Vraag 1

Bent u bekend met het feit dat op grond van artikel 7 Wet op de omzetbelasting 1968 een ieder ondernemer is die een bedrijfzelfstandig uitoefent?

Ja

Vraag 2

Is het u bekend dat op grond van artikel 10 van de btw-richtlijn met het begrip zelfstandig loontrekkenden en andere personen van de belastingheffing worden uitgesloten, voor zover zij met hun werkgever een arbeidsovereenkomst zijn aangegaan of enige andere juridische band hebben waaruit een verhouding van ondergeschiktheid ontstaat ten aanzien van de arbeids- en bezoldigingsvoorwaarden en de verantwoordelijkheid van de werkgever?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

In antwoord op eerdere vragen1 geeft u aan dat de zzp-verpleegkundige btw moet berekenen als deze niet zelfstandig haar werkzaamheden uitoefent c.q. onder leiding en toezicht staat van de opdrachtgever; hoe rijmt u artikel 10 van de btw-richtlijn met het feit dat een zzp-verpleegkundige niet zelfstandig haar werkzaamheden verricht, maar toch als btw-ondernemer wordt aangemerkt?

Een uitzendkracht (in dienstbetrekking bij een uitzendbureau) is niet in dienstbetrekking bij de inlenende partij (het ziekenhuis), terwijl deze uitzendkracht wel onder leiding en toezicht van het ziekenhuis werkzaamheden uitvoert. Daaruit blijkt dat een persoon onder leiding en toezicht kan staan ten aanzien van de (medische) arbeid die de persoon in het ziekenhuis verricht, maar zonder een dienstbetrekking te hebben met dat ziekenhuis. Een zzp-verpleegkundige bevindt zich in de regel in deze positie: wel onder leiding en toezicht, maar niet in een verhouding van ondergeschiktheid ten aanzien van arbeids- en bezoldigingsvoorwaarden.
Of een dergelijke zzp-verpleegkundige geacht moet worden al dan niet als zelfstandige op te treden in de zin van artikel 7 Wet op de omzetbelasting 1968 en artikel 10 btw-richtlijn, is afhankelijk van alle feiten en omstandigheden (waaronder met name de inhoud van het gesloten contract) en moet van geval tot geval beoordeeld worden.

Vraag 4

Uit diezelfde antwoorden valt op te maken dat de rechtbank Breda op 6 maart 2013 heeft beslist dat diensten van BIG-geregistreerde (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) zzp-ers en zorgverleners zijn vrijgesteld als zij hun arbeid, al dan niet door middel van bemiddelingsbureaus, aan ziekenhuizen ter beschikking stellen, maar vervolgens geeft u in de antwoorden op de vragen 5, 6 en 7 aan dat uit de rechtspraak volgt dat wel btw moet worden geheven; hoe rijmt u dit met elkaar?

De uitspraak van de rechtbank Breda ligt niet in lijn met eerdere uitspraken van de Hoge Raad en gerechtshoven inzake het ter beschikking stellen van verpleegkundigen door uitzendbureaus en door maatschappen van verpleegkundigen aan ziekenhuizen2. In die uitspraken is steeds aangegeven dat het ter beschikking stellen van arbeid belast is met btw. De Belastingdienst heeft daarom hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Breda.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat de Belastingdienst bij een eventuele btw-plicht tot vijf jaren terug een naheffingsaanslag op kan leggen en dat dit betekent dat een eventuele btw-plicht zal leiden tot de naheffing van meer dan een jaaromzet? Zo ja, bent u zich ervan bewust dat dit kan leiden tot grote financiële problemen bij de zzp-verpleegkundigen met alle gevolgen van dien?

Ja, het is mij bekend dat de fiscale wetgeving de mogelijkheid biedt tot vijf jaren terug naheffingsaanslagen op te leggen. Het zal echter in veel gevallen niet zo zijn dat de verschuldigde btw gelijk is aan 21% van de omzet: zzp-verpleegkundigen hebben immers ook recht op aftrek van voorbelasting en eventueel de mogelijkheid gebruik te maken van de kleine ondernemersregeling.
Daar waar een naheffingsaanslag leidt tot grote financiële problemen, kan de Belastingdienst een betalingsregeling treffen als voldaan is aan de in geldende wet en regelgeving beschreven voorwaarden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de heffing van 21% btw het de facto onmogelijk maakt om als zzp’er aan de slag te gaan?

Nee, de BTW werkt niet concurrentieverstorend in de onderhavige gevallen. Bij een juiste toepassing heeft de BTW zowel voor de zzp-ers als de uitzendorganisaties een zelfde kostprijsverhogend effect.

Vraag 7

Acht u het wenselijk, redelijk en billijk dat BIG-geregistreerden vrijgesteld zijn van btw, maar dat zij als zzp’er 21% btw moeten betalen?

Zoals in eerdere antwoorden op Kamervragen toegelicht, is de prestatie van een zzp-verpleegkundige aan het ziekenhuis niet aan te merken als vrijgestelde gezondheidskundige verzorging van de mens. Deze prestatie is het ter beschikking stellen van arbeid, te vergelijken met uitzendbureaus, die ook btw moeten voldoen over het uitlenen van personeel, ook wanneer dit personeel gezondheidskundige handelingen verricht. Zzp-verpleegkundigen worden voor de btw-heffing gelijk behandeld aan uitzendbureaus, die ook wel verpleegkundigen bij ziekenhuizen en dergelijke inzetten. Ik acht ook wenselijk dat op dit punt gelijke btw-heffing optreedt omdat de prestaties met elkaar concurreren. Deze concurrentie doet zich niet voor tegenover wezenlijk andere prestaties die wel vrijgesteld zijn van btw, zoals het verzorgen of verplegen door een ziekenhuis van een aldaar opgenomen patiënt of het als Wet BIG-beroepsbeoefenaar in een directe en contractuele behandelaar-patiënt relatie zelfstandig verrichten van vrijgestelde gezondheidskundige diensten.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel over het proefschrift van Marc Wiggers, «De NMa en de NZa in de curatieve zorgsector»?1

Ja

Vraag 2

Is het correct dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) slechts drie keer daadwerkelijk heeft ingegrepen in de curatieve sector op grond van haar Aanmerkelijke Marktmacht (AMM-) en artikel 45 Wmg-bevoegdheden(Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)in de periode 2006–2012?

De NZa heeft eenmaal een besluit genomen waarin, op grond van artikel 48 Wet marktordening gezondheidszorg (WMG), een verplichting is opgelegd aan een zorgaanbieder in verband met aanmerkelijke marktmacht (amm). Daarnaast heeft de NZa vorig jaar nog twee besluiten ontworpen waarin op grond van artikel 47 en 48 WMG twee samenwerkingsverbanden van huisartsen verplichtingen worden opgelegd omdat zij zouden weigeren patiënten te verwijzen naar de apotheek van hun keuze. De besluiten zijn conform de procedure ter inzage aan de belanghebbenden aangeboden. De NZa rondt haar onderzoek af in juli. De NZa zal daarna overgaan tot definitieve besluitvorming.
De NZa heeft op grond van artikel 45 WMG de »Regeling voorwaarden voor overeenkomsten inzake elektronische netwerken met betrekking tot zorg» opgesteld, welke ook meerdere malen is gehandhaafd.
In de beleidsregel aanmerkelijke marktmacht staan de criteria die de NZa hanteert bij de beslissing een situatie van aanmerkelijke marktmacht wel of niet op te pakken. Wanneer de NZa problemen signaleert of klachten krijgt die mogelijk opgelost kunnen worden door toepassing van het instrument aanmerkelijke marktmacht, dan bekijkt de NZa ook altijd of de inzet van dat instrument ook het meest geschikt is.
Daarnaast gaat van het instrument aanmerkelijke marktmacht ook een afschrikwekkende werking uit. Wanneer de NZa een gesprek aangaat met partijen over hun gedrag, dan zal bij hun motivatie om mee te werken aan een oplossing meespelen dat er een sanctie opgelegd kan worden. De daadwerkelijke inzet van het instrument aanmerkelijke marktmacht alleen is mijns inziens dan ook onvoldoende om de vraag naar nut en noodzaak van dit instrument te kunnen beantwoorden.

Vraag 3

Is het waar dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) in deze drie gevallen ook had kunnen optreden?

Het kan gebeuren dat de bevoegdheden van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en de NZa samenvallen. In artikel 18 WMG is vastgelegd dat de NZa in deze situaties eerst haar sectorspecifieke bevoegdheden toepast en dat daarna pas de ACM optreedt.

Vraag 4

Deelt u de visie van de heer Wiggers dat bij (de toepassing van) de AMM- en artikel 45 Wmg-bevoegdheden van de NZa risico's op strijd met het Europees mededingingsrecht bestaan (al dan niet bij de samenloop van de bevoegdheden van de NZa en de NMa)?

Ja, die visie deel ik voor wat betreft het instrument aanmerkelijke marktmacht. Algemeen uitgangspunt is dat bij situaties die van invloed kunnen zijn op de interstatelijke handel op grond van het Europese mededingingsrecht voorrang moet worden gegeven aan de toepassing van deze Europese regels boven nationale regels – inclusief het sectorspecifieke mededingingsrecht van de WMG. Verordening 1/2003 staat wel toe dat lidstaten voor hun grondgebied strengere nationale mededingingswetten maken die eenzijdige gedragingen van ondernemingen verhinderen of bestraffen. Met inachtneming van het algemene (Europese) mededingingsrecht kan de nationale overheid ten aanzien van die eenzijdige gedragingen aanvullende regelingen maken die de beoogde marktwerking in transitiemarkten bevorderen. Die situatie is in de zorgsector aan de orde. De NZa zal dus bij de toepassing van de WMG steeds moeten nagaan of zij de WMG overeenkomstig het Europese mededingingsrecht toepast. Ook tijdens de behandeling van de WMG in de Tweede Kamer en in de evaluatie uit 2009 is daar aandacht voor geweest.
Bij het stellen van regels over het tot stand komen van overeenkomsten met betrekking tot de inzichtelijkheid van zorgmarkten (artikel 45 WMG) zou optreden van de NZa ook in strijd kunnen zijn met Europese regels, indien de NZa zich niet zou beperken tot bijkomende voorwaarden. Die Europese regels betreffen de Derde Schaderichtlijn. Uit die richtlijn volgt immers dat door de NZa opgelegde voorwaarden zich niet over hoofdvoorwaarden van de polis mogen uitstrekken. Ik zie wat betreft artikel 45 WMG geen risico op strijdigheid met het Europese mededingingsrecht.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat de mededingingsbevoegdheden van de NZa zeer ingrijpend werden geacht bij de oprichting van de NZa? Wat is nu uw visie op het nut en de noodzaak van de mededingingsbevoegdheden van de NZa, mede in het licht van het proefschrift van de heer Wiggers?

Zowel in 2006 als tijdens de evaluatie in 2009 van het wetsvoorstel WMG2 is uitgebreid stilgestaan bij de rol van de NZa als markttoezichthouder in de zorg en meer specifiek bij haar rol in de mededinging. Met name de rolverdeling tussen de minister en de NZa en tussen de NMa en de NZa is indringend besproken, evenals de aard, betekenis, reikwijdte en mogelijkheden van het instrument aanmerkelijke marktmacht. Dit leidde er bijvoorbeeld toe dat de bepaling in de WMG over de relatie NMa-NZa verder is aangescherpt wegens een door de regering overgenomen amendement3. Het toepassingsgebied van het instrument aanmerkelijke marktmacht is als gevolg van het amendement-Heemskerk uitgebreid4.
In de zorg is er geen sprake van één sector of stelsel, maar van verschillende deelsectoren met ieder eigen specifieke kenmerken en fases van (de)regulering waarin zij verkeren. De WMG is een kaderwet en stelt regels voor de ontwikkeling en de ordening van markten op het gebied van de gezondheidszorg en regelt het toezicht op de naleving daarvan. Het is de taak van de NZa om uitvoering te geven aan besluiten van VWS inzake de ordening en regulering van de zorg, door prestaties te beschrijven, de ontwikkelingen op de zorgsector te monitoren, bekostigingssystemen uit te werken en te implementeren en toezicht te houden op de naleving van de WMG, Zvw en AWBZ.
Ik vind de mededingingsbevoegdheden van de NZa nuttig en noodzakelijk. Bij de behandeling van het wetsvoorstel WMG is afgesproken bij elke evaluatie van de NZa, de eerstvolgende vindt plaats in 2014, opnieuw te bezien wat de stand van zaken is en te beoordelen of en zo ja, in hoeverre het sectorspecifieke markttoezicht van de NZa kan worden beëindigd.

Vraag 6

Wat vindt u van de suggestie van de heer Wiggers dat tijdens de tweede evaluatie van de Wmg zal moeten worden bezien of de NZa (ten dele) zal worden geïntegreerd in de Autoriteit Consument & Markt (ACM)?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Heeft u kennisgenomen van het feit dat de NMa door de rechtbank Rotterdam in praktisch alle «zorgboetezaken» in het ongelijk is gesteld? Klopt het dat de zorginstellingen blijven «zitten» met de kosten en niet gecompenseerd worden? Heeft dit tot gevolg gehad dat dit premiegeld niet aan patiëntenzorg besteed is?

Het klopt dat de NMa in 2012 door de rechtbank in Rotterdam in het ongelijk is gesteld in twee zorgboetezaken en in maart van dit jaar in een derde zorgboetezaak. Over de eerstgenoemde zaken heb ik de Kamer reeds geïnformeerd tijdens het interpellatiedebat van 11 oktober 2012. In laatstgenoemde zaak heeft de ACM nog in overweging of hoger beroep wordt ingesteld.
Er is nog één zorgboetezaak bij de rechtbank aanhangig waarop nog moet worden beslist. In een andere zorgboetezaak heeft de NMa zelf na heroverweging in bezwaar besloten om de boetes niet te handhaven. In deze zaak hebben partijen de boetes niet betaald en hebben zij de proceskosten in bezwaar vergoed gekregen volgens het geldende wettelijke forfaitaire stelsel. In zoverre zijn zij niet met de kosten blijven «zitten».
De rechtbank Rotterdam heeft voorts in februari van dit jaar bepaald dat er geen grond bestaat om de gemaakte (advocaat)kosten aan partijen te vergoeden. Bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) is nog een zaak aanhangig over geleden schade als gevolg van de twee in 2012 vernietigde boetebesluiten van de NMa. Het is niet aan mij om een oordeel te hebben over te nemen besluiten door de rechtbank.
Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om zich aan de regels te houden en de verantwoordelijkheid van de toezichthouders om sancties op te leggen daar waar zij een overtreding constateren. Wanneer een zorgaanbieder de regels overtreedt, is het risico aanwezig dat de zorg duurder wordt, waardoor er per saldo ook minder patiënten geholpen kunnen worden met dezelfde hoeveelheid premiegeld.
Daarnaast heb ik u naar aanleiding van het interpellatiedebat van 11 oktober 2012 laten weten5 dat zorgboetebesluiten ten aanzien van twee partijen stand hebben gehouden en dat de NMa daarnaast drie toezeggingsbesluiten heeft genomen in de zorgsector, waarbij vijftien partijen waren betrokken. Deze besluiten hebben eveneens standgehouden. Ten slotte zijn er meerdere besluiten ten aanzien van concentraties in de zorgsector genomen, die tot nog toe alle hebben standgehouden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Medische gegevens via hoorwinkels op straat»1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat informatie van klanten die een gehoorapparaat laten aanmeten op straat ligt?

Volgens zorgverzekeraars en audiciens zijn er geen klantgegevens «op straat» gekomen zoals u suggereert. Zorgverzekeraars hebben samen met veldpartijen een digitaal hoorprotocol ontwikkeld dat bedoeld is om een adequaat hoortoestel te kunnen indiceren. Toen direct na de invoering van dit systeem bleek dat audiciens die werkzaam zijn bij hetzelfde bedrijf of bij dezelfde bedrijvengroep elkaars (klant)gegevens konden inzien, hebben zorgverzekeraars meteen gereageerd door het systeem uit de lucht te nemen. Overigens waren de gegevens nimmer toegankelijk voor niet audiciens.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het nieuwe systeem fraude in de hand kan werken? Zo ja, wat gaat u daaraan doen? Zo nee, waarom niet?

Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat een protocol dat is afgestemd met het veld en bedoeld is om een adequaat hoortoestel te kunnen voorschijven, ten principale frauduleus handelen in de hand zou werken. Ik ga er vanuit dat alle betrokken partijen zorgvuldig en conform de regels van de Wet bescherming Persoonsgegevens met klantgegevens omgaan. Nu het systeem uit de lucht is gehaald, zie ik op dit moment geen reden tot ingrijpen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat hoorwinkels bij elkaar in de «keuken» (elkaar gegevens kunnen inzien) kunnen kijken?

Ook toen het systeem nog actief was, konden hoorwinkels niet in elkaars keuken kijken. Alleen audiciens die werkzaam zijn bij dezelfde hoorwinkel of bij dezelfde landelijke organisatie van hoorwinkels konden elkaars patiëntendossiers benaderen. Bij nader inzien blijkt de toegang tot deze dossiers te ruimhartig en niet proportioneel te zijn. Ook de sector acht het niet wenselijk dat zelfstandige ondernemers de klantgegevens van elkaar kunnen inzien. Ik deel deze mening. Door het uit de lucht halen van het systeem is aan deze situatie echter direct een einde gemaakt.

