Nr. 5 VERSLAG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, belast met het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft de eer als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen.

Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en opmerkingen afdoende door de regering worden beantwoord acht de commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende voorbereid.

De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennis genomen van voorliggend voorstel ten aanzien van voorwaarden voor winstuitkering bij aanbieders van medisch-specialistische zorg. Zij hebben een aantal vragen en opmerkingen. Zij staan positief tegenover het voorstel van de regering om winstuitkering mogelijk te maken bij aanbieders van medisch-specialistische zorg.

Een veel gehoord argument tegen het mogelijk maken van winstuitkering is, dat dit een volume opdrijvend effect zou hebben. Kan de regering daarop reageren? Een ander veel gehoord argument is dat ziekenhuizen die deels in handen zijn van private investeerders zullen sturen op het afstoten van niet-rendabele behandelingen of het doorsturen van risicovolle patiënten (met meer kans op complicaties). Kan de regering daarop reageren?

Het Financieele Dagblad van 13 april 2012 bevatte een artikel over de fiscale gevolgen van het wetsvoorstel, waarin onder andere gesteld werd dat een ziekenhuis dat winst uitkeert zijn belastingvrijstelling kan verliezen. Ook werd gesteld dat er oneerlijke concurrentie dreigt tussen ziekenhuizen die wel en die geen winst uitkeren. Kan de regering daarop reageren?

Om eventuele cherry-picking (het toeleggen op winstgevende behandelingen) te voorkomen, kan het verder inkrimpen van het A-segment een mogelijke route zijn. In het A-segment is sprake van maximumtarieven. Wanneer deze tarieven onder kostprijs liggen, is het uitvoeren van de hieronder vallende verrichtingen niet rendabel voor ziekenhuizen. Graag ontvangen deze leden een reactie van de regering hierop.

In de Memorie van Toelichting (MvT) wordt op blz. 3 aangegeven dat eigenaarschap ontbreekt bij zorgaanbieders. Op dit punt hebben de leden van de VVD-fractie enkele vragen.

Ten eerste wordt gesteld dat het probleem van eigenaarschap, en de mogelijke prikkels bij bestuurders om risicovol gedrag te vertonen, wordt opgelost indien een private investeerder eigenaar wordt en ook zeggenschap krijgt. Kan worden toegelicht in hoeverre het eigenaarschap van private investeerders de bestaande – mogelijk perverse – prikkels bij bestuurders veranderen, dan wel wegnemen?

Ten tweede zijn veel zorgaanbieders een stichting. Hoe gaat een stichting over in handen van een private investeerder? Aan wie komt het bedrag dat de investeerder betaalt ten goede? In hoeverre is in deze setting sprake van beklemd vermogen?

Kan de regering aangeven wat op dit moment de actuele waarde van de Nederlandse ziekenhuizen is? Kan de regering aangeven welke typen investeerders overwegen om in Nederlandse ziekenhuizen te investeren? Hoeveel ziekenhuizen zullen naar verwachting een beroep doen op private investeerders? Wat zijn voor private investeerders de grootste belemmeringen ten aanzien van hun investeringsbereidheid in de zorg?

Heeft de regering een indruk van de hoogte van het rendement dat private investeerders denken te kunnen behalen?

De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennis genomen van de wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten om onder voorwaarden winstuitkering mogelijk te maken voor aanbieders van medisch-specialistische zorg. Deze leden zien dit als een volgende stap in het proces naar meer marktwerking waarvan het einddoel meer innovatie, kwaliteitsverbetering en betere dienstverlening aan de patiënt moet zijn. Zij onderschrijven daarom de voorliggende wijzigingen, maar hebben toch nog een paar vragen, en missen nog een aantal waarborgen die in hun ogen noodzakelijk zijn om mogelijke risico’s te ondervangen.

In algemene zin zouden de leden van de PVV-fractie bepaalde groepen investeerders graag zien uitgesloten, zodat zij geen aandelen in handen kunnen krijgen van medisch-specialistische instellingen. Twee groepen zouden expliciet uitgesloten moeten worden, nl. zorgverzekeraars en farmaceuten. Deze leden willen de regering vragen hier extra waarborgen voor te geven.

De aantrekking van privaat kapitaal heeft onder andere tot doel om meer innovatie mogelijk te maken. Gezien de toenemende vergrijzing onderschrijven de leden van de PVV-fractie met name het belang van arbeidsbesparende innovaties. Zij denken daarom dat er meer waarborgen moeten zijn om deze innovaties te realiseren. Een manier om dit te bereiken is het reguleren van de winstbestemming, door een bepaald percentage van de winst te bestemmen voor innovatie. Zij zien graag dat de regering dit voorstel overneemt en een verplichting inbouwen om in innovatie te investeren.

De leden van de CDA-fractie willen het wetsvoorstel vooral bekijken vanuit het uitgangspunt dat kwalitatief goede zorg voorop staat. De publieke belangen moeten voldoende verzekerd zijn en minimale kwaliteitseisen gewaarborgd. Immers, ziekenhuizen bestaan om ervoor te zorgen dat mensen medische zorg kunnen krijgen. Eventuele externe financiering is daaraan ondergeschikt. Het wetsvoorstel moet passen in de vraagsturing die thans in het zorgstelsel overal wordt ingevoerd. Zij vragen daarom de regering aan te geven hoe de patiëntenbelangen worden geborgd. Immers, cliëntenraden zijn alleen verplicht in instellingen wanneer zorg met verblijf wordt verleend en juist voor deze instellingen blijft het verbod op winstuitkering van kracht. Welk belang heeft de patiënt bij dit wetsvoorstel?

