Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Groeiend aantal middelen hier tijdelijk niet leverbaar»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de problemen met tekorten aan geneesmiddelen? Ziet u een toename in het aantal middelen waarbij tekorten ontstaan?

Het is mij bekend dat zorgverleners en patiënten regelmatig geconfronteerd worden met problemen in de levering van geneesmiddelen. In de meeste gevallen gaat het om een leveringsprobleem, waarbij de patiënt uiteindelijk een geneesmiddel van een andere handelsvergunninghouder met dezelfde werkzame stof krijgt. Dit vergt wel extra inspanningen voor apothekers om een ander merk geneesmiddel te leveren en de patiënt daarin te begeleiden. Ik ben mij er van bewust dat dit voor de patiënt vervelend kan zijn.
Het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten van CBG en IGJ heeft een rapportage2 gepubliceerd waarin het alle meldingen van het jaar 2017 beschrijft. Bij het merendeel van de meldingen over het tijdelijk niet in de handel brengen van een geneesmiddel, was dit het gevolg van een vertraging van de productie of distributie. De gegevens van het Meldpunt laten een stijging van het aantal meldingen zien in 2017. Een melding betekent overigens niet dat er ook daadwerkelijk een tekort zal ontstaan. Uit de resultaten van het meldpunt over 2017 blijkt immers dat in bijna alle gevallen een adequaat alternatief beschikbaar was.
Het Meldpunt ziet een stijgende trend van het aantal meldingen t.a.v. (verwachte) leveringsonderbrekingen in 2018. Het Meldpunt zal van alle meldingen in 2018 een rapportage opstellen, die 1e kwartaal 2019 gepubliceerd zal worden en die ik aan uw Kamer zal aanbieden, zoals ik aan u heb toegezegd (AO geneesmiddelenbeleid, 16 november 2017).

Vraag 3

Kunt u een overzicht geven van geneesmiddelen die tijdelijk niet leverbaar zijn of waarvan de verwachting is dat er leveringsproblemen komen?

De Farmanco website van de KNMP publiceert leveringsproblemen die door apothekers gemeld worden. Deze website hanteert daarbij een andere definitie van een leveringsprobleem dan het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Als een verpakkingsgrootte (bv 63 stuks) niet geleverd kan worden, maar een andere verpakkingsgrootte wel (bv 126 stuks), dan spreekt de Farmanco website van een leveringsprobleem. Bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten wordt geen onderscheid gemaakt tussen verpakkingsgroottes, en is in het genoemde voorbeeld geen sprake van een leveringsprobleem.
Ik hecht aan het gebruik van de onafhankelijke gegevens van het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten van het CBG en de IGJ dat ik heb ingesteld. Op dit moment is er geen overzicht gepubliceerd van alle leveringsproblemen en tekorten. Begin 2019 komt een nieuwe rapportage met het jaaroverzicht van 2018. Het Meldpunt ontvangt meldingen van fabrikanten en handelsvergunningshouders, waarbij het melden niet altijd betekent dat er een tekort ontstaat. In de meeste gevallen kunnen leveringsonderbrekingen worden opgevangen door geneesmiddelen van een andere handelsvergunninghouder met dezelfde werkzame stof of van dezelfde handelsvergunninghouder maar met een andere sterkte of farmaceutische vorm. Waar dat niet mogelijk is, worden tekorten voorkómen door maatregelen van de Werkgroep Geneesmiddelentekorten. Bijvoorbeeld doordat IGJ het importeren van een vergelijkbaar geneesmiddel uit het buitenland tijdelijk toestaat. In de Werkgroep Geneesmiddelentekorten overlegt het Ministerie van VWS met alle betrokken partijen: de koepels van (ziekenhuis)apothekers, artsen, patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, groothandels, zorgverzekeraars en overheidsorganisaties (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Vraag 4

Vindt u het wenselijk dat medicijngebruikers moeten uitwijken naar het buitenland om daar hun geneesmiddelen te kopen? Welke mogelijkheden ziet u om samen met ons omringende landen medicijntekorten tegen te gaan?

Ik vind het niet wenselijk dat patiënten gaan uitwijken naar het buitenland voor hun geneesmiddelen. Immers ik stimuleer in de werkgroep geneesmiddeltekorten dat de betrokken partijen snel tot oplossingen voor de betrokken patiënten komen, en dat zij dit ook gezamenlijk communiceren richting hun patiënten. Op deze wijze kunnen patiënten door hun eigen arts en apotheker een alternatief geneesmiddel ontvangen en daarover goed geïnformeerd worden.
Ik hecht er aan te melden dat geneesmiddeltekorten niet alleen in Nederland voor komen, maar in alle Europese landen. In de Task Force3 van de Europese registratie autoriteiten European Medicines Agency (EMA) en Heads of Medicinal Agencies (HMA) wordt in het werkprogramma voor 2019–2020 ingezet op het verbeteren van de beschikbaarheid van geneesmiddelen in Europa. Het streven is er op gericht om, in overleg met mijn Europese collega’s, binnen deze Task Force geneesmiddeltekorten zo veel mogelijk te voorkomen.

Vraag 5

Welke wettelijke instrumenten heeft u om ervoor te zorgen dat er wel voldoende geneesmiddelen zijn? Wanneer zijn, en worden deze instrumenten ingezet? Zijn deze instrumenten naar uw mening voldoende om geneesmiddelentekorten te voorkomen of zijn zwaardere instrumenten mogelijk dan wel nodig?

Handelsvergunninghouders hebben een verplichting tot belevering van groothandelaren en apotheken (art. 49 lid 9 Geneesmiddelenwet). De IGJ toetst of handelsvergunninghouders voldoende voorraden aan groothandel en apotheken leveren. Dit geldt ook voor het op tijd melden, minstens twee maanden tevoren, van een tekort (art. 49 lid 7 Geneesmiddelenwet). Er dient gemeld te worden bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Ik heb recentelijk het boetebedrag aanzienlijk verhoogd, bij overtredingen van de Geneesmiddelenwet kan de IGJ een bestuurlijke boete opleggen van maximaal € 150.000,– aan de handelsvergunninghouder.
Ik heb het daarnaast recentelijk mogelijk gemaakt dat in geval van een tijdelijk tekort alternatieve geneesmiddelen uit het buitenland betrokken worden, waarvoor in Nederland geen vergunning is verleend en waarvoor geen adequaat alternatief geneesmiddel in de handel is (artikel 40, lid 3 Geneesmiddelenwet, nader uitgewerkt in de art 3.17a Regeling Geneesmiddelenwet). Deze regeling is 1 januari 2018 van kracht gegaan, de IGJ voert deze regeling uit en publiceert de besluiten op haar website (www.igj.nl). De besluiten worden ook gepubliceerd in de Staatscourant. Sinds 1 augustus 2018 is het Besluit Zorgverzekering gewijzigd (artikel 2.8, 1e lid) zodat zorgverzekeraars deze geneesmiddelen kunnen vergoeden.
Ik zal de genomen maatregelen evalueren in de Werkgroep Geneesmiddelentekorten op basis van de gegevens van 2017 en 2018 ten einde te beoordelen of de bestaande maatregelen volstaan of dat het verzwaren van maatregelen nodig is.

Vraag 6

Is, naar uw oordeel, een van de mogelijke oorzaken van de leveringsproblemen dat Nederland voor farmaceuten een relatief kleine afzetmarkt voor medicijnen is? Zo ja, deelt u dan de mening dat dit wederom een vorm van chantage is van de farmaceutische industrie om een zo hoog mogelijke prijs voor geneesmiddelen te krijgen? Welke mogelijkheden ziet u om dit te doorbreken?

De prijzen van generieke geneesmiddelen zijn in Nederland niet lager dan in Scandinavië en Duitsland4. Leveringsproblemen lijken niet samen te hangen met prijzen van geneesmiddelen. Leveringsproblemen zijn niet uniek voor Nederland, ze komen in alle landen van Europa voor. Ik deel uw kwalificatie dan ook niet.

Vraag 1

Kent u het bericht «Verwoestende nieuwe drug zo te koop in webshop»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u naar aanleiding van dit bericht de zorgen over het gebruik van phenibut?

Ja, ik deel de zorgen over het gebruik van Phenibut door GHB-verslaafden.

Vraag 3

Is de stof phenibut, zoals in het bericht wordt gesteld, inderdaad zonder belemmering en onder het mom van «voedingssupplement» te koop via webshops? Is het nog via andere kanalen verkrijgbaar?

Voor zover ik heb kunnen nagaan wordt Phenibut alleen door enkele webshops te koop aangeboden. Doorgaans als voedingssupplement of sportpoeder om tot rust te kunnen komen en om angst en depressie te verminderen.

Vraag 4

Kunnen minderjarigen dit product kopen? Zo ja, deelt u de mening dat deze kwetsbare groep in het bijzonder beschermd zou moeten worden? Hoe gaat u daar voor zorgen?

Hoewel sommige websites Phenibut uitsluitend aan volwassenen verkopen is mijns inziens niet uit te sluiten dat minderjarigen Phenibut in handen kunnen krijgen. Afhankelijk van het resultaat van het in het antwoord op vraag 6 aangegeven onderzoek zal ik mij beraden op de bescherming van kwetsbare groepen.

Vraag 5

Wat is bekend over de verslavende effecten en nadelige gevolgen voor de gezondheid van dit product? Acht u het wenselijk dat daar meer onderzoek naar wordt gedaan? Zo ja, hoe gaat u dit bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Aanleiding voor het bericht in de Volkskrant is een rapport van onderzoekers van de verslavingszorginstelling Novadic-Kentron. Signalen van het gebruik van Phenibut door patiënten met een ernstige verslaving aan GHB hebben de aanzet gegeven tot een veldverkenning onder gebruikers van Phenibut. Die veldverkenning bestaat uit de neerslag van interviews met 18 gebruikers van Phenibut en bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur.
Uit die verkenning is af te leiden dat Phenibut gebruikt wordt door problematisch GHB-gebruikers. Vooral om (»s nachts) te kunnen slapen, maar ook om te proberen om met behulp van dit middel af te kicken van GHB.
In geval van problematisch GHB-gebruik dient elke 2 a 3 uur, dag en nacht, een nieuwe dosis gebruikt te worden om heftige ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. Phenibut heeft een soortgelijke werking als GHB, maar door de langere werkingsduur levert het gebruikers een betere nachtrust op. Phenibut is bij frequent gebruik zeer verslavend, terwijl de ontwenningsverschijnselen (onder andere hartkloppingen, angst en slapeloosheid) soortgelijk zijn als bij GHB.
In de wetenschappelijke literatuur is nauwelijks iets te vinden over het gebruik van Phenibut.
De in de veldverkenning gemelde effecten en risico’s van het gebruik van Phenibut vormen voor mij aanleiding te laten onderzoeken welke risico’s voor de volksgezondheid aan het gebruik van dit middel zijn verbonden. Ik heb daarom aan het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs (CAM) gevraagd een onderzoek naar de risico’s die zijn verbonden aan het gebruik van Phenibut op te stellen. De resultaten van dit onderzoek verwacht ik nog dit jaar.
Op basis van de onderzoeksresultaten en het advies van het CAM zal ik mij beraden op te treffen maatregelen, zoals een eventueel verbod.

Vraag 6

Waarom is dit product niet verboden? Acht u het wenselijk om phenibut alsnog op grond van de Opiumwet te laten verbieden? Zo ja, op welke termijn kan een voorstel daartoe worden verwacht? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Wat heeft de NVWA (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) gedaan aan de veiligheid van cv-ketels tussen 2009 en 2012, dat wil zeggen de periode tussen de melding van Nefit over de typen B3L en B3M in 2009 en 2012 toen de NVWA door de Duitse autoriteiten werd gewezen op problemen met het type B3M?1

In 2009 werden door Nefit ten aanzien van beide typen ketels problemen met de brander vastgesteld. Voor de B3L is door de NVWA in 2009 met Nefit afgesproken dat handel en installateurs door Nefit worden geïnformeerd en dat alle getraceerde B3L ketels zo spoedig mogelijk zouden worden bezocht om de branders te vervangen. De NVWA heeft een melding gedaan in het Europees waarschuwingssysteem, een zogenaamde RAPEX melding2.
Voor de B3M is door de NVWA met Nefit afgesproken dat de installateurs worden geïnformeerd door Nefit dat bij het periodieke onderhoud bezien moest worden of de brander moet worden vervangen.

Vraag 2

Waarom heeft de NVWA pas na de melding in 2012 gekeken naar de warmtewisselaars van type B3L? Waarom heeft de NVWA toen helemaal niet gekeken naar eventuele problemen met warmtewisselaars bij type B3M?2

In 2012 heeft het moederbedrijf van Nefit, Bosch gevestigd in Duitsland, een onderzoeksrapport opgesteld, waarin de problemen met zowel type B3L en type B3M werden behandeld. In dat rapport wordt geconcludeerd dat bij het type B3L ernstiger problemen werden vastgesteld dan die welke in 2009 waren geconstateerd. Niet alleen waren er de in 2009 geconstateerde problemen met de brander maar toen bleek ook de warmtewisselaar een probleem te zijn. Bij het type B3M werden deze ernstiger problemen niet geconstateerd. Dit heeft Bosch bij de Duitse autoriteiten gemeld, inclusief hun aanpak voor het wegnemen van de (ernstiger) risico’s bij het type B3L. De NVWA is daarover door de Duitse autoriteiten geïnformeerd. Daarop is vanuit de NVWA contact opgenomen met Nefit om te vernemen wat de situatie in Nederland was. Op basis daarvan is door de NVWA aangegeven welke acties Nefit moest ondernemen om de risico’s van het type B3L in Nederlandse huishoudingen weg te nemen. In 2012 heeft Nefit alle warmtewisselaars van de getraceerde B3L’s vervangen. Zeer incidenteel worden er nog ongemodificeerde ketels van het type B3L gevonden. In deze gevallen worden deze alsnog gemodificeerd.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het beschamend is dat er een klokkenluider uit 2016 voor nodig is geweest om de NVWA in te laten zien dat er ook bij type B3M problemen waren met warmtewisselaars? Heeft Nefit dit gemeld aan de NVWA? Hoe hoe is het mogelijk dat het zeven jaar heeft moeten duren voordat dit naar boven is gekomen?

In 2016 werd bij de NVWA een melding ontvangen van een ex-werknemer van Nefit met betrekking tot beide typen cv-ketels (B3L en B3M) waarin werd aangegeven dat de problemen ernstiger waren dan eerder (in 2009 en 2012) was aangenomen en vastgesteld door de fabrikant. Daarop heeft de NVWA een onderzoek bij Nefit ingesteld. Het bleek dat bij Nefit meer incidenten bekend waren met het type B3M en dat daaronder ook incidenten waren waarbij brand buiten de cv-ketel was ontstaan. Dit was aanleiding voor de NVWA om van een hoger risico uit te gaan en van Nefit te verlangen dat de lopende corrigerende actie rond het type B3M werd opgeschaald, waarbij via een publiekswaarschuwing de bezitters van de bewuste cv-ketels geïnformeerd zouden worden over het risico. Op grond van de Warenwet (Art.4 is een fabrikant/handelaar niet verplicht om nieuwe gelijksoortige incidenten met eenzelfde product telkens opnieuw te melden. In dit geval heeft de NVWA van Nefit verlangd -waarmee Nefit heeft ingestemd- dat elk incident waarbij het type B3M betrokken is en die bij Nefit bekend is aan de NVWA wordt gemeld. De reden daarvoor is dat de NVWA wil kunnen bepalen of de door Nefit gekozen corrigerende actie afdoende is, dan wel of deze opnieuw moet worden opgeschaald.

Vraag 4

Bent u van mening dat de NVWA organisatorisch voldoende op orde is, dat er niet langs elkaar heen gewerkt wordt en dat er voldoende medewerkers zijn om verschillende meldingen aan te kunnen, te kunnen overzien en eventueel aan elkaar te koppelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De dienst is voldoende toegerust om dit soort meldingen op te pakken en naar behoren af te handelen. Jaarlijks bij het vaststellen van het jaarplan en zo nodig tussentijds wordt bekeken of de organisatie qua formatie en kennis voldoende toekomstbestendig is uitgerust gezien ook de ontwikkelingen in het domein productveiligheid.

Vraag 5

Waarom kunt of wilt u niet garanderen dat gasverbrandingstoestellen in ons land veilig zijn, aangezien het uw verantwoordelijkheid is om ervoor te zorgen dat door fabrikanten wordt voldaan aan de wettelijke eisen en normen van het Warenwetbesluit, en bent u van mening dat risicogericht toezicht van de NVWA daarbij afdoende is?3

De fabrikant of de importeur van producten zijn wettelijke verplicht om op basis van een door hen uit te voeren risicoanalyse uitsluitend veilige producten op de markt te brengen en daartoe alle nodige maatregelen te treffen in hun bedrijfsvoering om dit te borgen. De NVWA als toezichthouder zal risico gericht en door middel van thema-onderzoeken controleren of de fabrikanten en importeurs hun wettelijke verplichtingen nakomen door uitsluitend veilige producten op de markt te plaatsen. Overtredingen van wettelijke productveiligheidsvoorschriften zijn echter niet uit te sluiten. Over het algemeen kan echter gesteld worden dat het overgrote deel van consumentenproducten veilig is. Zie ook de staat van de productveiligheid uit 2016: https://www.nvwa.nl/nieuws-en-media/nieuws/2016/12/15/nvwa-staat-van-productveiligheid-overgrote-deel-consumentenproducten

Vraag 6

Wat is de stand van zaken van het wetsvoorstel, dat ervoor moet zorgen dat werkzaamheden aan gasverbrandingstoestellen en bijbehorende luchttoevoer en rookgasafvoer alleen nog mogen worden uitgevoerd door bedrijven die daarvoor gecertificeerd zijn, omdat deze al in 2016 is aangekondigd, door u is bekrachtigd in 2017 en de consultatiefase van het concept-wetsvoorstel al in februari 2018 is gesloten?4

Het wetsvoorstel is op 13 september 2018 aan de Tweede Kamer aangeboden7.

Vraag 7

Betrekt u bij het komende wetsvoorstel ook uw toezegging om monteurs en installateurs bij te scholen, zodat gevaren en risico’s tot een minimum kunnen worden beperkt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja. In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel heb ik in dit kader aangegeven dat in lagere regelgeving (het Bouwbesluit) de noodzakelijke competenties waarover een monteur, in verband met de gevaren van koolmonoxide, moet beschikken zullen worden vastgelegd en dat die competenties in de certificatieschema’s van de sector worden doorvertaald in opleidings- en vakbekwaamheidseisen. Deze eisen gelden dan ook voor regelmatige bijscholing. De sector heeft de ruimte om hiervoor bestaande opleidingen aan te passen of om nieuwe opleidingen te ontwikkelen. De sector is hiermee ook al aan de slag (zie antwoord op vraag8.