Vraag 5

Welke maatregelen moeten de hoorwinkels nemen om een einde aan deze ongewenste situatie te maken?

In eerste instantie zijn organisaties zoals Hoorwinkels zelf verantwoordelijk dat er volgens de wet- en regelgeving – en conform de normen die de sector heeft vastgelegd – zorgvuldig wordt omgegaan met persoonsgegevens. Indien dat niet het geval is, verwacht ik dat de sector passende maatregelen neemt. Ik ben door audiciens en zorgverzekeraars tevens geïnformeerd dat er wijzigingen in het systeem zullen worden aangebracht waardoor een audicien alleen nog toegang krijgt tot de klantdossiers van een individuele winkel of vestiging. Bovendien dienen hoorwinkels te verklaren dat ze alle voorwaarden in acht zullen nemen om zorgvuldig om te gaan met klantgegevens. Pas nadat deze afspraken zijn gewaarborgd, zal het systeem weer operationeel worden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Uitstoot ammonia bij BASF in De Meern»?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat de productie stilgelegd is, omdat de veiligheid niet meer geborgd is? Zo nee, waarom niet?

Nee, de gemeente heeft op 21 maart 2013 met bestuursdwang de installatie stilgelegd omdat er geen zekerheid was dat de norm uit de vergunning niet opnieuw zou worden overschreden bij het opnieuw opstarten van de installatie. Dit was nodig nadat zich op zondag 17 maart 2013 emissies van stikstofoxiden en ammoniak hebben voorgedaan bij BASF.
Op 2 april 2013 is de bestuursdwang door de gemeente Utrecht opgeheven.
De Inspectie SZW heeft geen bedrijfsonderdelen stilgelegd naar aanleiding van het incident van 17 maart 2013 aangezien de uitstoot van stikstofoxiden en ammoniak niet zodanig was dat de veiligheid van de werknemers in gevaar is geweest.

Vraag 3

Welke inspecties zijn de afgelopen vijf jaar door het bevoegd gezag uitgevoerd (onder andere de Inspectie Leefomgeving en Transport en haar rechtsvoorgangers, de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid en daarvoor de Arbeidsinspectie, provincie en gemeente) en welke overtredingen van vergunningen en wetten zijn daarbij geconstateerd?

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) ziet niet toe op het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO). Wel heeft de ILT controles uitgevoerd in het kader van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen. De ILT heeft een intentieverklaring getekend om te komen tot een handhavingsconvenant met BASF Nederland. Dit betreft vier vestigingen van BASF waarvan de vestiging in De Meern er één is.
De ILT heeft in september 2012 een audit uitgevoerd op het gebied van vervoer gevaarlijke stoffen bij BASF in De Meern en de overige vestigingen. Het eindoordeel van de audit bij De Meern was onvoldoende om te komen tot een convenant.
BRZO-inspecties hebben van 2008 tot en met 2012 jaarlijks plaatsgevonden. Deze BRZO-inspecties worden gezamenlijk uitgevoerd door Inspectie SZW met het bevoegd gezag voor de omgevingsvergunning (de gemeente Utrecht) en de Veiligheidsregio. De tabel in de bijlage1 toont het overzicht van geconstateerde overtredingen en de afhandeling.
Naast de jaarlijkse controles op basis van het BRZO heeft de gemeente Utrecht er begin 2011 voor gekozen om met integrale controles de veiligheid bij BASF in kaart te brengen. Er is daarbij door een integraal inspectieteam gecontroleerd op: de Wet milieubeheer met onderliggende vergunningen, het Bouwbesluit en verleende bouwvergunningen, het toenmalige Gebruiksbesluit, verleende gebruiksvergunningen en brandveiligheidseisen. Deze integrale controles hebben geleid tot een lijst van tekortkomingen van 107 punten. Het betreft overtredingen ten aanzien van de brandcompartimentering binnen de inrichting, constructie-eisen, vluchtroutering, sprinklerinstallatie, brandveiligheid, (opslag gevaarlijke stoffen) en onderhoud en keuring van installaties en tanks.
Er zijn in 2011 en 2012 waarschuwingen en dwangsombeschikkingen afgegeven.
Tot op heden heeft BASF voldaan aan de gestelde begunstigingstermijnen.

Vraag 4

Welke maatregelen en sancties zijn naar aanleiding daarvan opgelegd? Kunt u een overzicht geven van de boetes, waarschuwingen en andere maatregelen die in de afgelopen vijf jaar door het bevoegd gezag aan BASF de Meern zijn opgelegd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Van welke gevaarlijke stoffen (zoals ammonia en stikstofoxiden) is bekend dat zij gelekt zijn vanuit BASF de Meern in die periode en in welke hoeveelheden op welk moment? Is daarbij op enig moment sprake geweest van gezondheids- of veiligheidsrisico's voor personeel en omwonenden?

De omgevingsvergunning van BASF staat de emissie van onder andere ammoniak en stikstofoxiden toe. Door de gemeente is in een aantal gevallen vastgesteld dat de emissienorm van de vergunning is overschreden.
20 augustus 2009: stikstofoxidenemissie 120 mg/Nm3 halfuursgemiddelde waarde.
31 augustus 2009: stikstofoxidenemissie 337 mg/Nm3 halfuursgemiddelde waarde.
15 september 2011: ammoniakemissie 150 mg/Nm3 vieruursgemiddelde waarde.
28 februari 2012: stikstofoxidenemissie 1000 mg/Nm3 halfuursgemiddelde waarde.
23 oktober 2012: ammoniakemissie 171 mg/Nm3 vieruursgemiddelde waarde.
17 maart 2013: ammoniakemissie 125 mg/Nm3 vieruursgemiddelde waarde.
Volgens de gemeente Utrecht is daarbij nooit sprake geweest van gevaar voor de volksgezondheid. Dit is afgestemd met de GG&GD.
De Inspectie SZW geeft aan dat er geen veiligheidsrisico’s zijn geweest voor het personeel.

Vraag 6

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór het algemeen overleg Leefomgeving op 3 April 2013?

Met mijn brief (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 1853) heb ik aangegeven dat beantwoording van deze vragen meer tijd zou vergen.

Vraag 1

Kent u het bericht op CNV Publieke zaak «Herregistratie BIG- register»?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het uitvoeren van voorbehouden handelingen (bij)scholing vergt? Zo ja, bent u dan van mening dat er op de werkvloer voldoende scholing plaatsvindt?

De Wet BIG maakt onderscheid tussen het uitvoeren van voorbehouden handelingen op eigen indicatie en in opdracht. Uitsluitend de in artikel 36 en 36a van de Wet BIG benoemde beroepsbeoefenaren zijn zelfstandig bevoegd om voorbehouden handelingen op eigen indicatie te verrichten. Het gaat om artsen, tandartsen en verloskundigen (artikel 36) en verpleegkundig specialisten en physician assistants (artikel 36a). Zelfstandig bevoegden zijn alleen bevoegd indien ze ook bekwaam zijn de genoemde handeling behoorlijk te verrichten. Het is verboden dat andere beroepsbeoefenaren dergelijke handelingen op eigen indicatie verrichten. Andere beroepsbeoefenaren mogen wel in opdracht van een zelfstandig bevoegde dergelijke handelingen uitvoeren. De opdrachtnemer (bijv. een verzorgende) moet bekwaam zijn om de handeling uit te voeren en de opdrachtgever moet voorzien – voor zover redelijkerwijs nodig – in het geven van aanwijzingen, het verzekeren van toezicht en in de mogelijkheid tot tussenkomst.
In alle gevallen speelt bekwaamheid dus een belangrijke rol. Ik deel de mening dat scholing een belangrijk instrument is om bekwaamheid te verkrijgen en onderhouden. Naast scholing speelt ook ervaring een rol in het verkrijgen en onderhouden van bekwaamheid. De vraag of op de werkvloer voldoende scholing plaatsvindt kan ik niet generiek beantwoorden. Het is de verantwoordelijkheid van de zelfstandig bevoegde om zich te vergewissen van de bekwaamheid van de opdrachtnemer. Wat betreft de bij- en nascholing van beroepsbeoefenaren geldt dat de beroepsgroep zelf aan zet is. Zij bepalen de inhoud en de daarop afgestemde duur van de opleidingen. Dit wordt afgestemd met de vragen en wensen van de werkgevers. Het is de verantwoordelijkheid van instellingen om verantwoorde zorg te leveren. Onderdeel van het leveren van verantwoorde zorg is het voorzien in de aanwezigheid van voldoende bevoegd en bekwaam personeel.

Vraag 3

Wat zou u ervan vinden als blijkt dat steeds meer instellingen in de gehandicaptenzorg professionals met een lage kwalificatie of een niet aansluitende opleiding voorbehouden handelingen laten uit voeren?

Zoals bij vraag 2 aangegeven mogen voorbehouden handelingen alleen uitgevoerd worden indien men daartoe bekwaam is.

Vraag 4

Wat vindt u van het feit dat de Wet big (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) geen betrekking heeft op zorgverleners (MBO niveau 2 en 3), waardoor deze professionals zich niet kunnen beroepen op de grondslag: «zich bekwaam achten is bevoegd zijn»? Waar kunnen medewerkers zich melden als zij voorbehouden handelingen moeten uitvoeren waar zij niet bevoegd voor zijn?

Het is juist dat er geen beroepen op MBO niveau 2 of 3 zijn opgenomen in de Wet BIG die een zelfstandige bevoegdheid ten aanzien van voorbehouden handelingen kennen. Het is niet juist dat de Wet BIG in zijn geheel niet van toepassing is op zorgverleners met MBO niveau 2 en 3. De regeling voorbehouden handeling zoals omschreven in het antwoord op vraag 1 is van toepassing op alle beroepsbeoefenaren. Zorgverleners op MBO niveau 2 en 3 kunnen in opdracht voorbehouden handelingen verrichten, onder de voorwaarden die zijn beschreven in de Wet BIG. Het is niet toegestaan dat medewerkers voorbehouden handelingen verrichten waar ze niet bekwaam voor zijn. Indien medewerkers zich zorgen maken over hun eigen bekwaamheid ten aanzien van voorbehouden handelingen kunnen ze dit bij hun werkgever of indien nodig bij hun vakbond aangeven.

Vraag 5

Is u bekend dat een werknemer risico loopt op het maken van fatale fouten als deze onvoldoende geschoold is om voorbehouden handelingen uit te voeren en dan persoonlijk, juridisch en tuchtrechtelijk aansprakelijk is?

Het risico op fouten kan inderdaad toenemen als personeel onvoldoende geschoold is voor de te leveren zorg. Voor zover de werknemer BIG-geregistreerd is, is het tuchtrecht van toepassing op zijn beroepsmatig handelen. Zowel werknemer als werkgever kunnen aansprakelijk zijn indien zij strafrechtelijke of civielrechtelijke normen hebben overtreden. Of daar sprake van is hangt af van de omstandigheden en de geldende normen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de werkgever niet van eerdergenoemde zorgverleners (MBO niveau 2 & 3) mag vragen om deze handelingen bij de zorgvrager uit te voeren als zij daar niet voor geschoold en of opgeleid zijn? Welk toezicht houdt de Inspectie hierop?

Een werkgever mag niet van een zorgverlener vragen een handeling te verrichten waartoe hij niet bekwaam is. Bekwaamheid kan verkregen en onderhouden worden door opleiding, scholing en/of ervaring. De inspectie houdt toezicht op het verlenen van verantwoorde zorg door instellingen. Zij houdt onder andere toezicht op de regeling voorbehouden handelingen zoals opgenomen in de Wet BIG. Zo wordt bij een inspectiebezoek nagegaan of de instelling werkt met een uitvoeringsverzoek (opdrachtverlening) voor het verrichten van voorbehouden en risicovolle handelingen en of vastgelegd is dat de instelling te allen tijde beschikt over voldoende bevoegd en bekwaam personeel.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van KRO Brandpunt Reporter over dopingdealers gezien?1

Ja.

Vraag 2

Wie zijn het meest kwetsbaar voor dopinggebruik: topsporters of amateursporters? Waar is het probleem van gebruik van dopinggeduide middelen groter: in de amateursport of in de topsport?

Er kan geen uitspraak worden gedaan over de vraag wie kwetsbaarder is voor dopinggebruik. Topsport wordt zowel door amateurs als door beroepssporters bedreven. Een topsporter is gedurende bepaalde perioden van zijn topsportcarrière kwetsbaarder voor het gebruik van doping dan in andere perioden. Kwetsbare perioden zijn bijvoorbeeld: aansluiting vinden bij de top, terugkomen aan de top na een blessure en het zo lang mogelijk voortzetten van de actieve topsportcarrière.
Er kan wel een onderscheid gemaakt worden tussen de georganiseerde sport (sportbonden) en de ongeorganiseerde sport (sportscholen en fitnesscentra). Het aantal gebruikers in sportscholen en fitnesscentra is vele malen groter dan binnen de georganiseerde sport. Uit het prevalentie onderzoek van TNO uit 2009 blijkt dat naar schatting in fitnesscentra 160.000 personen doping gebruiken. Het gezondheidsrisico is dus het grootste in de ongeorganiseerde sport. Overigens wordt in de ongeorganiseerde sport doping met name gebruikt om een gespierd en slank uiterlijk te verkrijgen.

Vraag 3

Wat vindt u van de uitspraak van de medisch-specialist in de uitzending dat het dopinggebruik een hoog cowboygehalte heeft en grote negatieve gezondheidseffecten heeft, zoals depressies, impotentie en hart-, lever- en nierproblemen?

Het gebruik van (zwaardere) dopingmiddelen kan inderdaad gezondheidsschade tot gevolg hebben zoals een hoge bloeddruk, een negatief effect op hart en vaten, een verminderd functioneren van de lever en invloeden op de stemming zoals depressies en agressief gedrag. Een onderzoek van de Gezondheidsraad uit 2010 over de rol van doping in de ongeorganiseerde sport wees uit dat de schadelijke werking van doping als zodanig niet ter discussie staat, maar dat niet duidelijk is wat de omvang van die schade is.

Vraag 4

Wat vindt u van het ontstaan van «anabolenpoli’s»?

Er is één anabolenpoli, te weten in het Kennemer Gasthuis te Haarlem. Wij onderschrijven het belang van het bestaan van een dergelijke poli. Mensen die dopinggeduide middelen gebruiken, ondervinden hier vaak hinder van. De poli biedt een veilige omgeving voor gebruikers en levert informatie over de gezondheidsschade die door dopinggebruik veroorzaakt kan worden.

Vraag 5

Wat vindt u van de opvatting van de Belgische advocaat-generaal dat handel in doping in Nederland geen prioriteit heeft? Deelt u de mening dat die prioriteit er wel zou moeten zijn? Hoe is de samenwerking met de Belgische en Duitse autoriteiten op het gebied van de handel in doping?

Wij verwijzen naar de antwoorden op de schriftelijke vragen van de leden Van Dekken en Recourt van uw Kamer (Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 2519, ingezonden 4 maart 2013).

Vraag 6

Herkent u het beeld dat er ondergrondse laboratoria in Nederland zijn die doping maken met alle risico’s voor de gezondheid van dien? Wat vindt u ervan dat de Belgische autoriteiten klaarblijkelijk wel weten waar in Nederland de ondergrondse laboratoria zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wat vindt u van de Belgische werkwijze met een multidisciplinaire hormonencel om expertise te bundelen en een gezamenlijke aanpak voor te staan? Welke mogelijkheden ziet u om zo’n soortgelijke samenwerking tussen politie, Openbaar Ministerie, douane en dopingautoriteit in Nederland tot stand te brengen?

Dopinghandel is een fenomeen met meerdere facetten, waardoor met een multidisciplinaire aanpak de beste resultaten kunnen worden behaald bij het bestrijden ervan. Zoals aangegeven in de antwoorden van mijn ambtgenoot van VWS van eind 2012 op schriftelijke vragen van het lid Bruins Slot van uw Kamer, wordt in Nederland al multidisciplinair samengewerkt tussen het Bureau Opsporing van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), het Openbaar Ministerie (OM), de Douane, de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, de Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst en de politie om dopinghandel aan te pakken.2 Wij verwijzen verder naar de antwoorden op de schriftelijke vragen van de leden Van Dekken en Recourt van uw Kamer (kenmerk 2013Z04144, ingezonden 4 maart 2013).

Vraag 8

Welk onderscheid wordt er gemaakt tussen de aanpak van de handel in illegale medicijnen en de handel in doping? Klopt de waarneming dat handel in doping nu vooral bijvangst in andere strafzaken is?

Strafrechtelijk optreden is mogelijk tegen de productie van en handel in doping. Voor de productie en het in het handelsverkeer brengen van geneesmiddelen, waaronder dopinggeduide middelen, is een vergunning nodig. Als geneesmiddelen worden vervaardigd of verhandeld zonder vergunning, te koop worden aangeboden of ter hand worden gesteld door een ander dan een daartoe gerechtigde (zoals een apotheker of een arts), is dit strafbaar gesteld in de Geneesmiddelenwet en de Wet op de economische delicten. De handhaving van de Geneesmiddelenwet kent een duaal stelsel. Er kan een bestuursrechtelijke sanctie door de IGZ worden opgelegd of er kan strafrechtelijk worden opgetreden. De strafrechtelijke aanpak van handel in illegale medicijnen verschilt daarmee niet van de aanpak van handel in doping.
Verder zijn handelingen ten aanzien van de grondstoffen voor doping strafbaar gesteld voor zover die stoffen voorkomen op lijst I of lijst II van de Opiumwet, of vallen onder de Wet voorkoming misbruik chemicaliën.
Het komt voor dat handel in doping bijvangst is in een strafzaak. Of dit veelal het geval is, is het OM niet bekend.