Een van de redenen is dat het eigenaarschap bij zorgaanbieders ontbreekt, en dat bij leningen van een bank de bank het volledige risico loopt, terwijl de zorgaanbieder alle beslissingen neemt. De leden van de CDA-fractie vragen een nadere toelichting. Ook nu is toch het bestuur van het ziekenhuis verantwoordelijk, en kan het zelfs onverhoopt tot een faillissement komen?

Private investeerders hebben er belang bij dat hun zorgaanbieder «uitblinkt», zo stelt de MvT. Betekent dit niet dat investeerders nauwkeurig zullen bekijken welke zorg wel en welke geen rendement oplevert, waardoor ziekenhuizen in de omgeving van deze aanbieder de zwaardere zorg verleent en het wellicht moeilijker krijgt om de bedrijfsvoering rond te krijgen? Deze vraag geldt ook vooral voor de UMC’s. Is hier sprake van een gelijk speelveld in de zin van keuze voor te leveren zorg? Vergroot dit wetsvoorstel de kans dat er meer zeer gespecialiseerde zorgaanbieders komen en minder algemene ziekenhuizen?

Met de regering zijn wij van mening er heel goed sprake kan zijn van een betere bedrijfsvoering en dat de mogelijkheden tot innovaties een impuls kunnen krijgen. Zolang een efficiënte bedrijfsvoering geen doel op zich is en de core business, het verlenen van goede zorg centraal staat.

De aanname op grond van onderzoek in het buitenland is dat ongeveer 10–15% van de ziekenhuizen een dergelijke externe investeerder zal aantrekken. Een gemengd systeem, zo schrijft de MvT.

In 2008 bracht prof. Dr. Cools in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een rapport uit naar de mogelijkheid van een experiment voor ziekenhuizen om te gaan werken met financiering door extern eigen vermogen en uitkering van winst. Zijn conclusie was dat dit succesvol zou kunnen zijn onder 2 voorwaarden:

• – Een transformatie van de klassieke maatschapstructuur, waarbij de (financiële) belangen van medisch specialisten, directies en patiënten beter op elkaar zijn afgestemd.

• – Een monitoringset van kwaliteitsindicatoren waarover zorginstellingen periodiek publiekelijk rapporteren.

De leden van de CDA-fractie vragen of de regering met prof. Cools van mening is dat deze voorwaarden essentieel zijn en hoe aan deze voorwaarden in het wetsvoorstel is tegemoet gekomen.

De leden van de SP-fractie hebben met grote zorg kennisgenomen van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten waarmee de regering mogelijk wil maken dat aanbieders van medisch-specialistische zorg winst gaan uitkeren aan private investeerders. Deze leden beschouwen dit voorstel als een nieuw dieptepunt in de uitverkoop van de gezondheidszorg tot winst van enkelen en tot schade van velen.

De leden van de SP-fractie ontvangen graag een toelichting op de procedure van het voorliggende wetsvoorstel. Het bevreemdt deze leden dat de regering winstuitkeringen mogelijk wil maken door middel van een wijziging van de Wet Cliëntenrechten Zorg (Wcz) die thans nog in behandeling is in de Tweede Kamer. Deze leden vinden dit een curieuze gang van zaken en hopen te vernemen wat hiervan de achtergrond is.

Aan het wetsvoorstel liggen twee argumenten ten grondslag. Ten eerste, de noodzaak tot het verruimen van de mogelijkheden voor ziekenhuizen om extra kapitaal aan te trekken. De leden van de SP-fractie vragen de regering of ziekenhuizen daadwerkelijk over te weinig middelen beschikken om het stelsel van ziekenhuiszorg in ons land overeind te houden. Antwoordt de regering ontkennend, dan vervalt de noodzaak van het voorliggende wetsvoorstel. Indien de regering hierop bevestigend antwoordt, vragen deze leden of het niet in de rede ligt om de oorzaak van het ontstane probleem, namelijk een terugtredende/ bezuinigende overheid en een toenemende risicodragendheid van ziekenhuizen aan te pakken. De overheid moet zorgen voor instandhouding en verbetering van de ziekenhuizen door voldoende middelen ter beschikking te stellen en ziekenhuizen te vrijwaren van risico’s, die zij lopen over het vastgoed. Het tweede argument voor het mogelijk maken van winstuitkeringen is de verwachting dat ziekenhuizen zich meer zullen gaan gedragen als private marktpartijen, hetgeen de efficiëntie en kwaliteit zou verbeteren. De leden van de SP-fractie vragen de regering nauwkeurig toe te lichten waar het precies zo ernstig schort aan de kwaliteit en wat daarvan de oorzaak is. Indien de kwaliteit en efficiëntie daadwerkelijk zo ernstig tekort schieten dat de ziekenhuiszorg en de patiënt gevaar loopt, waarom is dan niet van overheidswege ingegrepen? De leden van de SP-fractie achten het waarschijnlijk dat we hier weer te maken hebben met de neoliberale dooddoener dat de markt alles beter kan en dat winstprikkels de enige manier zijn om de zorg te ordenen. Zij vragen de regering op welke onderzoeken en concrete cijfers dit geloof is gebaseerd. Een reactie op de bevindingen van de commissie-Lemstra inzake het Maasstad Ziekenhuis achten deze leden in dit licht eveneens op zijn plaats. Is deze casus niet een duidelijk voorbeeld van de rampen die gebeuren als ziekenhuisbestuurders zich laten verblinden door de Markt en zich primair gaan richten op de eigen marktpositie en op PR? De leden van de SP-fractie vragen de regering wanneer het moment daar is dat wordt ingezien dat marktwerking de zorg niet beter en goedkoper maakt, maar slechts bureaucratie, tweedeling en overbodige kostenstijgingen genereert. Moet er eerst over enkele jaren een parlementaire enquête aan te pas komen met als onderzoeksvraag hoe het mogelijk is dat we de zorg hebben opgeblazen?