Vraag 8

Op welke manier gaat u voorkomen dat het wetsvoorstel een kwestie wordt van een slager die het eigen vlees keurt, gezien het feit dat u niet zelf een onderzoek laat uitvoeren door de Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO) maar dit aan Nefit overlaat en gezien het feit dat u ook in de «Wet kwaliteitsborging voor het bouwen» de erkenning overlaat aan de branche zelf?5

Met het voorgenomen wettelijk stelsel mogen werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties alleen nog worden uitgevoerd door daarvoor door conformiteitsbeoordelingsinstanties (CBI’s) gecertificeerde installateurs. Deze CBI’s worden door de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) aangewezen op basis van certificatieschema’s, die eveneens door de Minister van BZK zijn aangewezen. De CBI’s controleren steekproefsgewijs de werkzaamheden van de installateurs. Ook worden door of namens de Minister van BZK steekproefsgewijs controles uitgevoerd ter controle van de goede werking van het stelsel. Met deze controles wordt voorkomen dat er sprake is van een slager die zijn eigen vlees keurt.
Ook in het voorgenomen stelsel van kwaliteitsborging voor het bouwen (Wet Kwaliteitsborging voor het bouwen) is er geen sprake van dat ik de erkenning aan de branche zelf overlaat. Bij situaties die onder het stelsel vallen, dient gebruik te worden gemaakt van instrumenten voor kwaliteitsborging die zijn toegelaten door de publiekrechtelijke toelatingsorganisatie (ZBO) die in het kader van invoering van het stelsel wordt ingesteld. Deze toelatingsorganisatie zal erop toezien dat toegelaten instrumenten voor kwaliteitsborging volgens de gestelde eisen worden toegepast.
De verantwoordelijkheid voor de veiligheid van producten ligt bij de fabrikant. Mede ter borging van de onafhankelijkheid van het onderzoek dat TNO uitvoert aan de Nefit cv-ketels heeft een inspecteur van de NVWA zitting genomen in de klankbordgroep die geïnformeerd en geraadpleegd wordt over het onderzoek, de voortgang en de resultaten.

Vraag 9

Waarom stelde u eerder dat NoBo (notified body) een keuringsinstantie was, hoewel de NVWA aangeeft dat Kiwa N.V. (Keurings Instituut voor Waterleiding Artikelen) de «aangewezen keuringsinstantie» is? Kunt u meer duidelijkheid verschaffen over de taken van Kiwa N.V. wat betreft (gas)verbrandingstoestellen?6

Hier is sprake van een misverstand. In het kader van de Europese wetgeving voor de veiligheid van gastoestellen (de Gastoestellenverordening voorheen. Gastoestellenrichtlijn) kunnen de bevoegde autoriteiten van een lidstaat instanties aanwijzen die bevoegd zijn om de in de EU wetgeving voorgeschreven type keuringen of bewaking van productieprocessen van gastoestellen uit te voeren. De aangewezen keuringsinstantie wordt daarna door de aanwijzende autoriteit bij de Europese Commissie gemeld (notified) om opgenomen te worden in het register van Europees bevoegde keuringsinstanties (Nando).
De Commissie beoordeelt de aangemelde instantie onder meer op het hebben van de juiste accreditaties waarna zij wordt opgenomen in het Nando register. Met de opname in het register wordt de aangewezen instelling een Europees bevoegde keuringsinstantie voor gastoestellen, een zogeheten Notified Body. De door een Notified Body afgegeven goedkeuringen geven het type gastoestel toegang tot de hele EU markt. Kiwa is een Notfied Body. Ook kunnen fabrikanten in andere lidstaten en daarbuiten gebruik maken van Kiwa voor de wettelijke verplichte type keuringen van gastoestellen.

Vraag 10

Bent u bereid om de uitkomsten van het onderzoek van Kiwa N.V., waarbij bezien wordt of de wettelijke eisen en nomen nog voldoen, aan de Kamer te doen toekomen zoals u ook heeft toegezegd met het rapport van TNO?

De NVWA bekijkt mede naar aanleiding van de ervaringen met de CV ketels of de huidige wettelijke kaders voldoen. De NVWA zal hierover in gesprek gaan met de experts van Kiwa. Er is dus geen sprake van een onderzoek door Kiwa N.V.

Vraag 11

Waarom schrijft u in uw nader antwoord dat de vier adviezen van NVWA-BuRO (Bureau Risicobeoordeling & onderzoek) aan de inspecteur-generaal van de NVWA worden overgenomen? «Ze zijn in lijn met en bevestigen de juistheid en proportionaliteit van de door de NVWA al in gang gezette handhavingsmaatregelen», omdat dit met name de branders en de branderkappen betreft hoewel rookgaslekkage ook kan ontstaan bij (gemodificeerde) ketels met nieuwe branders? Wat gebeurt er met de warmtewisselaars van beide typen?7 8

In het experimenteel onderzoek door TNO wordt onderzocht of en in hoeverre de oude typen branderkoppen de problemen met de warmtewisselaar veroorzaken en of het vervangen van de oude typen branderkoppen door een ander model tevens het probleem met de warmtewisselaar oplost. Experimenteel onderzoek betekent dat de modificatie in de praktijk getest wordt. Wanneer blijkt dat de nieuwe brander het probleem niet of onvoldoende verhelpt, dan zal Nefit/Bosch opnieuw een nog verder strekkende herstelactie moeten uitvoeren.

Vraag 12

Waarom kunt u niet aangeven hoeveel warmtewisselaars zijn kromgetrokken, als er in januari al bijna 25.000 warmtewisselaars zijn vervangen? Hoeveel warmtewisselaars zijn inmiddels vervangen in totaal en hoeveel daarvan zijn van modellen na 2010?

Gegevens over aantallen kromgetrokken warmtewisselaars verzamelt de NVWA niet. De fabrikant (Bosch) rapporteert Europees breed periodiek over de aantallen vervangen branders. De meest recente rapportage dateert van augustus 2018. Van de 128.000 getraceerde ketels is 63% inmiddels gemodificeerd. Voor nog eens 20% zijn de vervangende branders aan de installateurs uitgeleverd. Bevestiging van de daadwerkelijke vervanging geschiedt door melding door de installateurs aan de fabrikant. De NVWA laat weten dat de hele actie in 2018 zal kunnen worden afgerond

Vraag 13

Kunt u concreet aangeven hoe de «Wet kwaliteitsborging voor het bouwen» en de «wijziging van de woningwet in verband met de introductie van een stelsel van certificering voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties» tegemoetkomen aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die stelt dat het huidige stelsel niet afdoende is om bewoners te beschermen tegen koolmonoxidevergiftiging?9

Het wetsvoorstel «wijziging van de woningwet in verband met de introductie van een stelsel van certificering voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties» regelt dat werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties alleen mogen worden uitgevoerd door daarvoor gecertificeerde vakbekwame installateurs. Vrijwillige kwaliteitslabels vanuit de sector zijn dan niet meer voldoende om deze werkzaamheden te mogen uitvoeren. Hiermee wordt invulling gegeven aan de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Aan het certificeringsstelsel worden controle- en sanctiemaatregelen gekoppeld, om niet gecertificeerde en niet goed functionerende installateurs uit te sluiten van werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties. Ook zal een (online)register worden opgezet met gecertificeerde installateurs. Op grond daarvan kunnen bewoners nagaan welke installateurs gecertificeerd zijn om de werkzaamheden uit te voeren.
De Wet kwaliteitsborging voor het bouwen beoogt een betere borging van de bouwkwaliteit door middel van een stelselwijziging in de bouw en een verbetering van de positie van de bouwconsument. In het voorgenomen stelsel controleert een onafhankelijke kwaliteitsborger of een bouwwerk voldoet aan alle bouwtechnische voorschriften uit het Bouwbesluit, waaronder die voor gasverbrandingsinstallaties.

Vraag 14

Waarom duurt het al bijna vier jaar voordat een wettelijk gevolg wordt gegeven aan aanbevelingen van de Onderzoeksraad, die in haar hoofdconclusie schrijft «hiaten te zien in het stelsel dat waarborgen moet bieden voor veilige producten (verbrandingsinstallaties en koolmonoxidemelders) en de dienstverlening door deskundige installateurs. Nederland loopt daarmee achter ten opzichte van omringende landen», en wat betekent dit voor de veiligheid?

Na publicatie van het rapport van de Onderzoeksraad in november 2015, heeft de Tweede Kamer op 17 juni 2016 de kabinetsreactie op dit rapport ontvangen14, waarin de Minister voor Wonen en Rijksdienst heeft aangegeven onderzoek te zullen doen naar de mogelijkheden voor een wettelijk verplichte regeling voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties. Vervolgens heeft de Minister voor Wonen en Rijksdienst in zijn brief van 19 december 201615 de Kamer geïnformeerd over zijn overwegingen en besluit om over te gaan tot het voorbereiden van regelgeving (procescertificering). Daarna heeft de Minister van BZK u op 18 december 201716 geïnformeerd over de voortgang en verdere planning hiervan. Bedacht moet worden dat het voorgenomen wettelijke stelsel diverse nieuwe en ingrijpende maatregelen betreft die zorgvuldig moeten worden vormgegeven en waarvoor goed overleg met de sector noodzakelijk is hoe de invoering op een verantwoorde wijze vorm te geven. Inmiddels is het wetsvoorstel «wijziging van de woningwet in verband met de introductie van een stelsel van certificering voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties» op 13 september 2018 ter behandeling aan de voorzitter van de Tweede Kamer aangeboden.
Tegelijkertijd is de sector in de afgelopen periode ook zelf aan de slag gegaan om maatregelen door te voeren die tot verbetering van de veiligheid moeten leiden. Het betreft hier onder andere het aantoonbaar verbeteren van het vakmanschap van installateurs op het gebied van koolmonoxidepreventie door middel van bijscholing en de ontwikkeling van een Vakpaspoort waarmee werknemers hun vakbekwaamheid zichtbaar kunnen maken richting klanten.

Vraag 15

Bent u bereid om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om serienummers van verbrandingstoestellen (centraal) te registreren, zoals bijvoorbeeld ook gebeurt in Oostenrijk en het Verenigd Koninkrijk, zodat bij mogelijk gevaar of calamiteiten de bewoners en/of eigenaren tijdig kunnen worden gewaarschuwd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee. Het is de verantwoordelijkheid van de fabrikant zorg te dragen voor een adequate registratie van de gefabriceerde en verhandelde producten (track and trace). De toezichthouder kan deze informatie van de fabrikant vragen als daar aanleiding voor is. Een centraal registratiesysteem heeft weinig toegevoegde waarde en brengt wel veel extra uitvoeringskosten met zich mee.

Vraag 16

Op welke andere manieren gaat u ervoor zorgen dat de keten van toezicht sluitend is, zowel wat voor betreft de gezondheid en veiligheid van bewoners en buren, als voor wat betreft de gezondheid en veiligheid van monteurs en installateurs?

Met het voorgenomen wettelijk stelsel om van werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties een gereserveerde activiteit te maken, wordt een sluitende keten van toezicht beoogd waarmee de veiligheid en gezondheid van bewoners en gebruikers van gebouwen in lijn met de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt gewaarborgd. Het gaat hierbij om publiekrechtelijk toezicht, waarbij onderscheid is gemaakt naar het toezicht op het stelsel en op de naleving van de verbodsbepaling (om werkzaamheden uit te voeren zonder daarvoor gecertificeerd te zijn). Aan het certificeringsstelsel worden controle- en sanctiemaatregelen gekoppeld, om niet gecertificeerde en niet goed functionerende installateurs uit te sluiten van werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties. Ook zal een (online)register worden opgezet met gecertificeerde installateurs. Op grond daarvan kunnen bewoners nagaan welke installateurs gecertificeerd zijn om de werkzaamheden uit te voeren.
Daarbij is het zo dat overtreding van de voorgenomen verbodsbepaling ook strafrechtelijk kan worden gesanctioneerd. Voor een nadere uiteenzetting hiervan verwijs ik u naar de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel waarin de werking van het nieuwe stelsel uitvoerig is beschreven. De veiligheid en gezondheid van monteurs en installateurs is geregeld in de Arbeidsomstandighedenregelgeving.
Voor producten is het toezicht belegd bij de NVWA. In de gebruiksfase is het de verantwoordelijkheid van de eigenaar van het toestel om voor voldoende beheer en onderhoud te zorgen en het toestel periodiek te laten controleren. Indien een installateur bij periodieke controle een onveilige product aantreft kan deze dat melden bij de NVWA.
Ik zie geen reden om hierop aanvullende maatregelen te treffen.

Vraag 17

Waarom bent u wel een voorstander van een Algemene Periodieke Keuring (APK) voor auto’s, maar weigert u een periodieke keuring in te stellen voor woninginstallaties zoals verbrandingstoestellen, hoewel dit de gezondheid, veiligheid en efficiëntie ten goede komt, en een coalitie van installatiebedrijven, inspectiebedrijven en kennisinstituten hiervoor pleit? Bent u bereid uw standpunt te herzien en een APK voor huizen in te voeren?10

De noodzaak van de invoering van een algemene periodieke keuring moet steeds per onderwerp worden beschouwd. Voor woninginstallaties is die noodzaak er niet. Er geldt al een zorgplicht voor eigenaren en bewoners om te zorgen dat woninginstallaties geen gevaar opleveren.
Bij woninginstallaties speelt vooral het gevaar van koolmonoxidevergiftiging. In dat kader heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in haar rapport over de gevaren van koolmonoxide aangegeven een aanbeveling tot verplichte periodieke keuringen van verbrandingsinstallaties te hebben overwogen, maar daarvan te hebben afgezien vanwege de grote praktische implicaties. De Onderzoeksraad meent dat met de voorgestelde wettelijke regeling het stelsel dat de veiligheid van verbrandingsinstallaties moet waarborgen sterk wordt verbeterd. Verder blijkt volgens de Onderzoeksraad dat bij de meerderheid van de verbrandingsinstallaties al vrijwillig periodiek onderhoud wordt uitgevoerd.
De door u aangehaalde radiouitzending van BNR betrof de publicatie van een nieuwe norm: NEN 8025 «Periodieke beoordeling van de veiligheid van technische installaties en technische voorzieningen in woningen». Deze door de stichting NEN opgestelde norm betreft een initiatief van marktpartijen. Het staat gebouweigenaren vrij om deze norm te gebruiken in het kader van de hiervoor genoemde zorgplicht.

Vraag 1

Kent u het bericht «Nieuwe ouders moeten vaak kraamverzorgende delen door fors personeelstekort»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ik ken het bericht «Nieuwe ouders moeten vaak kraamverzorgende delen door fors personeelstekort». In het artikel staat dat in sommige regio’s een beperkt aantal uren kraamzorg wordt ingezet.
Specifiek is in de kraamzorg jaarlijks krapte in de zomer. Dit vanwege vakanties van kraamverzorgenden en een iets hoger geboorteaantal in de zomermaanden. Deze piek is dit jaar niet hoger dan gebruikelijk. Door de inzet van alle partijen wordt naar oplossingen gezocht om ook tijdens drukke periodes voldoende kraamzorg te bieden aan jonge gezinnen. Er zijn geen signalen dat jonge gezinnen niet het minimum aantal uren kraamzorg krijgen zoals omschreven in het Landelijk indicatieprotocol Kraamzorg, zo laten IGJ en NZa mij weten. De krapte op de arbeidsmarkt is een zorgbreed probleem waaraan wordt gewerkt met actieprogramma werken in de zorg.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een goede begeleiding van ouders en kind tijdens de kraamweek van het grootste belang is? Hoe gaat u ervoor zorgen dat ouders en kind de gebruikelijke zes uur hulp kunnen blijven ontvangen?

Ik deel de mening dat de kraamzorg een belangrijk onderdeel is van de integrale geboortezorg keten. Kraamzorg is de ondersteuning en verzorging die een kraamverzorgende geeft bij de bevalling (naast de verloskundige hulp door de verloskundige) en aan de jonge ouders en het pasgeboren kind gedurende de kraamtijd. Daarmee heeft de kraamzorg een belangrijke signalerende rol en verbindende rol met andere zorgprofessionals.
In de basisverzekering is de aanspraak kraamzorg omschreven als zorg zoals kraamverzorgenden plegen te bieden en is beperkt tot 10 dagen vanaf de dag van de bevalling. In het door de beroepsgroepen opgestelde Landelijk indicatieprotocol Kraamzorg staat dat de minimumomvang van de kraamzorg 24 uur bedraagt gerekend vanaf de dag van de geboorte van het kind. Het aantal geïndiceerde uren kraamzorg wordt bepaald aan de hand van de situatie van het jonge gezin en zal dus in praktijk verschillen per gezin.
Bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn geen signalen bekend dat het minimum aantal uren kraamzorg omschreven in het Landelijk indicatieprotocol Kraamzorg (24 uur over 8 dagen) niet gehaald wordt.

Vraag 3

Krijgen de ouders de minimale 24 uur kraamzorg waarop zij volgens de basisverzekering recht hebben?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is met het verminderd aantal uren hulp van de kraamverzorgende een risico voor ouders en kind gemoeid? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind dat jonge ouders erop moeten kunnen vertrouwen dat voldoende zorg van voldoende kwaliteit geleverd wordt door een kraamverzorgende. De beroepsgroepen hebben in het Landelijk indicatieprotocol Kraamzorg omschreven wat de minimum omvang van kraamzorg zou moeten zijn. Ik ga er vanuit dat ook tijdens de zomerdrukte de eigen richtlijnen in acht zijn genomen.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 heb toegelicht zijn er bij de NZa zijn geen signalen bekend dat het minimum aantal uren kraamzorg niet gehaald wordt. De Inspectie voor de gezondheidszorg en Jeugd heeft momenteel geen specifieke zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de kraamzorg.

Vraag 5

Wat is uw reactie op het advies dat aanstaande ouders familieleden in moeten schakelen voor bepaalde taken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe groot is het tekort aan kraamverzorgenden? In welke delen van Nederland is er sprake van het grootste tekort aan kraamverzorgenden? Indien deze informatie niet bij u bekend is, bent u dan bereid hier onderzoek naar te laten uitvoeren en de Kamer te informeren over de uitkomsten?