Vraag 9

Welke resultaten zijn voortgekomen uit de drie onderzoeken betreffende dopinggeduide middelen?2

In de hiervoor aangehaalde eerdere antwoorden van mijn ambtgenoot van VWS van eind 2012 is aangegeven dat de IGZ drie onderzoeken betreffende dopinggeduide middelen heeft uitgevoerd. Hierbij gaat het om onderzoeken die vóór – en niet zoals in deze eerdere antwoorden vermeld ín – 2012 zijn gestart en inmiddels zijn afgerond. De drie onderzoeken, uit respectievelijk 2008, 2009 en 2011, hebben allen geleid tot een proces-verbaal dat door de IGZ is overgedragen aan het OM. In deze drie zaken zijn de dopinggeduide middelen in beslag genomen en is een beslissing afgegeven de middelen te vernietigen. In één zaak is de verdachte gedagvaard en veroordeeld. De andere twee zaken zijn door het OM om diverse redenen geseponeerd.

Vraag 10

Deelt u nog steeds de conclusie uit de notitie «Iedereen kan doodvallen» (website KRO Brandpunt Reporter) dat de argumenten dat mensen het zichzelf aandoen alleen al vanwege de ondoorzichtigheid van het aanbod aan dopinggeduide middelen en het daarmee gepaard gaande voor de gemiddelde consument deels onvoorzienbare risico dat aan gebruik verbonden is, onvoldoende is om te stellen dat de overheid niet zo’n hoge prioriteit aan de handel in dopinggeduide middelen hoeft te geven?

Het argument dat mensen het zichzelf aandoen is inderdaad geen reden voor de overheid om niet op te treden tegen (de handel in) doping. Verschillende overheidsdiensten werken dan ook aan het bestrijden van de handel in doping. Daarnaast wordt de Dopingautoriteit door de overheid jaarlijks gesubsidieerd voor het uitvoeren van dopingcontroles in de georganiseerde sport en voor preventieve taken in de (on)georganiseerde sport.

Vraag 11

Wat is er gedaan met de aanbeveling uit de notitie «Iedereen kan doodvallen» dat het dringend noodzakelijk is om de samenwerking tussen de Nederlandse opsporingsdiensten te verbeteren om opsporing meer kans van slagen te geven?

In antwoord op schriftelijke vragen van het toenmalige lid Van der Ham van uw Kamer is aangegeven dat de betreffende notitie een ondersteunende rol heeft gespeeld bij de beleidsvoorbereiding van afspraken tussen de verschillende handhavende en opsporende partijen.4

Vraag 12

Deelt u de mening dat het vrij onwaarschijnlijk is dat de dopingparagraaf van de sportscholen afgelopen jaren niet een enkele maal overtreden is? Wat zegt dit over het zelfregulerend vermogen van deze sector en hoe kan dit versterkt worden?

Gezien het aantal dopinggebruikers in fitnesscentra (zie mijn antwoord op vraag5 is het inderdaad onwaarschijnlijk dat de dopingparagraaf geen enkele maal zou zijn overtreden. Om de dopingparagraaf effect te laten hebben, zullen de fitnesscentra beter toezicht moeten houden op het nakomen van de overeenkomst die wordt afgesloten met de consument. Het is primair aan de sport om dopinggebruik tegen te gaan.

Vraag 13

Hoe kunnen huisartsen getraind worden om de gevolgen van gebruik van dopinggeduide middelen bij patiënten beter te herkennen (Nieuwsuur 27 februari 2013)?

Mijn ambtgenoot van VWS heeft niet de indruk dat er een kennisachterstand is bij huisartsen bij de herkenning van de gevolgen van dopinggebruik. Het beeld bestaat dat patiënten niet alle relevante informatie aan hun huisarts meedelen. De Dopingautoriteit onderhoudt contact over dit onderwerp met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NGH).

Vraag 14

Waarom is dopinggebruik in Nederland niet strafbaar?

De overheid hanteert het standpunt dat het verbod op het gebruik van dopinggeduide middelen in de sport een spelregel betreft. De handhaving van deze spelregel, waaronder de bestraffing van overtredingen, is een taak van de verantwoordelijke instanties binnen de sportsector. De overheid acht dopingpraktijken binnen de georganiseerde sport wel ongewenst en bedreigend voor de maatschappelijke waarde van de sport. Daarom sluit de overheid aan bij het mondiale anti-dopingbeleid en voert het kabinet een actief beleid gericht op preventie, met name door het financieren van de Dopingautoriteit. Voor het overige gaat de overheid uit van de verantwoordelijkheid van elk individu voor de eigen gezondheid. Daarbij is het wenselijk dat er geen drempel wordt opgeworpen voor de toegang van dopinggebruikers tot zorg en hulpverlening, wat een strafbaarstelling wel tot gevolg kan hebben.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht over de lijst van 1000 medische missers?1

Uit onderzoek van het Openbaar Ministerie blijkt dat de IGZ in november 2012 per abuis een lijst met meldingen aan RTL heeft verstrekt. Hierbij is geen sprake geweest van opzettelijk handelen. Dat neemt niet weg dat dit nooit had mogen gebeuren. Zoals ik eerder heb aangegeven, vind ik het onacceptabel dat vertrouwelijke informatie van de IGZ bij RTL bekend is geworden. Een garantie dat dit nooit meer zal gebeuren, kan ik niet geven. Waar mensen werken, kunnen dergelijke fouten worden gemaakt. De IGZ gaat echter alles in het werk stellen om te voorkomen dat nogmaals vertrouwelijke informatie abusievelijk wordt doorgegeven en dat zo het vertrouwen van burgers en zorginstellingen in de IGZ wordt geschaad. In het kader van het lopende verbetertraject wordt vastgesteld welke maatregelen de IGZ aanvullend moet nemen om situaties als deze in de toekomst tegen te gaan. Ik zal u hierover in het kader van het lopende verbetertraject informeren.

Vraag 2

Deelt u de mening dat deze privacygevoelige informatie niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) had moeten kunnen verdwijnen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid, naast onderzoek naar het lek door de rijksrecherche, ook het College Bescherming Persoonsgegevens te vragen te onderzoeken of de IGZ op basis van de Wet bescherming persoonsgegevens voldoende waarborgen voor een veilige opslag van medische gegevens heeft gemaakt en te duiden welke maatregelen genomen moeten worden om dit te voorkomen?

In het kader van het lopende verbetertraject van de IGZ wordt vastgesteld welke maatregelen de IGZ aanvullend moet nemen om situaties als deze in de toekomst tegen te gaan. Hierbij zal aansluiting worden gezocht bij de «Richtsnoeren beveiliging van persoonsgegevens» van het CBP. Wanneer blijkt dat advies van het College Bescherming Persoonsgegevens geboden is, zal hierom worden gevraagd.

Vraag 4

Vindt u het ook onwenselijk dat zorgverleners wel melding over calamiteiten doen, maar niet met de betrokken patiënten en familieleden hierover een gesprek voeren?

Ja. Wanneer tijdens een behandeling iets niet goed is gegaan en de zorgverlener dit als een(vermeende) calamiteit meldt bij de inspectie, moet de zorgverlener dit ook aan de patiënt of zijn familie laten weten. Dit zal ik wettelijk vastleggen. De inspectie gaat er systematisch op toezien dat zorgverleners daadwerkelijk patiënten informeren over een calamiteitenmelding. Daar waar dat niet gebeurt, zal zij handhavend optreden.

Vraag 5

Welke actie horen zorgverleners en bestuurders naar uw mening te nemen als er een calamiteitenmelding wordt gedaan? Vindt er naar uw mening voldoende follow up plaats in de zorginstellingen naar aanleiding van een calamiteitenmelding? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Op grond van artikel 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn zorginstellingen verplicht om calamiteiten te melden bij de inspectie en gedegen onderzoek te doen. Om te waarborgen dat zorgaanbieders een gedegen onderzoek doen, toetst de IGZ altijd de onderzoeksopzet van de zorgaanbieder. Als de IGZ er op basis van deze toets geen vertrouwen in heeft dat de zorgaanbieder zelf een gedegen onderzoek uitvoert of heeft uitgevoerd, voert de IGZ zelf een onderzoek uit.
Met de calamiteitenrapportage die op een dergelijk onderzoek volgt geven zorgaanbieders inzicht in wat er is gebeurd, hoe dit heeft kunnen gebeuren en wat er veranderd moet worden om herhaling te voorkomen en de patiëntveiligheid te waarborgen (zie ook mijn antwoord op vraag 4). De inspectie beoordeelt de rapportage en informeert de zorgaanbieder binnen vier weken over haar oordeel en de wijze van afhandeling. Zorgaanbieders zijn verplicht om de inspectie na het aflopen van de implementatietermijn te informeren over de afronding en implementatie van de verbetermaatregelen. De IGZ houdt hier toezicht op.

Vraag 6

Herkent u het beeld dat in de spoedzorg nogal eens een verkeerde inschatting wordt gemaakt door triagisten op de 112-meldkamer en de huisartsenposten bij patiënten die bellen met hartklachten en een hersenbloeding/CVA? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

Nee, dit beeld herken ik niet. Er is geen reden om aan te nemen dat er sprake is van een structureel probleem bij de triage bij 112-meldkamers en huisartsenposten. Huisartsenposten en 112-meldkamers zijn verplicht om calamiteiten te melden bij de inspectie. Uit calamiteitenmeldingen blijkt dat triage een potentieel risicovol onderdeel van het zorgproces is. Dit is daarom voor de inspectie een permanent aandachtspunt bij jaargesprekken en beoordeling van calamiteiten. Momenteel focust de inspectie in haar toezicht op de toepassing van door veldpartijen ontwikkelde normen en op de scholing van triagisten. Bij afwijking van deze normen treedt de inspectie handhavend op.

Vraag 7

Welke maatregelen wil of heeft de IGZ genomen om verbeteringen aan te brengen in de kwaliteit van de triage in de spoedhulp?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Welke mogelijkheden ziet u dat de IGZ in haar jaarverslag trends van calamiteitenmeldingen signaleert en daarbij de interventie door de IGZ wordt vermeld? Wanneer wordt dit in het jaarverslag van de IGZ opgenomen, zoals eerder door de minister toegezegd?

Zoals op 14 maart jl. met uw Kamer is besproken, wil ik de transparantie in de zorg vergroten door periodiek informatie over meldingen en klachten openbaar te laten maken. Het Zorgloket gaat de IGZ dagelijks informeren over de meldingen en klachten van de dag en periodiek over haar belangrijkste bevindingen, bijvoorbeeld ten aanzien van het aantal klachten, de aard van de klachten en de doorlooptijd van de behandeling. Op basis daarvan zal een trendmatige analyse worden gemaakt van actuele ontwikkelingen. Die analyse wordt opgenomen in de jaarlijkse rapportage die ik uw Kamer heb toegezegd.

Vraag 9

Op welke manier kan binnen de zorg een cultuurverandering worden gestimuleerd, waardoor er openheid ontstaat over fouten, met het doel ervan te leren? Welke rol heeft de IGZ hierin?

Zowel de verbeteringen die ik ga doorvoeren in het klachtrecht in de zorg als de oprichting van het Zorgloket, dragen bij aan de gewenste cultuurverandering naar meer openheid en transparantie over fouten.
Iedere patiënt moet terecht kunnen bij een klachtenfunctionaris of een vertrouwenspersoon van een zorgaanbieder. Deze helpt de patiënt met vraagverheldering en advies. Daarnaast kan hij ondersteunen en bemiddelen in het gesprek tussen patiënt en zorgverlener over wat er is gebeurd. Als de patiënt desondanks het gevoel heeft dat er zaken niet kloppen en de zorgaanbieder niet transparant reageert op zijn klacht, kan hij dit voorleggen aan de geschilleninstantie die bindende uitspraken doet. De uitspraken van de geschilleninstantie zijn openbaar en worden herleidbaar naar de zorgaanbieder die dit betreft. De openbare uitspraken zullen zorgaanbieders stimuleren om klachten zo goed mogelijk af te handelen en er aan bijdragen dat ook andere aanbieders van de gemaakte fout kunnen leren.
Het Zorgloket helpt mensen met klachten over de zorg de weg te vinden, onder meer naar de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder. De afhandeling van de klacht wordt met het klachtmonitorsysteem gevolgd. Het Zorgloket krijgt hiermee informatie over de wijze waarop klachten door zorgaanbieders worden afgehandeld en dat levert informatie waarmee de IGZ toezicht kan houden op de klachtafhandeling door zorgaanbieders. Naast dagelijkse rapportages aan de IGZ verstrekt het Zorgloket de IGZ ook periodiek rapportages over het aantal klachten, de aard van de klachten en de doorlooptijd van de behandeling. Op basis van deze informatie zal een trendmatige analyse worden gemaakt. Zo is voor iedereen na te gaan welk type klachten er over de zorg gemeld worden en hoe de afhandeling van deze klachten verloopt.

Vraag 10

Hoe draagt de door u voorgestelde nieuwe werkwijze bij aan een cultuur, waarbij wordt ingegrepen en openheid over fouten ontstaat, om ervan te leren? Welke concrete resultaten verwacht u?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de uitzending1 over het gebruik en de schadelijke effecten van de drug GHB?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat GHB een zeer verslavende drug is, waarbij alles op alles moet worden gezet om het gebruik ervan te ontmoedigen?

GHB is een middel dat al na enkele weken dagelijks gebruik tot verslaving kan leiden. Het gebruik van GHB brengt verschillende ernstige gezondheidsrisico’s met zich mee, zoals het gevaar om in coma te raken. Ik vind het daarom van groot belang het gebruik van GHB te ontmoedigen.

Vraag 3

Wat doet u eraan om te voorkomen dat jongeren met GHB beginnen? Welke verklaring heeft u voor de toename van het aantal verslaafden, nu al jaren op rij?

De voorlichting over drugs van het Trimbos-instituut en de instellingen voor verslavingszorg gaat specifiek in op GHB en de mogelijke gezondheidsrisico’s van dit middel. Zo heeft het Trimbos-instituut de site www.drugsenuitgaan.nl voor jongeren die uitgaan en de site www.drugsinfo.nl voor het algemene publiek. Ook de instellingen voor verslavingszorg waarschuwen voor de gezondheidsrisico’s met folders, factsheets en sites, zoals bijv. www.drugsinfoteam.nl van Brijder. In enkele regio’s waar GHB-gebruik relatief vaker wordt gesignaleerd, zoals Heerenveen en West-Brabant, werken gemeente, verslavingszorg, jongerenwerk en andere instanties aan een gezamenlijke doelgroepgerichte aanpak.
Voor persoonlijke informatie en advies kunnen de jongeren direct vragen stellen aan professionals via de alcohol en drugsinfolijn en via de chatservice en sociale media als facebook en twitter.
De GGD-Amsterdam is in samenwerking met Jellinek/Arkin en Unity in 2012 gestart met een voorlichtingscampagne die gericht is op het uitgaanspubliek en tot doel heeft «out gaan» te voorkomen.
Tot 2006 werd GHB-verslaving incidenteel gesignaleerd. In de periode 2007–2012 is het aantal mensen dat zich met GHB-problematiek tot de verslavingszorg heeft gewend toegenomen van ongeveer 60 in 2007 tot bijna 800 in 2012. Dit is een forse toename maar op het totaal aan hulpvragen bij de verslavingszorg vormen zij nog een betrekkelijk kleine groep. Het is onduidelijk waaraan de groei van het aantal GHB-verslaafden is toe te schrijven. Een mogelijke verklaring voor deze toename is dat GHB relatief eenvoudig zelf te maken, goedkoop en gemakkelijk beschikbaar en verkrijgbaar is. Verder blijkt de craving, het verlangen naar GHB, naar het zich nu laat aanzien zo hevig te zijn, dat veel patiënten die zijn behandeld voor hun GHB-verslaving binnen enkele maanden opnieuw GHB gebruiken en verslaafd raken.

Vraag 4

Via welke kanalen licht de overheid jongeren voor over deze drug? Bent u van mening – met de specialist in de uitzending – dat de aandacht voor deze drug geïntensiveerd moet worden?

Voor het antwoord op het eerste deel van deze vraag verwijs ik naar het antwoord op vraag 3.
Het aantal actuele GHB-gebruikers wordt geschat op 22.0002. Uit enkele onderzoeken3 is af te leiden dat er een viertal gebruikersgroepen zijn, namelijk deelnemers van party’s en dancefeesten, hangjongeren, thuisgebruikers en swingers, kinky- en gayscene. Verslavingsproblematiek speelt met name onder hangjongeren en thuisgebruikers. Ik ben dan ook van mening dat via een lokale maatwerkaanpak, zoals in Heerenveen en Rucphen, vooral op deze doelgroepen gericht moet worden.

Vraag 5

Wat vindt u van de opmerking in de reportage dat het Trimbos Instituut onvoldoende zicht heeft op het aantal thuisgebruikers? Op welke wijze is er nu inzicht in het aantal thuisgebruikers van GHB?

