juist samenwerking.

De heer Van Wijnbergen: Doorverwijzen en winst uitkeren hebben naar mijn mening meer te maken met de manier waarop specialisten beloond worden. Als specialisten meer geld verdienen als zij meer transacties verrichten, zullen zij inderdaad niet gauw doorverwijzen. Dat heeft heel weinig te maken met hoe het ziekenhuis als geheel aangestuurd wordt. Dit lijkt een verward voorstel.

Onderzoek toont aan dat kwaliteit samenhangt met hoe dikwijls je iets doet. Vanuit kwaliteitsoogpunt kan er een voorkeur zijn voor concentratie. Dat kan zich slecht verhouden met de Mededingingswet. Dat is het ene punt.

Het andere punt is de rol van huisartsen. De rol van huisartsen is om vanuit public-healthoverwegingen een rem te zetten op de toegang tot de tweede lijn. Daarvoor zijn heel goede redenen maar dat is intrinsiek in strijd met mededingen. Toch is het goed dat wij dit doorzetten.

De wetgever moet die punten verhelderen want die geven in de praktijk immers vaak aanleiding tot conflicten.

De heer Van Wijnbergen: Eigenlijk vraagt mevrouw Voortman of wij wel naar de privatekapitaalmarkt moeten gaan voor kapitaal. Dat is een legitieme vraag. Er zijn misschien inderdaad andere mogelijkheden, maar ik ben bang dat er niet veel zijn, althans niet voor risicodragend kapitaal. Ziekenhuizen echter hebben wel risicodragend kapitaal nodig gezien de onzekere omgeving waarin zij verkeren. Mevrouw Voortman vraagt of de overheid dat kan leveren. Een overheidsgarantie betekent niets anders dan dat de overheid risicodragend kapitaal levert. Wij weten ondertussen dat garanties niet gratis zijn. Iemand gaat voor Vestia betalen, om maar een voorbeeld van een woningcorporatie te geven!

Het kan wel. Ik wijs op de NS waarvan de Staat de enige aandeelhouder is. Als daar kapitaal nodig is, zal de Staat dat moeten doen of de banken, want daar is geen private aandeelhouder. Dat kan, maar daarover heerst geen grote tevredenheid. Nogmaals, de overheid heeft die keuze. Zij kan zelf het kapitaal geven of het uit de markt halen. Ik observeer dat de overheid nogal terughoudend is met het leveren van risicodragend kapitaal. Het mag wel onder de Brusselse regels. Dan moet wel de marktprijs worden aangehouden, anders ontstaat er een staatssteunprobleem.

Mevrouw Smilde (CDA): Ik heb twee vragen aan de heer Van Rijn als institutionele belegger. Hoe ziet hij de positie van de medisch specialisten in een ziekenhuis?

Vanochtend hield de heer Plantinga van PWC een pleidooi voor een periodieke kwaliteits- en veiligheidstoetsing in plaats van een eenmalige toetsing. Ik zou daarop graag het commentaar van de heer Van Rijn als belegger willen horen.

De heer Van Rijn: Vanuit beleggingsoptiek denk ik dat er geen bijzondere eisen gesteld worden aan medisch specialisten wanneer er privaat kapitaal zit in een ziekenhuis, met uitzondering van kwaliteitseisen. Wordt er gewerkt conform de standaardrichtlijnen van de beroepsgroep, zodat de private investeerder er zeker van kan zijn dat de kwaliteit die beloofd wordt ook wordt waargemaakt? Je ziet ook dat in andere landen waar privaat kapitaal in de zorg zit, er strakker op wordt toegezien dat de richtlijnen vanuit de beroepspraktijk worden nageleefd.

Een eenmalige toets of een periodieke toets? Volgens mij is er geen enkel bezwaar tegen een periodieke toets. Sterker nog, ik denk dat private investeerders in de zorg zelf een periodieke toets zullen uitvoeren of de kwaliteit nog voldoet. De marktwaarde van de investering moet immers intact blijven. Die gaat omlaag als de kwaliteit naar beneden gaat en omhoog als de kwaliteit naar boven gaat. De private investeerder heeft er belang bij als de kwaliteit stabiel blijft en als het enigszins kan nog stijgt. Dat is de enige reden waarom de marktwaarde van de investeringen zal toenemen.