De regering schrijft in de MvT dat de betaler en de beslisser één en dezelfde moet worden in de ziekenhuiszorg. Private investeerders kunnen mede-eigenaar worden van een ziekenhuis. De leden van de SP-fractie constateren dat de vrees van velen dat marktwerking in de zorg zou leiden tot het principe «wie betaalt, bepaalt», nu werkelijkheid wordt. Deze leden vragen de regering een uiteenzetting over de wenselijkheid dat de inrichting van een vitale voorziening als de gezondheidszorg wordt bepaald door particuliere kapitaalschieters. Zij vragen de regering tevens waarom gekozen wordt voor het versterken van private controle over de ziekenhuiszorg in plaats van het vergroten van de democratische zeggenschap. Zijn de werkelijke belanghebbenden niet de burgers die afhankelijk zijn van deze publieke voorziening? Zou het algemene belang van goede ziekenhuiszorg voor iedereen niet moeten prevaleren boven de belangen van particulieren die geld willen verdienen? Deze leden vragen tot slot een reactie op de stelling dat de democratie (verder) wordt uitgehold wanneer de zeggenschap over een vitaal onderdeel van de medische infrastructuur bij private investeerders wordt gelegd.

In de MvT verwijst de regering naar het onderzoek van Boer & Croon (2010), waaruit zou blijken dat investeerders belangstelling hebben voor de medisch specialistische zorg. Immers, «zij verwachten dat de gezondheidszorg in omvang blijft groeien». De leden van de SP-fractie vragen de regering of hiermee niet de doelstelling van het beheersen van de zorgkosten onderuit wordt gehaald. Sinds de invoering van marktwerking in de zorg zijn de zorgkosten hard gestegen als gevolg van volumegroei. Hoe kan de regering spreken over beheersing van de zorgkosten, terwijl tegelijkertijd investeerders moeten worden gelokt die slechts belangstelling hebben indien het volume (fors) blijft groeien? De leden van de SP-fractie vragen de regering in dit licht ook te reageren op de uitspraak van zorgondernemer Winter die op een bijeenkomst voor investeerders aan zijn gehoor meedeelde dat «we allemaal erg veel geld kunnen verdienen» als gevolg van het voorliggende wetsvoorstel. Deze leden vragen hoe het valt uit te leggen dat enerzijds de burger wordt getroffen door pakketverkleiningen, verhoging van de premie en het eigen risico met als argument de beheersing van de zorgkosten, terwijl anderzijds de poort wordt opengezet voor het opstrijken van winsten uit de zorg.

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennis genomen van het voornemen van de regering om te voorzien in een kapitaalinjectie voor de ziekenhuizen door gereguleerde winstuitkering voor aanbieders van medisch-specialistische zorg mogelijk te maken.

Voor deze leden staat een kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg voor de patiënt centraal. Het voorliggende wetsvoorstel zou daaraan kunnen bijdragen, omdat het een extra financieringsbron creëert voor instellingen die willen investeren in de kwaliteit en innovaties van zorg. De leden van de D66-fractie verwachten dat de prikkels voor kwaliteitsverbetering en een efficiëntere bedrijfsvoering zullen toenemen. Daarnaast kan het makkelijker en aantrekkelijker worden om te investeren in zorginnovaties. Bovendien zal het toelaten van nieuwe financiers kunnen bijdragen aan meer dynamiek in het systeem. Maar de leden van de D66-fractie stellen vast dat aan winstuitkering in de ziekenhuiszorg naast voordelen ook risico’s voor de kwaliteit en toegankelijkheid verbonden zijn. Dat gegeven vereist een evenwichtige regulering en strikte voorwaarden om deze risico’s tot een minimum te beperken. De leden van de D66-fractie hebben daarom vragen over de wijze waarop dit in het voorliggende wetsvoorstel wordt ingevuld.

In de MvT wordt aangegeven dat het verbod op het uitkeren van winst van kracht blijft voor aanbieders van intramurale AWBZ-zorg, met uitzondering van kleinschalige woonvoorzieningen, zo constateren de leden van de VVD-fractie. Vanwege vergrijzing kan een toenemende vraag verwacht worden in de AWBZ-zorg. Daarnaast worden intramurale instellingen in toenemende mate geprikkeld om in te spelen op wensen en behoeften van hun cliënten, waardoor deze daadwerkelijk centraal komen te staan. In de AWBZ sector zal dus ook in toenemende mate kapitaal noodzakelijk zijn om met deze aanpassingen om te gaan. Het aantrekken van privaat kapitaal kan in dezen een belangrijke rol spelen, naast de positieve effecten die het aantrekken van privaat kapitaal kan hebben op het gebied van kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid. Kan worden toegelicht waarom de regering er voor kiest het verbod op winstuitkering in de AWBZ-sector te laten bestaan?