Niemand heeft precies zicht op wat zich achter de voordeur afspeelt. Door het aanleggen van een gegevensverzameling uit diverse bronnen en het analyseren daarvan kan van het aantal thuisgebruikers wel een schatting worden gemaakt.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat GHB een verboden middel is? Hoe pakt in de praktijk handhaving van dit verbod uit, in acht genomen dat GHB thuis gemaakt kan worden?

GHB is in 1999 op lijst II van de Opiumwet geplaatst. In verband met de signalen waaruit bleek dat aan GHB ernstige gezondheidsrisico’s verbonden zijn is GHB in mei 2012 van lijst II naar lijst I van de Opiumwet verplaatst en als harddrug gekwalificeerd.
Vanuit het Landelijk Parket zijn afspraken gemaakt over de aanpak van handel in GBL. GBL is de precursor (grondstof) voor GHB. GBL kent legale toepassingen, maar wordt ook gebruikt voor het maken van GHB. GBL is vermeld op de Voluntary Monitoring List behorende bij de Europese Verordeningen 273/2004 en 111/2005 waar de Wet Voorkoming Misbruik Chemicaliën naar verwijst. Op deze lijst staan stoffen waarvan bekend is dat deze worden gebruikt in het productieproces van verdovende middelen (drugs). De chemische industrie is uitdrukkelijk verzocht om (op basis van vrijwilligheid) ongebruikelijke of verdachte transacties van deze stoffen te melden bij het Meldpunt Precursoren, waarna doorgeleiding van de melding naar de politie plaatsvindt. In de aanpak van de handel in GBL werken het Landelijk Parket, de Landelijke Eenheid en de FIOD samen. Daarbij zijn geen specifieke afspraken gemaakt met de opsporingsdiensten over de aanpak van de productie en handel in GHB.

Vraag 7

Klopt het dat GHB in bepaalde regio’s meer dan in andere regio’s wordt gebruikt? Welke regio’s zijn dit en welke intensivering van voorlichtingsactiviteiten vindt hier plaats?

Dat klopt: het GHB-gebruik verschilt per regio.
In Amsterdam wordt GHB vooral recreatief gebruikt tijdens party’s en dancefeesten en in de swingers, kinky- en gayscene. Vorig jaar zijn de GGD, Jellinek/Arkin en Unity een voorlichtingscampagne gestart die zich specifiek op deze doelgroepen richt.
In Brabant is het gebruik van GHB betrekkelijk groot. In West-Brabant is een door VWS ondersteunde samenwerking van de meest betrokken parijen tot stand gebracht om een op met name GHB-gebruikende hangjongeren gerichte aanpak te realiseren. Een dergelijke aanpak is ook succesvol gebleken in twee andere regio’s waar relatief vaker GHB wordt gebruikt: Heerenveen en Twente.

Vraag 8

Welke gevolgen heeft dit voor de beschikbaarheid van afkickplekken in de regio? Klopt het dat er wachtlijsten bij sommige verslavingsinstellingen zijn? Wat kan hieraan gedaan worden?

Alleen de verslavingszorginstelling in Brabant kan hulpvragende GHB-verslaafden niet onmiddellijk behandelen en hanteert een wachtlijst. Indien GHB-verslaafden niet direct in behandeling kunnen worden genomen krijgen zij advies op welke wijze gedurende de wachttijd gezondheidsrisico’s kunnen worden voorkomen. Het is ook mogelijk dat zij zich door een andere verslavingszorginstelling laten behandelen, in elk geval voor de eerste fase, de ontgifting. Tijdens de ontgiftingsfase zijn de gezondheidsrisico’s zo groot, dat intensieve inzet van gekwalificeerd personeel is vereist. Dit stelt grenzen aan de behandelcapaciteit. Verder blijkt dat een groot aantal behandelde GHB-verslaafden na verloop van tijd terugvalt en opnieuw verslaafd raakt aan GHB. Ik ben voornemens een project te ondersteunen waarmee wordt beoogd dat de behandeling zodanig wordt verbeterd dat terugval wordt gereduceerd.

Vraag 9

Klopt het dat er jaarlijks evenveel comazuipers als personen met een GHB-coma het ziekenhuis worden binnengebracht? Op welke wijze zorgen ziekenhuizen ervoor dat mensen die met een GHB-coma worden binnengebracht ook de juiste vervolg-hulpverlening krijgen?

Uit cijfers van het Letsel Informatie Systeem van Veiligheid.nl blijkt dat in de periode 2007–2011 het aantal personen dat na GHB-gebruik op de spoedeisende hulp (SEH) belandde toenam van 500 naar 1000 per jaar, waarvan 10% tussen de 15 en 19 jaar en 55% tussen de 20 en 30 jaar. In dezelfde periode nam het aantal personen dat met een alcoholvergiftiging op de SEH belandde toe van 3900 naar 5300, waarvan 40% tussen de 10 en 20 jaar en 30% tussen de 20 en 30 jaar. Van de GHB-gebruikers op de SEH werd 33% opgenomen in het ziekenhuis, van de alcoholgebruikers 41%.
Afgelopen twee jaar is in het kader van een door mij ondersteund project een detoxbehandelprotocol GHB ontwikkeld, dat inmiddels door alle verslavingszorginstellingen wordt toegepast. Tevens zijn twee daarvan afgeleide protocollen opgesteld ten behoeve van herkenning en eerste behandeling van problematisch GHB-gebruik, bedoeld voor de SEH van ziekenhuizen en voor politie en justitie. De volgende stap is de ontwikkeling van de juiste vervolghulpverlening, waarbij meer intensief zal worden samengewerkt door SEH’s en verslavingszorginstellingen.

Vraag 10

Heeft u er zicht op in hoeverre GBL op dit moment als alternatief gebruikt wordt nu GHB op lijst 1 staat? Hoe staat het met het voornemen om GBL op lijst 3 van de Wet Voorkoming Misbruik Chemicaliën te krijgen?

Daar heb ik geen duidelijk beeld van. Vanuit het project ontwikkeling GHB-behandelprotocol is aangegeven dat ongeveer 10% van de behandelde GHB-verslaafden ook GBL gebruikte.
Het voorstel van Nederlandse zijde om GBL op lijst 3 van de Wet Voorkoming Misbruik Chemicaliën te krijgen is gestrand als gevolg van onvoldoende draagvlak binnen de EU in deze.
Ik zal de Coördinatiecommissie Assessment en Monitoring nieuwe drugs opdragen een quick scan uit te voeren met betrekking tot het gebruik van GBL en daarbij verzoeken mij op basis van de uitkomsten te adviseren over een eventuele aanpassing van het huidige beleid.

Vraag 1

Bent u ook verbaasd over de eenvoudige manier waarop «Undercover in Nederland» aantoont dat onbevoegden zware en verslavende medicatie als morfine mee kunnen krijgen in het ziekenhuis in Roosendaal?1

Ik neem ik aan dat gedoeld wordt op het ziekenhuis in Bergen op Zoom.
Ik acht de eenvoudige manier waarop onbevoegden blijkbaar zware en verslavende medicatie mee kunnen krijgen in strijd met de regels en een ernstige zaak.

Vraag 2

Welke richtlijnen/protocollen bestaan er voor medicatieverstrekking in ziekenhuizen? Beschikte het ziekenhuis over een dergelijk(e) protocol/richtlijn?

Landelijk is de Ziekenhuis Apotheek Standaard (ZAS 2010) van toepassing. Deze geldt als standaard voor de Nederlandse ziekenhuisfarmacie en geeft aan waar de ziekenhuisapotheker aan moet voldoen om zijn professie goed uit te oefenen. Daarmee geeft de ZAS invulling aan het begrip verantwoorde zorg op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Verschillende richtlijnen met een landelijke werking zijn voor de medicatieverstrekking binnen het ziekenhuis van belang. Binnen de wettelijke kaders en richtlijnen leggen ziekenhuizen doorgaans in protocollen het te doorlopen proces en de inrichting van de verantwoordelijkheden zo goed mogelijk concreet vast. Het ziekenhuis in Bergen op Zoom had de beschikking over een dergelijk protocol.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het voor de patiëntveiligheid van belang is dat medicatie altijd in het patiëntendossier wordt bijgeschreven, zodat deze informatie centraal wordt bewaard, en voor gebruik door de ziekenhuisapotheek kan worden gecontroleerd?

Ja.

Vraag 4

Deelt u voorts de mening dat het belangrijk is om na te gaan of door een bevoegde zorgverlener toestemming is gegeven om medicatie toe te dienen?

Ja.

Vraag 5

Vindt u het ook gevaarlijk en zorgelijk dat morfine, een zwaar en duur opiaat, als medicijn meegegeven kan worden op naam van een patiënt, terwijl de patiënt niet bestaat en niet wordt gecontroleerd of de patiënt de medicatie mag gebruiken?

Ja.

Vraag 6

Deelt u bovendien de mening dat de eerste verantwoordelijkheid om deze situatie te voorkomen bij het ziekenhuis ligt, maar dat controle hierop nodig is? Zo ja, wie houdt hier controle op en wat is het resultaat?

Ja, die mening deel ik. Zo zijn de verantwoordelijkheden ook belegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen en in de Wet beroepen individuele gezondheidszorg. De IGZ is de toezichthouder op basis van deze beide wetten. Ik verwijs verder naar mijn antwoorden op de vragen 7, 9 en 11.

Vraag 7

Is er reden om aan te nemen dat dit in meer ziekenhuizen kan gebeuren? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waaruit blijkt dat?

In de betrokken uitzending kwam specifiek aan de orde hoe er op de verpleeg-afdeling iets helemaal mis kan gaan ondanks de wetten, regels en protocollen. Uiteindelijk blijft het toepassen daarvan in de praktijk doorslaggevend. Uit de uitzending blijkt dat de procedures in het ziekenhuis voor verbetering vatbaar zijn. Vervolgens zijn de procedures in het ziekenhuis aangescherpt. De IGZ houdt hierop toezicht. Ik zou alle ziekenhuizen willen oproepen om naar aanleiding van dit voorval heel secuur te kijken naar de procedures rondom medicatieuitgifte. Dit is ook primair de verantwoordelijkheid van de betrokken artsen/verpleegkundigen en ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen. Het verhogen van de medicatieveiligheid is één van de speerpunten van de IGZ.

Vraag 8

Hoe houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toezicht op de medicijnverstrekking in ziekenhuizen?

De IGZ ziet in ons systeem toe op de kwaliteit van de zorg. Medicatieveiligheid is daar een onderdeel van. Het voorschrijven en ter hand stellen van genees-middelen is aan strikte regels gebonden: alleen artsen (onder voorwaarden verpleegkundig specialisten, physician assistents en bepaalde categorieën van gespecialiseerde verpleegkundigen) mogen receptgeneesmiddelen voorschrijven en alleen een apotheker mag ze ter hand stellen.
Ten aanzien van de uitgifte en beheer van Opiumwetmiddelen waaronder morfine, gelden strikte regels op grond van de Opiumwet.

Vraag 9

Ziet u aanleiding tot aanscherping van het toezicht door de IGZ naar aanleiding van dit incident?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Op welke wijze heeft de zorgverzekeraar inzicht in de declaratie van medicijnen verstrekt door ziekenhuizen en of deze ook daadwerkelijk zijn gebruikt door de patient? Welke rol kan de patiënt hierbij spelen?

De relatief goedkopere geneesmiddelen zijn integraal onderdeel van het DBC-zorgproduct. Hierbij wordt uitgegaan van gemiddelde kosten. Uit de declaratie is daarom door de zorgverzekeraar niet direct op te maken, of, en hoeveel, een individuele patiënt van een bepaald geneesmiddel heeft ontvangen. De relatief dure geneesmiddelen worden apart gedeclareerd via «add-ons» welke zijn gekoppeld aan de DBC-zorgproducten. Voor deze geneesmiddelen is het per patiënt wel inzichtelijk hoeveel geneesmiddelen gebruikt worden. Alle geneesmiddelen die worden gebruikt door de patiënt in het ziekenhuis, dienen goed te worden vastgelegd in het dossier. De patiënt kan uiteraard verzoeken om inzage te krijgen in zijn dossier.

Vraag 11

Heeft u signalen dat dit ook in verpleeghuizen en andere zorglocaties mogelijk is? Zo ja, hoe gaat u dit bestrijden? Zo nee, waar blijkt dat uit?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de aanpak van «matchfixing» in België en Duitsland?1 Kent u het bericht «Matchfixing over de grens is ook in Nederland strafbaar»?2

Ik ben bekend met de aanpak van matchfixing in België en Duitsland. Het bericht is mij bekend.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van de opsporingsdiensten in België en Duitsland dat Nederland te laks is met de opsporing van «matchfixing»? Zo ja, wat gaat u doen om hierin verbetering in aan te brengen? Zo nee, waarom niet en waaruit blijkt dat?

Die opvatting deel ik niet. Het onderzoek naar matchfixing, dat mijn ambtgenote van Volksgezondheid, Welzijn en Sport samen met mij in gang heeft laten zetten, onderstreept dat wij het fenomeen matchfixing serieus nemen. Indien de resultaten van dit onderzoek daartoe aanleiding geven, zullen de nodige middelen worden ingezet. Zowel het Openbaar Ministerie als de politie hebben expertise opgebouwd over omkoping in de sport en zullen hier mee doorgaan.

Vraag 3

Deelt u de mening van de cel voetbalfraude in België en Duitsland dat het belangrijk is om op tijd en met voldoende middelen «matchfixing» te bestrijden? Zo ja, wat gaat u doen om hier gevolg aan te geven? Zo nee, waarom niet?

Op het moment dat er signalen zijn die aanleiding geven voor een strafrechtelijk onderzoek, dan zal adequaat gereageerd worden en zullen voldoende middelen worden ingezet. Daarnaast voeren sportbonden preventieve maatregelen door. Zoals ik in antwoord op eerdere Kamervragen al heb bericht, neemt bijvoorbeeld de KNVB preventieve maatregelen als voorlichting aan clubs, reglementswijzigingen en samenwerkingsverbanden op landelijk, Europees en mondiaal niveau. Concrete voorbeelden van deze maatregelen zijn: het informeren van de clubs, het trainen van scheidsrechters, het realiseren van een anonieme tiplijn en het instellen van een Integriteitseenheid bij de KNVB.

Vraag 4

Wat vindt u van de uitspraak van de cel voetbalfraude in België en Duitsland dat het onderzoek van Europol slechts het topje van de ijsberg is?

De uitspraak dat het onderzoek van Europol slechts het topje van de ijsberg is kan ik niet beoordelen, omdat die uitspraak niet wordt onderbouwd met feitenmateriaal.

Vraag 5

Is het waar dat Nederlanders in het buitenland van «matchfixing» worden verdacht? Zo ja, kan daarachter verdenking van deelname aan een criminele organisatie schuil gaan? Zo ja, kan dan door de Nederlandse justitiële autoriteiten onderzoek worden verricht op grond van het feit dat dergelijke delicten gepleegd door een Nederlander in het buitenland ook in Nederland strafbaar kunnen zijn (territorialiteitsbeginsel)? Gebeurt dit ook?

Ik verwijs naar de brief die ik op 8 februari jongstleden aan uw Kamer heb verzonden5. Het betreft hier een lopend onderzoek van de Duitse justitie, waarvan ik de feiten niet ken. In Nederland loopt geen strafrechtelijk onderzoek naar matchfixing.
Nederlanders die in het buitenland een strafbaar feit plegen, zijn in Nederland te vervolgen, mits het feit in Nederland ook strafbaar is (personaliteitsbeginsel). Het enkele feit dat Nederlanders als verdachten worden aangemerkt in het buitenland betekent niet dat Nederland moet vervolgen. Uitgangspunt is dat het land waar de strafbare feiten zijn begaan ook vervolgt (territorialiteitsbeginsel). In de onderhavige zaak is dit aan de orde.

Vraag 6

Welke prioriteit geeft u aan de opsporing en vervolging van «matchfixing» en van de criminelen die vermoedelijk bij «matchfixing» betrokken zijn?

Er is geen sprake van concrete aanwijzingen met betrekking tot matchfixing in Nederland. Op het moment dat er signalen komen die aanleiding zijn voor een strafrechtelijk onderzoek, zal dit vanzelfsprekend worden ingesteld. Het Openbaar Ministerie en de betrokken opsporingsdiensten als ook de sportbonden zijn alert op dergelijke signalen. Ik verwijs verder naar mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Deelt u de mening dat stevige justitiële stappen noodzakelijk zijn, omdat er inmiddels concrete aanwijzingen zijn en er mogelijk sprake is van georganiseerde criminaliteit? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Deelt u de opvatting dat het succes van de cel voetbalfraude alleen gegarandeerd is met speciale opsporingsmethoden, zoals afluisteren en observatie?

Voor de inzet van bijzondere opsporingsbevoegdheden heeft de wetgever bepaald dat die kunnen worden ingezet in onderzoeken naar misdrijven waardoor de rechtsorde ernstig geschokt is. Daarvan is mij in dit kader nog niet gebleken. Ook voor wat betreft het oprichten van een cel, zoals vragenstellers beogen, moet de noodzaak zo hoog zijn dat ik besluit capaciteit van OM en opsporingsdiensten voor een nieuw fenomeen af te splitsen. Ik zie die noodzaak op dit moment niet. De reguliere kanalen voor politiële en justitiële samenwerking volstaan vooralsnog.