Er zijn geen gedetailleerde ramingen bekend over de (te verwachten) instroom, uitstroom en tekorten aan kraamverzorgenden. Wel constateer ik dat op dit moment de instroom in de sector groter is dan de uitstroom uit de sector. Per saldo neemt het aantal kraamverzorgenden toe. Voor mij is dat een belangrijk signaal dat de sector aantrekkelijk is voor geïnteresseerden om in te komen werken. Het vraagt blijvend aandacht om dat ook naar de toekomst zo te houden. Ik ondersteun daarom de brancheorganisatie BO Geboortezorg met een projectsubsidie. Met deze projectsubsidie wordt onder andere geïnvesteerd in een strategische personeelsplanning voor de kraamzorg, een passende opleiding en in activiteiten gericht op duurzame inzetbaarheid van het personeel. De uitkomsten van de strategische personeelsplanning worden verwacht in het najaar en geven zowel een landelijk als een regionaal beeld van de verwachte in- en uitstroom uit de sector. De uitkomsten van de strategische personeelsplanning worden door de sector gebruikt om passend beleid op te stellen voor zowel de nabije als verdere toekomst.

Vraag 7

Wat is uw reactie op het signaal dat 1 op de 5 kraamverzorgenden binnen 5 jaar het vak wil verlaten terwijl er momenteel al sprake is van een tekort aan kraamverzorgenden? Welke acties gaat u ondernemen om de tekorten op te lossen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de onvrede onder kraamverzorgenden over de onregelmatige en onvoorspelbare werktijden waarvoor ze ook nog eens slecht worden betaald? Bent u van plan een oplossing te zoeken voor deze onvrede?

Op basis van het gepresenteerde onderzoek kan ik moeilijk beoordelen of de resultaten representatief zijn voor de gehele sector kraamzorg. Als dat zo is, dan zijn het in ieder geval belangrijke signalen. Ik zie dat de sector stappen zet. Zo is er recent een nieuwe cao Kraamzorg afgesloten, met daarin een loonsverhoging van 5,75% tussen april 2018 en mei 2019 en hebben partijen een stap gezet in het beter toepasbaar maken van de wachtdienstregeling. Daarnaast worden werkgevers en werknemers door middel van deze cao Kraamzorg gestimuleerd om meer met een planning- en inzetprotocol (rooster) te werken.
Verder heb ik met de sector afgesproken dat zij thema’s en knelpunten op het gebied van arbeidsmarkt en opleiden gezamenlijk oppakken in het sectoroverleg.

Vraag 1

Kent u het rapport «Waar een klein land groot in kan zijn. Nederland en synthetische drugs in de afgelopen 50 jaar» van de Politie Academie?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat teneinde gebieden c.q. landen qua productie in een rangorde te plaatsen er een vergelijking nodig is tussen cijfers die op identieke wijze in verschillende landen worden verkregen en dat schattingen zoals die nu voor Nederland uit de bus komen elders niet bestaan, en het daarom dus raadselachtig is hoe de onderzoekers hun bewering dat Nederland «in de top» staat kunnen onderbouwen? Zo nee, waarom niet?

Het rapport van de heer Tops en collegae is niet het eerste noch het enige rapport dat wijst op de prominente plek van Nederland waar het de productie van en handel in synthetische drugs betreft. In Europese rapporten, waaronder het rapport «Serious and Organised Crime Threat Assessment (SOCTA) 2017»2 van Europol en het Europees Drugs Rapport 2018 van het Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EMCDDA)3, kwamen onderzoekers al eerder tot een soortgelijke conclusie. Daarnaast is het een gegeven dat er in Nederland jaarlijks tientallen illegale laboratoria voor synthetische drugs worden opgespoord en ontmanteld, en dat het aantal illegale afvaldumpingen elk jaar blijft toenemven. Dit duidt er onmiskenbaar op dat het hier een forse industrie betreft.
De onderzoekers hebben in hun rapport op uitgebreide wijze aangegeven welke berekeningen zij hebben toegepast en welke veronderstellingen en schattingen daarbij zijn gebruikt. Zij zetten hun werkwijze, ook in één van de bijlagen bij het rapport, uitgebreid uiteen. De verantwoording voor deze werkwijze ligt bij de onderzoekers.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het wetenschappelijk gehalte van de berekeningen in dit rapport, daar de wijze van schatten die in het onderzoek staat beschreven duidelijk maakt dat de gegevens om goede schattingen te maken er niet zijn en men dus aangewezen was op experts die een getal noemen gebaseerd op hun ervaring?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe realistisch acht u het onderzoek waaruit blijkt dat Nederlandse criminelen in het afgelopen jaar 614 miljoen gram amfetamine produceerden en 972 miljoen xtc-pillen, waarvan 20% in Nederland werd geconsumeerd, wat neerkomt op zo’n 123 duizend kilo amfetamine en 194 miljoen xtc-pillen in één jaar?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Realiseert u zich dat volgens de officiële schattingen er in Nederland 180.000 personen zijn van 18 jaar en ouder die in het afgelopen jaar amfetamine hebben gebruikt, dat zij met de cijfers uit het rapport op jaarbasis gemiddeld elke dag bijna twee gram speed zouden hebben gebruikt en dat er daarnaast ongeveer 390.000 volwassen Nederlanders zijn die in het afgelopen jaar xtc hebben genomen en dat zij met de cijfers van het rapport op jaarbasis gemiddeld ongeveer 500 pillen hebben geslikt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Deelt u de mening van menig wetenschapper die zich hier de afgelopen week in de media over hebben uitgesproken dat deze cijfers niet kunnen kloppen, omdat het zou betekenen dat -zelfs wanneer het aantal amfetamine- en xtc-gebruikers in Nederland is onderschat- op grond van de in het rapport genoemde hoeveelheden in Nederland geconsumeerde drugs elke Nederlander, van baby tot hoogbejaarde, omgerekend in één jaar zeven gram amfetamine zou hebben moeten snuiven en elf xtc-pillen hebben moeten slikken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Deelt u op basis van bovenstaande de mening dat in het rapport van de Politieacademie zowel de productie als de consumptie van synthetische drugs in Nederland ernstig wordt overschat? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Deelt u de mening dat hiermee ook het berekende bedrag van 18,9 miljard euro twijfelachtig is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Vindt u dat het feit dat de begeleidingscommissie bij dit onderzoek geheel uit mensen uit de wereld OM, politiediensten en de task force bestond de wetenschappelijkheid en wetenschappelijke onafhankelijkheid van het rapport een dienst heeft bewezen? Kunt u uw antwoorden onderbouwen?

De verantwoordelijkheid voor het samenstellen van en oordelen over de begeleidingscommissie is aan de onderzoekers en opdrachtgevers van het onderzoek. Dit onderzoek is niet uitgevoerd in opdracht van één van onze ministeries.

Vraag 10

Bent u bereid alsnog wetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar de omvang van de productie van synthetische drugs in Nederland? Zo nee, waarom niet?

Het Strategisch Beraad Ondermijning (SBO) is gevraagd om advies uit te brengen op basis van de uitkomsten van het rapport van de Politieacademie. Dit advies wordt voor het einde van het jaar verwacht. Hierover is uw Kamer per brief van 3 oktober jl. geïnformeerd.4

Vraag 11

Welke cijfers over de werking en omvang van de Nederlandse drugseconomie houdt u momenteel aan bij het bepalen van de koers van het Nederlandse drugsbeleid?

Wij hebben verschillende cijfers tot onze beschikking om te kunnen komen tot een koers van het Nederlandse drugsbeleid. Denk hierbij aan de cijfers uit de Nationale Drug Monitor (die jaarlijks verschijnt en naar uw Kamer wordt verstuurd) en eerder genoemde Europese rapporten5 die een beeld schetsen van de Nederlandse situatie, ook in vergelijking tot andere landen.
Ook wordt geput uit andere onderzoeken naar de prevalentie van drugsgebruik en verschillende cijfers van politie en OM (bijvoorbeeld uit de Rapportage aanpak georganiseerde ondermijnende criminaliteit of uit de registraties van opgerolde productielocaties). Daarnaast komt het regelmatig voor dat er aanvullend onderzoek wordt gedaan naar bepaalde aspecten van de drugseconomie, zoals het onderzoek naar drugshandel op internet uit 20166 of het onderzoek naar de export van in Nederland geteelde cannabis uit 20147.

Vraag 12

Kunt u wetenschappelijk onderbouwen dat de inzet van meer politiecapaciteit een oplossing is om de georganiseerde productie van synthetische drugs voldoende aan te pakken, nu de onderzoekers aangegeven dat opsporingsinstanties daartoe niet bij machte zijn? Zo nee, waarom niet?

Het Nederlandse drugsbeleid is al jaren gestoeld op een gebalanceerde aanpak, waarbij zowel oog is voor het beschermen van de volksgezondheid als voor aspecten op het terrein van justitie en veiligheid. Binnen deze aanpak wordt de georganiseerde drugsproductie op integrale wijze aangepakt, door inzet van alle partners, waaronder de politie en het Openbaar Ministerie, maar ook het openbaar bestuur, de Belastingdienst en de FIOD. Het gegeven dat het een hardnekkig en complex fenomeen betreft, betekent niet dat deze aanpak in het geheel niet succesvol is.
De afgelopen jaren zijn er in de opsporing en vervolging van de georganiseerde productie van synthetische drugs wel degelijk operationele successen geboekt. Tegelijkertijd valt er nog veel te verbeteren. Daarom wordt de komende tijd stevig geïnvesteerd in de aanpak van ondermijnende criminaliteit, middels een structurele financiële versterking van € 5 miljoen in 2018, oplopend tot € 10 miljoen vanaf 2019, en een eenmalige impuls van € 100 miljoen in de vorm van het zogenaamde Ondermijningsfonds. Plannen voor de besteding van deze middelen worden momenteel verzameld. Op advies van het Strategisch Beraad Ondermijning (SBO) ligt de focus daarbij op het krachtiger aanpakken van de illegale drugsindustrie. De noodzaak daartoe heb ik eerder toegelicht in mijn brief aan de Kamer van 11 juli jl. over de versterking van de aanpak van ondermijning8. Binnen deze versterkte aanpak is de inzet van politiecapaciteit een mogelijk instrument, maar zeker niet het enige.

Vraag 13

Kunt u reflecteren op het gegeven dat bijvoorbeeld ketamine op lijst 2 van de Opiumwet staat omdat het belangrijke medische toepassingen heeft en daarbij een mogelijk revolutionair middel tegen depressie en dat de verdere medische ontwikkeling stopgezet zou worden bij een overgang naar lijst 1?

Ketamine is een geneesmiddel en valt daarom onder de Geneesmiddelenwet. Een geneesmiddel kan zowel onder de Geneesmiddelenwet vallen als op een van de lijsten van de Opiumwet staan als het een gevaar vormt voor de volksgezondheid. Dit is niet het geval bij ketamine, maar bijvoorbeeld wel bij morfine. De Geneesmiddelenwet en de Opiumwet vormen geen belemmering voor medisch of dierengeneeskundig onderzoek.

Vraag 14

Deelt u de mening dat het feit dat de Nederlandse omgang met hard drugs in belangrijke mate op de volksgezondheid gestoeld is, grote positieve gevolgen heeft voor die volksgezondheid en dat we dat moeten koesteren? Zo nee, waarom niet?

In ons drugsbeleid speelt preventie een grote rol om de gezondheidsschade die het gebruik van drugs kan veroorzaken te voorkomen. Daarom is het van belang dat drugsgebruikers zich bijvoorbeeld zonder risico van vervolging kunnen melden in een ziekenhuis wanneer gebruik verkeerd uitpakt.
Tegelijkertijd moeten we niet uit het oog verliezen dat er ook een criminele economie achter de productie van en handel in drugs schuilgaat. De negatieve aspecten van deze criminele economie zijn legio: zo is er sprake van ondermijning van de legale economie door het witwassen van grote hoeveelheden drugsgeld, milieuschade door afvaldumpingen, en het gebruik van excessief geweld in de openbare ruimte door rivaliserende bendes. Het is daarom van belang dat ook op de opsporing en handhaving daarvan ingezet blijft worden. Op deze gebalanceerde aanpak is het Nederlands drugsbeleid al jaren gestoeld.

Vraag 15

Deelt u de zienswijze van de onderzoekers dat het volksgezondheidsperspectief ten aanzien van syndru (harm reduction) staat tegenover het handhavings- of opsporingsbelang of deelt u de mening dat zowel preventie en harm reduction van drugsgebruik, als opsporing van de handel en vervaardiging van drugs van groot belang zijn, en dat die belangen niet steeds automatisch strijden?

De constatering dat er verschillende perspectieven van belang zijn bij het vormgeven van beleid omtrent drugsgebruik en -criminaliteit is correct. Zoals wij in de antwoorden op vragen 12 en 14 al aangaven is het Nederlands drugsbeleid al jaren gestoeld op een dergelijke gebalanceerde aanpak.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Zorgen om tientallen onbehandelde hiv-patiënten onder internationale studenten»?1

Ja.

Vraag 2

Sinds wanneer bent u op de hoogte van het aantal internationale studenten met een hiv-besmetting dat niet wordt behandeld? Wat heeft u tot nu toe in dit kader ondernomen?

Ik ben niet op de hoogte van het aantal internationale studenten met een hiv-infectie dat niet wordt behandeld, omdat er geen registratie plaatsvindt. Uit het artikel van de NOS maak ik op dat het gaat om enkele tientallen per jaar en dat hiv-behandelaren de indruk hebben dat het aantal de laatste maanden toeneemt.
De Vereniging van hiv-behandelaren heeft op 25 april jl. tijdens een overleg over het HIV-plan 2017–2022 een aantal problemen en uitdagingen bij de behandeling van mensen met hiv aan de orde gesteld. Een van die problemen ging over het behandelen van mensen met hiv die niet verzekeringsplichtig zijn voor de Zorgverzekeringswet, waaronder de internationale studenten. Navraag bij het RIVM leerde dat er geen zicht is op hoe groot deze groepen zijn. Ik zal daarom onderzoek laten doen naar de omvang en aard van de problematiek om zicht te krijgen op het risico voor de volksgezondheid.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat de in het bericht aangehaalde particuliere verzekeringen, hiv-behandelingen niet verzekeren als het virus buiten Nederland is opgelopen?

Het is niet ongebruikelijk dat verzekeringsmaatschappijen de vergoeding van bepaalde behandelingen uitsluiten. Het is de verantwoordelijkheid van de verzekeraars en de universiteiten om de internationale studenten goed voor te lichten over de reikwijdte van de aangeboden verzekeringen.

Vraag 4

Hoe schat u het risico voor de volksgezondheid in?

Omdat er weinig zicht is op de omvang van het aantal mensen met hiv dat niet verzekeringsplichtig is voor de Zorgverzekeringswet, is het moeilijk het risico voor de volksgezondheid te schatten. Daarom zal ik onderzoek laten doen naar de omvang en aard van de problematiek. Op basis van een dergelijk onderzoek kan een inschatting gemaakt worden van de risico’s voor de volksgezondheid. Tevens kan dan bepaald worden of er aanvullende maatregelen nodig zijn.

Vraag 5

Bent u betrokken bij de in het bericht aangehaalde gesprekken die momenteel lopen tussen verzekeraars, de Hiv Vereniging Nederland en universiteiten om tot een oplossing te komen? Zo ja, wat is uw standpunt in deze gesprekken? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ben niet bij deze gesprekken betrokken. Ik waardeer het dat de betrokken partijen gezamenlijk tot een oplossing proberen te komen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat u in het belang van de studenten en de volksgezondheid moet meewerken aan een oplossing voor studenten met een hiv-besmetting die niet worden behandeld? Zo ja, op welke wijze bent u betrokken? Zo nee, waarom niet?

Als deelname van het Ministerie van VWS aan de gesprekken tussen verzekeraars, de Hiv Vereniging Nederland en universiteiten een oplossing voor studenten met hiv dichterbij brengt, ben ik zeker bereid mee te werken. Om vanuit het oogpunt van de publieke gezondheid maatregelen te overwegen om de behandeling van mensen met hiv die niet verzekeringsplichtig zijn voor de Zorgverzekeringswet vanuit publieke middelen te vergoeden, is meer inzicht in aard en omvang van de problematiek noodzakelijk.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat Flash Glucose Monitoring een enorme verbetering van de kwaliteit van leven voor mensen met diabetes betekent omdat dat deze methode makkelijker en sneller is dan vingerprikken en omdat deze methode pijnloos is? Bent u met het Zorginstituut Nederland van mening dat de methode voldoet aan de kwaliteitsstandaarden en de stand der techniek?1 2

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat een methode die de kwaliteit van leven voor mensen met diabetes zo verhoogt, beschikbaar moet zijn voor alle diabetespatiënten die hier profijt van kunnen hebben? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat verzekerde zorg moet voldoen aan de pakketcriteria. Dat betekent dat een methode tot de stand van wetenschap en praktijk behoort en bewezen effectief moet zijn. Als wettelijk toegewezen pakketbeheerder toetst het Zorginstituut indien nodig of zorgvormen aan de pakketcriteria voldoen. Ten aanzien van Flash Glucose Monitoring heeft het Zorginstituut onlangs een standpunt ingenomen dat ik u op 5 juli jl. heb toegestuurd.

Vraag 3

Kunt u toelichten waarom Nederland achterloopt met het goedkeuren van Flash Glucose Monitoring als behandeling, vergeleken met alle omringende landen (Duitsland, België, Groot-Brittannië)?

Tussen landen bestaan verschillen in zorgverzekeringstelsels en de manier waarop zorginterventies worden beoordeeld. Daarbij is ook van belang de wijze waarop zorg per land is georganiseerd en de beschikbaarheid van eventuele alternatieve zorgvormen.

Vraag 4

Om welke reden wordt Flash Glucose Montoring niet vergoed voor patiënten met Hemoglobine A1c (HbA1c) < 64 milimol (mmol)? Is dit besluit gebaseerd op onderzoek? Zo ja, op basis van welk onderzoek is het beleid gebaseerd dat mensen met HbA1c < 64 mmol geen baat hebben bij gebruik van Flash Glucose Monitoring en dus geen indicatie hebben voor vergoeding van Flash Glucose Monitoring uit de basisverzekering?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik u naar het, eerder met u gedeelde, rapport van het Zorginstituut met daarin de motivatie omtrent het standpunt over Flash Glucose Monitoring3.

Vraag 5

Op welk onderzoek is gebaseerd dat mensen met HbA1c < 64 mmol méér gebaat zijn bij het drie- of viermaal daags bloedprikken dan bij 96 meetpunten per dag, zoals bij gebruik van Flash Glucose Monitoring?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Op welk onderzoek is het beleid gebaseerd dat alléén mensen met alleen HbA1c > 64 mmol baat hebben bij gebruik van Flash Glucose Monitoring?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat gebeurt er als mensen met HbA1c > 64 mmol dankzij het gebruik van Flash Glucose Monitoring een HbA1c < 64 mmol ontwikkelen? Krijgen zij na deze verbetering in HbA1c, Flash Glucose Monitoring niet meer vergoed uit de basisverzekering? Moeten zij hun Flash Glucose Monitoring dan inleveren en weer gaan bloedprikken?