Indien instellingen zowel intramurale als extramurale AWBZ-zorg aanbieden, kunnen zij ervoor kiezen de extramurale zorg met winstoogmerk uit te voeren, zolang zij deze activiteiten in een afzonderlijke rechtspersoon onderbrengen. Hetzelfde geldt voor aanbieders die medisch-specialistische zorg in combinatie met intramurale AWBZ-zorg willen aanbieden, en over de medisch-specialistische zorg winst willen uitkeren. In het voorliggende voorstel worden academische ziekenhuizen uitgesloten van de mogelijkheid tot winstuitkering, ook ten aanzien van de reguliere medisch-specialistische zorg. Waarom is in dit geval niet gekozen voor eenzelfde constructie, waarbij academische ziekenhuizen die winst willen uitkeren over de medisch-specialistische zorg dit kunnen doen zolang zij deze hebben ondergebracht in een afzonderlijke rechtspersoon?

De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten om het mogelijk te maken dat aanbieders van medisch-specialistische zorg, mits zij aan een aantal voorwaarden voldoen, winst uitkeren. Deze leden zien dat er een verbeterpotentieel is voor ziekenhuizen voor het verhogen van efficiency en zorgkwaliteit, maar zij zijn er nog niet van overtuigd dat deze wetswijziging nodig is om een verbetering van kwaliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid van zorg te realiseren. Deze leden hebben daarom de volgende opmerkingen en vragen over het wetsvoorstel.

De leden van de ChristenUnie-fractie constateren dat de financieringsproblemen van ziekenhuizen toenemen. Dit komt onder meer door de afschaffing van de regeling kapitaallastenvergoeding en de geleidelijke afschaffing van de budgetbekostigings-systematiek. Door de hoge solvency-eisen is het ingewikkeld voor instellingen om voldoende middelen te vinden voor investeringen. Deze leden vragen of dit probleem wel wordt opgelost door deze wetswijziging. Zijn er geen andere manieren dan het mogelijk te maken dat aanbieders winst uitkeren om financiële middelen aan te trekken?

Zij vragen toelichting waarom instellingen toch kapitaal willen aantrekken voor een investering,wat een bank onrendabel acht. Is deze kwalificatie van een bank niet sowieso een waarschuwing? Kunnen er voorbeelden van mogelijk beoogde investeringen worden gegeven die door privaat kapitaal gerealiseerd kunnen worden?

Deze leden vragen waarom zorginstellingen zelf – medisch specialisten samen met hun directies – niet voldoende slagkracht en een voldoende uitgangspositie hebben om ambitieuze kosten en kwaliteitsdoelstellingen te realiseren?

Deze leden vragen een reactie op de uitspraak van hoogleraar De Lange in het NRC «Een arts is niet op aarde om winst te maken». Hoe kan worden voorkomen dat het door de invoering van deze wet geen doel van instellingen wordt om winst uit te keren en privaat kapitaal aan te trekken? Hoe kan worden voorkomen dat ziekenhuizen gaan concurreren met de eerstelijnszorg in plaats van te streven naar substitutie tussen eerste en tweede lijn?

Deze leden vragen welke risico’s er zijn voor de continuïteit en kwaliteit van zorg als dit wetsvoorstel na een negatieve evaluatie resultaten na invoering weer wordt teruggedraaid?

Deze leden vragen welke andere constructies er reeds operationeel zijn, waarbij privaat kapitaal door een zorginstellingen kan worden aangetrokken?

De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat het door de invoering van deze wet gemakkelijker wordt voor aanbieders om investeringen te financieren, waardoor méér innovatie kan plaatsvinden. Deze leden vragen of er door deze wetswijziging ook creatieve destructie kan plaatsvinden? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

Potentiële investeerders willen weten waar zij aan toe zijn als ze investeren. Er is sprake van een drietal voorwaarden in het wetsvoorstel. Ten aanzien van deze drie voorwaarden hebben de leden van de VVD-fractie een aantal vragen.

Ten eerste ten aanzien van de kwaliteitstoets. Kan aangegeven worden hoe de in paragraaf 3.2.2 genoemde kwaliteitstoets er precies uitzet? Hoe lang duurt deze toets? Hoe complex is deze toets? Hoe zorgt de regering ervoor dat deze toets niet zo complex en tijdrovend is dat deze potentiële investeerders afschrikt?

Ten tweede ten aanzien van de minimumtermijn voor winstuitkering. Waarom is gekozen voor een termijn van drie jaar, en niet voor een kortere of langere termijn?

Ten derde ten aanzien van het adviesrecht van de raad van toezicht ten aanzien van de financiële reserves. In hoeverre verwacht de regering dat de raden van toezicht in staat zijn de gevolgen van het aantrekken van private investeerders te overzien, en in deze een juist advies te verstrekken? Kan aangegeven worden in hoeverre de huidige raden van toezicht beschikken over de noodzakelijke financiële expertise? Door wie worden de solvabiliteitseisen gesteld en hoe hoog zijn deze?

Op blz. 8 van de MvT gaat de regering in op de betaalbaarheid van de zorg, zo constateren de leden van de PvdA-fractie. Zij stelt dat een stijging van de omzet op microniveau niet automatisch hoeft te leiden tot een stijging van de omzet dan wel dat dit geen probleem vormt voor de macrobeheersbaarheid. De omzet bij de andere aanbieders zal dan, bij een gelijkblijvende vraag, immers dalen. Wel voorziet de regering problemen als de aanbieders hun volume verhogen door aanbodgeïnduceerde vraag te creëren die zorgt voor «ongepaste zorg» of «overbehandeling». Een belangrijke waarborg ziet zij in volume afspraken met de zorgverzekeraar, de geleidelijke afschaffing van de huidige ex-post verevening en in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Kan de regering aangeven op welke wijze wordt nagegaan of een stijging van het budget bij een bepaald ziekenhuis veroorzaakt wordt door een verschuiving op microniveau, dan wel dat er sprake is van een volumeverhoging door aanbodgeïndiceerde vraag die zorgt voor «ongepaste zorg» of «overbehandeling», zo vragen de leden van de PvdA-fractie. Deze leden ontvangen graag een toelichting op dit punt.