Vraag 9

Bent u het met de cel voetbalfraude van België en Duitsland eens dat het Openbaar Ministerie (OM) ook een dergelijke cel moet oprichten om tot goede samenwerking te komen en dat die samenwerking op dit moment niet goed mogelijk is? Zo ja, op welke termijn krijgt het OM een dergelijke cel? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de nieuwe contractvoorwaarden van verzekeraars voor kinderfysiotherapeuten?1

Ja

Vraag 2

Welke opvatting heeft u over het feit dat deze voorwaarden (geen zorgverlening meer op speciaal basisonderwijs en medische kinderdag verblijven) pas op 20 december bekend waren met de ingangsdatum van 1 januari 2013? Deelt u de mening dat dit onzorgvuldig is?

Ik heb mij door de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK) laten informeren dat de late bekendmaking slechts één verzekeraar betrof. De betrokken verzekeraar heeft aangegeven in het najaar van 2012 de voorwaarden voor 2013 ten aanzien van de vergoeding van kinderfysiotherapie vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) op scholen te hebben gecommuniceerd aan de zorgaanbieders. Hoewel de verzekeraar in haar recht staat om aanvullende voorwaarden te stellen heb ik van de betreffende verzekeraar vernomen dat zij om reden van continuïteit tijdens het schooljaar inmiddels ook een overgangsregeling heeft opgesteld tot 1 september 2013 om dezelfde zorg voor het schooljaar 2012/2013 te waarborgen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat drie van de vier verzekeraars niet de richtlijn volgen die de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie heeft opgesteld?

Het staat zorgverzekeraars vrij om afspraken te maken over de zorg die zij inkopen en op welke manier deze wordt geleverd. Dat neemt niet weg dat zorgverzekeraars op grond van hun zorgplicht wel verplicht zijn ervoor te zorgen dat hun cliënten de noodzakelijke zorg krijgen. In deze casus speelt echter met name de vraag of dergelijke zorg wel onder het verzekerde pakket valt en zo ja, in welke vorm. Ik heb van de NVFK en de verzekeraars begrepen dat zij op dit moment in gesprek zijn om te bepalen wanneer behandeling door een kinderfysiotherapeut op speciaal onderwijs of een medisch kinderdagverblijf noodzakelijk is, met als doel te komen tot gedeelde opvattingen over de vraag wanneer sprake is van verzekerde zorg. Verzekeraars hebben aangegeven positief te zijn over het door de NVFK ontwikkelde gedragsprotocol, maar zij zien daarin nog wel grijze gebieden. Zowel de zorgaanbieders als de verzekeraars hebben aangegeven graag tot goede afspraken te willen komen in 2013.

Vraag 4

Welke gevolgen heeft het dat kinderen die op een medisch kinderdagverblijf of het speciaal basisonderwijs verblijven straks niet meer op de scholen zelf behandeld mogen worden, terwijl deze kinderen vaak kampen met ernstige problemen op het gebied van spraak/taal, motorische en sociaal/emotionele ontwikkeling?

Juist voor kinderen met ernstige problemen op het gebied van spraak/taal, motorische en sociaal/emotionele ontwikkeling is het van belang dat alle partijen in goed overleg komen tot één gezamenlijke aanpak. In het kader van één kind, één gezin, één plan dienen er dan ook goede afspraken te worden gemaakt tussen de school of het medisch kinderdagverblijf en de zorgaanbieders over de behandeling in de school (of het medisch kinderdagverblijf) en thuis.
Er spelen in deze casus twee issues. Enerzijds de contracteringsvoorwaarden van verzekeraars, anderzijds de afbakening van de verzekerde zorg.
In de contractering stellen verzekeraars nu verschillende voorwaarden. Het staat verzekeraars op zich vrij dit te doen. Ten aanzien van de aanscherping van contractuele voorwaarden is hier niet aan de orde dat er helemaal geen zorgverlening meer op speciaal onderwijs of medisch kinderdagverblijven plaats kan vinden. Een aantal verzekeraars heeft geen gewijzigd beleid ten opzichte van 2012, een aantal stelt extra voorwaarden aan behandeling op het speciaal onderwijs of op het medisch kinderdagverblijf. Zo moet bij sommige verzekeraars bijvoorbeeld de medische noodzaak om op school te behandelen aangetoond zijn.
Daarnaast speelt in deze casus ook de afbakening van de zorg een rol. Partijen hebben aangegeven dat er onvoldoende inzicht bestaat in wanneer kosten ten laste komen van de AWBZ, het onderwijs, de jeugdzorg of de Zvw. Verzekeraars zijn dit nu nader aan het verkennen. Zorgverzekeraars Nederland is daartoe een werkgroep gestart en probeert nu samen met andere partijen, waaronder het onderwijs, duidelijkheid te creëren over welke zorg bij welk domein hoort. Daarnaast zal het College voor zorgverzekeringen in haar rapport over kinderfysiotherapie aandacht besteden aan de afbakening van zorg tussen deze domeinen. Dat rapport zal eind 2013 uitgebracht worden.

Vraag 5

Op welke wijze kan nu geborgd worden dat de directe samenwerking met andere zorgverleners zoals logopedisten, orthopedagogen/psychologen blijft plaatsvinden als logopedisten en orthopedagogen nog wel op de school kunnen blijven werken?

Binnen het speciaal onderwijs bestaat er een multidisciplinair behandelteam. Dit team draagt er zorg voor dat onderwijsdoelen en behandeldoelen van een kind in samenhang worden aangeboden. Als er een fysiotherapeut aan de school is verbonden, dan maakt deze deel uit van dit multidisciplinaire team.
Zoals verwoord in vraag 4 is het met name voor leerlingen met ernstige (meervoudige) problematiek van belang dat de partijen in goed overleg komen tot één gezamenlijk plan voor het kind.
Als de fysiotherapeut helemaal niet meer op school werkt en de overige disciplines wel kan ik me voorstellen dat het lastiger wordt om overleggen te plannen omdat kinderfysiotherapeuten in een eerstelijns praktijk vooral na schooltijd kinderen behandelen. Behandelaars werkzaam op een speciale school zullen vaak juist dan mogelijkheden hebben voor multidisciplinair overleg. Het is aan de zorgaanbieders en zorgverzekeraars om gezamenlijk een oplossing te vinden om te waarborgen dat in alle gevallen goede zorg wordt verleend op de juiste plek.

Vraag 6

Wat betekent dat voor de belasting van ouders die vaak meerdere keren per maand al met hun kinderen voor allerlei onderzoeken naar ziekenhuizen en/of andere instellingen moeten? Op welke manier maakt dit de zorg efficiënter en klantvriendelijker?

Ouders van kinderen met een grote zorgbehoefte hebben zoals u aangeeft te maken met verschillende onderzoeken en instellingen. Het is uiteraard niet de bedoeling dat daar een onnodige belasting aan wordt toegevoegd. Naast efficiëntie en klantvriendelijkheid is echter ook van belang dat medisch noodzakelijke en effectieve zorg wordt verleend. Het is, zeker bij fysiotherapie, van belang dat ouders voldoende betrokken zijn bij de behandeling, omdat oefeningen vaak ook thuis uitgevoerd moeten worden.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 heb aangegeven, zijn de NVFK en de verzekeraars op dit moment in gesprek om afspraken te maken over wanneer behandeling door een kinderfysiotherapeut op speciaal onderwijs of een medisch kinderdagverblijf noodzakelijk is.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht op Medical Facts dat een tot tweemaal veroordeelde huisarts nog altijd als bevoegd arts in het BIG-register staat?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kan het dat een arts die tweemaal is veroordeeld voor kinderporno nog in het BIG-register ingeschreven staat?

Omwille van de privacy van betrokkene kan ik niet ingaan op de achtergronden van dit concrete geval. Bij de handhaving van wettelijke regels rond volksgezondheid speelt het samenwerkings- en informatieprotocol IGZ-OM een belangrijke rol. Hierin is afgesproken hoe wordt samengewerkt en door welke instantie wordt gehandeld wanneer sprake is van een samenloop van toezicht, bestuurlijke handhaving, opsporing en strafrechtelijke handhaving. Wanneer voor handelingen in de zorg strafrechtelijk in plaats van tuchtrechtelijk optreden geïndiceerd is, dan vindt in het kader van voornoemd protocol overleg plaats tussen OM en IGZ over onder andere de vraag of een beroepsverbod gevorderd wordt. Verder verwijs ik naar het antwoord op vraag 2 van het lid Bouwmeester (vraagnummer 2013Z01939, ingezonden 1 februari 2013).

Vraag 3

Waarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) niet via een tuchtprocedure (regionaal tuchtcollege of college medisch toezicht) afgedwongen om tot doorhaling uit het BIG-register over te gaan om daarmee de patiënt te beschermen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de IGZ laks is geweest indien zij geen verdere actie heeft ondernomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat iemand die tot twee keer is veroordeeld voor kinderporno in geen geval geschikt kan zijn om huisarts te zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Waarom is er na de recidive geen beroepsverbod opgelegd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Welke mogelijkheden zijn er om alsnog tot doorhaling in het BIG-register over te gaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Welke oplossingen biedt een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) als het gaat om zelfstandig functionerende beroepsbeoefenaren zoals een huisarts?

Ik wil verplicht stellen dat alle medisch professionals in de zorg een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) kunnen overleggen. Dit betekent dat ook vrijgevestigde artsen en ZZP’ers, wanneer de IGZ hierom vraagt, een VOG moeten kunnen overleggen. Dit voornemen zal onderdeel zijn van de nota van wijziging waarmee de Wet cliëntenrechten zorg wordt beperkt tot bepalingen omtrent kwaliteit, toezicht en klachten en geschillen. Zoals aangegeven in de strategische agenda van de staatssecretaris en mijzelf van 8 februari 2013 zal uw Kamer deze nota van wijziging in april ontvangen.

Vraag 1

Waarom wilt u geen gedetailleerd overzicht samenstellen van alle beroepsbeperkende afspraken die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sinds 2000 met artsen heeft gemaakt?

Omdat de beroepsbeperkende afspraken in het verleden door de IGZ niet structureel zijn bijgehouden – ook niet door haar regiokantoren – is het niet mogelijk om hiervan een (gedetailleerd) overzicht te geven.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat er voor het rapport van dhr. Legemaate uit 2009 (Verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit) onderzoek is gedaan naar de beroepsbeperkende afspraken en het aantal van 10–20 per jaar wordt genoemd?

Ja.

Vraag 3

Om hoeveel beroepsbeperkende afspraken gaat het sinds 2000?

Wat het algemene IGZ-beleid inzake beroepsbeperkende afspraken betreft, heeft de IGZ in haar eigen onderzoeksrapport van februari 2009 (dat mijn voorganger uw Kamer bij brief van 19 februari 20091 heeft toegezonden), aangegeven dat het naar schatting om 10 tot 20 gevallen per jaar ging.

Vraag 4

Is de IGZ op enig moment wel begonnen om beroepsbeperkende afspraken te registeren, bijvoorbeeld na de zeer indringende aanbevelingen van dhr. Legemaate in 2009?

Nee, de IGZ heeft dit niet structureel gedaan. Zie ook mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om de verschillende regionale kantoren van de IGZ te vragen een dergelijk overzicht van beroepsbeperkende afspraken sinds 2000 samen te stellen?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het in de lijn der verwachting ligt dat beroepsbeperkende afspraken tot uitschrijven uit het register toch minstens door de IGZ regionaal geregistreerd/bijgehouden zijn?

Zie het antwoord op vraag 1.
Zaken die in het verleden niet structureel zijn geregistreerd zijn ook voor mij niet meer te traceren. Naar aanleiding van de adviezen van de heer Van der Steenhoven en mevrouw Sorgdrager zal fors worden geïnvesteerd in registratie en ICT-systemen.

Vraag 7

Welke mogelijke gevolgen ziet u van het feit dat de IGZ en het kabinet klaarblijkelijk geen overzicht hebben van artsen die zich vanaf 2000 op verzoek van de IGZ uit het BIG-register hebben uitgeschreven?

Zie mijn antwoord op vraag 1. Nu er geen lijst is van artsen waarmee de IGZ in het verleden beroepsbeperkende afspraken heeft gemaakt, valt niet volledig uit te sluiten dat disfunctionerende beroepsbeoefenaren zich niet aan de beroepsbeperkende afspraken hebben gehouden. In die gevallen waar de IGZ een schriftelijke melding bij het BIG-register heeft gedaan over beroepsbeperkende afspraken, is het aan het BIG-register om de IGZ op de hoogte te stellen wanneer een dergelijke beroepsbeoefenaar zich opnieuw in het BIG-register wenst in te schrijven. Zie voorts mijn antwoord op de eerder door u gestelde vragen 4 en 5 over dit onderwerp (ingezonden 15 januari 2013, kenmerk 2013Z00442).

Vraag 8

Deelt u de mening dat dit zou kunnen betekenen dat disfunctionerende artsen nu toch als arts aan het werk kunnen zijn, omdat hun afspraak niet is bijgehouden en zij zich gewoon weer hebben ingeschreven in het register? Zo nee, op welke wijze wordt het tijdig ontdekt als een arts, die beloofd heeft zich uit te schrijven, zich weer inschrijft?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Welke mogelijkheden ziet u om een lijst van artsen te maken waar de IGZ sinds 2000 om heeft verzocht om zich uit het BIG-register te schrijven? Kunt u de Kamer die lijst toesturen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Zijn de afspraken tussen de IGZ en artsen (uitschrijven en dan geen vervolging) rechtsgeldig? Zo ja, aan welk artikel in welke wet ontleent de IGZ dan de mogelijkheid om een beroepsbeperkende deal te maken?

Het oordeel daarover is aan de rechter. Het maken van afspraken door de IGZ is slechts toegestaan als dat het publiekrecht (het gebruiken van publiekrechtelijke handhavingsinstrumenten) niet onaanvaardbaar doorkruist.

Vraag 11

Klopt het dat tuchtrechtszaken na 10 jaar verjaren, en dat het dus niet mogelijk is om na 1 januari 2014 nog een spoedtuchtzaak te beginnen tegen dhr. Jansen Steur, er vanuit gaande dat hij na zijn non-actiefstelling in Nederland in 2003 geen medische handelingen meer verricht heeft?

Zoals vermeld in de eerder genoemde brief van 22 januari 2013 die ik uw Kamer over dit onderwerp heb gestuurd, vervalt de bevoegdheid tot indiening van een tuchtklacht door verjaring in tien jaren. De termijn van verjaring vangt aan op de dag na die waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied. Het is dus niet zo dat alle zaken die betrekking hebben op het handelen van de heer Jansen Steur in Nederland op 1 januari 2014 verjaren. Tot 22 oktober 2009 was de heer Jansen Steur ingeschreven in het BIG-register.

Vraag 12

Indien dhr. Jansen Steur zich inschrijft in het BIG-register op 1 januari 2014, kan dat dan gewoon als basisarts en krijgt hij dan ook onmiddellijk een verklaring waarmee hij in Duitsland aan de slag kan?

Vraag 13

Bent u bereid ervoor te zorgen dat er alsnog een tuchtzaak gestart wordt tegen dhr. Jansen Steur, zodat hij niet weer aan de slag kan?

Het BIG-register zal zowel de inschrijving in het BIG-register als de afgifte van een verklaring (van geen bezwaar) weigeren, indien de heer Jansen Steur daartoe een aanvraag indient.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de brief van de Caribisch Nederlandse Vereniging van fysiotherapeuten, alsmede van die van de Eilandsraad van Bonaire en van de bestuurscolleges van de openbare lichamen over de wijziging van de ziektekostenverzekering op Caribisch Nederland per 1 januari 2013?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het aankondigen van nieuwe maatregelen vijf werkdagen voor de inwerkingsdatum van 1 januari 2013 bestuurlijk onbehoorlijk is? Hoe verhoudt zich dit tot artikel 209 van de WolBES? Heeft u tijdig overleg gevoerd over de beperkingen met betrekking tot fysiotherapie en mondzorg? Zo ja, wanneer en met wie?