De heer Van Rijn: Academische ziekenhuizen doen aan onderzoek, zorg en onderwijs. Het is heel ingewikkeld. Praten wij bij investeren in de zorg over het academisch ziekenhuis of over de verschillende functies van een academisch ziekenhuis? Bij onderzoeken vindt al vaak private financiering plaats via onderzoeksprogramma's. Misschien moeten wij iets dieper ingaan op de vraag over welke functie wij spreken. Als er privaat kapitaal in de zorg komt, kun je je afvragen waarom dat niet zou kunnen voor de zorgfunctie van een academisch ziekenhuis.

Hetzelfde geldt voor de ouderenzorg. In het wetsvoorstel wordt de AWBZ uitgesloten. In het kader van de vraag hoeveel investeringen er in de toekomst in de ouderenzorg moeten plaatsvinden, zou daar misschien ook naar gekeken moeten worden.

De heer Mookhram: Het AMC heeft ook een regionale zorgfunctie. De mensen in Zuid-Oost worden daar geholpen voor hun normale problemen. Differentiatie van de functies van een ziekenhuis is heel belangrijk. Mijn buurman zei dat de AWBZ uitgezonderd wordt. Er moeten bedrijfsmatige, doelmatige en kwalitatief betere prikkels komen in de AWBZ die leiden tot een betere zorg.

Als er veel innovatie aan te pas komt, kan het misschien wel goedkoper worden. Ik geef een actueel voorbeeld. Ik heb een patiënte van 91 jaar. Haar man is overleden na een ziekbed van drie weken. Ik heb dat samen met de zorgzusters en de familie begeleid. Mevrouw is heel helder. Twee weken na het overlijden ben ik gaan kijken hoe het met haar ging. Ik trof daar haar dochter aan met een iPad 2. Zij hebben dus een techniek in huis gehaald om contact te houden met de familie. Dit soort simpele maatregelen zorgt ervoor dat deze mevrouw langer thuis blijft en eerder hulp gaat zoeken. Als u zo'n apparaat hebt, ga dan naar de appstore en download de Philips vital science applicatie. Houd het apparaat vijf minuten voor u en u hebt uw hart- en ademhalingsfrequentie. Stelt u zich voor, een mevrouw heeft ademhalingsmoeilijkheden, zij gebuikt deze applicatie, zij krijgt mijn assistente aan de lijn en die hoort meteen dat het niet goed is. Ik hoef dan geen visite af te leggen, maar schakel meteen de ambulance in om deze patiënte naar de eerste hulp te brengen. Wij gaan naar dergelijke scenario's. Ik heb ruzie moeten maken met een directeur van een verzorgingstehuis. Ik heb gezegd dat ik dit wil. Ik heb Delta een klachtenbrief geschreven en gezegd: als jullie dit niet doen, kun je vergeten dat wij ooit nog iets in de zorg gaan doen. Wij hebben een gesprek gehad met de subdirectie om te kijken of deze simpele dingen ingevoerd kunnen worden. Als je innovatie een kans geeft, kan dat best wat opleveren.

Mevrouw Dijkstra (D66): Ik ben een beetje onder de indruk van dit laatste voorbeeld. Ook mijn fractie vraagt zich af waarom de AWBZ wordt uitgezonderd van die vorm van winstuitkering in de zorg.

De heer Van Rijn zei dat hij pragmatisch was. De heer Canoy zei dat er niet veel verandert. De heer Van Wijnbergen zegt dat het nu al kan. Wat doen wij dan eigenlijk met dit wetsvoorstel? Ik stel deze vraag allereerst aan de heer Canoy. Hij zei dat wij de beleggers waarschijnlijk met een zaklampje moeten zoeken. Ik vertaal het in mijn eigen woorden.

Ik zou ook van de heer Van Rijn willen weten of hij mogelijkheden ziet om te investeren in ziekenhuizen.

De heer Van Rijn: Spreken wij in zijn algemeenheid over winst in de zorg of heel specifiek? Er zijn allerlei voorbeelden waaruit blijkt dat winst uitgekeerd wordt, of dat nu gebeurt via loon, via bv's, zelfstandige behandelcentra of andere vormen. Grotere institutionele investeerders willen een bepaalde zekerheid, ook van het overheidsbeleid. Zij willen weten of er sprake is van een consistent investeerdersklimaat dat een wettelijke basis is en de zekerheid geeft dat een investering in dat kader plaatsvindt. Fatsoenlijke investeerders zijn niet uit op allerlei constructies. Zij willen door de voordeur investeren en verantwoording afleggen over de investering die zij gedaan hebben. In die zin kan dit wetsvoorstel helpen.