De leden van de PvdA-fractie wijzen er op dat er in 2012 een wetsvoorstel naar de Kamer zal komen die een omzetheffing voor ziekenhuizen bij budgetoverschrijding introduceert. Kan de regering aangeven welke gevolgen deze wet zal hebben voor de individuele aandeelhouder? Wie zal wanneer in welk geval worden gekort? Voorts wijzen deze leden er op dat recent is gebleken dat de zorgvraag in het zogenaamde B-segment met vier procent is gestegen, maar de omzet met acht procent. Op welke wijze draagt deze wet er zorg voor dat de rekening komt te liggen bij die ziekenhuizen, die door aanbodgeïnduceerde vraag te creëren zorgen voor «ongepaste zorg» of «overbehandeling»? Ook op dit punt zouden deze leden graag een toelichting zien.

De regering ziet in de volume afspraken met de zorgverzekeraar, de geleidelijke afschaffing van de huidige ex-post verevening en het in 2012 -in de Wmg- geïntroduceerde macrobeheersingsinstrument belangrijke waarborgen voor het betaalbaar houden van de zorg. Het valt de leden van de PvdA-fractie op dat het hier om voornamelijk relatief nieuwe instrumenten gaat waar nog niet of nauwelijks ervaring mee is opgedaan. Kan de regering aangeven waarom zij bereid is blind te varen op deze instrumenten? Is de regering met de leden van de PvdA-fractie van mening dat overhaaste invoering van deze wetgeving mogelijk grote financiële consequenties met zich meebrengt? In dit verband vragen deze leden waarom de regering er niet voor kiest eerst ervaring op te doen met de voorgestelde beschermingsconstructies, alvorens majeure stelselwijzigingen voor te stellen? Is er een wetenschappelijke basis voor dit vertrouwen? Zo ja, welke?

De wet stelt een aantal eisen aan het mogen uitkeren van winst. Dit betreft onder meer een kwaliteitstoets door de Inspectie. De definitie van het kwaliteitsbegrip moet echter nog verder worden uitgewerkt. De leden van de PvdA-fractie vinden het belangrijk dat patiëntenorganisaties betrokken worden bij de uitwerking. Kan de regering aangeven of zij met deze leden van mening is dat het erg belangrijk is de nadere invulling van dit kwaliteitsbegrip op instemming van het veld kan rekenen? Is zij bereid patiëntenorganisaties te betrekken bij de verdere ontwikkeling van dit begrip? Zo nee, waarom niet? Is de regering van mening dat, zolang deugdelijke kwaliteitscriteria ontbreken, de basis voor een winstuitkering ontbreekt?

De leden van de PvdA-fractie constateren dat aandeelhouders primair worden gedreven door het behalen van rendement op hun investering, en minder in de geleverde kwaliteit van goede zorg, het welzijn van het personeel en de cliënten die de diensten afnemen van de instelling waarin zij investeren. Ook de regering erkent het risico dat de verschaffers van het private kapitaal voornamelijk gericht kunnen zijn op hun korte termijn belang van het behalen van rendement, en dat dit belang kan conflicteren met het lange termijn belang van de goede gezondheidszorg. In de MvT geeft de regering aan dat zij een minimum termijn in de wet heeft opgenomen voor het uitbetalen van winst in de medisch specialistische zorg. Door het instellen van een minimumtermijn van drie jaar wil zij voorkomen dat korte termijn belangen de agenda van de aandeelhouders gaan domineren. De leden van de PvdA-fractie hebben op dit punt enkele vragen:

• 1. De regering stelt dat «Pas op zijn vroegst 3 jaar na de inwerkingtreding van dit voorstel winst kan worden uitgekeerd». Kan de regering aangeven welke bescherming de medisch specialistische zorg krijgt na bijvoorbeeld 5 jaar na de invoering van het onderhavige wetsvoorstel? Welke bescherming biedt de 3 jaar eis na de eerste toestemmingsronde tegen aandeelhouders die korte termijnbelangen en winst boven goede zorg stellen?

• 2. Welke bescherming biedt deze wet tegen investeerders die de eigen korte termijnbelangen voorop stellen en die pas instappen en geld investeren tegen het einde van het derde jaar als de 3 jaar termijn van de initiële investeerder tegen het einde loopt?

• 3. Hoe beoordeelt de regering de stelling dat een termijn van 3 jaar bijzonder kort te noemen is, en dat 7 jaar een hele gebruikelijke termijn is bij private equity? Kan de regering nader motiveren waarom zij een termijn van 3 jaar voldoende vindt een kwetsbare sector als de zorg?

Voorts hebben deze leden een aantal vragen over de mogelijkheid die deze wet verschaft dat (een deel van) de medisch specialistische zorg aandelen uitgeeft om vreemd vermogen binnen te halen. Kan de regering aangeven hoe de onderliggende waarde van de aandelen wordt vastgesteld? Met andere woorden: op welke wijze en op basis van welke criteria wordt de waarde van bijvoorbeeld een ziekenhuis vastgesteld? Kan de regering aangeven wie aanspraken kan maken op deze waarde? De waarde van instellingen is immers voor het overgrote gedeelte verkregen op basis van verplichte premie afdracht. Op welke wijze wordt voorkomen dat kapitaalgoederen die aangeschaft zijn met premiegeld te gelde worden gemaakt en als «winst» verdwijnen in de dividenduitkering van de aandeelhouders?