In de Regeling aanspraken zorgverzekering BES (Stcrt. 2011, nr. 833) zijn de ruimere aanspraken fysiotherapie en mondzorg voor Caribisch Nederland zeer duidelijk als tijdelijk omschreven en is ook duidelijk omschreven dat deze tijdelijkheid heel beperkt zou worden opgevat. Dit betekent dat van jaar tot jaar zou worden bekeken of verlenging wenselijk is. Daarbij is er wel degelijk al eerder gecommuniceerd en aangekondigd dat er maatregelen zouden worden getroffen om de groei van de zorguitgaven wat meer te beheersen. In het najaar 2012 bleek immers dat de uitgaven van 2011 a 50 mln. euro, in 2012 niet tot ruim zestig maar tot ruim 80 mln. euro zouden groeien. Eind augustus en begin november 2012 is door mijn ambtenaren, richting bestuurscolleges van alle drie de eilanden gecommuniceerd dat deze zeer forse groei van de uitgaven maatregelen vergt, wellicht ook in de sfeer van het beperken van de aanspraken. Ook is aangegeven dat werd overwogen om de situatie zoveel mogelijk gelijk te trekken met de situatie in Europees Nederland. Ik ben het met u eens dat vijf werkdagen tussen de aankondiging van de pakketmaatregelen en de ingang van de maatregelen te kort is. Daarom is besloten tot een overgangsperiode van een half jaar conform de gangbare praktijk in Europees Nederland.
Ik heb u in mijn brief van 21 januari jl. daarover geïnformeerd. De ingangsdatum van de maatregelen is 1 juli 2013.
Met betrekking tot artikel 209 WolBES merk ik het volgende op.
Dit artikel voorziet in het derde lid in een inspraakregeling voor de openbare lichamen over ingrijpende beleidsvoornemens, waarin een specifieke voorziening wordt getroffen voor alleen de openbare lichamen. Enerzijds is, strikt genomen, de bepaling i.c. niet van toepassing. Het gaat hier immers niet om maatregelen die alleen ten aanzien van de openbare lichamen worden genomen, maar om maatregelen die op dezelfde wijze het Europees deel van Nederland treffen.
Anderzijds geldt in het Caribisch deel van Nederland ter zake van de zorgverzekering specifieke BES-wetgeving. In zoverre betreffen de aangekondigde beleidsvoornemens dus wel specifiek de openbare lichamen en kan gesteld worden dat art. 209, derde lid, wel van toepassing is.
De vorm van de inspraak is vrij en kan naar mijn mening in situaties als de onderhavige door middel van een uiteenzetting van de voorgenomen beleidswijzigingen.
Voor de toekomst zal ik de procedure rond pakketbeslissingen voor Caribisch Nederland en Europees Nederland gelijk trekken. Dat betekent dat ik beslissingen over pakketmaatregelen bekend zal maken vóór 1 juli van het jaar voorafgaande aan het jaar waarin de pakketwijzigingen ingaan. Dit geeft een standaardtermijn van een half jaar en zorgt ervoor dat iedereen voldoende tijd heeft zich op de maatregelen voor te bereiden. Voorafgaand daaraan zal ik uiteraard de betrokkenen consulteren.

Vraag 3

Hoe groot is de verkorting van de aanvankelijke termijn waarop de aanspraken van het basispakket gelijk getrokken zouden worden met Europees Nederland?

Bij het opstellen van de oorspronkelijke overgangsregelingen voor fysiotherapie en mondzorg is geen sprake geweest van een specifieke termijn waarin de overgangsregelingen van kracht zouden zijn. Strikt genomen kan dan ook niet gesproken worden van een verkorting van een aanvankelijk geplande termijn. Duidelijk was wel dat de maatregelen tijdelijk zouden zijn. Bij de eenmalige gebitssaneringen voor 18 jaar en ouder is destijds wel rekening gehouden met circa drie jaar.
De ontwikkeling van de uitgaven in de tweede helft van 2012 en het bewaren van het draagvlak in het Europese deel van Nederland voor de bijdrage die aan de Europees Nederlandse burgers wordt gevraagd aan de zorguitgaven in Caribisch Nederland, hebben mij doen besluiten tot het nu treffen van maatregelen tot beheersing van de uitgavenontwikkeling, waar het min of meer in lijn brengen van de aanspraken met die in Nederland er één van is. Het pakket in Caribisch Nederland wijkt overigens op onderdelen nog steeds af van het pakket in Europees Nederland.

Vraag 4

Hoe verhouden de maatregelen met betrekking tot het basispakket zich tot het feit dat inwoners op de BES-eilanden zich bijvoorbeeld voor fysiotherapie en mondzorg niet aanvullend kunnen verzekeren?

Het al dan niet beschikbaar zijn van aanvullende verzekeringen is voor mij geen doorslaggevende factor bij de beslissing om de aanspraken in het basispakket te versmallen.
Het argument dat er op de eilanden geen aanvullende verzekeringen worden aangeboden en de mensen zich hier in Europees Nederland wel aanvullend kunnen verzekeren verandert naar mijn mening niet veel aan het effect van de maatregel. In Europees Nederland schrappen per 1 januari 2013 grote groepen mensen, ook met lage inkomens, hun aanvullende verzekeringen. Dat is ook geen reden om een ruimere regeling in de basisverzekering voor fysiotherapie en tandheelkunde op te nemen voor deze groepen.

Vraag 5

Waarom is er gekozen voor een korte overgangstermijn van een half jaar voor alleen lopende behandelingen, terwijl in die periode het zeer onwaarschijnlijk is dat bewoners zich aanvullend kunnen verzekeren? Wat betekent dit voor de zorgplicht van zorgverzekeraars?

Onder verwijzing naar mijn brief van 21 januari 2013 wijs ik u er op dat er is gekozen voor een overgangsregeling die in feite uitstel van de maatregel mondzorg en fysiotherapie tot 1 juli 2013 betekent. Zoals bij vraag drie al is toegelicht beschouw ik dit half jaar als ruim voldoende voor een normale overgang naar de nieuwe situatie. Net zoals we dat in Europees Nederland gewend zijn. Ik zie derhalve geen enkel probleem voor het nakomen van de zorgplicht van en door het Zorgverzekeringskantoor Caribisch Nederland. Dat er op korte termijn een aanvullende verzekering komt is inderdaad niet waarschijnlijk. De overgangstermijn is daar overigens ook niet voor bedoeld.

Vraag 6

Wat betekent dit voor de aanbieders van bijvoorbeeld mondzorg en fysiotherapie? Verwacht u dat er meer zorgvraag bij huisartsen en specialisten terecht komt en dat patiënten langer in een instelling verblijven?

De verwachting of vrees dat een teruglopende vraag zal leiden tot het geheel verdwijnen van de voorzieningen als fysiotherapie en tandheelkundige zorg van de eilanden is niet waarschijnlijk.
Voor de fysiotherapie zal dit welhaast zeker gevolgen hebben voor enkele praktijken in Bonaire. Voor de Bovenwinden is de fysiotherapie veel dunner belegd en zal zeker leiden tot een afslanking van de voorzieningen aldaar. Ik kan niet beoordelen wat dit betekent voor besluitvorming over de voortzetting van de praktijk door de betreffende beroepsbeoefenaren.
Ik verwacht hoe dan ook niet dat alle tandartsen en fysiotherapeuten van de eilanden zullen verdwijnen. Net als in het basispakket in het Europese deel van Nederland blijven delen van de fysiotherapie en mondzorg in Caribisch Nederland wel degelijk onderdeel uitmaken van het verzekerde pakket. Er blijven dus de nodige zaken vergoed worden in het zorgverzekeringspakket.
Voor fysiotherapie gaat het hierbij om de vergoeding van fysiotherapie voor jongeren tot 18 jaar en de vergoeding vanaf de 21e behandeling voor mensen van 18 jaar en ouder in geval van een chronische aandoening die op de chronische lijst staat. Dit geldt per aandoening en niet per kalenderjaar. Voorts blijven in geval van urine-incontinentie de eerste 9 behandelingen bekkenfysiotherapie vergoed. Revalidatiezorg maakt onderdeel uit van de aanspraak ziekenhuiszorg en kan dus daar worden aangeboden.
Voor tandheelkundige zorg geldt voor kinderen en jongeren tot 18 jaar dat de basisverzekering de meeste tandartsbehandelingen vergoedt. Tandheelkundige zorg voor volwassenen zit niet in het basispakket. Chirurgische tandheelkundige zorg, een uitneembaar kunstgebit en in sommige gevallen bijzondere tandheelkundige zorg worden wel vergoed uit het basispakket.
Ik verwacht niet dat de versobering van de zorgaanspraken er toe zal leiden dat er veel meer zorgvraag bij huisartsen en specialisten terecht komt of dat patiënten veel langer in een instelling zullen verblijven.

Vraag 7

Wat betekenen deze maatregelen voor de koopkracht van de bewoners op de BES-eilanden?

Dat enkele zorgvoorzieningen nu deels buiten het pakket zullen vallen zou kunnen leiden tot een koopkrachtverlies. Echter het effect op het inkomen is geheel afhankelijk van het gebruik van de dienst.

Vraag 8

Indien er tijdig een adequate aanvullende verzekering komt, kan de Nederlandse Zorgautoriteit dan monitoren of en hoeveel zorgverzekeraars toelatingseisen voor verzekerden opleggen?

Als er onverwacht alsnog tijdig een aanvullende verzekering zou worden aangeboden aan de inwoners van Caribisch Nederland, dan ben ik zeker bereid om met de Nederlandse Zorgautoriteit in overleg te treden over de vraag of zij wat monitoren betreft een rol willen en kunnen spelen.

Vraag 9

Bent u bereid om met de zorgaanbieders op de BES-eilanden in gesprek te gaan om alternatieven te onderzoeken en hierover afspraken te maken?

Gezien de financiële ontwikkelingen in de economie en de ontwikkelingen van de zorgkosten zullen we er ook in de komende jaren scherp op moeten blijven dat de zorgkosten beheersbaar blijven. Daarbij is alle denkkracht nodig om voorstellen ten aanzien van effectieve maatregelen en bezuinigingen te beoordelen en op waarde te schatten. Ik nodig daarvoor iedereen van harte uit. De besluiten ten aanzien van het pakket die zijn genomen gaan later in, om iedereen de kans te geven om zich hierop goed voor te kunnen bereiden. Ik hecht aan deze overgangstermijn en heb derhalve geen ruimte om de besluitvorming uit te stellen of te herzien.

Vraag 1

Op basis van welke wet of regeling kan en mag de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beroepsbeperkende afspraken maken?

Sinds september 2010 geldt het beleid dat de IGZ geen privaatrechtelijke, beroepsbeperkende afspraken meer mag maken, maar gebruik maakt van haar wettelijke bevoegdheden om publiekrechtelijke maatregelen te treffen, indien zij beroepsbeperking nodig acht. Hierover heeft mijn voorganger u per brief op 21 september 20101 geïnformeerd.

Vraag 2

Onder welke voorwaarden zijn beroepsbeperkende afspraken geldig en juridisch afdwingbaar door beide partijen? Is in de casus-Jansen Steur aan deze voorwaarden voldaan? Wie kan precies wat afdwingen op basis van gemaakte afspraken?

In het verleden heeft de IGZ volgens het toen geldende beleid privaatrechtelijke, beroepsbeperkende afspraken gemaakt. Met betrekking tot die bestaande afspraken, is de vraag of sprake is van een verklaring van de beroepsbeoefenaar of van een wederkerige overeenkomst c.q. afspraak. Dat laatste houdt in dat tegenover de verplichtingen/voorwaarden voor de beroepsbeoefenaar ook voorwaarden voor de IGZ staan (zoals het niet toepassen van handhavingsmaatregelen zolang de beroepsbeoefenaar zich aan zijn verplichtingen/ voorwaarden houdt). De heer Jansen Steur heeft zijn inschrijving in het BIG-register in oktober 2009 laten doorhalen en een bevestiging van de doorhaling aan de IGZ gestuurd. Een dergelijke bevestiging van doorhaling (uitschrijving) op eigen verzoek betrekt de IGZ bij de afweging of inzet van publiekrechtelijke handhavingsmaatregelen noodzakelijk is.

Vraag 3

Indien beroepsbeperkende afspraken gemaakt zijn die inhouden dat de arts een tijd zijn beroep niet meer uitoefent, betekent dat dan dat een klacht van een patiënt, een nabestaande of een ziekenhuis tegen die arts niet meer in behandeling genomen wordt? Wordt de klagende partij dan op de hoogte gesteld van de genomen beperkende maatregel?

Wanneer een melding nieuwe feiten toevoegt kan dat voor de IGZ aanleiding zijn om verderstrekkende maatregelen te nemen, zoals het starten van een tuchtzaak. Wanneer bijvoorbeeld een disfunctionerende beroepsbeoefenaar van de IGZ een bevel heeft gekregen om te stoppen en de IGZ daarna, gedurende de looptijd van het bevel, meldingen ontvangt van patiënten, nabestaande een ziekenhuis of anderen, dan neemt de IGZ deze meldingen altijd in behandeling. Wanneer de meldingen naar oordeel van de IGZ mogelijk strafbare feiten bevatten, stelt zij het Openbaar Ministerie (OM) op de hoogte.
Melders krijgen na afronding van het inspectieonderzoek bericht over de conclusies en maatregelen. Beroepsbeperkende maatregelen, zoals aanwijzing en bevel, maakt de IGZ altijd openbaar via haar website.

Vraag 4

Kunt u een gedetailleerd overzicht geven van alle beroepsbeperkende afspraken die sinds 2000 door de IGZ gemaakt zijn met Big-geregistreerden (Beroepen Individuele Gezondheidszorg)?

De in het verleden gemaakte beroepsbeperkende afspraken zijn niet centraal geregistreerd. Bevoegdheidsbeperkende maatregelen worden sinds juli 2012, met uitzondering van waarschuwingen opgelegd door het tuchtcollege, openbaar gemaakt op de website van het BIG-register. Maatregelen opgelegd door de IGZ, zoals een bevel of aanwijzing, maakt de IGZ openbaar op haar website (zie ook het antwoord op vraag 3).

Vraag 5

Weet u zeker dat voorgaande lijst compleet is en of het mogelijk is dat er afspraken gemaakt zijn die niet goed geadministreerd zijn?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u aangeven of de IGZ weet waar alle personen die een beroepsbeperkende afspraak hebben (die afspraken zijn immers niet publiek) zich bevinden en of zij zich aan de afspraken houden?

De IGZ is niet op de hoogte van de verblijfplaats van in Nederland geregistreerde beroepsbeoefenaren en is voor informatie daarover afhankelijk van de beroepsbeoefenaar, werkgevers of melders.

Vraag 7

Is het waar dat naar aanleiding van de zaak-Jansen Steur prof. Legemaate het rapport «Verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit» schreef, waarin op 12 mei 2009 geconcludeerd werd: «Op basis van het voorafgaande ligt het voor de hand twee categorieën beroepsbeperkende afspraken te onderscheiden: Aangenomen moet worden beroepsbeperkende afspraken uit de eerste categorie zich niet verdragen met de overwegingen die ten grondslag liggen aan de genoemde jurisprudentie van de Hoge Raad. Als de IGZ wil bereiken dat een beroepsbeoefenaar niet meer praktiseert, dient de koninklijke weg te worden gevolgd: een procedure bij het tuchtcollege of het College van Medisch Toezicht»?

Ja, dat klopt.

Vraag 8

Hoe beoordeelt u het feit dat anderhalf jaar na dit rapport, na deze aanbeveling, die voortkomt uit de casus-Jansen Steur, de IGZ alsnog een beroepsbeperkende afspraak maakte met Jansen Steur, die in de eerste categorie viel, die dus niet verhoudt tot de correspondentie van de Hoge Raad en waar prof. Legemaate adviseert de koninklijke weg te volgen?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 9

Is het waar dat feiten voor de tuchtrechter na 10 jaar verjaard zijn en dat dus na de effectieve op non-actiefstelling van Jansen Steur in december 2003 alle zaken die betrekking hebben op zijn handelen in Nederland, voor de tuchtrechter op 1 januari 2014 verjaard zullen zijn?

De bevoegdheid tot indiening van een tuchtklacht vervalt door verjaring in tien jaren. De termijn van verjaring vangt aan op de dag na die waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied. Het is dus niet zo dat alle zaken die betrekking hebben op het handelen van de heer Jansen Steur in Nederland op 1 januari 2014 zullen verjaren. Tot 2009 was de heer Jansen Steur ingeschreven in het BIG register.

Vraag 10

Indien Jansen Steur zich op 1 januari 2014 bij het Big-register meldt en zich wil laten inschrijven als bijvoorbeeld basisarts, kan hij dan geweigerd worden of kan hij zich dan gewoon opnieuw laten registreren en handelingen die voorbehouden zijn aan artsen rechtmatig in Nederland verrichten?

Zie mijn antwoord op vraag 9. Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 11

Is het waar dat, indien nu een tuchtrechtelijke actie ondernomen wordt tegen Jansen Steur, een mogelijke straf voor feiten die hij begaan heeft tijdens zijn inschrijving in het Big-register een levenslang verbod op herinschrijving in het Big-register is (conform artikel 47 en 48 van de Wet Big)?

Dat klopt. Bij een niet meer BIG-geregistreerde, disfunctionerende beroepsbeoefenaar als de heer Jansen Steur zou de enige mogelijk zijn om bij de tuchtrechter ontzegging van het recht op herinschrijving in het BIG register te vorderen.

Vraag 12

Wilt u eraan meewerken dat een klacht van een patiënt of nabestaande van Jansen Steur met spoed behandeld wordt in het tuchtrecht en deelt u de mening dat er alsnog een tuchtrechtelijke zaak zou moeten komen?

De IGZ kan de tuchtrechter verzoeken een tuchtzaak met spoed te behandelen indien de IGZ van oordeel is dat behandeling van de zaak door het tuchtcollege geen uitstel gedoogt zonder groot nadeel voor het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg. De IGZ kan een dergelijk verzoek ook doen als zij niet zelf de tuchtklacht heeft ingediend. Klagers die menen dat een spoedbehandeling noodzakelijk is, kunnen hun verzoek richten tot de IGZ.
Het is ondoenlijk om het beleid dat tot 2010 is gevoerd met terugwerkende kracht opnieuw te bezien voor alle desbetreffende beroepsbeoefenaren, op het eventueel aanspannen van een tuchtrechtzaak.

Vraag 13

Bent u bereid in het wetsvoorstel tot wijziging van het tuchtrecht een artikel op te nemen onder welke voorwaarden «transacties» tot het afzien van tuchtrecht gesloten zouden mogen worden (analoog aan de mededingingswetgeving), zodat in de toekomst duidelijkheid hierover is?

Ik verwijs u naar paragraaf 4.3 en 4.4 van de begeleidende brief.