De heer Canoy sprak over de voorwaarden. Volgens mij zijn die begrijpelijk en geven die het comfort dat het niet ten koste moet gaan van de kwaliteit en dat er geen sprake is van sprinkhanengedrag. Ik kan alleen spreken voor de institutionele belegger die ik vertegenwoordig. Het Pensioenfonds Zorg en Welzijn heeft ons gevraagd om in de komende periode te onderzoeken onder welke condities het meer zou kunnen investeren in de zorg. Ik zie hier wel mogelijkheden. Wij hebben deze voorwaarden niet nodig om dat te doen. Als zij enig comfort geven, zijn zij wel begrijpelijk.

De heer Mulder (VVD): Ik heb een vraag aan de heer Van Rijn. Hij noemde de voorwaarden waaronder geïnvesteerd mag worden werkbaar.

Kan hij misschien iets meer zeggen over de bereidheid van PGGM om te investeren in ziekenhuizen? Misschien kan hij ook iets zeggen over de bereidheid van andere pensioenfondsen om te investeren in ziekenhuizen?

De heer Van Rijn: Het is niet goed als ik uitspraken doe over de investeringsbereidheid van de klanten waarvoor ik werk. Wij werken voor pensioenfondsen en die moeten vooral zelf beslissen wat zij wel of niet doen. Ik kan wel zeggen dat het Pensioenfonds Zorg en Welzijn ons gevraagd heeft eens goed te kijken naar de condities van dit wetsvoorstel en of er meer geïnvesteerd kan worden in de zorg. Dat is logisch dat zo'n club daarnaar kijkt. Dat sluit nauw aan bij de doelstellingen.

Waarom noemde ik de voorwaarden werkbaar? Er zitten twee aspecten in: er wordt gelet op de kwaliteit en er kan over enige tijd worden uitgekeerd. De praktijk is dat als je investeert in zorg het rendement van die investeringen pas over enige tijd optreedt. Het is vaak vijf jaar of misschien nog langer. Als de voorwaarde is dat pas over drie jaar winst mag worden uitgekeerd, zal dat een voorwaarde zijn die al gewoon geldt vanwege de investeringsprogramma's die men heeft. Het is een begrijpelijke voorwaarde waar je waarschijnlijk geen last van hebt. Je hebt die ook niet nodig.

Veel investeerders zullen alleen investeren als de kwaliteit van de zorg geborgd is, anders lopen zij een geweldig imagorisico. Het is een begrijpelijke voorwaarde die bij langetermijninvesteerders in de genen zit en moet zitten. Het zijn begrijpelijke voorwaarden om ervoor te zorgen dat zaken transparant worden. Ik zeg erbij dat de werkbaarheid erg afhangt van de vraag of die kwaliteitseisen van tevoren transparant zijn. Het kan niet zo zijn dat men na drie jaar hoort: je hebt wel geïnvesteerd maar er wordt geen winst uitgekeerd, want de kwaliteitseisen zijn een beetje veranderd. Dan wordt het ingewikkeld. De voorwaarden moeten begrijpelijk zijn en van te voren moet duidelijk zijn waarop wordt afgerekend. Bereidheid om te investeren hangt volgens mij sterk af van de discussie over dit wetsvoorstel. Als de wet er is, zullen alle investeerders net als wij gaan onderzoeken of het aantrekkelijke voorwaarden kan bieden. Ik wijs erop dat het voor institutionele beleggers als pensioenuitvoerders en pensioenfondsen belangrijk is dat er een normaal rendement kan worden gemaakt. Zij investeren niet voor het maximale rendement maar om te kunnen blijven voldoen aan de pensioentoezeggingen. Die eis zal ook aan de zorg worden gesteld.

De voorzitter: Ik kijk even naar mevrouw Trappenburg.

Zijn er nog vragen die niet gesteld zijn? Is er nog iets dat u als voorzitter van de Stichting Beroepseer vanmiddag ter tafel wilt brengen?