Deze leden wijzen er op dat het tot heden gebruikelijk is dat bij verkoop van bijvoorbeeld het ziekenhuisgebouw het overschot terugvloeit naar de middelen voor de zorg. Welke waarborgen heeft de regering dat dit ook na de invoering van deze wet nog steeds het geval zal zijn?

De leden van de PvdA-fractie vragen of de regering kan aangeven hoe het is gesteld met het eigenaarschap van instellingen. Kan een overzicht gegeven worden, per ziekenhuis, wie de uiteindelijke eigenaar is, zowel voor als na de uitvoering van dit wetsvoorstel? Ook vragen deze leden hoe de regering zal voorkomen dat bij uitgifte van aandelen publieke en private middelen door elkaar heen gaan lopen. Voorts vragen zij of het mogelijk wordt dat een ziekenhuis beursgenoteerd wordt en zo ja, hoe in een dergelijke situatie wordt voldaan aan de bij de beursgang behorende spelregels. Deze leden willen tot slot op dit punt weten waarom de regering zich niet beperkt bij het verkrijgen van private middelen tot obligaties? Deze leden wijzen er op dat bij obligaties de rente vast ligt en dat zich daarbij geen governance- problemen voordoen. Deze leden menen dat door instellingen in te bedden in een coöperatieve structuur duidelijkheid ontstaat over het eigenaarschap. Binnen een dergelijke structuur is geen sprake van winstuitkering. Zij vragen waarom, mede gelet op de resultaten van coöperatieve banken, zoals de Rabobank in de financiële crisis, de regering niet heeft gekozen voor dit bestuursmodel.

Ook met betrekking tot de invoering hebben de leden van de PvdA-fractie nog een aantal vragen. Winstuitkering wordt al toegestaan bij verloskundigen, tandartsen en huisartsen. Kan de regering ingaan op de ervaringen die deze beroepsgroepen hebben opgedaan? Worden deze ervaringen nog aan een evaluatie onderworpen? Zo ja, op welke termijn vindt deze evaluatie plaats? Op welke termijn krijgt de Kamer inzicht in deze gegevens?

De leden van de PvdA-fractie wijzen er op dat aan het invoeren van winstuitkering in de medisch specialistische zorg grote risico’s verbonden zijn. Het verbaast deze leden daarom dat de regering er niet voor kiest om eerst op kleine schaal na te gaan welke gevolgen het toestaan van winstuitkering in de medisch-specialistische zorg heeft. Kan de regering aangeven of is overwogen om winstuitkering gefaseerd mogelijk te maken, zodat onvoorziene effecten en of ongewenste neveneffecten geen grote en of onomkeerbare schade aan de hele sector toebrengen, en op basis waarvan deze afweging negatief is uitgevallen?

Niet alleen de leden van de PvdA-fractie maken zich grote zorgen over het gemak waarmee de regering het voorstel winstuitkering in de zorg wil toestaan. Ook de FNV is negatief over het voorliggende voorstel.2 De FNV verwacht dat het toestaan van winstuitkeringen door de ziekenhuizen tot nodeloze kostenstijgingen zullen leiden. In zijn brief geeft de FNV bovendien niet overtuigd te zijn van de «oplossing» waarmee het risico van volumeopdrijving moet worden afgedekt. Deze leden vragen hoe de regering de stelling beoordeelt dat verzekeraars na de introductie van alweer een nieuw financieringssysteem voor de ziekenhuissector voorlopig een flinke informatieachterstand hebben. Ook vragen zij een reactie op de stelling dat de afbouw van de nacalculatie eigenlijk niet verantwoord is zonder evenredige verbetering van het vereveningssysteem. Voorts vragen zij of en zo ja hoe, de regering rekening heeft gehouden met de stelling van de FNV dat de zorg voor bepaalde groepen chronisch zieken voorspelbaar verliesgevend zal zijn voor verzekeraars en dat met het toestaan van winst in de zorg de solidariteit in de zorg onder druk komt te staan, waarmee één van de belangrijkste stutten onder de Zorgverzekeringswet wordt ondermijnd. Hoe beoordeelt de regering deze zorgen. Deze leden ontvangen graag en uitgebreide toelichting op dit punt.

De leden van de PvdA-fractie zijn het van harte eens met het voornemen van de regering om het inkomen van bestuurders aan banden te leggen. Deze leden vragen de regering niet alleen kritisch te zijn over het inkomen van de bestuurders, maar ook over de inkomens van de medisch specialisten. Deze leden willen af van het systeem van maatschappen en willen alle medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis waarvoor zij werken. Deze leden ontvangen graag een reactie van de regering op deze suggestie.

Winstuitkering kan een volume-opdrijvend effect hebben, omdat het winststreven een extra stimulans geeft om de omzet te vergroten. Volgens de regering wordt dit tegengegaan door het vergroten van de risicodragendheid van de verzekeraars waardoor deze afspraken maakt om binnen een bepaald volume te blijven. De leden van de CDA-fractie hebben hierover de volgende vragen. Welke prikkel heeft de verzekeraar voor een type zorg, waarnaar veel vraag is? Ook het macrobeheersinstrument wordt genoemd als middel om het volume in bedwang te houden. Maar dit instrument wordt toch slechts tijdelijk ingezet? Kan de regering aangeven of hiermee dit risico echt weggenomen wordt?

Welke rol speelt de zorgverzekeraar hier? Hoe kan hij zijn zorgplicht waar maken, wanneer een ziekenhuis de te contracteren zorg wil beperken?