Vraag 14

Deelt u de mening dat in het onafhankelijk onderzoek naar de publicaties van Jansen Steur en het medicijnonderzoek ook precies moet worden onderzocht in welke gevallen patiënten experimentele medicijnen slikten zonder dat hiervoor toestemming was gegeven? Bent u bereid met de KNAW en het Medisch Spectrum Twente te onderzoeken of dit het geval was?

Ik verwijs u naar het antwoord op vraag 8 van de Kamervragen 2013Z00362.

Vraag 15

Indien blijkt dat Jansen Steur patiënten niet om toestemming vroeg, vindt u het dan ook van belang te onderzoeken of de betrokken medicijnfabrikanten op de hoogte hiervan waren of hadden kunnen zijn? Wat vindt u van de suggestie van mevrouw Verbeet (Nederlandse Patiënten- en Cliëntenfederatie) dat fabrikanten transparant moeten zijn over wat voor onderzoek ze moeten doen, wie dat doen en hoeveel hiervoor betaald moet wordt? Welke rol ziet u voor uzelf hierin weggelegd?

Deze vraag heb ik uitgezet bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de opmerking van dr. Scheltens, lid van beide commissies-Lemstra die de affaire-Jansen Steur onderzochten, dat het goed mogelijk is om het wetenschappelijk werk van Jansen Steur alsnog te onderzoeken?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het wetenschappelijk onderzoek van een arts die «diagnoses stelt die niet onderbouwd kunnen worden; ongebreideld en niet onderbouwd aanvullend onderzoek aanvraagt en op eigen wijze interpreteert; vaak niet geïndiceerde medicatie voorschrijft»2 niet voldoet aan wetenschappelijke standaarden en dat de conclusies wellicht niet geldig zijn omdat de diagnose van zeer veel patiënten al niet klopte?

De redenering zoals in de vraag verwoord, deel ik. Of dat het geval is bij Jansen Steur kan ik op dit moment niet beoordelen.

Vraag 3

Deelt u de analyse uit het rapport van de commissie-Levelt, die onderzoek deed naar de wetenschapsfraude van dhr. Stapel, dat «De belangrijkste reden echter om volledigheid na te streven in het zuiveren van de scientific record is dat de wetenschap zelf een bijzondere aanspraak heeft op waarheidsvinding. Dat is een cumulatief proces, dat in de empirische wetenschap, en met name in de psychologie, wordt gekenmerkt door een «empirische cyclus», een voortdurende afwisseling tussen theorievorming en empirische toetsing. Een theorie heeft een voorlopige aanspraak op waarheid/geldigheid, zolang zij niet empirisch is weerlegd. Cumulatieve evidentie kan tenslotte leiden tot consensus in de peer community over de geldigheid van een theorie. Dit fundamentele cumulatieve proces wordt ernstig verstoord door het «rondzingen» van frauduleuze data en van methodologisch dubieuze bevindingen. Betrokken wetenschappelijke onderzoekers en instellingen hebben de plicht deze verstoring een halt toe te roepen.»?3

Beide stellingen onderschrijf ik.

Vraag 4

Heeft de afgelopen jaren het ministerie, de inspectie, de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) of het Medische Spectrum Twente (MST) op enige wijze zelf initiatief genomen om het wetenschappelijk onderzoek van dhr. Jansen Steur tegen het licht te houden? Zo nee, waarom was daar geen aanleiding voor?

Naar aanleiding van het rapport Lemstra I in september 2009 is de IGZ een onderzoek gestart naar de toestemmingverlening van patiënten aan de klinische onderzoeken van Jansen Steur in het kader van de Wet op Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO). In november 2009 is een gerechtelijk vooronderzoek gestart door de regiopolitie Twente. Hierop is de IGZ aangesloten geweest en heeft gegevens ten behoeve van het onderzoek aangeleverd. Dit onderzoek van de regiopolitie Twente is in juni 2010 gestaakt wegens gebrek aan vervolgingsgrond. Dit is de reden geweest voor de IGZ om haar eigen onderzoek te staken, temeer omdat de WMO alleen via het strafrecht gehandhaafd kan worden. De IGZ kan dus op basis van de WMO geen bestuursrechtelijke maatregelen treffen.

Vraag 5

Kunt u een overzicht geven van de publicaties van dhr. Jansen Steur en al het medicijnonderzoek waar hij betaald of onbetaald aan meewerkte, inclusief de bedragen die hij daarvoor ontving?

Aan de centrale commissie mensgebonden onderzoek (CCMO) heb ik gevraagd te kijken welke studies zijn geregistreerd in haar database waaraan de heer Jansen Steur heeft (mee)gewerkt. Die database is echter pas sinds eind 1999 actief, zodat van daarvoor er geen gegevens uit kunnen komen. De exacte vergoeding die elke onderzoeker krijgt is daarin niet opgenomen. Het Medisch Spectrum Twente zal ik vragen om een overzicht van de hen bekende medicijnstudies waar Jansen Steur in die instelling aan heeft gewerkt.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u het feit dat dhr. Jansen Steur nog in 2006 ten minste drie wetenschappelijke artikelen in vakbladen wist te publiceren terwijl hij toen al drie jaar lang op non-actief stond en het zeer duidelijk was dat hij disfunctioneerde?

Het is de verantwoordelijkheid van de redactie van de betreffende vakbladen om na te gaan of bijdragen van voldoende kwaliteit zijn. Wanneer het duidelijk is dat een auteur op professioneel vlak disfunctioneert dan doet de redactie er goed aan om dit gegeven mee te wegen bij het besluit om het wetenschappelijke artikel al dan niet plaatsen.

Vraag 7

Is bij de toelating van geneesmiddelen in Nederland, Europa of de VS ooit gebruik gemaakt van het onderzoek van dhr. Jansen Steur, hetzij zijn rechtstreekse onderzoek hetzij indirect onderzoek (bijvoorbeeld bij de toelating van Exelon door de Food and Drug Administration (FDA) voor dementie bij Parkinson patiënten)?

Deze vraag heb ik uitgezet bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).

Vraag 8

Bent u bereid om met de KNAW, het MST en/of KNMG te komen tot een weg om de medische publicaties van dhr. Jansen Steur te laten beoordelen op hun wetenschappelijke waarde, inclusief de effecten die zij gehad hebben op toelating van richtlijnen en toelating van medicijnen?

Er zal door mij eerst met de voormalige werkgever van de heer Jansen Steur, Medisch Spectrum Twente, overlegd worden over opzet en resultaten van het door deze instelling opgezette onderzoek naar publicaties en de conclusies die men daaruit getrokken heeft. Daarnaast zal ik contact opnemen met de KNAW.

Vraag 1

Is het waar dat dhr. Jansen Steur zich in 2006 geregistreerd heeft in Duitsland (Noordrijn Westfalen) als arts?1

Ja.

Vraag 2

Welke organen zijn in Nederland (BIG-register (Beroepen Individuele Gezondheidszorg), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of anderen) voor die registratie geraadpleegd, en/of wisten, dat hij zich in Duitsland registreerde?

Het BIG-register kan op verzoek van een ingeschreven zorgverlener een bewijs van registratie leveren. Een dergelijke verklaring geeft aan dat de betrokkene op dat moment bevoegd is om het beroep uit te oefenen (verklaring van geen bezwaar).
Begin 2006 heeft de heer Jansen Steur bij het BIG-register een Duitstalig bewijs van registratie aangevraagd. Internationaal geven bevoegde autoriteiten zoals het BIG-register dergelijke verklaringen af ten behoeve van aanvraagprocedures voor diploma-erkenning en toelating tot de beroepsuitoefening (registratie). Uiteraard hebben deze bewijzen uit hun aard een beperkte geldigheidsduur. De Duitse autoriteiten accepteren uitsluitend dergelijke verklaringen als die niet ouder zijn dan een maand (volgens de informatie op http://www.anerkennung-in-deutschland.de/html/en/160.php). De verklaring van geen bezwaar kon op dat moment worden afgegeven omdat de heer Jansen Steur was ingeschreven in het BIG-register en er geen sprake was van een strafrechtelijke of tuchtrechtelijke uitspraak die de bevoegdheid van de heer Jansen Steur om het beroep van arts uit te oefenen had beperkt of hem die bevoegdheid had ontnomen.
In januari 2006 heeft de heer Jansen Steur de IGZ geïnformeerd dat hij in Duitsland wilde werken. De IGZ heeft aan de heer Jansen Steur bericht dat hij mede op voorwaarde van openheid over zijn verslavingsverleden aan een toekomstige werkgever weer mocht solliciteren. De IGZ heeft hierover op 21 juni 2006 contact opgenomen met de directeur van het Duitse Ziekenhuis waar de heer Jansen Steur werkte en met de heer Jansen Steur zelf. De heer Jansen Steur heeft vervolgens een brief over zijn verslavingsverleden aan de IGZ en het Duitse Ziekenhuis gezonden. Deze informatie is overigens niet nieuw. Mijn voorganger heeft dit eerder tot op de bodem uitgezocht, dit is te vinden in de rapporten Hoekstra en Lemstra, genoemd in de begeleidende brief onder 4.2.

Vraag 3

Was de IGZ, nadat in 2009 met dhr. Jansen Steur werd overeengekomen dat hij zich zou uitschrijven uit Nederland, op dat moment op de hoogte van het feit dat hij zich had ingeschreven in Duitsland?

De IGZ heeft geen overeenkomst gesloten met de heer Jansen Steur dat hij zich zou uitschrijven uit Nederland. Hij heeft zich in oktober 2009 op aandringen van de IGZ uitgeschreven uit het BIG-register. De IGZ was op dat moment niet op de hoogte van het feit dat de heer Jansen Steur wederom in Duitsland aan de slag was. Deze informatie is overigens niet nieuw, hiervoor verwijs ik naar de rapporten Hoekstra en Lemstra, genoemd in de begeleidende brief onder 4.2.

Vraag 4

Bij hoeveel ziekenhuizen en klinieken is dhr. Jansen Steur sinds 2003 werkzaam geweest? Kunt u een overzicht geven van plaats en tijd van deze werkzaamheden?

Ik beschik niet over informatie bij hoeveel ziekenhuizen en klinieken de heer Jansen Steur sinds 2003 werkzaam is geweest in het buitenland. Volgens berichten in de media zou de heer Jansen Steur, al dan niet via Duitse uitzendbureaus, recent werkzaam zijn geweest in Heilbronn en Bad Friedrichshall, in Worms (augustus 2010 tot februari 2011), Nienburg (2010), Bad Laasphe (2007) en Bad Fredeburg (2006).

Vraag 5

Op welke tijdstippen hebben Nederlandse instanties contact gehad of gezocht met buitenlandse instanties over zijn werkzaamheden? Is het waar dat dhr. Jansen Steur in Nederland noch door de gewone rechter, noch door de tuchtrechter veroordeeld is, zodat hij niet op een Europese zwarte lijst gezet kan worden, ook al zou die bestaan?

De IGZ heeft in juni 2006 contact gehad met het ziekenhuis waar de heer Jansen Steur was aangenomen (zie ook mijn antwoord op vraag2, en recentelijk met de Bezirksregierung in Arnsberg om te achterhalen welke documenten de heer Jansen Steur in het kader van zijn aanvraag van de bevoegdheid in Duitsland in 2006 heeft overgelegd.
Het Openbaar Ministerie (OM) heeft in het kader van het onderzoek dat heeft geleid tot de rechtszaak die nu aanhangig is bij de rechtbank Almelo, meerdere rechtshulpverzoeken doen uitgaan naar de Duitse autoriteiten. Naar aanleiding van recente berichten over de beweerdelijke werkzaamheden van de heer Jansen Steur in Duitsland als arts of als neuroloog, heeft het OM opnieuw een rechtshulpverzoek aan de Duitse autoriteiten verzonden met het verzoek hierover geïnformeerd te worden. Zoals u bekend, is in deze zaak nog geen uitspraak door de strafrechter gedaan. Eind vorig jaar, op 28 november en 17 december, vond een regiezitting plaats. De tweede regiezitting is door de rechtbank gepland op 3 april 2013.
J.S. is in Nederland noch door de strafrechter, noch door de tuchtrechter veroordeeld (zie ook mijn antwoord op vraag3. Omdat op dit moment geen Europese zwarte lijst bestaat, staat hij daar niet op. Of dat in toekomstige situaties anders is, hangt af van de wijze waarop deze lijst wordt vormgegeven. De gegevens die het BIG-register op zijn website openbaar maakt, zijn de gegevens die ook op een nog vorm te geven Europese zwarte lijst moeten staan.
Wel kan iedereen zien dat de heer Jansen Steur niet bevoegd is in Nederland als arts te functioneren omdat hij niet in het BIG-register geregistreerd is.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 6

Waarom vond de IGZ het prima dat hij in Duitsland aan de slag kon, en legden ze hem geen strobreed in de weg?

Deze zaak is uitgezocht in het rapport van de heer Lemstra, die ook aan de Tweede Kamer is toegezonden. De IGZ heeft in januari 2006 aan de heer Jansen Steur laten weten dat hij weer als arts en neuroloog kon gaan werken. Een onafhankelijk psychiater had op verzoek van de IGZ beoordeeld of de heer Jansen Steur daar weer toe in staat was en het oordeel luidde dat dit het geval was. Hierbij stond voorop dat de verslavingsproblematiek voldoende onder controle moest zijn. Op grond van deze beoordeling had de IGZ naar haar mening op dat moment geen andere aanknopingspunten om de heer Jansen Steur verdergaande beperkingen op te leggen dan de afspraken die met hem zijn gemaakt. Dit hield onder andere in dat de heer Jansen Steur bij eventuele werkhervatting (binnen of buiten Nederland) de doorgemaakte problematiek aan de directie van de instelling of aan de werkgever zou melden (zie ook mijn antwoord op4.

Vraag 7

Vindt u het, gezien alle bewijzen tegen dhr. Jansen Steur (o.a. het rapport-Lemstra), gepast dat hij nog op enigerlei wijze het beroep van arts uitoefent?

Nee, zoals in de begeleidende brief is beschreven gold voor de periode van vóór 2010 een ander politiek beleid, en dus IGZ-beleid. Conform het huidige beleid had het in de rede gelegen een tuchtzaak aan te spannen.

Vraag 8

Indien u vindt dat hij zijn beroep niet zou moeten uitoefenen, hoe gaat u er dan voor zorgen dat hij dat niet in Nederland, noch elders kan doen?

In Nederland kan de heer Jansen Steur niet aan het werk omdat hij niet BIG-geregistreerd is. Ik verwijs u voorts naar paragraaf 3 en 4 van de begeleidende brief.

Vraag 9

Herinnert u zich dat de toenmalige minister van Justitie in maart 2009 op eerdere vragen antwoordde: «De hoofdofficier van justitie heeft de letselschadespecialist op 15 januari 2009 bericht erop toe te zien dat deze kwestie vanaf dat moment met de grootst mogelijke voortvarendheid wordt behandeld.»?2

Ja.

Vraag 10

Vindt u dat er sinds januari 2009 in deze zaak met de grootst mogelijke voortvarendheid is gehandeld door de rechterlijke macht?

In de beantwoording van de op 31 mei 2011 gestelde vragen van de leden Bruins Slot, Omtzigt en Uitslag (Tweede Kamer 2010–2011, aanhangsel nr. 3042) ben ik reeds ingegaan op de complexiteit van het onderzoek. Tevens melde ik u toen dat het onderzoek nog geruime tijd in beslag zou nemen. Inmiddels is, zie daarvoor mijn antwoord op vraag 5, de behandeling van de zaak bij de rechtbank Almelo begonnen.

Vraag 11

Op welke wijze gaat u ervoor zorgen dat zowel het OM als de IGZ nu wel met de grootst mogelijke voortvarendheid gaan handelen? Welke acties zullen zij ondernemen?

Zie de antwoorden op de vragen 5, 7, 8 en 10.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Sluiter gepolst voor matchfixing», en het artikel in NuSport waarnaar in het artikel verwezen wordt?1

Ja.

Vraag 2

Hoe rijmt u de uitspraken van de heer Sluiter met uw eerdere beweringen dat er geen aanwijzingen zijn dat matchfixing bij Nederlandse sporters of in Nederland voorkomt?

Zoals aangegeven in antwoord op eerdere Kamervragen over matchfixing, zou het naïef zijn om te denken dat de Nederlandse sport of de Nederlandse burgers immuun zijn voor matchfixing. Alleen is niet helder of en in welke mate matchfixing voorkomt in Nederland. Vandaar dat ik samen met mijn ambtgenoot van Veiligheid en Justitie een diepgaand onderzoek laat uitvoeren naar de aard en omvang van matchfixing in Nederland en de mogelijkheden om matchfixing te voorkomen, op te sporen en aan te pakken.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat in het kader van het onderzoek naar matchfixing een mogelijkheid is gecreëerd om anoniem melding te doen van matchfixing, en dat een geval zoals in het artikel genoemd in aanmerking zou kunnen komen voor melding? Kunt u aangeven wat met een dergelijke melding gedaan zou worden?

In de opzet voor het in antwoord op vraag 2 genoemde onderzoek naar matchfixing is het instellen van een anonieme meldlijn als serieuze mogelijkheid meegegeven. Andere wijzen van anonieme gegevensverzameling, bijvoorbeeld middels een enquête, zijn evenwel ook denkbaar. Of en op welke wijze een anonieme meldlijn daadwerkelijk zal worden gebruikt zal onderwerp zijn van overleg tussen de onderzoeker en de opdrachtgevende departementen. Mede aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek zal te zijner tijd worden beoordeeld of er behoefte is aan een sportbrede permanente meldfaciliteit. Op dit moment is er voor voetbal al een meldlijn van de KNVB operationeel.