Een verzekerde moet redelijkerwijs op een hulpmiddel aangewezen zijn (artikel 2.1, lid 3, van het Besluit zorgverzekering. Als blijkt dat de Flash Glucose Monitoring niet voldoet of niet meer noodzakelijk is, kan de zorgverlener in overleg met patiënt overstappen naar een andere vorm van bloedglucosemeting. Dit zal door de zorgverlener voor de specifieke situatie van de patiënt moeten worden beoordeeld.

Vraag 8

Op welk onderzoek is het beleid gebaseerd dat alleen diabetespatiënten die jonger zijn dan 18 jaar baat hebben bij gebruik van Flash Glucose Monitoring, ook al hebben zij een HbA1c dat volgens het Zorginstituut «goed» is ingesteld (< 64 mmol)?

Voor het antwoord verwijs ik u naar het, eerder met u gedeelde, rapport van het Zorginstituut met het standpunt over Flash Glucose Monitoring4.

Vraag 9

Wat gebeurt er als patiënten in de leeftijd van 4 tot 18 jaar, die de Flash Glucose Monitoring vergoed krijgen, 18 jaar worden? Is het dan zo dat zij Flash Glucose Monitoring niet meer vergoed krijgen uit de basisverzekering? Moeten zij hun Flash Glucose Monitoring dan inleveren en weer gaan bloedprikken?

In dat geval zal individueel beoordeeld moeten worden of hij/zij in zijn/haar specifieke situatie nog in aanmerking komt voor FGM of dat een andere oplossing adequater is.

Vraag 10

Waarom is met betrekking tot de vergoeding van Flash Glucose Monitoring gekozen voor een leeftijdsgrens van 4 tot 18 jaar?

Voor het antwoord verwijs ik u naar het, eerder met u gedeelde, rapport van het Zorginstituut met het standpunt over Flash Glucose Monitoring5.

Vraag 11

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de speciale werkgroep binnen de Rondetafel Diabeteszorg, die bezig is met het bepalen van de indicatiestelling en het benodigde wetenschappelijke bewijs dat nodig is om de meerwaarde van Flash Glucose Monitoring aan te kunnen tonen? Zijn de resultaten al beschikbaar?

De afspraak met partijen binnen de Rondetafel is dat het Zorginstituut, aan de hand van de resultaten die de werkgroep oplevert overgaat tot duiding van FGM voor andere groepen patiënten. Deze resultaten zijn nog niet beschikbaar.

Vraag 12

Kunt u aangeven wat het verschil in kosten is tussen het gebruik van de controlestrips met vingerprikken en Flash Glucose Monitoring per persoon op jaarbasis? Kunt u ook het verschil in kosten aangeven ten opzichte van het gebruik van continue glucose monitoring?

Ik kan slechts een indicatie geven van kostenverschil omdat het gebruik van strips per patiënt sterk varieert en ik bovendien niet beschik over informatie over exacte prijzen per hulpmiddel. Echter, op basis van gemiddelde kosten per jaar per patiënt liggen de kosten voor FGM gebruikers ongeveer € 1.200 hoger ten opzichte van patiënten die teststrips bij vingerprikken gebruiken. De gemiddelde kosten per FGM gebruiker liggen ongeveer € 1.500 lager ten opzichte van patiënten die continue glucose monitoring gebruiken.

Vraag 13

Om hoeveel mensen gaat het in Nederland als Flash Glucose Monitoring voor iedere diabetes type 1 patiënt op medische indicatie ter beschikking zou komen?

Geschat wordt dat er jaarlijks 30.000 tot 51.800 patiënten voldoen aan de indicaties voor welke het Zorginstituut heeft beoordeeld dat FGM effectieve zorg is. Op basis daarvan worden de bruto meerkosten geraamd tussen de € 48,6 miljoen en €

Vraag 14

Hoeveel extra kosten zijn er op jaarbasis mee gemoeid als Flash Glucose Monitoring op medische indicatie in het basispakket zou worden gebracht?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Bent u van plan het diabeteshulpmiddel vanuit de basisverzekering ook te gaan vergoeden voor meerderjarigen met diabetes type 1 of meerderjarigen met een intensieve insulinetherapie? Zo ja, per wanneer? Zo nee, waarom niet?

Voor het antwoord verwijs ik u naar het, eerder met u gedeelde, rapport van het Zorginstituut met het standpunt over Flash Glucose Monitoring6.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de sluiting van de kinder- en kraamafdeling zowel in Hoogeveen (Bethesda) als in Stadskanaal (Refaja) definitief is?1

Ik heb begrip voor de zorgen die de inwoners uit de omgeving, en met name ook de vaders en moeders in spé, hebben over de consequenties van het besluit voor de zorg aan zwangere vrouwen en de nog ongeboren kinderen. Ik begrijp ook dat zij graag geboortezorg dichtbij en van goede kwaliteit zouden willen behouden. In dit geval bleek het echter niet haalbaar om deze zorg op de bestaande locaties te handhaven. Belangrijker dan zorg dichtbij vind ik dat patiënten erop kunnen rekenen dat zij kwalitatief goede en veilige zorg krijgen. Daarbij komt dat de zorgverzekeraars er op grond van hun zorgplicht wel voor moeten zorgen dat er voor hun verzekerden binnen een redelijke reisafstand voldoende en tijdige zorg beschikbaar is; zoals ik schreef in mijn brief van 7 september jl. (Kamerstuk 27 295, nr. 168) heeft de NZa aanleiding om te veronderstellen dat de zorgplicht niet in het geding is als het besluit van Treant wordt geëffectueerd.
Ook voor de IGJ is het nu het belangrijkste dat alle betrokken ketenpartners hun verantwoordelijkheid nemen (zowel individueel als in gezamenlijkheid) om goede en veilige geboortezorg te (blijven) leveren. De IGJ blijft daarop toezien, en heeft mij laten weten er nu voldoende vertrouwen in te hebben dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid nemen voor goede en veilige verloskundige zorg, individueel en in gezamenlijkheid.
Voor meer informatie verwijs ik u graag naar mijn brieven van 7 september jl. (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018 aan de Tweede Kamer.

Vraag 2

Kunt u toelichten hoe het definitieve besluit tot sluiting van de kinder- en kraamafdelingen in Hoogeveen en Stadskanaal precies tot stand is gekomen?

Treant Zorggroep (hierna: Treant) heeft mij in reactie op uw vraag het volgende laten weten:
«Om een weloverwogen besluit te kunnen nemen is een aantal opties onderzocht:
Er zijn additioneel nog enkele tussenscenario’s ontwikkeld, die evenmin haalbaar bleken te zijn.
Alle opties zijn onderzocht op een aantal aspecten, zoals mogelijke strijdigheden met wet- en regelgeving, beschikbaarheid van voldoende personeel, effecten op de eerste lijn (verloskundigen en huisartsen) en effect op adherentie (patiëntbewegingen en impact op reistijd voor patiënten).
Dit onderzoeksproces, om uiteindelijk te komen tot een definitief besluit, is intensief geweest. Een dergelijk besluit gaat niet alleen Treant aan maar de gehele keten van geboortezorg, omliggende ziekenhuizen en de inwoners van de regio.
Daarom zijn er diverse gespreksrondes gehouden met tientallen interne betrokkenen en externe stakeholders. In deze gespreksrondes is bijvoorbeeld aan de orde gekomen wat het effect is van de werkbelasting van eerstelijnsverloskundigen en of omliggende ziekenhuizen voldoende capaciteit hebben om extra bevallingen op te vangen.
Naar aanleiding van de resultaten uit de onderzoeken en overleggen is er een voorgenomen besluit geformuleerd en aan de Cliëntenraad Treant Ziekenhuiszorg en de Ondernemingsraad Cure en Ondersteunende Diensten ter advisering voorgelegd.»
Voor meer informatie over het besluitvormingsproces en de rol van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en andere partijen in dat proces, verwijs ik graag naar het beslisdocument dat op de website van Treant is gepubliceerd2 en naar mijn brieven van 7 september (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018 aan de Tweede Kamer.

Vraag 3

Kunt u toelichten wat precies uw rol is geweest bij de totstandkoming van dit definitieve besluit?

Zie mijn Kamerbrieven van 7 september jl. (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018.

Vraag 4

Kunt u toelichten wat precies de rol van de betrokken zorgverzekeraars is geweest in de totstandkoming van dit definitieve besluit? Hoe beoordeelt u deze rol? Dienen de zorgverzekeraars er niet voor zorg te dragen dat uit oogpunt van bereikbaarheid en kwaliteit van de klinische verloskunde deze behouden moet blijven voor Bethesda en Refaja? Vindt u dat de zorgverzekeraars hun zorgplicht nakomen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Op welke wijze en op welke momenten is er overleg geweest met de betrokken gemeenten en wat is er uit die overleggen naar voren gekomen? Wat vinden de betrokken gemeenten van het genomen besluit?

Treant heeft mij laten weten dat er in de afgelopen maanden zeer regelmatig overleg is geweest met de 3 kerngemeenten Stadskanaal, Emmen en Hoogeveen, zowel op ambtelijk als op bestuurlijk niveau. Ook zijn bijeenkomsten met de gemeenteraden belegd. Daarnaast zijn zowel de betrokken gemeenten als Treant lid van de Drentse Zorgtafel, een initiatief van de provincie Drenthe om gezamenlijk naar de toekomt van de zorg in de regio te kijken. De drie gemeenten reageren verschillend. Zowel de gemeenten Hoogeveen en Stadskanaal hadden graag gezien dat de klinische kindergeneeskunde en klinische verloskunde in hun gemeenten open zouden blijven. De gemeente Emmen is positief dat deze afdelingen in hun gemeente na 9 maanden van tijdelijke sluiting weer opengaan, aldus Treant.

Vraag 6

Op welke wijze en op welke momenten is er overleg geweest met de betrokken verloskundigen en wat is er uit die overleggen naar voren gekomen? Wat vinden de betrokken verloskundigen van het genomen besluit?

Zie mijn Kamerbrieven van 7 september jl. (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018. Hierin heb ik onder meer aangegeven dat de IGJ op 3 september jl. in gesprek met het ziekenhuis en de eerstelijns verloskundigen tot de conclusie is gekomen dat de afstemming tussen deze partijen onvoldoende was, en op welke wijze hier vervolg aan is gegeven. Op 12 september jl. heeft de IGJ, mede op basis van een gemeenschappelijke verklaring van alle overlegpartners, geconcludeerd dat het besluit over de klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde bij Treant voldoende is onderbouwd en afgestemd. Ook heeft de IGJ geconcludeerd dat alle betrokken ketenpartners nu hun verantwoordelijkheid nemen (zowel individueel als in gezamenlijkheid) om goede
en veilige geboortezorg te (blijven) leveren. De IGJ heeft er nu voldoende vertrouwen in dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid nemen voor goede en veilige verloskundige zorg, individueel en in gezamenlijkheid.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u de rol van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in het proces tot het komen van dit uiteindelijke besluit? Klopt het dat de inspectie het traject niet kritisch heeft gevolgd en zich klakkeloos neerlegt bij het besluit van Treant om de klinische verloskunde in Hoogeveen en Stadskanaal op te heffen?

Voor een toelichting op de rol van de IGJ in dit proces verwijs ik graag naar mijn Kamerbrieven van 7 september (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018. Hieruit blijkt dat de IGJ, vanaf het moment dat zij is geïnformeerd over het voorgenomen besluit, uiterst kritisch is geweest over het besluitvormingsproces. Ook heeft de IGJ er bij de raad van bestuur van Treant op aangedrongen om het definitieve besluit beter af te stemmen. Dat betreft zowel de wijze waarop ketenpartners, zoals de verloskundigen, worden betrokken als de inhoud van de afspraken die gemaakt worden. Door niet alleen de raad van bestuur maar ook de verloskundigen en het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) aan te schrijven heeft de IGJ hun positie in het besluitvormingsproces bekrachtigd, en daarmee alle partijen in de regio gewezen op hun gezamenlijke verantwoordelijkheid voor veilige en kwalitatief goede zorg in de keten van de geboortezorg. Het is verder van belang dat ongeacht de inhoud van het besluit over de inrichting van de verloskundige zorg, alle partijen zich daaraan committeren en de samenwerking zo inrichten dat veilige zorg mogelijk is en blijft.

Vraag 8

Hoe beoordeelt u de volgende zin in de brief van 27 juli 2018 van de inspectie aan de verloskundigen: «Of indien reeds een best voorgenomen besluit voorligt, dit kenbaar te accepteren en vervolgens mee te werken aan een goede oplossing voor reële problematiek»? Is dit niet een vrijbrief voor Treant om gewoon haar gang te gaan?2

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat heeft de IGJ van mening doen veranderen, aangezien de inspectie van mening was dat de effecten op de kwaliteit en de veiligheid van de perinatale zorg door concentratie van de klinische verloskunde onvoldoende onderbouwd waren door Treant?

Voor informatie over het optreden van de IGJ met betrekking tot het besluitvormingsproces inzake de klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde bij Treant verwijs ik graag naar mijn Kamerbrieven van 7 september (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018.

Vraag 10

Hoe staat het met de consequenties voor kwaliteit en veiligheid van zorg voor zwangeren en pasgeborenen en de toegankelijkheid van de verloskundige zorg, vanuit het oogpunt van beschikbaarheid (45 minutennorm) en tevens vanuit de keuzevrijheid van zwangeren om, indien dit medisch gezien een optie is, thuis te bevallen? Zijn de toegankelijkheid, de keuzevrijheid, kwaliteit en veiligheid niet in het geding met dit besluit?3

Zie mijn Kamerbrieven van 7 september jl. (Kamerstuk 27 295, nr. 168) 1 oktober 2018. In deze brieven heb ik u geïnformeerd over het toezicht van de NZa op, en oordeel van de NZa over, de toegankelijkheid van de zorg. Ik heb u geïnformeerd dat de NZa aanleiding heeft om te veronderstellen dat de zorgplicht niet in het geding is als het besluit van Treant wordt geëffectueerd, en zich daarbij baseert op een aantal factoren, waaronder het feit dat de verplaatsing van de klinische verloskunde van Hoogeveen en Stadskanaal naar Emmen niet in strijd is met de zogenaamde «45 minuten-norm» (Kamerstuk 27 295, nr. 168). Ook heb ik u geïnformeerd over het toezicht en oordeel van de IGJ met betrekking tot de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Wat keuzevrijheid betreft heeft de IGJ mij het volgende laten weten: «Als de keuzevrijheid wordt beperkt dan brengt dat met zich mee dat eerder moet worden geanticipeerd op een bevalling in het ziekenhuis. De IGJ heeft hier aandacht voor gevraagd. Met de bereikte afstemming tussen ketenpartners nemen zij ook hiervoor weer verantwoordelijkheid.»

Vraag 11

Hoe oordeelt u over het feit dat de huisartsen in Drenthe gepleit hebben voor uitstel van de beslissing van Treant?4

De organisatie van de zorg in de regio is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de regio. Voor mij staat voorop dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg en de zorgplicht moeten zijn geborgd. In mijn brieven aan de Tweede Kamer van 7 september (Kamerstuk 27 295, nr.168) en 1 oktober 2018 heb ik aangegeven wat het oordeel van de toezichthouders, de NZa en de IGJ, op dit punt is en op welke manier zij hier ook de komende tijd toezicht op zullen blijven houden.

Vraag 12

Is het niet aannemelijk dat Treant verder in grote financiële problemen komt door een mogelijk adherentieverlies van 40–70% bij de klinische afdelingen verloskunde en kindergeneeskunde van Refaja en Bethesda? Is dit besluit niet meer onverantwoord aangezien Treant de financiële gevolgen van haar besluit nog niet heeft doorgerekend?5

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Bent u bereid om in te grijpen aangaande het besluit om geen bevallingen meer plaats te laten vinden in Stadskanaal en Hoogeveen? Zo ja, wat gaat u ondernemen? Zo nee, waarom bent u hiertoe niet bereid, terwijl de kwaliteit, veiligheid en keuzevrijheid evident in het geding zijn?

Zoals ik in mijn Kamerbrieven van 7 september jl. (Kamerstuk 27 295, nr. 168) en 1 oktober 2018 heb aangegeven, heeft de IGJ er voldoende vertrouwen in dat alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid nemen voor goede en veilige verloskundige zorg en heeft de NZa geen aanleiding om te veronderstellen dat de zorgplicht in het geding is. Zie ook mijn antwoord op vraag 10, waarin ik heb aangegeven wat het oordeel van de IGJ over de consequenties voor de keuzevrijheid is. Gelet op het oordeel van beide toezichthouders is er voor mij geen reden om in te grijpen. Daarbij herhaal ik graag dat beide toezichthouders het proces in Drenthe zullen blijven volgen (zie mijn Kamerbrief van 1 oktober 2018).

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de bestuursvoorzitter van Ziekenhuisgroep Twente vertrekt en dat dit naar het zich laat aanzien geen vrijwillig vertrek betreft?1

Afweging en besluitvorming over het al dan niet continueren van het dienstverband van een bestuurder is aan de Raad van Toezicht en betrokkene zelf. Ik kan daar vanuit mijn positie niet over oordelen. ZGT heeft mij desgevraagd laten weten dat het ziekenhuis in financieel opzicht een moeilijke periode doorgaat. De huidige Raad van Bestuur heeft in lijn met het herstelplan noodzakelijke maatregelen genomen en daarnaast ingezet op de doorontwikkeling van de locatie Hengelo tot een toonaangevend 24-uurs centrum. Het ziekenhuis gaat nu naar eigen zeggen een nieuwe fase in en vindt dat een goed moment voor een wisseling van de wacht. De huidige bestuursvoorzitter blijft in functie tot en met 31 december van dit jaar.

Vraag 2

Kunt u inzicht geven in de reden van het vertrek van de bestuursvoorzitter van Ziekenhuisgroep Twente?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Heeft het vertrek van de bestuursvoorzitter iets te maken met het ondeugdelijk financieel beleid van Ziekenhuisgroep Twente waarbij het ziekenhuis zich 9.5 miljoen euro te rijk rekende? Achtte de Raad van Toezicht naar aanleiding van zijn gesprekken met (onder andere) de Raad van Bestuur over de onvoorziene posten dit wellicht als vervolgstap nodig?2

Dat kan ik niet beoordelen. Zie ook mijn antwoord op vraag 1 en 2. ZGT heeft mij laten weten dat de Raad van Toezicht de onvoorziene posten heeft onderzocht en concludeerde dat op dit punt geen vervolgstappen nodig zijn. Zie ook mijn eerdere antwoorden op vragen van uw Kamer.3

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe het kan dat het sinds de fusie financieel zo slecht gaat met Ziekenhuisgroep Twente? Welke oorzaken en oplossingen ziet u?

Ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor hun financiële bedrijfsvoering. Ik heb daarbij geen rol. ZGT geeft zelf aan dat meerdere factoren een rol spelen. Om de financiële uitdagingen het hoofd te bieden is het ziekenhuis vorig jaar gestart met de uitvoering van een herstelplan. Het resultaat moet zijn dat in 2020 weer sprake is van een financieel gezonde exploitatie, aldus ZGT.

Vraag 5

Krijgt de vertrekkende bestuursvoorzitter een gouden handdruk mee? Zo ja, gaat u proberen dit te voorkomen?

ZGT heeft mij desgevraagd laten weten dat bij de beëindiging van de arbeidsrelatie uitvoering is gegeven aan de desbetreffende bepalingen in de arbeidsovereenkomst, voor zover die bepalingen niet in strijd waren met de nadien gewijzigde wetgeving. De Wet normering topinkomens (WNT) is hierop van toepassing, het CIBG ziet toe op de naleving hiervan.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Tarieven zorg nog altijd geheim»?1 Wat vindt u van dit bericht?

Ik ken het bericht waarnaar u verwijst. Zoals ik in mijn brief aan uw Kamer van 5 juli 2018 heb toegelicht, hecht ik eraan dat patiënten en verzekerden inzicht hebben in alle informatie die relevant voor hen is bij het kiezen van een behandeling.2 Hoewel het expliciet de taak van zorgverzekeraars (en niet van patiënten) is om met zorgaanbieders over de prijs van zorg te onderhandelen, raken de prijzen die uit deze onderhandelingen vervolgens ook rechtstreeks de portemonnee van patiënt. Verzekerden hebben immers een verplicht en eventueel een vrijwillig eigen risico. Het is daarom van belang dat patiënten en verzekerden inzicht hebben in de financiële gevolgen van een behandeling. Ook draagt dat inzicht bij aan het kostenbewustzijn in de zorg.
Tegen deze achtergrond gelden voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders verschillende verplichtingen om patiënten en verzekerden te informeren over de kosten die voor hun eigen rekening komen bij een behandeling. De NZa ziet toe op de naleving daarvan. Het gebrek aan draagvlak waarnaar in het artikel wordt verwezen gaat om eventuele gezamenlijke afspraken tussen partijen om, bovenop huidige verplichtingen, het inzicht van patiënten en verzekerden in de tarieven van gecontacteerde zorg te vergroten. Zoals ik in mijn Kamerbrief van 5 juli 2018 heb beschreven, heeft de NZa geconstateerd dat partijen op verschillende manieren stappen hebben gezet om prijstransparantie te vergroten maar ook dat zij daarover vooralsnog te verschillende visies hebben om tot gezamenlijke afspraken te komen (zie ook mijn antwoord op vraag 5).
De NZa verwacht gelet op de verschillende initiatieven in 2019 verdere verbeteringen in het inzicht in contractprijzen, onder meer omdat wordt besproken dat alle zorgverzekeraars hun contractprijzen tot en met het vrijwillig eigen risico via hun mijn-omgeving gaan ontsluiten. Ik heb partijen opgeroepen dit serieus op te pakken en heb de NZa gevraagd op dit punt te rapporteren en verplichtingen te overwegen indien de voortgang in 2019 achterblijft.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat een patiënt de zorgaanbieder niet alleen op basis van kwaliteit, maar ook op basis van prijs kan kiezen, zeker als het ondergaan van de behandeling van invloed is op het eigen risico? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de constatering in het genoemde artikel dat er geen draagvlak is voor bindende afspraken met de gehele sector?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe staat het met de transparantie van de overige tarieven in de zorg (het artikel gaat het primair over de transparantie van ziekenhuistarieven), die al dan niet onder het eigen risico vallen?

In alle zorgsectoren gelden verplichtingen voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om hun patiënt/verzekerde te informeren over de kosten van de zorg. De patiënt heeft er dus recht op om goed geïnformeerd te worden over de kosten die hij eventueel zelf moet dragen. De regels en soms ook de praktische invulling daarvan door partijen verschillen per zorgsector. Zo is het bijvoorbeeld voor fysiotherapeuten verplicht om een standaard prijslijst in de wachtkamer te hebben, en moeten tandartsen standaard, voorafgaand aan de behandeling, voor alle behandelingen vanaf een totaalbedrag van 250 euro een vrijblijvende prijsopgave geven aan de patiënt. De NZa ziet toe op de naleving van deze verplichtingen.3
Daarnaast werkt de NZa met de sector aan een traject om prijstransparantie in de curatieve zorg verder te vergroten. De NZa richt zich als eerste stap op de medisch-specialistische zorg. De NZa heeft hiervoor gekozen omdat de medisch-specialistische zorg een sector is waarin patiënten de kosten via het eigen risico (gedeeltelijk) zelf dragen, omdat de maatschappelijke discussie op deze sector focust en omdat partijen in de sector zelf reeds een aantal initiatieven hadden ontplooid die als voorbeeld kunnen dienen voor anderen.

Vraag 5

Waarom is het de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) niet gelukt kleinere zorgverzekeraars zo ver te krijgen dat zij hun prijzen openbaren? Welke bezwaren hebben zij? Wat heeft de NZa daaraan tot nu toe gedaan?

De NZa heeft in verschillende ambtelijke en bestuurlijke overleggen gesproken met zorgverzekeraars, zorgaanbieders, de Patiëntenfederatie en de Consumentenbond. Specifiek over het openbaar maken van alle prijzen zijn tijdens deze gesprekken de volgende bezwaren/knelpunten naar voren gebracht:
Deze bezwaren nemen niet weg dat patiënten belang hebben bij een beter inzicht in de tarieven. De NZa heeft deze punten meegenomen bij het bepalen van haar vervolgstappen. Zie over deze vervolgstappen mijn brief van 5 juli 2018 en mijn antwoord op vragen 1, 2, 3 en 6.

Vraag 6

Bent u bereid om wettelijk te regelen dat de tarieven van de zorgaanbieders openbaar gemaakt moeten worden, met name als deze van invloed zijn op het eigen risico van mensen? Zo nee, waarom niet? Welke mogelijkheden zijn er verder om dit regelen, bijvoorbeeld via het sluiten van bestuurlijke afspraken? Bent u eventueel bereid daartoe te komen?

Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg en regelgeving van de NZa gelden verschillende verplichtingen om patiënten en verzekerden van informatie te voorzien over de kosten die voor hun rekening komen bij een behandeling. De NZa ziet toe op de naleving daarvan. Daarnaast werkt de NZa met de sector aan een traject om prijstransparantie in de curatieve zorg verder te vergroten. Zie mijn Kamerbrief van 5 juli 2018.5 De NZa acht het opleggen van een verplichting op dit moment niet opportuun, onder meer omdat dit huidige initiatieven kan afremmen. Ik vind het goed om te zien dat wordt besproken dat alle zorgverzekeraars hun contractprijzen tot en met het vrijwillig eigen risico via hun mijn-omgeving ontsluiten, en heb de NZa gevraagd toch een verplichting te overwegen indien de voortgang in 2019 achterblijft.
Daarnaast wijst de NZa terecht op het punt dat onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars vaak laat zijn afgerond en prijzen pas lopende het contractjaar zijn vastgesteld. Uiteraard dienen onderhandelingen eerst te zijn afgerond en prijzen te zijn afgesproken voordat daarin inzicht kan worden geboden. Partijen in de zorg hebben de bestuurlijke afspraak gemaakt ernaar te streven dat bij de start van het overstapseizoen (12 november in het jaar voorafgaand aan het contractjaar) de contractering op hoofdlijnen is afgerond en dat ernaar wordt gestreefd om op 1 januari van het contractjaar een overeenkomst over de prijzen te hebben en de prijslijsten voor gecontracteerde zorg dan gereed te hebben. De NZa monitort dit proces en wijst erop dat de contractering in de praktijk echter vaak nog gaande is in het contractjaar. Ik zal in de bestuurlijke overleggen die ik met partijen heb hier blijvend aandacht voor vragen.

Vraag 1

Klopt het dat de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het Amsterdam UMC heeft geïnspecteerd naar aanleiding van een handhavingsverzoek van de fabrikant van het geneesmiddel CDCA, te weten Leadiant? Is het gebruikelijk dat een fabrikant die hier commerciële belangen bij heeft een dergelijk handhavingsverzoek indient?1

Ja dat klopt allebei. Het komt incidenteel voor dat een bedrijf de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (de inspectie) verzoekt handhavend op te treden.

Vraag 2

Reageert de IGJ altijd binnen enkele weken op een handhavingsverzoek van een belanghebbende? Kunt u inzicht geven in de gemiddelde reactiesnelheid van de IGJ bij handhavingsverzoeken?

De inspectie dient op een handhavingsverzoek conform de Algemene wet bestuursrecht (Awb) binnen een redelijke termijn te beslissen. De gemiddelde doorlooptijd van handhavingsverzoeken wordt niet bijgehouden door de inspectie; de doorlooptijd wisselt sterk, aangezien deze afhankelijk is van de omvang van het verzoek en de complexiteit van de zaak.
Het betreft in dit geval een zeer uitgebreid handhavingsverzoek. Om binnen een redelijke termijn tot een formeel besluit te komen naar aanleiding van het handhavingsverzoek heeft de inspectie ervoor gekozen om in het kader van een zorgvuldige behandeling ervan een bezoek aan Amsterdam UMC noodzakelijk was, om onderzoek te doen naar de in het handhavingsverzoek vermeende overtredingen van de (geneesmiddelen)wet.

Vraag 3

Kunt u inzage geven in het handhavingsverzoek van Leadiant en de frequentie en inhoud van de contacten tussen Leadiant en de IGJ?

De houder van de handelsvergunning Leadiant heeft op 7 mei 2018 het handhavingsverzoek ingediend bij de inspectie over de apotheekbereiding door Amsterdam UMC (voorheen: AMC) van CDCA capsules voor CTX-patiënten. Er is een ontvangstbevestiging van het verzoek verzonden aan de verzoeker en er is door de inspectie aangegeven wanneer op het verzoek zal worden beslist. Er is verder geen contact geweest tussen Leadiant en de inspectie.
Vanwege de gestelde Kamervragen en de publiciteit rondom deze casus onderzoekt de inspectie de mogelijkheid om haar besluit te zijner tijd actief openbaar te maken.

Vraag 4

Kunt u inzage geven in de schriftelijke aanwijzing van IGJ aan het Amsterdam UMC?

De houder van de handelsvergunning Leadiant heeft op 7 mei 2018 het handhavingsverzoek ingediend bij de inspectie. Naar aanleiding van dat verzoek heeft de inspectie een onderzoek ingesteld bij het Amsterdam UMC. Als onderdeel van het onderzoek heeft de inspectie de werkzame stof die Amsterdam UMC gebruikte door het RIVM laten analyseren. Het RIVM heeft dat gedaan volgens de voorschriften uit de Europese Farmacopee. In de analyses door het RIVM werden onbekende onzuiverheden in de grondstof van het CDCA van Amsterdam UMC aangetroffen. De verontreinigingen bleken hoger dan toegestaan volgens de Europese Farmacopee. Daarnaast is door Amsterdam UMC niet onderzocht of de werkzame stof voldeed aan de algemene monografie «Substances for Pharmaceutical use» uit de Europese Farmacopee. De inspectie heeft vervolgens richting Amsterdam UMC een voornemen geuit tot het opleggen van een bevel, inhoudende het beëindigen van de terhandstelling van de door Amsterdam UMC bereide CDCA capsules en terugroepen bij patiënten van reeds ter handgestelde CDCA capsules voor zover nog niet door patiënten gebruikt («recall»). Hierna is het Amsterdam UMC gestopt met de bereiding en terhandstelling van CDCA. De inspectie heeft aan het ziekenhuis toegelicht aan welke voorwaarden moet zijn voldaan om bereiding opnieuw te kunnen laten plaatsvinden.

Vraag 5

Hoeveel keer heeft IGJ al gehandhaafd op het niveau van de magistrale bereiding? Hoeveel keer eerder zijn er monsters genomen van grondstoffen in het kader van handhaving?

De inspectie houdt niet afzonderlijk bij hoe vaak zij handhaaft op het niveau van magistrale bereidingen; dit komt slechts incidenteel voor. Onderzoeken of inspectiebezoeken kunnen volgen naar aanleiding van meldingen, handhavingsverzoeken of in het kader van regulier toezicht. Monsterneming is een toezichtbevoegdheid van de inspectie.

Vraag 6

Klopt het dat de IGJ zich normaal gesproken in dergelijke gevallen tot de fabrikant van de grondstof richt en niet op de gebruiker (in dit geval het Amsterdam UMC)? Zo ja, waarom heeft de IGJ zich ditmaal gericht op de gebruiker van de grondstof?

Dat is afhankelijk van de zaak. Als een melding binnenkomt over een grondstof zal de inspectie zich in eerste instantie richten op de fabrikant of groothandel van die stof. Hier gaat de zaak over de apotheekbereiding van een product door Amsterdam UMC, dat zij ter hand stelt aan CTX-patiënten. Het is dan logisch dat de inspectie zich in eerste instantie richt op de bereider. Wettelijk gezien ligt bij de bereider namelijk de verantwoordelijkheid ervoor zorg te dragen dat bij een dergelijke bereiding deugdelijke bestanddelen worden gebruikt en dat de bereiding slechts ter hand wordt gesteld aan gebruikers indien zij voldoet aan de Europese Farmacopee.

Vraag 7

Klopt het dat bij de inspectie is gebleken dat er weliswaar een verdachte «batch' was, maar dat er ook een goede «batch» aanwezig was waarmee de magistrale bereiding voortgezet had kunnen worden? Waarom is het Amsterdam UMC niet in de gelegenheid gesteld om met de schone «batch» de magistrale bereiding te continueren?2

De inspectie heeft bij het bezoek de aanwezige batches bemonsterd. Er was toen maar 1 batch aanwezig. Uit de testen op deze batch zijn door analyse van het RIVM onbekende onzuiverheden aangetroffen boven de wettelijke gestelde limiet. Het ziekenhuis heeft de resultaten van het RIVM niet bestreden. De inspectie heeft nadat zij het ziekenhuis op de hoogte stelde van de resultaten van het RIVM, aangegeven dat een risico op schade aan de volksgezondheid moet worden voorkomen. De bereiding is toen beëindigd. Alvorens het Amsterdam UMC de apotheekbereiding weer kan opstarten moet de werkzame stof voldoen aan de kwaliteitseisen die van toepassing zijn in de Europese Farmacopee.

Vraag 8

Naar welke laboratoria zijn de monsters gestuurd voor analyse en in welke laboratoria hebben de analyses plaatsgevonden? Betrof het in alle gevallen laboratoria geaccrediteerd voor de gevraagde analyses? Zijn de analyses en validatie van de technieken en kwaliteitsborging onder GLP (Goede Laboratoriumpraktijken) gedaan en gerapporteerd?

De inspectie heeft gebruik gemaakt van het RIVM. Het RIVM is een geaccrediteerd laboratorium dat deel uitmaakt van het OMCL (Official Medicines Control Laboratories) netwerk. OMCL laboratoria ondersteunen autoriteiten in het controleren van de kwaliteit van geneesmiddelen op de markt, onafhankelijk van producenten. OMCL’s hebben daarnaast een actieve rol in het evalueren van Farmacopee monografieën als experts.
Het ziekenhuis heeft voor haar analyses ook gebruik gemaakt van een geaccrediteerd laboratorium. Overigens heeft Amsterdam UMC naar aanleiding van de onderzoeksresultaten door het RIVM het eerder door haar gebruikte laboratorium gevraagd een heranalyse te doen. Het ziekenhuis heeft de bevindingen van het RIVM verder niet bestreden. De inspectie heeft de analyserapporten van het RIVM gedeeld met het ziekenhuis.

Vraag 9

Kunt u inzage geven in de analyserapporten, inclusief de validatierapporten om onafhankelijke experts de gelegenheid te geven om de analyses te evalueren?

Vraag 10

Op basis van welke regelgeving, richtlijnen en normering is de conclusie getrokken dat de grondstof een te grote hoeveelheid verontreinigingen bevatte?

Zie het antwoord op vraag 3 en 4 en 6. In de apotheekbereiding zijn onbekende onzuiverheden aangetroffen boven de in de Europese Farmacopee gestelde limiet van 0,25%. Daarnaast is uit het onderzoek naar voren gekomen dat niet alle in de Europese Farmacopee gevraagde specificaties zijn onderzocht door Amsterdam UMC.

Vraag 11

Bent u van mening dat specifieke regelgeving voor magistrale bereiding gewenst is, zodat ziekenhuizen en (ziekenhuis)apothekers beter weten waar zij aan toe zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid te (laten) onderzoeken welke specifieke regelgeving hiervoor nodig is?

Ik ben nog niet toe aan de conclusie dat er specifieke regelgeving nodig is. In mijn brief van 15 juni 2018 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer heb ik aangegeven dat ik voor meer duidelijkheid wil zorgen wanneer magistrale bereidingen mogelijk zijn. Voor eind oktober zal ik u informeren over de voortgang op dit dossier.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Duizenden minima dreigen voordelige zorgverzekering kwijt te raken»?1

Ja.

Vraag 2

Was u op de hoogte van het feit dat zorgverzekeraars eenmaal afgesloten collectieve verzekeringen voor minima afstoten «omdat ze niet binnen de kernregio’s [van de verzekeraar] vallen en de verzekeraar daar niet rendabel kan werken»? Wat vindt u daarvan? Weet u of de kernregio’s van in dit geval Menzis tijdens de duur van de desbetreffende contracten zijn gewijzigd?