Ziekenhuizen werken in toenemende mate samen. Een klein ziekenhuis maakt afspraken met een groter ziekenhuis in de buurt om kwalitatief goede zorg te bieden en toch de bereikbaarheid overeind te houden. Bijv. de samenwerking tussen De Sionsberg in Dokkum en het ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten. Is het mogelijk dit type samenwerking te behouden, ook wanneer één van beide samenwerkingspartners via externe investeerders mede gefinancierd wordt?

Ten aanzien van het risico voor een mogelijke keuze voor de meest rendabele zorgprestaties geeft de regering aan dat met vrij onderhandelbare prijzen door vraag en aanbod een marktconforme prijs tot stand komt. Kan de regering dit toelichten? In de zbc’s zien we deze tendens, waardoor zij vooral de rendabele zorg leveren en de andere zorg voor rekening van algemene ziekenhuizen laten. Hierdoor zou toch juist de keuze kunnen worden gemaakt voor de meest rendabele zorgprestaties? Het is de bedoeling dat in de DOT-structuur de zorgzwaarte verdisconteerd wordt, zodat de complexiteit van zorg beter tot uiting komt in de zorgproducten. Is dit al zover ontwikkeld dat hiervan geen nadelige invloed uitgaat op de keuze voor bepaalde zorgproducten?

Wanneer een ziekenhuis gedurende bijv. 5 jaren achtereen een behoorlijke winstuitkering doet, moeten we dan concluderen dat we teveel hebben betaald voor de zorg in die vijf jaar, zo vragen de leden van de CDA-fractie.

Genoemde leden kunnen zich vinden in de voorwaarden die gesteld worden om de kwaliteit te borgen en te bewerkstelligen dat alleen investeerders die een lange termijnrendement voor ogen hebben het aantrekkelijk vinden om te investeren. Aan welke investeerders moeten we dan denken?

Een van de waarborgen is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) eenmalig toetst op kwaliteit voordat tot winstuitkering mag worden overgegaan. Diverse deelnemers uit het veld aan het rondetafelgesprek dat de vaste commissie voor VWS organiseerde ter voorbereiding van de wetsbehandeling bepleitten een periodieke toetsing op kwaliteit en veiligheid. De leden van de CDA-fractie vragen de regering hierop in te gaan.

Bij het aantrekken van een investeerder zal een zorgaanbieder wellicht een andere rechtsvorm moeten kiezen. Veelal gaat het om stichtingen, die dan omgevormd worden tot een BV of via coöperatie. Welke vorm men ook gaat kiezen, hoe wordt er omgegaan met het kapitaal, het eigen vermogen dat de stichting bezit? Dat gaat om publiek geld. Wat gebeurt hiermee? Hoe wordt geborgd dat dit niet naar de private investeerders gaat? Hoe wordt de waarde van het ziekenhuis vastgesteld voor het aantrekken van extern kapitaal? Er zal toch verschil zijn tussen twee ziekenhuizen van te vergelijken omvang in bijv. bedden of begrotingsomvang, waarbij het ene ziekenhuis beter bekend staat bijv. vanwege innovaties of een bepaalde aantrekkelijke specialisatie. Wie stelt de waarde vast?

Uitkering mag alleen na positieve beoordeling van financiële reserves. De leden van de CDA-fractie vragen of er geen eisen moeten worden gesteld aan de solvabiliteit van het ziekenhuis. Moet er niet sprake zijn van een minimale financiële buffer?

Het Waarborgfonds voor de Zorgsector (Wfz) verstrekt garanties op leningen aan zorginstellingen, zo constateren de leden van de CDA-fractie. Wanneer het Wfz zal bijspringen indien een zorgaanbieder die een externe investeerder heeft waarbij winst uitgekeerd wordt, wordt geëist dat in de statuten wordt geregeld dat winstuitkering alleen mag met toestemming van de Wfz, aldus de MvT. Kan dat worden afgedwongen? Op welk moment eist het Wfz dat? Is een garantstelling van het Wfz niet in tegenspraak met een investering van een externe investeerder die gericht is op winstuitkering?

De beschikbaarheidbijdrage wordt vastgesteld door de NZa waar de continuïteit van zorg geborgd moet worden en de zorgaanbieder zelf financieel dat niet kan garanderen. Bijv. omdat het om een klein ziekenhuis in de regio gaat, dat gevoelig is voor het garanderen van acute zorg. Kan een zorgaanbieder die een externe investeerder aantrekt en winst uitkeert in theorie in aanmerking komen voor een beschikbaarheidbijdrage? Kan de regering dat toelichten?

De regering erkent dat het toelaten van private investeerders in de zorg tot risico’s kan leiden voor de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg. De regering stelt een aantal randvoorwaarden op die een evenwicht moeten bieden tussen de publieke belangen en de investeringsbereidheid. De leden van de SP-fractie constateren dat de balans is doorgeslagen naar de belangen van investeerders. De regering stelt immers zelf bij herhaling dat de voorwaarden niet zo streng mogen zijn dat de investeringsbereidheid daardoor afneemt. Aangezien het slagen van het voorliggende wetsvoorstel staat of valt bij deze investeringsbereidheid, is het naar het oordeel van de leden van de SP-fractie onafwendbaar dat publieke belangen te grabbel worden gegooid waar deze in strijd komen met particuliere investeerdersbelangen. Deze leden vragen de regering om een inhoudelijke reactie op deze constatering en zorgen.