Vraag 4

Wordt de mogelijkheid om een anonieme melding te doen van matchfixing alleen tijdens het onderzoek opengesteld of blijft deze mogelijkheid ook daarna bestaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke actie kunt u ondernemen op oudere meldingen van matchfixing? Welke deskundigheid heeft het openbaar ministerie hiervoor?

Als meldingen over matchfixing aanknopingspunten voor opsporingsonderzoek naar mogelijke overtreding van artikel 328ter en/of artikel 326 of artikel 420bis van het Wetboek van Strafrecht opleveren, en die feiten zijn niet verjaard, dan kan het Openbaar Ministerie deze laten opsporen en eventueel vervolging instellen. Het Openbaar Ministerie beschikt daartoe over voldoende deskundigheid.

Vraag 6

Wat vindt u van het feit dat een sportbond zoals de ATP van deze strafbare feiten geen aangifte doet en het intern oplost?

Om matchfixing adequaat te kunnen opsporen en bestrijden is het van belang dat aanwijzingen of vermoedens van matchfixing zowel via de sportbond als via politie worden gemeld, dan kan het zowel worden aangepakt via het tuchtsysteem van de betrokken sportbond als via het strafrecht. Dit geldt ook voor de aanwijzingen of vermoedens die de heer Sluiter heeft. Ik verwijs verder naar mijn antwoord op vraag 3 en 4.

Vraag 7

Hoe oordeelt u over de uitspraak van de heer Sluiter op Radio 1 (28 november 2012) dat hij van mening is dat tennis op dit moment niet schoon is?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de TV-uitzending over jongeren onder 18 jaar die nog steeds tot zonnebankstudio’s worden toegelaten?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de bevindingen van het programma Kassa, waaruit blijkt dat veel zonnebankstudio’s zich niet aan de opgelegde leeftijdsrestrictie houden?

De bevindingen van het programma Kassa gaan voornamelijk over zonnebankstudio’s die niet zijn aangesloten bij een branchevereniging en zijn in lijn met de waarnemingen van de NVWA. Ongeveer 15% tot 20% van alle zonnebankaanbieders leven de regels, onder andere met betrekking tot de leeftijd, onvoldoende na. Dat vind ik uiteraard ongewenst.

Vraag 3

Hoe beschouwt u het feit dat zonnebankstudio’s die geen lid zijn van de Samenwerking Verantwoord Zonnen zich slechter aan de leeftijdsrestrictie en de restricties op het gebied van medicijngebruik en lichtere huidtypes houden dan zonnebanken die wel lid zijn van de koepel? (tevens Hart van Nederland, 24 augustus 2012)

Hieruit blijkt voor mij dat de inspanningen van Samenwerking Verantwoord Zonnen (SVZ) vruchtbaar zijn geweest. De voorlichting aan leden en consumenten en andere activiteiten van deze vereniging hebben geleid tot een aanmerkelijk hogere naleving van de regels door bij SVZ aangesloten leden dan door studio’s die niet zijn aangesloten bij deze vereniging.

Vraag 4

Wat vindt u van de constatering in het programma Kassa dat de meeste zonnebankstudio’s wel op de hoogte zijn van de regelgeving, maar de regels negeren en anders aan hun klanten onder de 18 jaar adviseren?

De constatering van Kassa heeft hoofdzakelijk betrekking op de niet aangesloten zonnebankstudio’s. De NVWA heeft juist geconstateerd dat de naleving bij alle zonnebankstudio’s, zowel de aangesloten als de niet aangesloten, aanzienlijk is gestegen. Volgens gegevens van de NVWA zijn van de 600 zonnebankstudio’s 200 aangesloten bij SVZ en 400 niet.
Uit de handhavingsgegevens blijkt dat het nalevingspercentage is gestegen van ongeveer 18% in 2008 naar ongeveer 80% in 2011. Uit onderzoek van Kassa blijkt dat een op de vier niet bij SVZ aangesloten zonnebankstudio’s zich niet houdt aan de leeftijdsrestrictie. Het gaat dan om ongeveer 16% van alle zonnestudio’s. Dit stemt overeen met de gegevens van de NVWA.
Sinds 2008 past de NVWA een zogenaamde gefaseerde handhavingsaanpak toe, bestaande uit:
In 2013 zet de NVWA haar planmatige handhaving voort, voornamelijk gericht op de niet bij SVZ aangesloten studio’s. Bij constatering van niet naleving van de regels zullen boetes worden opgelegd.

Vraag 5

Deelt u de mening dat aanwijzing van de norm voor zonnebanken (EN 60335-2-27) onder de Warenwet (artikel 18) kennelijk niet tegemoet komt aan de aanbevelingen van wetenschappelijk comité voor consumentenproducten van de Europese Commissie (SCCP) om het gebruik van zonnebanken door jongeren onder de 18 jaar te ontraden, daar de Warenwet zich immers enkel tot instrumenten en instructies beperkt?

Het klopt dat in de Warenwet geen expliciete leeftijdsgrens is opgenomen ten aanzien van het gebruik van zonnebanken. De artikelen 18 en 18a van de Warenwet stellen dat waren moeten voldoen aan de veiligheidsnormen en bij gebruik geen gevaar mogen opleveren voor de veiligheid en gezondheid van de mens. In het geval van het aanbieden van zonnebanken in een zonnestudio wordt verwezen naar Europese normen waarin wordt gesteld dat het gebruik van zonnebanken door jongeren beneden de 18 jaar verhoogde gezondheidsrisico’s met zich brengt. Op basis daarvan levert het gebruik van een zonnebank door een jongere onder de 18 jaar een gevaar op voor de gezondheid, hetgeen in strijd is met de Warenwet. Het toelaten van jongeren onder de 18 jaar is daarmee strafbaar. Ik ben van mening dat de artikelen 18 en 18a hiermee voldoende tegemoet komen aan de aanbevelingen van het SCCP.

Vraag 6

Zijn boetes voor zonnebankstudio’s die zich niet aan de norm houden voldoende afschrikwekkend? Hoeveel boetes/waarschuwingen zijn er sinds de aanscherping van de norm van zonnebanken in 2007 gegeven? Welke mogelijkheden zijn er om zonnestudio’s te sluiten, als zij zich herhaaldelijk niet aan regelgeving omtrent leeftijdsrestrictie, huidtype en medicijngebruik houden?

Boetes voor zonnebankstudio’s die zich niet aan de norm houden lijken vooralsnog voldoende afschrikwekkend: hercontroles die zijn uitgevoerd ná oplegging van een boete hebben namelijk uitgewezen dat in de meeste gevallen de naleving was verbeterd. Sinds de aanscherping van de normen in 2007 zijn ongeveer 200 waarschuwingen gegeven en is ongeveer 30 keer een boeterapport opgemaakt voor een of meerdere overtredingen van de regelgeving, waaronder de leeftijdsgrens. Bij geconstateerde overtredingen van de maximale stralingslimiet zijn zonnebanken buiten gebruik gesteld en in een enkel geval zelfs verzegeld.
Bedrijfssluiting kan door de Officier van Justitie worden opgelegd op aangeven van de NVWA. Hiervan is tot op heden geen gebruik gemaakt.

Vraag 7

Ziet u mogelijkheden om de handhaving door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit te verbeteren, door onder meer door bijvoorbeeld met «mystery guests» te werken?

Mij is bekend dat de NVWA in 2013 voor haar interne informatieverzameling voornemens is «mystery guests» in te zetten. Daarnaast zal de handhaving vooral worden gericht op niet bij SVZ aangesloten zonnestudio’s.

Vraag 8

Deelt u de mening dat in Nederland een verbod moet komen voor jongeren onder de 18 jaar om onder een zonnebank te zonnen of een wettelijke leeftijdsgrens met een legitimatieplicht, om hen tegen de gevaren van huidkanker te beschermen? Zo nee, waarom niet?

Vooralsnog is de huidige wetgeving, gericht op de aanbieders van zonnebanken, afdoende. Op dit moment is het toelaten van jongeren onder de 18 jaar strafbaar voor de zonnestudio’s op basis van artikel 18 van de Warenwet, zie ook het antwoord op vraag 5. De afgelopen jaren is de naleving gestegen van 18% naar 80% door inspanningen van SVZ en de NVWA. Het strafbaar stellen van de jongeren zelf zal naar verwachting slechts een beperkte bijdrage leveren aan het verbeteren van de naleving. Handhaving is immers alleen mogelijk wanneer de jonge overtreders op heterdaad betrapt worden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de publicatie over het VMS veiligheidsprogramma?1

Ja.

Vraag 2

Onderschrijft u de veronderstelling dat de vooruitgang van patiëntveiligheid in ziekenhuizen «frustrerend traag» gaat? Zo ja, wat is hier de oorzaak van? Zo nee, welke vooruitgang is de afgelopen jaren geboekt op het gebied van patiëntveiligheid?

Volgens het artikel gaat de vooruitgang van patiëntveiligheid wereldwijd «frustrerend traag». Als de schrijvers hiermee «frustrerend» bedoelen dat de vooruitgang trager vordert dan zij zouden wensen, dan onderschrijf ik die uitspraak. Er is veel werk verzet, de kennis over patiëntveiligheid is toegenomen en er zijn veel materialen en interventies ontwikkeld, maar we zijn er nog lang niet. De aandacht voor patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg is de afgelopen jaren sterk toegenomen, maar veilig werken is over het algemeen onvoldoende verankerd in de primaire zorgprocessen. Ook moet patiëntveiligheid bijvoorbeeld beter worden geborgd in de opleidingen van zorgverleners. In mijn brief van 26 november 2012 (brief kenmerk CZ3140961) aan uw Kamer heb ik u geïnformeerd over de voortgang op het gebied van patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen en heb ik een overzicht gegeven van de resultaten van het VMS veiligheidsprogramma. Ik verwijs u naar deze brief.

Vraag 3

Wat zijn de redenen dat de doelstelling van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS)-programma, halvering van vermijdbare sterfte, tot op heden niet is gehaald?

De halvering van vermijdbare sterfte is één van de doelstellingen van het VMS veiligheidsprogramma (2008–2012). Het is nu nog te vroeg om te concluderen dat deze doelstelling niet is gehaald, maar de cijfers van de laatste meting stemmen niet optimistisch. Op dit moment voert het EMGO/NIVEL een dossieronderzoek uit naar de vraag hoe het staat met deze doelstelling. De resultaten van dat onderzoek verwacht ik in november van dit jaar. Ik zal u te zijner tijd informeren over de uitkomsten en mijn reactie daarop.

Vraag 4

Hoe verklaart u de veronderstelling dat er te weinig bewezen effectieve veiligheidsinterventies zijn? Welke bijdrage kunt u leveren om te komen tot voldoende betrouwbare meetinstrumenten, zodat de effectiviteit van veiligheidsinterventies in de toekomst wel meetbaar is?

Ik heb kennis genomen van de stelling van de schrijvers en kan deze niet op zijn merites beoordelen. De schrijvers van het artikel noemen zelf diverse redenen waarom zij van mening zijn dat het bijzonder ingewikkeld is om de effecten van veiligheidsinterventies te meten. Een van de redenen die zij noemen is dat er lokale verschillen bestaan in uitvoering van de interventies door zorgverleners. Volgens het aangehaalde artikel gaat het vooral om een wetenschappelijk en methodologisch probleem.

Vraag 5

Wat vindt u van de bewering in het artikel dat de zwakke wetenschappelijke onderbouwing van veiligheidsinterventies, en de beperkte zichtbaarheid op de vooruitgang van patiëntveiligheid de veranderbereidheid van zorgverleners en het draagvlak voor het veiligheidsprogramma beïnvloedt?

Deze bewering kan ik niet staven. Wel is mij bekend dat het stimuleren van de veranderbereidheid en het vergroten van draagvlak voor het veiliger werken behoren tot de belangrijke uitdagingen waar het zorgveld de komende tijd voor staat omdat het randvoorwaarden zijn om de zorg ook echt veiliger te maken. Maar er zijn ook andere voorwaarden zoals een goed risicomanagement en goede communicatie.

Vraag 6

Deelt u de opvatting dat factoren als een te sterk opgelegde «top-down»- implementatie door de Raad van Bestuur het invoeren van vele interventies tegelijk, en een gebrek aan leiderschap en samenwerking tussen afdelingen, de implementatie belemmert? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

Uit uitspraken van veiligheidsdeskundigen en uit artikelen en publicaties over patiëntveiligheid valt inderdaad af te leiden dat teamgeest, samenwerking op de werkvloer en leiderschap belangrijke randvoorwaarden zijn voor het implementeren en vergroten van veiligheid. Ik verwacht dat het ZonMw programma «Veiligheid in de zorg» (2009–2014) inzicht zal geven in de kansen en belemmeringen (de do’s en de dont’s) voor de Raden van bestuur als het gaat om het scheppen van randvoorwaarden binnen de eigen organisatie voor meer veiligheid. Ik verwijs ook naar mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Hoe zorgt u er in de toekomst voor dat ziekenhuizen kunnen aantonen waar investeringen op het gebied van veiligheid toe leiden?

Ziekenhuizen en hun brancheorganisaties zijn zelf verantwoordelijk voor de verantwoording van de investeringen in hun instellingen op het gebied van veiligheid. Het ministerie van VWS eist altijd en zonder uitzondering een afdoende verantwoording van de middelen die zijn en worden geïnvesteerd in projecten. Dat geldt onverkort ook voor projecten op het gebied van kwaliteit en veiligheid.

Vraag 8

Hoe kunt u eraan bijdragen om kennis te vergroten over welke interventies kosteneffectief zijn, en welke strategieën nodig zijn om interventies succesvol te implementeren?

Het ZonMw programma «Veiligheid in de zorg» loopt tot en met 2014 en focust ondermeer op implementatieonderzoek, waarbij het accent ligt op implementatiekennis voor het management en het bestuur van de zorgorganisatie wil men zijn verantwoordelijkheid kunnen nemen voor de veiligheid in de instelling.
Ten aanzien van het delen van bestaande kennis en ervaringen heeft ZonMw in samenwerking met het CBO een database ontwikkeld waarin meer dan 130 projecten op het gebied van patiëntveiligheid uit alle zorgsectoren zijn samengebracht. Hiermee is de kennis over patiëntveiligheid makkelijker vindbaar voor toepassing in de praktijk. ZonMw houdt de database de komende jaren actueel. Ik verwijs u ook naar het antwoord op vraag 4 en 6.

Vraag 9

Wat gaat u doen om een vervolg te geven aan het VMS-programma na 2012, zodat patiëntveiligheid verbeterd wordt? Hoe zorgt u ervoor dat de technologische mogelijkheden voor automatische gegevensverzameling voor patiëntveiligheid, zoals bijvoorbeeld de TU Delft in samenwerking met het bedrijfsleven ontwikkelt, kunnen worden geborgd in de opvolging van het programma?2

Het VMS veiligheidsprogramma is officieel afgelopen, maar de activiteiten lopen nog door tot 1 mei 2013. Er is nog ca. € 1 mln. uit de programmagelden beschikbaar voor activiteiten in 2013. Dat neemt niet weg dat patiëntveiligheid de komende jaren nog verder moet worden verbeterd. Daarom heeft de sector beloofd om zich in elk geval in 2013 en 2014 op basis van een veiligheidsagenda 2012–2015 te blijven inspannen om alle doelstellingen te halen. Deze agenda wordt nog uitgewerkt. De basis voor deze plannen ligt in de twee hoofdlijnen akkoorden die lopen tot 2015. Patiëntveiligheid is expliciet onderdeel van deze akkoorden. De sector gaat dus voort op de ingeslagen weg om veiligheid te bevorderen. Dat vind ik van groot belang want het veld is in deze ook primair aan zet.
Technologische innovaties kunnen bijdragen aan kwaliteit en patiëntveiligheid maar er kunnen ook risico’s kleven aan de introductie en toepassing van medische technologie. De initiatieven die de TU Delft neemt om te kijken hoe technologie op verantwoorde wijze ingezet kan worden ten behoeve van patiëntveiligheid en het verminderen van schade bijvoorbeeld in het operatieve proces vind ik waardevol. Ik ga ervan uit dat de TU Delft toepassingen ontwikkelt samen met de beoogde gebruikers zoals professionals, ziekenhuizen en andere zorginstellingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars. Zij zijn de partijen die aan zet zijn bij de invulling van het vervolg van het VMS veiligheidsprogramma.

Vraag 10

Hoe oordeelt u over dergelijke technologische innovaties zoals het patiëntvolgsysteem of het systeem dat de aanwezigheid en onderhoudsstatus van apparatuur op de operatiekamer signaleert? Welke bijdrage leveren dergelijke technologische innovaties aan het vergroten van de patiëntveiligheid?

Technologische innovaties kunnen bijdragen aan kwaliteit en patiëntveiligheid. Tegelijkertijd kunnen er risico’s zitten aan de introductie en toepassing van medische technologie. Met een brief van 22 december 2011 (brief kenmerk GMT/MVG-3096243 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de ontwikkelingen en de voortgang op het gebied van de veilige toepassing van medische technologie. Ik verwijs u ook naar mijn antwoord op vraag 9.