Ja, ik was op de hoogte dat Menzis verzekeringen voor sociale minima buiten hun kernwerkgebieden wil beëindigen. Menzis heeft van oudsher veel verzekerden in de regio noord, Twente, Achterhoek, Midden-Gelderland en West. Menzis wil de samenwerking met gemeenten in deze regio’s intensiveren. Buiten de kernregio kan de verzekeraar naar eigen zeggen minder toegevoegde waarde leveren in de relatie met gemeenten in het algemeen en voor deze populatie in het bijzonder.
Het is primair een verantwoordelijkheid van gemeenten en verzekeraars zelf om samenwerking voor specifieke doelgroepen vorm te geven. Bij het voornemen van Menzis om het aanbod van collectieve zorgverzekeringen terug te brengen tot het door haar omschreven kernwerkgebied hecht ik aan een ordentelijk proces. Het feit dat Menzis in die gemeenten waar geen alternatieve gemeentepolis van een andere verzekeraar voorhanden is, het contract met een jaar heeft verlengd (tot 1-1-2020) draagt daaraan bij. Menzis beëindigt de contracten daar waar ze zelf niet de grootste verzekeraar zijn.
Ik hecht uiteraard aan een goede samenwerking tussen gemeenten en verzekeraars en zie de gemeentelijke collectiviteit als een middel en geen doel op zich. Hierbij is van belang dat een gemeentepolis niet per se voor iedereen een voordelige polis is. Meestal biedt de gemeentepolis zeer uitgebreide aanvullende verzekeringen. Daarnaast wordt vaak het eigen risico herverzekerd. Dit is prettig voor sociale minima omdat de financiële onzekerheid wordt weggenomen en financiële problemen worden voorkomen. Maar ook hier hangt een prijskaartje aan (soms meer dan 300 euro per jaar). Hoe aantrekkelijk de gemeentepolis is hangt sterk af van de aangeboden polis, de gemeentelijke bijdrage en of het aanbod past bij de verzekerde.
Gemeenten kunnen natuurlijk kijken naar alternatieven voor de gemeentepolis zoals betalingsregelingen buiten de gemeentepolis of bijv. het aanbieden van de voorzieningenwijzer, die burgers ook adviseert over andere verzekeringen, voorzieningen en toeslagen. Meer in algemeen is het voor alle verzekerden verstandig om goed te kijken of andere polissen voordeliger of beter passend zijn bij de zorgvraag.
Zie ook het antwoord op vraag 1 van leden Hijink en van Gerven (SP) Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 3168.

Vraag 3

Wat vindt u van de wijze waarop bijvoorbeeld Menzis bedoelde contractbeëindiging heeft vormgegeven waardoor gemeenten in sommige gevallen niet in staat zijn tijdig een goed alternatief aan te bieden?

Ik hecht aan een ordentelijk proces. Ik heb begrepen dat Menzis alleen de contracten per 1 jan 2019 beëindigt in die gemeenten waar nog een andere verzekeraar de gemeentepolis aanbiedt. Dat geldt in 10 van de 30 gemeenten. De overige 20 gemeenten krijgen verlenging tot 1 januari 2020 om tot een alternatief te komen voor verzekerden.

Vraag 4

Vindt u het redelijk dat, zeker nu het economisch goed gaat, juist mensen met een minimuminkomen mogelijk met extra kosten worden geconfronteerd? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u daartegen doen?

Ik vind de gemeentepolis een goed instrument om de samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten te ondersteunen, maar het is geen doel op zich.
Hierbij is van belang dat de gemeentepolis niet voor iedereen binnen de doelgroep de best passende polis is. Hoe aantrekkelijk de gemeentepolis voor een verzekerde is hangt sterk af van de aangeboden polis, de gemeentelijke bijdrage en of het aanbod past bij de verzekerde. Vaak biedt de gemeentepolis zeer uitgebreide aanvullende verzekeringen en herverzekering van het eigen risico. Dit maakt de polis duurder. Verder zijn er alternatieve instrumenten voor gemeenten om minima te ondersteunen, zoals via keuzeondersteuning of een voorzieningenwijzer, waarbij mensen individueel ondersteund worden bij het kiezen van de best passende polis en soms nog andere zaken als energie en toeslagen. In alle gevallen blijven mensen verzekerd, als ze willen ook bij Menzis, aangezien elke verzekeraar acceptatieplicht heeft. Daarnaast ontvangen lage inkomens zorgtoeslag om de premie voor hen betaalbaar te houden. Ook bieden verzekeraars steeds meer mogelijkheden tot betalingsregelingen, ook buiten de gemeentelijke collectiviteiten om. Tot slot kunnen gemeenten maatwerk bieden in (financiële) ondersteuning.

Vraag 5

Vindt u het redelijk dat iemand die niet in een kernregio van bijvoorbeeld Menzis woont wel kan deelnemen aan een door zijn of haar werkgever afgesloten collectief contract met korting, terwijl een gemeente niet een dergelijk contract kan afsluiten voor haar inwoners die op een uitkering zijn aangewezen? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u daaraan doen?

De kern van collectiviteiten is dat verzekeraars voor de deelnemers aan die collectiviteiten iets extra’s doen dat past bij hun zorgbehoefte. Maatwerkafspraken voor minima zijn, in tegenstelling tot werkgeverscollectiviteiten, sterk gebiedsgericht. Ik kan me daarom voorstellen dat Menzis zich voor wat betreft de minimapolissen gaat concentreren op de gebieden waar ze het verschil kan maken voor die groepen omdat zij in hun kernwerkgebied bijvoorbeeld een breder netwerk van zorgaanbieders hebben en een eigen zorgkantoor. Menzis kan dan immers gerichtere afspraken maken met gemeenten en zorgaanbieders om zo gezamenlijk de (gezondheids)situatie van de minima in die kernwerkgebieden te verbeteren. Bovendien heeft de gemeente de vrijheid om te bepalen hoe zij hun inwoners het beste kunnen ondersteunen; de gemeentepolis is daarin maar één van de mogelijke instrumenten. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Hoe vindt u dat zorgverzekeraars als bijvoorbeeld Menzis het doen als het gaat om het instandhouden respectievelijk vergroten van het vertrouwen van mensen in zorgverzekeraars met acties als deze? Denkt u dat een dergelijke opstelling het vertrouwen van mensen in het zorgstelsel doet toe- of afnemen?

Het is een keuze van de verzekeraar zelf om in bepaalde regio’s meer en andere regio’s minder actief te zijn. Menzis intensiveert de samenwerking in de door hun gekozen kernwerkgebieden; andere verzekeraars nemen polissen over in bovengenoemde gemeenten. Mits het ordentelijk verloopt, kan ik me dergelijke verschuiving goed voorstellen.
Daarnaast is dit niet alleen een zaak van de verzekeraar, maar zijn ook gemeenten aan zet om de samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraar en de ondersteuning voor sociale minima goed vorm te geven; gemeenten bepalen immers welke groep in aanmerking komt en welke groep financiële ondersteuning op grond van de bijzondere bijstand krijgt.

Vraag 7

Bent u bereid met zorgverzekeraars als bijvoorbeeld Menzis het gesprek aan te gaan over hun maatschappelijke taak in dezen en het effect van acties als hier aan de orde op het vertrouwen van mensen in zorgverzekeraars? Zo ja, wilt u dan de uitkomsten daarvan met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

Hoewel het in eerste instantie aan verzekeraars en gemeenten zelf is om de samenwerking ook voor specifieke doelgroepen vorm te geven, vind ik een goede verbinding tussen het medische en sociale domein van groot belang. Hierover vindt regelmatig overleg plaats met gemeenten en zorgverzekeraars. Een gemeentepolis is één van de instrumenten dat hierbij een goede rol kan vervullen.
Het advies van de Taskforce de Juiste zorg op de juiste plek is dat partijen gezamenlijk een gedeeld beeld maken van de regio: wat gaat goed, wat kan beter? Wie moet meer met wie samenwerken? De bevolking is daarbij het uitgangspunt: hoe houden we hen gezond, hoe helpen we zorggebruikers en kwetsbare groepen het best. Gemeenten en verzekeraars werken hier in samen en krijgen daarmee ook in beeld hoe zij kwetsbare groepen het beste kunnen ondersteunen. Dat kan via een collectieve zorgverzekering voor minima, dat kan op andere manieren; dat bepalen de lokale partijen met elkaar in de regio. De uitgangspunten van de Taskforce zijn onderschreven in de Hoofdlijnenakkoorden.
Zie ook het antwoord op vraag 3 van leden Hijink en van Gerven (SP) Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 3168.

Vraag 1

Kent u het bericht dat duizenden minima hun voordelige zorgverzekering dreigen kwijt te raken?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ken het bericht. Het is primair een verantwoordelijkheid van gemeenten en verzekeraars zelf om samenwerking voor specifieke doelgroepen vorm te geven. Bij het voornemen van Menzis om het aanbod van collectieve zorgverzekeringen terug te brengen tot het kernwerkgebied hecht ik aan een ordentelijk proces. Het feit dat Menzis in die gemeenten waar geen alternatieve gemeentepolis van een andere verzekeraar voorhanden is, het contract met een jaar heeft verlengd (tot 1-1-2020) draagt daaraan bij. Menzis beëindigt de contracten daar waar ze zelf niet de grootste verzekeraar zijn.
Ik hecht uiteraard aan een goede samenwerking tussen gemeenten en verzekeraars en zie de gemeentelijke collectiviteit als een middel en geen doel op zich. Hierbij is van belang dat een gemeentepolis niet per se voor iedereen een voordelige polis is. Meestal biedt de gemeentepolis zeer uitgebreide aanvullende verzekeringen. Daarnaast wordt vaak het eigen risico herverzekerd. Dit is prettig voor sociale minima omdat de financiële onzekerheid wordt weggenomen en financiële problemen worden voorkomen. Maar ook hier hangt een prijskaartje aan (soms meer dan 300 euro per jaar). Hoe aantrekkelijk de gemeentepolis is hangt sterk af van de aangeboden polis, de gemeentelijke bijdrage en of het aanbod past bij de verzekerde.
Gemeenten kunnen natuurlijk kijken naar alternatieven voor de gemeentepolis zoals betalingsregelingen buiten de gemeentepolis of bijv. het aanbieden van de voorzieningenwijzer, die burgers ook adviseert over andere verzekeringen, voorzieningen en toeslagen. Meer in algemeen is het voor alle verzekerden verstandig om goed te kijken of andere polissen voordeliger of beter passend zijn bij de zorgvraag.
Zie ook het antwoord op vraag 2 van leden Kerstens (PvdA) en Gijs van Dijk (PvdA), Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 3169.

Vraag 2

Kunt u inzicht geven in de precieze omvang van het besluit van de zorgverzekeraars om gebieden waar de voordelige zorgverzekering niet rendabel is af te stoten? Hoeveel mensen en uit welke gemeenten zijn precies de dupe van dit besluit?

Menzis gaat in 30 gemeenten, die zij niet tot hun kernregio’s rekenen, collectieve contracten beëindigen.2 Het betreft ongeveer 41.000 verzekerden. In die gemeenten waar een andere verzekeraar de gemeentepolis aanbiedt (10 gemeenten) worden de contracten per 1 januari 2019 opgezegd. De overige gemeenten krijgen verlenging tot 1 januari 2020 om tot een alternatief te komen voor verzekerden.

Vraag 3

Steunt u het gezamenlijke protest van de getroffen gemeenten? Zo ja, gaat u actie ondernemen richting de zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet?

Hoewel het in eerste instantie aan verzekeraars en gemeenten zelf is om de samenwerking ook voor specifieke doelgroepen vorm te geven, vind ik een goede verbinding tussen het medische en sociale domein van groot belang. Hierover vindt regelmatig overleg plaats met gemeenten en zorgverzekeraars. Een gemeentepolis is één van de instrumenten dat hierbij een goede rol kan vervullen.
Het advies van de Taskforce de Juiste zorg op de juiste plek is dat partijen gezamenlijk een gedeeld beeld maken van de regio: wat gaat goed, wat kan beter? Wie moet meer met wie samenwerken? De bevolking is daarbij het uitgangspunt: hoe houden we hen gezond, hoe helpen we zorggebruikers en kwetsbare groepen het best. Gemeenten en verzekeraars werken hier in samen en krijgen daarmee ook in beeld hoe zij kwetsbare groepen het beste kunnen ondersteunen. Dat kan via een collectieve zorgverzekering voor minima, dat kan op andere manieren; dat bepalen de lokale partijen met elkaar in de regio. De uitgangspunten van de Taskforce zijn onderschreven in de Hoofdlijnenakkoorden.
Zie ook het antwoord op vraag 7 van leden Kerstens (PvdA) en Gijs van Dijk (PvdA), Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 3169.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de constatering dat de mensen met lage inkomens de dupe zijn van de drang van zorgverzekeraars naar meer winst? Gaan winst maken en zorg volgens u goed samen?

In die gemeenten waar nog een andere aanbieder van gemeentepolissen is, kunnen verzekerden een gemeentelijke collectiviteit behouden. De overige gemeenten krijgen van Menzis nog een jaar uitstel om met andere verzekeraars in gesprek te gaan over het aanbieden en inrichten van de gemeentepolis of tot andere alternatieven te komen.
In alle gevallen blijven mensen verzekerd, als ze willen ook bij Menzis, aangezien elke verzekeraar acceptatieplicht heeft. Daarnaast ontvangen lage inkomens zorgtoeslag om de premie voor hen betaalbaar te houden. Ook bieden verzekeraars steeds meer mogelijkheden tot betalingsregelingen, ook buiten de gemeentelijke collectiviteiten om. Tot slot kunnen gemeenten maatwerk bieden in (financiële) ondersteuning.
Menzis heeft, net als alle andere zorgverzekeraars, geen winstoogmerk. De verzekeraar geeft aan dat ze de contracten beëindigen omdat ze onvoldoende meerwaarde kunnen bieden buiten de kernregio’s. Ze hebben daar immers weinig verzekerden en een minder breed netwerk van zorgaanbieders.

Vraag 5

Is het volgens u geen tijd voor een ander stelsel als de zorgverzekering voor mensen met lage inkomens in gevaar komt omdat daar onvoldoende winst op te maken is door de zorgverzekeraars?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat zorgverzekeraar Menzis de behandeling van depressies voortaan vergoedt op basis van de resultaten?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen dat als zorgverzekeraars een depressiebehandeling gaan vergoeden op basis van resultaten, dit kan uitmonden in ongewenste effecten zoals te weinig behandelingen voor een patiënt of het selecteren van bepaalde groepen patiënten die sneller een positief resultaat behalen, gezien het grillige verloop van een depressie? Zo nee, waarom niet?

Zorgverzekeraar Menzis gaat behandelingen voor depressies en angsten voor een afgebakende patiëntengroep deels vergoeden op basis van het behaalde resultaat. Het gaat daarbij alleen om resultaten die voor de cliënt belangrijk zijn, zoals vermindering van klachten, verbetering van de kwaliteit van leven, mate van cliënttevredenheid, lengte van wachttijden en de duurzaamheid van herstel (of in het volgend jaar ook zorg nodig is). Er zijn bewust geen indicatoren opgenomen die het belang van de cliënt slechts indirect raken, zoals aanwezigheid van een goedgekeurd Kwaliteitsstatuut. Het doel is om het profijt dat de cliënt van de behandeling heeft, zo groot mogelijk te maken. Uitgangspunt verder is dat iedereen die zorg nodig heeft, dat ook (voldoende) krijgt. Op dit moment hebben 20 ggz-instellingen zich bij Menzis aangemeld met de intentie een meerjarencontract af te sluiten waarbij deels vergoed wordt op basis van het behaalde resultaat. Aanmelding is op vrijwillige basis.
Voordat ik verder in ga op de specifieke afspraken die Menzis met ggz-instellingen heeft gemaakt, wil ik aangeven dat ik in beginsel positief sta tegenover de ontwikkeling om het resultaat van een behandeling te betrekken bij de vergoeding van zorgverzekeraars aan zorgaanbieders. Zoals in het regeerakkoord is aangegeven: het moet gaan om de uitkomst, niet om de omzet.
Ik ben me ervan bewust dat het meten van het resultaat van een behandeling complex is, zeker ook in de ggz. Tegelijkertijd is het belangrijk om op dit terrein stappen te zetten waarbij zorgverzekeraars en zorgaanbieders in dialoog met elkaar initiatieven starten en voortzetten om dit zo goed mogelijk vorm te geven en aan te passen als dat nodig blijkt.
Dit initiatief sluit aan bij de ambities van dit kabinet om het belang van alle betrokken partijen in de zorg meer te richten op de uitkomst van de zorg en om kwaliteit meer centraal te stellen in de zorginkoop. De kern van uitkomstgerichte zorg is patiënten de behandeling te geven die in hun specifieke situatie het beste is om hun functioneren te herstellen of zo goed mogelijk te ondersteunen. Om deze beweging te stimuleren zet het Ministerie van VWS in op de vier programmalijnen die de brief van 2 juli2 aan uw kamer zijn toegelicht. Eén van de programmalijnen is «meer uitkomstgericht organiseren en betalen». Ik zie de afspraken van Menzis over de vergoeding van behandeling van depressies als een voorbeeld waarbij zorgverzekeraar en zorgaanbieders experimenteren met uitkomstgerichte inkoop.
U maakt zich zorgen of het vergoeden op basis van resultaten kan uitmonden in ongewenst effecten zoals onderbehandeling en selectie van patiënten met een gunstig verwacht resultaat. Allereerst ga ik ervan uit dat behandelaren de beste zorg geven aan alle patiënten die zorg nodig hebben. Daarnaast blijkt uit contact met de zorgverzekeraar en betrokken zorgaanbieders dat het om afspraken gaat waarbij de patiëntengroep afgebakend is (zie ook de inkoopdocumentatie3). Het betreft alleen patiënten voor wie de behandelaar lichtere vormen van depressie of angststoornis diagnosticeert. Complexe patiënten, met bijvoorbeeld zware of chronische klachten, vallen niet onder deze inkoopafspraken.
De behandeling wordt vergoed via de gebruikelijke wijze (DBC-systematiek), waarbij er sprake is van een extra vergoeding als de aanbieder het resultaat van zorg weet te vergroten. Zie voor de wijze waarop het resultaat wordt gemeten het antwoord op vraag 3. Ook ingeval dat de behandeling langer is dan gemiddeld of er geen sprake is van een positief behandelresultaat krijgt de zorgaanbieder de verleende zorg vergoed. Er is dus geen sprake van «no cure, no pay». De uitkomstmeting heeft betrekking op de gehele groep behandelde patiënten met lichtere vormen van depressie en angststoornissen. En voor alle duidelijkheid: de afspraken hebben alleen betrekking op de vergoeding van de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder, niet op de vergoeding van verzekerde zorg voor de patiënt. De laatste blijft ongewijzigd conform de verzekeringspolis.
Het beoogde effect is dat betrokken zorgprofessionals zich richten op het verbeteren van de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. Op die manier kan een hogere kwaliteit voor de patiënt en tevens een besparing op de zorgkosten ontstaan, waarbij de zorgaanbieder afhankelijk van de hoogte van de doelmatigheid en het al dan niet optreden van een kwaliteitsverbetering een deel mag behouden. Het doel is dus dat professionals nog meer op zoek gaan naar mogelijkheden om mensen beter en sneller te helpen. Ik vind het positief dat op deze wijze aan dat doel wordt gewerkt. Uiteraard zal de praktijk moeten uitwijzen in welke mate dit gebeurt en of dit al dan niet tot aanpassingen in het gezamenlijke experiment leidt.