De leden van de SP-fractie vragen de regering waarom gesprekken met investeerders de kern vormden van het onderzoek naar de randvoorwaarden voor winstuitkeringen. Op welke wijze zijn de artsen en verpleegkundigen in de ziekenhuizen betrokken bij de totstandkoming van het voorliggende wetsvoorstel? Of is hen niets gevraagd, en heeft de regering uitsluitend haar oren laten hangen naar investeerders? De leden van de SP-fractie vragen de regering om een reactie op de uitkomst van een onderzoek van tijdschrift Medisch Contact, eerder dit jaar, waaruit blijkt dat bijna 75% van de medisch-specialisten tegen marktwerking in de ziekenhuizen is en in het bijzonder tegen het voorliggende wetsvoorstel.

De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat het verstandig is dat er randvoorwaarden zijn ontwikkeld voor het uitkeren van winst. Zo mag er geen winst uitgekeerd worden gedurende de eerste drie jaar na het moment van investeren, de winst mag pas worden uitgekeerd na een positieve beoordeling van vooraf gestelde minimumkwaliteitseisen door een onafhankelijke toezichthouder en mag de winst pas worden uitgekeerd na een positieve beoordeling van de financiële reserves.

Deze leden lezen in de MvT dat het niet uit te sluiten is dat er enkele private investeerders zullen zijn die, vanuit hun winststreven, de kosten van zorg dusdanig verlangen dat daardoor de kwaliteit van zorg daalt. Deze leden vragen wat het risico is dat de kwaliteit van zorg naar een onacceptabel niveau daalt. Zij vragen wie er uiteindelijk verantwoordelijk is voor de continuïteit van zorg. Wie heeft uiteindelijk de verantwoordelijkheid voor het gepast inzetten van zorg, de investeerder of instelling?

Op basis waarvan is er gekozen voor de voorliggende waarborgen? Door de strikte voorwaarden verwacht men dat alleen investeerders als pensioenfondsen geïnteresseerd zullen zijn? Kan er worden omschreven waarop dit is gebaseerd? Welke onderzoeksresultaten liggen hieraan ten grondslag?

Deze leden vragen of er niet nog meer waarborgen in de wet ingebouwd kunnen worden om investeerders die alleen geïnteresseerd zijn in korte termijn winstgevendheid uit te sluiten, zodat bijvoorbeeld alleen investeringen worden toegelaten vanuit familiefondsen of pensioenfondsen?

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen welke middelen medici hebben om ervoor te zorgen dat hun medisch handelen niet belemmerd of beïnvloed wordt door investeerders. Hoe kunnen raden van toezicht voldoende tegenwicht bieden aan de eisen van private investeerders? Welke middelen hebben zij in handen? Hoe worden zij beschermd? Hoe worden patiënten beschermd tegen mogelijke eisen van investeerders die ingaan tegen goede kwaliteit van zorg?

Deze leden vragen bovendien hoe er wordt voorkomen dat investeerders hoge kosten in rekening brengen bij ziekenhuizen door afnemen van advies en diensten.

Uit het voorliggende wetsvoorstel vloeit voort dat aandeelhouders belangrijke beslissingen mogen nemen over de wijziging van statuten, fusies en benoemingen van bestuurders.

De leden van de D66-fractie willen er expliciet voor waken dat de aandeelhouders niet de rol van de bestuurders of artsen overnemen. Welke middelen heeft een bestuur tot zijn beschikking indien een aandeelhouder die positie toch tracht in te nemen, door ongeoorloofde (beleids)beïnvloeding toe te passen?

De leden van de D66-fractie willen in het kader van goed bestuur graag een toelichting op het besluit om aandeelhouders toe te laten tot de raad van toezicht. Hoe verhoudt dit zich tot het adviesrecht dat de regering de raad van toezicht wil geven? Het is immers voorstelbaar dat een aandeelhouder sneller geneigd zal zijn winstuitkering toe te staan. In hoeverre is deze dan nog in staat een onafhankelijk advies te geven?

De leden van de ChristenUnie-fractie vragen in hoeverre er ook gekeken is naar draagvlak onder ziekenhuizen en specialisten voor deze wet? Zo is uit onderzoek van Medisch Contact gebleken dat driekwart van de Nederlandse medisch specialisten niets voelt voor deze wetswijziging.

Deze leden vragen wat de reden is dat 10 tot 15% van de ziekenhuizen in Zweden, Duitsland en Frankrijk gebruik maakt van de mogelijkheid om winst uit te keren. Waarom is dit percentage niet hoger? Op welke wijze kan deze groep ziekenhuizen onderscheiden worden t.o.v. andere ziekenhuizen?

Deze leden merken op dat door de strikte voorwaarden niet alle instellingen privaat kapitaal zullen kunnen aantrekken. Zij vragen hoeveel instellingen er nu al voldoen aan de gestelde voorwaarden.

Naar de mening van de leden van de PvdA-fractie is er nog een aantal zaken die in de MvT onterecht onbesproken blijven.

Deze leden wijzen er op dat in de MvT niet wordt ingegaan op het onderwerp preventie. Preventie kost de hulpverlener extra tijd, en levert vaak geen direct financieel voordeel, maar heeft vaak grote positieve gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Uit het onderzoek van Boer en Croon (2010) komt naar voren dat investeerders de zorg een aantrekkelijke markt vinden om in te investeren onder andere omdat de omvang van de markt blijft groeien door de vergrijzing. Een effectief preventiebeleid leidt er toe dat de zorgvraag juist minder wordt. Welke prikkel gaat er van deze wet uit naar het inzetten op preventie? Verwacht de regering dat artsen in hun consult meer of minder aandacht en tijd zullen besteden aan preventie na invoering van deze wet? Graag ontvangen zij een toelichting op dit punt.