Vraag 3

Deelt u de bezwaren van psychiaters van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en van het landelijk platform van patiënten in de geestelijke gezondheidszorg (Mind), die erop wijzen dat het amper uitvoerbaar is te definiëren wat een resultaat is, en wat dus een goed resultaat is binnen de geestelijke gezondheidszorg?2 Zo nee, waarom niet?

De meetbaarheid van het resultaat is een belangrijk aandachtspunt bij alle contracten waarbij er met meer uitkomstgericht inkopen wordt geëxperimenteerd. Er zijn al verschillende contracten waarbij uitkomsten van de behandeling worden meegenomen in de vergoeding van de behandeling, bijvoorbeeld bij hartzorg en knieoperaties. Het resultaat van de behandeling wordt gemeten aan de hand van verschillende indicatoren: klachtvermindering, wachttijd van de instelling, klanttevredenheid, kwaliteit van leven en de vervolgzorg in het opvolgende jaar. Deze indicatoren zijn in nauwe afstemming met de betrokken zorgaanbieders samengesteld. De kwaliteit van de behandeling wordt op instellingsniveau gemeten. Voor het meten van de klachtvermindering wordt gebruik gemaakt van ROM (routine outcome monitoring). Over het gebruik van ROM als meetinstrument is discussie in de sector. De betrokken instellingen en Menzis zijn echter van mening dat de huidige ROM voldoende basis biedt om met deze aanpak te starten. Daarnaast wordt ingezet om samen met de betrokken ggz-instellingen het systeem verder vorm te geven, onder andere door regelmatig spiegelbijeenkomsten te organiseren om praktijkervaringen te delen. Ik vind het wel van belang dat de effecten van deze contracten goed worden gemonitord. Daarom ben ik blij dat Menzis en zorgaanbieders hierover een afspraak hebben gemaakt. Van Menzis heb ik begrepen dat bij de evaluatie en monitoring ook patiëntenorganisaties en inhoudsdeskundigen zoals hoogleraren uitgenodigd worden. Op die manier kunnen verschillende initiatieven met een vergoeding op basis van resultaat van elkaar leren en indien nodig tot aanpassingen overgaan.

Vraag 4

Bent u het ermee eens dat deze beslissing van Menzis haaks staat op het terugdringen van administratieve lasten in de zorg, zoals het steeds invullen van vragenlijsten om deze vergoeding te krijgen? Zo nee, waarom niet?

Er is in het voortraject veel samenwerking geweest met ggz-instellingen om te komen tot een selectie van de indicatoren. Administratieve lasten zijn hierbij een belangrijk aandachtspunt geweest. Er worden geen nieuwe instrumenten of metingen geïntroduceerd. Gekozen is voor bestaande indicatoren die al in de praktijk van de behandelaren worden gebruikt. Beoogd wordt gedurende het traject deze waar mogelijk nog verder te verbeteren in dialoog met de betrokken aanbieders.

Vraag 5

Bent u bereid met Menzis in gesprek te gaan om dit plan niet uit te voeren en hen te wijzen op het feit dat andere zorgverzekeraars en instellingen nog in discussie zijn over de betrouwbaarheid van positieve meetresultaten bij de behandeling van een depressie?3 Zo nee, welke andere stappen gaan de bewindslieden zetten ter ontmoediging van deze afspraken ter bekostiging van de geestelijke gezondheidszorg van Menzis?

Zoals al aangegeven in mijn antwoord op vraag 2 past het plan van Menzis in de beweging richting uitkomstgerichte zorg. Ik ben daarom niet van plan om dit type afspraken te ontmoedigen. Integendeel: zorgverzekeraars en aanbieders willen met dit type contracten bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. Zoals gezegd is er discussie over het instrument ROM. De keuze voor het instrumentarium om de uitkomsten te meten is echter aan GGZ-aanbieders, zorgverzekeraar, patiëntenorganisaties en inhoudelijk deskundigen. Er is voor een aanpak gekozen met meerdere indicatoren om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te krijgen. Van groot belang is dat de betrokken GGZ-aanbieders, patiëntenorganisaties, inhoudelijk deskundigen en de zorgverzekeraar van mening zijn dat het een lerend systeem is en de betrokken partijen het in goed overleg uitvoeren en monitoren.

Vraag 6

Bent u bereid alternatieven te onderzoeken voor het terugdringen van de kosten in de geestelijke gezondheidszorg, zonder dat daarbij zowel de kwaliteit van de zorg voor de patiënt als het vertrouwen in de psychiater voor het kiezen van een gepaste behandeling in gevaar komt? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Hoe beoordeelt u de handelwijze van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) inzake het terughalen van CDCA (chenodeoxycholzuur), waardoor de magistrale bereiding van het middel voor een vijftigtal patiënten met de zeldzame stofwisselingsziekte CTX (cerebrotendineuze xanthomatose) door het Academisch Medisch Centrum (AMC) is stil komen te liggen?1

De firma Leadiant heeft een handhavingverzoek ingediend bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (inspectie). De Algemene wet bestuursrecht verplicht de inspectie om zo’n handhavingonderzoek uit te voeren als een belanghebbende daarom verzoekt. Er is een ontvangstbevestiging van het verzoek verzonden aan de verzoeker en er is door de inspectie aangegeven wanneer op het verzoek zal worden beslist. Er is verder geen contact geweest tussen de firma Leadiant en de inspectie.
Naar aanleiding van dat verzoek heeft de inspectie een onderzoek ingesteld bij het Amsterdam UMC (voorheen: AMC). Daarbij zijn monsters genomen van de werkzame stof voor analytische testen door het RIVM. Het RIVM heeft de testen uitgevoerd volgens de wettelijke voorschriften uit de Europese Farmacopee. Uit die testen bleek dat er onbekende onzuiverheden in de werkzame stof aanwezig zijn boven de limiet die daarvoor is gesteld in de desbetreffende monografie van de Europese Farmacopee. Daarnaast is door Amsterdam UMC niet onderzocht of de werkzame stof voldeed aan de algemene monografie «Substances for Pharmaceutical use» uit de Europese Farmacopee. Na overleg met de inspectie is het Amsterdam UMC daarop gestopt met de bereiding en terhandstelling van CDCA. De inspectie heeft toegelicht aan welke voorwaarden tenminste moet zijn voldaan om bereiding te kunnen laten plaatsvinden.

Vraag 2

Is er contact geweest tussen het farmaceutisch bedrijf Leadiant Biosciences (Leadiant) en de IGJ over het feit dat het AMC zelf tot bereiding is overgegaan van CDCA? Zo ja, wat was de inhoud van dit contact? Hoe vaak is er contact geweest? Klopt het dat Leadiant heeft aangedrongen op onderzoek en ingrijpen van de IGJ om zodoende de magistrale bereiding te frustreren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over de magistrale bereidingswijze door het AMC? Is deze niet uiterst zorgvuldig?2

Zoals ik aangaf in mijn antwoorden op vraag 1 en 2 heeft de inspectie een onderzoek ingesteld. Dit is nog niet afgerond.

Vraag 4

Kunt u de situatie in België schetsen? Wie maakt CDCA in België en levert deze aan de patiënten? Is het juist dat CDCA daar ook op vergelijkbare magistrale wijze wordt bereid en verstrekt wordt aan patiënten vergelijkbaar met de AMC-werkwijze? Wat is uw oordeel daarover?

De magistrale bereiding met CDCA wordt in België alleen in het Universiteitsziekenhuis UZ Gasthuisberg in Leuven bereid. Dit ziekenhuis behandelt een 5-tal patiënten met een metabole aandoening met CDCA. Sinds 2015 werkt dit ziekenhuis met de magistrale bereiding omdat een geregistreerd geneesmiddel niet meer te verkrijgen was op de internationale markt. Het ziekenhuis laat de grondstof analyseren volgens de voorschriften uit de Europese Farmacopee. Daarna wordt de grondstof gebruikt voor de magistrale bereiding.
Uit de informatie die ik heb ontvangen van mijn Belgische collega lijkt het dat het Amsterdam UMC en het UZ Gasthuisberg in Leuven grondstof van verschillende fabrikanten gebruiken.

Vraag 5

Wat is de prijs van CDCA in België? Krijgen de patiënten CDCA volledig vergoed in België?

Uit informatie van het UZ Gasthuisberg in Leuven blijkt dat de prijs per capsule van 250 mg momenteel € 1,51130 is. De prijs kan variëren omdat de kosten van de grondstof variëren.
De therapie wordt niet terugbetaald door de ziekteverzekering. Vergoeding van de magistrale bereiding met CDCA gebeurt via het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF). De wijze waarop het UZ Gasthuisberg de kostprijs berekent, en het feit dat de kostprijs hierdoor van batch tot batch kan variëren, werd besproken met en aanvaard door het BSF.

Vraag 6

Is het juist dat in België door de internationale farmaceutische groep Sigma-tau, die haar naam later wijzigde in Leadiant, CDCA onder de naam Xenbilox in 2014 werd verkocht tegen een prijs van 660 euro per 100 tabletten van 250 mg, gelijk de maandelijkse behandelkosten voor een patiënt?3

Mijn Belgische collega heeft mij hierover de volgende informatie gegeven.
Het geneesmiddel Chenodeoxycholic Acid Leadiant wordt in België niet in de handel gebracht. Xenbilox stond nooit op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten. Er bestaat bij de Federale Overheidsdienst Economie ook geen toegelaten prijs voor Xenbilox / Chenodeoxycholic Acid Leadiant.
Uit een rondvraag bij de belangrijkste Belgische universitaire ziekenhuizen blijkt dat het geneesmiddel alleen in het Universiteitsziekenhuis UZ Gasthuisberg te Leuven werd gebruikt.
Dit ziekenhuis heeft de volgende informatie doorgegeven. In het UZ Gasthuisberg werden vóór 2010 patiënten behandeld met de Belgische specialiteit Chenofalk. Nadien werd het geneesmiddel verkregen door import van Quenobilan, Xenbilox en Chino caps. Sinds 2015 is de specialiteit niet meer verkrijgbaar op de internationale markt. Vanwege de schaarste werd Chino caps sinds 2015 voorbehouden voor de Japanse markt. De laatst gekende prijs voor Xenbilox 250 mg bedroeg € 9,1025 per capsule.

Vraag 7

Is het juist dat CDCA al tientallen jaren wordt gebruikt als medicijn bij de behandeling van CTX? Klopt het dat het farmaceutische bedrijf Leadiant de prijs van dit «oude doos»-middel, welke 20.000 tot 25.000 euro per jaar bedroeg, wil opschroeven naar een prijs tussen de 160.000 en 220.000 euro per jaar waardoor het AMC met steun van zorgverzekeraars zich geroepen voelde om op magistrale wijze CDCA te maken?

Het klopt dat CDCA al tientallen jaren wordt gebruikt als geneesmiddel bij de behandeling van CTX. CDCA was sinds 1999 geregistreerd als Xenbilox (capsules 250 mg CDCA) voor de behandeling van galstenen. Sigma-tau was de handelsvergunninghouder van Xenbilox. Xenbilox werd ook «off-label» gebruikt voor de behandeling van CTX. In 2015 heeft Sigma-tau een aanvraag voor een handelsvergunning als weesgeneesmiddel ingediend voor CDCA (capsules 250 mg) voor een nieuwe indicatie, namelijk CTX. Hiervoor heeft de firma een overzicht gemaakt van bestaande relevante literatuur en twee historische dataverzamelingen geanalyseerd om te laten zien dat het geneesmiddel doet wat al jaren in de praktijk ervaren werd.
Sigma-tau heeft dus niet zelf ontdekt dat CDCA werkzaam is in de behandeling van CTX, maar heeft middels retrospectief onderzoek en op basis van een literatuuronderzoek de werkzaamheid en veiligheid van CDCA voor de behandeling met CTX onderbouwd. In 2017 heeft Sigma-tau de handelsvergunning overgedragen aan Leadiant.
In de periode dat CDCA Laediant als geregistreerd geneesmiddel in Nederland in de handel was stond het in de Z-index voor € 153.000,– per persoon per jaar. In de Horizonscan van het Zorginstituut Nederland wordt voor CDCA Leadiant het bedrag genoemd van € 163.000,– per persoon per jaar.
Het klopt ook dat het Amsterdam UMC mede door deze prijsstelling van CDCA Leadiant besloot om in 2018 over te gaan tot magistrale bereiding van CDCA.

Vraag 8

Hoe verklaart u dat Leadiant onder de naam Sigma-tau hetzelfde CDCA in België verkocht voor ongeveer 8.000 euro per jaar aan kosten per patiënt?

Sigma-tau heeft CDCA als het geneesmiddel Xenbilox eerder verkocht tegen aanzienlijk lagere prijzen dan de bedragen die in het antwoord op vraag 7 worden genoemd. Met de vragensteller kwalificeer ik het zonder motivering ophogen van prijzen tot € 153.000,– of € 163.000,– inderdaad als maatschappelijk onaanvaardbaar.
Het is op zich een goede zaak als een geneesmiddel dat off-label wordt gebruikt uiteindelijk geregistreerd wordt voor de desbetreffende indicatie. Maar de prijs van het geregistreerde geneesmiddel moet wel in verhouding staan tot de geleverde inspanning. Daarvan is hier geen sprake, en ontstaat de indruk dat Leadiant misbruik maakt van de monopoliepositie die het heeft verkregen met dit weesgeneesmiddel, en naar het zich laat aanzien ook met de toelevering van de grondstof. Ik heb begrepen van het Amsterdam UMC dat de grondstoffenfabrikant die levert aan Leadiant niet bereid is om de grondstof te leveren aan het Amsterdam UMC.
De prijsstelling van CDCA Leadiant lijkt kennelijk ingegeven door het streven naar winstmaximalisatie. Ik keur het gedrag van Leadiant dan ook ten zeerste af.
Ik plan een gesprek met Leadiant om deze opvatting rechtstreeks kenbaar te maken, en met Leadiant te spreken over het belang van een acceptabele prijs.

Vraag 9

Wat vindt u van de prijsstelling door Leadiant van het middel CDCA? Waar is deze op gebaseerd? Zou u de prijs die Leadiant vraagt kwalificeren als een vorm van «diefstal van publieke middelen» en «maatschappelijk onaanvaardbaar»?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Kunt u uw invloed aanwenden om ervoor te zorgen dat de magistrale bereiding van CDCA doorgang kan vinden? Is het niet een goede zaak als het AMC dit voor de hele Nederlandse patiëntenpopulatie zou kunnen doen?

Ik vind het een goede zaak als de magistrale bereiding in het Amsterdam UMC doorgang kan vinden. De grondstoffen die worden gebruikt moeten uiteraard wel deugdelijk zijn en voldoen aan de normen, ook in het belang van de patiënt. De inspectie kan en mag hiervoor de ogen niet sluiten.

Vraag 11

Is het de bedoeling dat CDCA in het verzekerde pakket komt via het Geneesmiddelensysteem (GVS), bijlage 1b? Stuurt Leadiant hier op aan?

Ja. Heden is daarover bij het Zorginstituut een advies in voorbereiding. Publicatie van dit advies is voorzien in september / oktober 2018.

Vraag 12

Is het niet wijzer om CDCA onder de medisch-specialistische zorg te scharen en via de «add-on»-systematiek te bekostigen, zodat het voor ziekenhuizen gemakkelijker is om CDCA magistraal te bereiden? Kunt u dit toelichten?

Het magistraal bereiden van geneesmiddelen kent een eigen juridisch kader. Dit bepaalt in welke situatie en voor wie geneesmiddelen magistraal bereid mogen worden. Dit kader staat los van de vraag of een geneesmiddel onderdeel uitmaakt van het basispakket en dus vergoed wordt.
De aanspraak, en daarmee de vergoeding van CDCA «verschuiven» van de extramurale, farmaceutische zorg naar de medisch specialistische zorg zal het daarom voor de ziekenhuizen niet «makkelijker» maken om dit geneesmiddel magistraal te bereiden. Zij moeten nog steeds aan hetzelfde juridische kader voldoen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichten van (soms hele jonge) kinderen, maar ook volwassenen die verdrinken in de zomerperiode omdat zij niet of onvoldoende zwemvaardig zijn?1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ja. Uit de berichten wordt niet altijd duidelijk of onvoldoende zwemvaardigheid de oorzaak van de verdrinking is.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de observatie van de Reddingsbrigade Nederland dat te zien is dat kinderen steeds minder goed kunnen zwemmen, onder andere sinds het schoolzwemmen is afgeschaft?10 Bent u het eens met deze observatie? Kunt u uw visie geven hoe u ervoor gaat zorgen dat allé kinderen de basisschool verlaten mét minimaal een zwemdiploma, en dat eigenlijk het Zwem-ABC nodig is om voldoende zwemveilig te zijn in open water?

Met mijn brief van 17 april 2018, Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 1836 heb ik uw Kamer geantwoord op vragen van het lid Westerveld over zwemvaardigheden.
In dat antwoord heb ik nogmaals mijn steun aan het plan van de Nationale Raad Zwemveiligheid, om in 2020 te komen tot een nationaal plan van aanpak NL Zwemveilig en zwemvaardig, uitgesproken en toegelicht.
Ik vertrouw erop dat dit plan voldoende in gaat op de diverse aspecten die u hiervoor noemt. Zo zal dit najaar het project NL Zwemveilig, dat de Raad coördineert, inzicht bieden in de zwemvaardigheid van leerlingen van basisscholen in de jaren nadat ze hun zwemdiploma’s behaalden. Zwemveiligheid in open water is daarbij één van de speerpunten van dat project.
Uit een publicatie van het CBS op 16 augustus 2018 blijkt dat het aantal verdrinkingen in Nederland met 86 in 2017 gelijk is aan dat in 2016.
Het aantal verdrinkingen ligt de laatste 10 jaar rond de 80 waarvan gemiddeld 9 kinderen. Daarbij valt op dat het aantal verdrinkingen onder mensen met een niet-westerse migratieachtergrond verhoudingsgewijs drie keer hoger ligt dan bij mensen met een Nederlandse achtergrond. Onder jongeren uit deze doelgroep in de leeftijd tussen de 10 en 20 jaar is dat zes keer hoger.
Tegelijkertijd blijkt ook uit de CBS cijfers dat voor de gehele groep mensen met niet-westerse migratieachtergrond het aantal verdrinkingen verhoudingsgewijs daalt. In de periode 1996 tot en met 2002 verdronken nog 1,5 op de 100.000 inwoners van deze groep. In de periode 2010 tot en met 2016 was dat 33 procent minder, namelijk 1 op de 100.000 inwoners.
Ik zal richting de Nationale Raad Zwemveiligheid nogmaals benadrukken dat ze in hun plan aandacht besteden aan de voorgenoemde verschillen op grond van migratieachtergrond. Overigens is de Raad juist voor jongeren uit deze groep, samen met een aantal partners, begin juli 2018 met een mini-vlog campagne gestart om hen op de risico’s te wijzen.

Vraag 3

Hoe gaat u in uw beleid meenemen dat juist ook de kinderen van ouders met een laag inkomen of met een niet-westerse herkomst leren zwemmen en daardoor voldoende zwemvaardig worden en blijven?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke wijze kan volgens u het beste het bewustzijn bij kinderen en hun ouders worden vergroot dat water niet alleen plezier betekent maar ook risico’s met zich meebrengt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Neemt u in uw beleid ook mee hoe kinderen en volwassenen zwemvaardig blijven, ook al hebben zij een zwemdiploma behaald, gezien de plotselinge gevaren die zich voor kunnen doen bij zwemmen in de natuur, in zee, in rivieren en in recreatieplassen? Kunt u uw antwoord toelichten? Wat verwacht u op dit gebied van het door de Reddingsbrigade Nederland, de Koninklijke Nederlandse Zwem Bond (KNZB) en de Vereniging Werkgevers in Zwembaden en Zwemscholen (WiZZ) gesloten Zwemakkoord?11

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Kent u het Haagse initiatief ABZee, waarin kinderen en ouders een workshop krijgen hoe zij veilig en met plezier in de zee kunnen zwemmen? Deelt u de mening dat een dergelijk lesprogramma voor alle kinderen (in ieder geval die in het kustgebied wonen) noodzakelijk is? Zo ja, bent u bereid dit initiatief te verbreden en te betrekken bij de uitwerking van uw sportbeleid? Zo neen, waarom niet?12 13

Ja. Zie verder mijn antwoord onder 5.

Vraag 7

Welke partijen zijn nu verantwoordelijk voor het toezicht op recreatieplekken en hoe effectief is dit toezicht nu volgens u? Waarom zijn beheerders van recreatieplekken nu niet verplicht om toezichthouders aan te stellen? Bent u van plan hierin maatregelen nemen, om zo goed mogelijk te voorkomen dat kinderen en volwassenen die niet voldoende zwemvaardig zijn komen te verdrinken?

Toezichthouden op zwemwater is geregeld in de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Whvbz) en onderliggend besluit (Bhvbz). De eigenaar van een badinrichting of van een zwemlocatie in oppervlaktewater dient ervoor te zorgen dat er gedurende de openstelling voldoende toezicht wordt uitgeoefend. Toezicht is niet verplicht bij peuterbaden en bij zwemlocaties in oppervlaktewater waar geen sprake is van bedrijfsmatige exploitatie.
De provincies zijn verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de wet- en regelgeving.

Vraag 1

Bent u bekend met de brandbrief van de FNV van 24 juli 2018 met het kenmerk «Brandbrief FNV 2017 en huidige stand van zaken sector ambulancezorg»?1

Ja.

Vraag 2

Erkent u dat er sprake is van een kwalitatief en kwantitatief tekort aan personeel bij de ambulancediensten in Nederland? Zo ja, wat gaat u doen om dit tekort op te lossen? Zo neen, waarom niet?

In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan2.

Vraag 3

Is het waar dat u tijdens een overleg op 29 november 2017 heeft toegezegd dat u met Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ)-voorzitters zou bespreken hoe de werknemersorganisaties op de meest effectieve en praktische manier kunnen worden betrokken bij de gesprekken in de ROAZ over de gezamenlijke aanpak van het arbeidsmarktvraagstuk?2

Ja.

Vraag 4

Heeft dit overleg al plaatsgevonden? Zo ja, wat zijn de belangrijkste conclusies uit het overleg geweest? Zo neen, waarom heeft dit overleg nog niet plaatsgevonden?

Ja. In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan4.

Vraag 5

Wie heeft besloten om werknemersorganisaties niet te betrekken bij de ontwikkeling van een pilot medium-care ambulancezorg, met als doel om na evaluatie hiervan een landelijk kwaliteitskader op te stellen?

In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan. De betrokken RAV-en hebben mij laten weten dat ze hun ondernemingsraden hebben geconsulteerd voor de start van de pilot en dat er groot draagvlak bestaat onder werknemers voor deze pilot.

Vraag 6

Hoe kan het dat de FNV niet betrokken is geweest bij de pilot medium-care ambulancezorg, terwijl u aangegeven heeft er belang aan te hechten dat de pilot in nauw overleg met betrokken veldpartijen zou worden uitgevoerd?3

Omdat het een pilot betreft én het niet om een sectorbrede aanvraag gaat, zijn de vakbonden niet betrokken bij de uitvoer van deze pilot. Er zijn bovendien geen afspraken gemaakt over sectorbrede invoering na afloop van deze pilot. Ik heb begrepen dat de betreffende RAV-en hun ondernemingsraden hebben geconsulteerd voor de start van de pilot en dat voor de drie deelnemende regio’s geldt dat er een groot draagvlak bestaat onder de medewerkers voor de uitvoer van deze pilot. Dit lijkt mij de juiste route voor de sector om dit soort initiatieven op te starten; in goed lokaal overleg tussen werkgevers en werknemers.

Vraag 7

Erkent u dat het niet betrekken van werknemersorganisaties bij dit soort pilots niet in overeenstemming is met uw eerdere toezeggingen over het gezamenlijk aanpakken van het arbeidsmarktvraagstuk? Kunt u dit toelichten?4

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid de pilot vóór 1 september op te schorten en de werknemersorganisaties in staat stellen om te participeren bij oplossingen voor het arbeidsmarktvraagstuk? Kunt u dit toelichten?

Zie antwoord op vraag 5.

Vraag 9

Kunt u reageren op de overige verzoeken die de FNV in de brandbrief doet? Kunt u uw reactie toelichten?

In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan7.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van EenVandaag van 20 juli 2018?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat de fabrikant Medtronics stopt met de productie van implanteerbare insulinepompen zonder dat er reëel zicht is op een passend alternatief voor patiënten die afhankelijk zijn van deze pompen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Was u in 2017 op de hoogte van de aankondiging van Medtronics om per juni 2019 de productie af te bouwen? Zo ja, wat heeft u ondernomen om er zorg voor te dragen dat er op tijd een alternatief beschikbaar zou zijn?

Medtronic heeft mijn ambtsvoorganger in 2017 geïnformeerd over het voornemen om met de productie te stoppen en ik ben met belanghebbenden in gesprek over een oplossing. Intussen is er in samenwerking met andere partijen een initiatief gestart om een alternatieve pomp te ontwikkelen. In januari 2018 heb ik dit initiatief ondersteund met een letter of support.

Vraag 4

Deelt u de zorg van de Diabetesvereniging dat er niet op tijd een passend alternatief voorhanden is? Zo ja, bent u hierover in gesprek met de betreffende producent en de vereniging? Zo nee, op basis waarvan stelt u dat er wel op tijd een alternatief voorhanden zal zijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Zijn er meer mensen zoals de in de uitzending aangehaalde diabetes type 1-patiënt die reeds zonder (werkende) implanteerbare insulinepomp zitten? Wat kunt u momenteel voor hen betekenen om hun zorgen weg te nemen?

Er zijn meer patiënten die zonder pomp zitten en dit aantal zal naar verwachting toenemen. De pomp gaat een aantal jaren mee en moet na verloop van tijd vervangen worden. De behandelend artsen hebben mij laten weten dat zij de zorgen van patiënten delen maar niet kunnen wegnemen. Zij kunnen patiënten behandelen met andere middelen maar dit levert waarschijnlijk niet de zelfde kwaliteit van leven.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat het lot van diabetespatiënten type 1 wat betreft de toegang tot deze implanteerbare pompen, afhankelijk is van de bedrijfseconomische keuze van een producent? Zo ja, wat doet u eraan om dit te veranderen? Zo nee, waarom niet?

Medtronic heeft verklaard dat het vanwege toenemende en aanhoudende leveringsproblemen van onderdelen van toeleveranciers heeft besloten om de productie af te bouwen. Tot medio 2019 zal Medtronic uit voorraad een beperkt aantal pompen beschikbaar stellen aan bestaande gebruikers ter vervanging van hun pomp. Voor één patiënt komt er in augustus een pomp beschikbaar. Ik kan fabrikanten van medische hulpmiddelen bij wet niet dwingen tot productie of leveren van medische hulpmiddelen. Ik heb Medtronic wel dringend verzocht om mee te werken aan een oplossing en in ieder geval de productie te continueren totdat er een alternatief is.

Vraag 1

Kunt u uitleggen op welke wijze bij de Stichting Beroepsopleiding tot Sportarts (SBOS) een financieel tekort is ontstaan door niet nagekomen afspraken van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport?1

Er is geen sprake van niet nagekomen afspraken van het Ministerie van VWS.

Vraag 2

Wat is de reden dat de SBOS een bedrag per opleidingsplaats ontvangt, dat eenderde lager is dan het bedrag per opleidingsplaats van alle andere medisch specialisten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met de SBOS is in goed overleg een kostendekkende vergoeding vastgesteld per opleidingsplaats op basis van een begrotingsvoorstel van SBOS met het oog op de bekostiging vanaf 2016 via de beschikbaarheidbijdrage. De SBOS is in staat om de opleiding tot sportarts tegen lagere kosten te realiseren dan de kosten die ziekenhuizen dragen voor andere medisch specialistische vervolgopleidingen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bij een besluit om de sportgeneeskunde als medisch specialisme te erkennen, ook de financiering van de opleiding op orde moet zijn? Waarom is hier destijds niet voor gekozen? Kunt u dat nader toelichten?

Ik deel de mening dat de bekostiging van medische vervolgopleidingen op orde moet zijn. De bekostiging van het opleiden is steeds op orde geweest. Eerst (tot 2016) via de meerjarige VWS subsidie en vanaf 2016 via de beschikbaarheidbijdrage. De hoogte van de kostendekkende vergoeding per opleidingsplaats is in goed overleg met de SBOS vastgesteld. Zie ook mijn antwoord op vraag 2. Overigens speelt, bij de mogelijke erkenning van een specialisme, de bekostiging van de opleiding tot dat specialisme geen rol.

Vraag 4

Deelt u de mening dat vier jaar geleden, toen sportartsen werden erkend als medisch specialisten, het beginsel «gelijke monniken, gelijke kappen» had moeten worden gehanteerd om te voorkomen dat de SBOS in de financiële problemen zou komen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het beginsel is gehanteerd in die zin dat zowel voor de opleiding tot sportarts als overige medische specialistische opleidingen die beschikbaarheidbijdragen ontvangen, deze kostendekkend moet zijn. Als voor de opleiding tot sportarts de vergoedingsbedragen zouden zijn gehanteerd, die voor overige medische specialistische opleidingen gelden, dan zou er sprake zijn geweest van een meer dan kostendekkende vergoeding. De bijdrage mag in verband met de Europese staatssteunregels niet meer vergoeden dan nodig is om de betreffende activiteit beschikbaar te houden en een normale exploitatie mogelijk te maken.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het model dat de SBOS hanteert om sportartsen op te leiden, goedkoper is dan het model dat gehanteerd wordt voor de opleiding van andere medisch specialisten? Kunt u uw visie hierop gegeven?

Niet alle elementen van de opleiding tot sportarts dienen in de ziekenhuisomgeving plaats te vinden. Dat is veel vaker wel het geval voor overige medisch specialistische vervolgopleidingen, die specifiek voor ziekenhuiszorg opleiden. Door andere kostencomponenten is de opleiding tot sportarts niet vergelijkbaar met de bedoelde andere medisch specialistische vervolgopleidingen.

Vraag 6

Bent u bereid om onderzoek te doen naar de kosten per opleidingsplaats bij Sportgeneeskunde en per opleidingsplaats bij andere medisch specialismen? Zo nee, waarom niet?

De Nederlandse Zorgautoriteit is van plan in 2019 onderzoek te doen naar de kosten van opleidingen in de medisch specialistische zorg.

Vraag 7

Kunt u uitgebreid aangeven wat de handelwijze van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is geweest toen de financiële problemen werden aangekaart door de SBOS bij het ministerie? Kunt u een overzicht geven hoe het ministerie, stap voor stap, heeft gehandeld in deze kwestie? Zo nee, waarom niet?

Voor VWS is het borgen van de continuïteit van het opleiden leidend (geweest). Daarom en daartoe is de afgelopen maanden met alle betrokkenen intensief overleg gevoerd om tot een oplossing te komen.
Met genoegen heb ik geconstateerd dat het dreigende faillissement van de SBOS is afgewend. Een lening van de stichting SBOH, werkgever van zo’n 2.500 artsen in opleiding tot huisarts, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicaptenzorg en financier van hun opleiding, heeft dit mogelijk gemaakt. Aan de verstrekte lening is een aantal voorwaarden verbonden dat gericht is op het waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de opleiding sportgeneeskunde.

Vraag 8

Vindt u het wenselijk dat op initiatief van een tweetal ziekenhuizen, ondersteund door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, het faillissement van de SBOS zal worden aangevraagd? Deelt u de mening dat dit in het nadeel is van ziekenhuizen die een vordering op de stichting hebben, omdat zij een afbetalingsregeling met de stichting zijn overeengekomen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid om het dreigende faillissement af te wenden, te komen tot goede afspraken met de SBOS en andere betrokken partijen, zodat het model dat de SBOS hanteert haar vervolg kan krijgen en hiermee de opleiding Sportgeneeskunde gewaarborgd kan blijven? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Voeding krijgt plek in opleiding geneeskunde Amsterdam»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw visie op de rol van voeding binnen de gezondheidszorg?

Het belang van de rol van voeding binnen de gezondheidszorg staat voor mij buiten kijf. Voeding is een van de belangrijke leefstijlfactoren die invloed hebben op het risico op het ontstaan van met name chronische ziekten. Terecht neemt daarom de aandacht voor de rol van voeding in de gezondheidszorg toe. De afspraak in het regeerakkoord om te bevorderen dat bewezen effectieve interventies, onder andere op het gebied van voeding, een plek krijgen in medische opleidingen en richtlijnen, sluit hierbij aan.
Ik wijs ook op de bekende «Schijf van Vijf». De Schijf van Vijf is gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad en richt zich op het voorkomen van (chronische) ziekten via voeding. Op verzoek van VWS heeft ZonMw de kennissynthese «Voeding als behandeling van chronische ziekten» opgesteld. De conclusie van deze kennissynthese is dat voeding een prominentere plaats bij de behandeling van chronische ziekten verdient en in belangrijke mate kan bijdragen aan gezondheidswinst. De grootste gezondheidswinst is te behalen bij de behandeling van cardio-metabole aandoeningen (cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en nierziekten) en van diverse darmaandoeningen. Voedingsmaatregelen leiden vaak tot algemene, ziekteoverstijgende gezondheidseffecten en vormen hierdoor een belangrijke therapeutische optie wanneer er sprake is van multimorbiditeit.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de stelling dat de juiste voeding een grote bijdrage levert aan het voorkomen van aandoeningen, een beter herstel en/of verbetering van de levenskwaliteit? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het bericht dat uit een onderzoek blijkt dat studenten geneeskunde tijdens hun zesjarig curriculum gemiddeld nog geen 30 uur voedingsonderwijs krijgen? Vindt u dit in verhouding staan met de invloed van voeding op de gezondheid? Kunt u uw antwoord toelichten?

De eindkwalificaties van de Nederlandse geneeskunde-opleidingen zijn vastgelegd in het Raamplan Artsopleiding 2009 (het Raamplan), dat omschrijft aan welke eisen een beginnend arts minimaal moet voldoen. Het Raamplan geeft een duidelijke beschrijving van de academische en professionele doestellingen van de opleidingen geneeskunde. Het Raamplan wordt opgesteld door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De eindtermen uit het Raamplan worden door de individuele medische faculteiten vertaald in het curriculum van de geneeskunde-opleidingen. De Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) ziet erop toe dat de opleidingen geneeskunde aan de eisen van het Raamplan voldoen. In het raamplan wordt onder preventie «voeding» en onder voedingsgerelateerde ziekten «voeding en gezondheid» genoemd. De geneeskunde-opleidingen voldoen daarmee aan de eisen die op dit punt worden gesteld. Opleidingen werken voortdurend aan het up-to-date houden van hun curriculum. Ik kan mij, gezien de toenemende aandacht voor het belang van voeding in de gezondheidszorg, voorstellen dat in de curricula van de verschillende geneeskunde-opleidingen (en andere zorgopleidingen) voeding en leefstijl een prominentere rol krijgen. Gelet op de in Nederland geldende vrijheid van onderwijs, kan de overheid echter niet voorschrijven wat in de curricula wordt opgenomen.
Daarnaast is het van belang dat artsen op de hoogte zijn van de verschillende verwijsmogelijkheden op het gebied van voeding en leefstijl zodat de patiënt zo nodig specialistische hulp krijgt. Dat kan bijvoorbeeld zijn van een diëtist en vanaf 1 januari 2019 ook de Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI), zoals aangekondigd in mijn brief van 1 juni jl. over het basispakket Zvw 2019.2

Vraag 5

Deelt u de mening dat voeding als keuzevak een begin is, maar eigenlijk een vastomlijnd, substantieel deel van zorgopleidingen zou moeten uitmaken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat artsen moeten beschikken over een brede basiskennis inzake voeding om hun adviesrol goed en compleet in te kunnen vullen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Bent u bereid in nader overleg te gaan met betrokken partijen en bij hen aan te dringen op een prominentere, vastomlijnde plek voor voeding in deze opleiding?

Ik ben al in overleg met de betrokken partijen. In het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg dat ik eerder dit jaar met de sector heb gesloten, is namelijk afgesproken dat de beroepsgroepen zich inspannen om preventie (waaronder voeding en leefstijl) te verankeren in de medisch-specialistische en verpleegkundige (vervolg)opleidingen en in het reguliere werkproces.
Staatssecretaris Blokhuis is in het kader van het Nationaal Preventieakkoord in overleg met partijen of en op welke wijze voeding beter geborgd kan worden in zorg en welzijn.
Ook zal VWS betrokken zijn bij de herziening van het Raamplan, die naar verwachting in 2019 van start gaat. Dit biedt de gelegenheid om aandacht te vragen voor het opnemen van bewezen effectieve interventies op onder meer het gebied van voeding, in de geneeskunde-opleiding.