Vastgesteld 7 juni 2018
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen voorgelegd aan de Algemene Rekenkamer over de brief van 16 mei 2018 inzake het rapport Resultaten verantwoordingsonderzoek 2017 bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Kamerstuk 34 950 XVI, nr. 2).
De Algemene Rekenkamer heeft deze vragen beantwoord bij brief van 7 juni 2018. Vragen en antwoorden zijn hierna afgedrukt.
De voorzitter van de commissie, Lodders
Adjunct-griffier van de commissie, Bakker
Vraag 1
In 2017 verliep de samenwerking met betrekking tot het pgb-trekkingsrecht tussen zorgkantoren en gemeenten moeizaam; hoe komt dit? Hoe kan dit verbeterd worden?
In ons verantwoordingsonderzoek wijzen wij op de verschillen tussen gemeenten en zorgkantoren. Hierdoor is een goede samenwerking niet vanzelfsprekend. Wij vinden dat het maken van samenwerkingsafspraken een punt van aandacht voor de Minister van VWS moet zijn, waarbij duidelijk is welke escalatiemogelijkheden er zijn en wie bij patstellingen of conflicten uiteindelijk de doorzettingsmacht heeft. Zie ook het antwoord op vraag 20.
Vraag 2
Waarom is er nu sprake van een ernstige onvolkomenheid en in 2016 een onvolkomenheid als het gaat om het subsidiebeheer van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aangezien er gesproken wordt over «onvoldoende verbetering» en dus niet van een verslechtering?
De combinatie van het structurele karakter van de problematiek, de geconstateerde grotere omvang van de tekortkomingen en het feit dat er bij het MenO-beleid geen sprake is van verbetering, vormt voor de Algemene Rekenkamer aanleiding om over 2017 tot het oordeel «ernstige onvolkomenheid» te komen.
In november 2017 heeft de Minister een plan van aanpak opgesteld om staatssteuntoetsen structureel uit te gaan voeren en is de Minister van VWS begonnen met het structureel uitvoeren van staatssteuntoetsen. Ten opzichte van eerdere jaren is op dat aspect sprake van verbetering, hoewel onvoldoende. In ons verantwoordingsonderzoek over 2017 zijn de volle aard, omvang en gevolgen van het ontbreken van staatssteuntoetsen door VWS naar voren gekomen. Bij enkele wel door VWS uitgevoerde staatssteuntoetsen hebben wij geconstateerd dat deze niet juist en volledig zijn uitgevoerd. Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat wij bij een groot deel van de aangegane subsidieverplichtingen geen zekerheid hebben verkregen over de rechtmatigheid van deze verplichtingen en in enkele gevallen was sprake van een onrechtmatigheid.
Wij bevelen de Minister van VWS al sinds het verantwoordingsonderzoek over 2014 aan om de beoordeling van mogelijke staatssteun aan te passen aan de gemoderniseerde staatsteunregels en daarbij te bezien of staatssteunmaatregelen wel of niet onder een vrijstellingsverordening en -besluit kunnen worden gebracht.
Daarnaast hebben wij in vergelijking met voorgaande jaren aanzienlijk meer fouten en onzekerheden in de rechtmatigheid van subsidieverplichtingen en -uitgaven geconstateerd als gevolg van tekortkomingen in het beleid van VWS om misbruik en oneigenlijk gebruik (MenO) van subsidies te voorkomen en te bestrijden. Omdat het MenO-beleid van de Minister van VWS in 2017 niet wezenlijk anders was dan het jaar daarvoor is het subsidiebeheer in 2017 op dit punt op een vergelijkbaar niveau gebleven als het jaar daarvoor, maar door controle door de Algemene Rekenkamer zijn meer fouten en onzekerheden gebleken.
Vraag 3
Fouten en onzekerheden worden voornamelijk veroorzaakt door het niet uitvoeren van staatsteuntoetsen; waarom zijn deze staatssteuntoetsen niet uitgevoerd?
Het is volgens ons aan de Minister van VWS om deze vraag te beantwoorden.
Vraag 4
Voor welk gedeelte van de subsidietoekenningen op het gebied van Jeugd is wel een staatssteuntoets gedaan?
Wat zijn de verwachte consequenties als voor alle subsidietoekenningen een staatssteuntoets wordt gedaan?
Het gedeelte van de subsidietoekenningen op het gebied van Jeugd (begrotingsartikel 5) waarvoor VWS een staatssteuntoets heeft uitgevoerd, bedraagt circa € 55 miljoen op een totaal van circa € 90 miljoen aan subsidietoekenningen.
De verwachte consequenties als voor alle subsidietoekenningen een staatssteuntoets wordt gedaan, kunnen wij niet inschatten. Dat is afhankelijk van de uitkomsten van deze toetsen en de maatregelen die de Minister van VWS naar aanleiding hiervan neemt. Wij merken op dat in het plan van aanpak van het Ministerie van VWS voor het uitvoeren van staatssteuntoetsen is opgenomen dat de Minister van VWS in voorkomende gevallen de subsidieregelingen en individuele subsidies zal aanpassen om deze in overeenstemming te brengen met de staatssteunregels.
Vraag 5
Kan geconcludeerd worden dat er geen sprake is van «onvoldoende verbetering», maar van een verslechtering op het terrein van subsidiebeheer, gezien de bijstelling van het oordeel naar een ernstige onvolkomenheid?
Zie ons antwoord op vraag 2.
Vraag 6
Kan toegelicht worden wat bedoeld wordt met het «verschil in positie en uitgangspunten bij de controle» tussen de Algemene Rekenkamer en de Auditdienst Rijk (ADR), waarbij de woorden «positie» en «uitgangspunten» uitgelicht worden?
De Auditdienst Rijk (ADR) is de interne auditdienst van het Rijk die onder de Minister van Financiën is gepositioneerd maar haar onderzoeken uitvoert in opdracht van de betreffende vakminister en als zodanig ook alleen aan de vakminister rapporteert. De Algemene Rekenkamer treedt – conform de (Grond)wet – op als onafhankelijke externe controleur en rapporteert haar bevindingen en oordelen aan het parlement ten behoeve van de dechargeverlening door het parlement.
Met de aard van de werkzaamheden van ADR en AR hangt samen dat verschillen in professionele oordeelsvorming kunnen optreden. Van de ADR en de Algemene Rekenkamer mag verwacht worden dat zij er alles aan doen om deze verschillen tot het minimum te beperken. Uitgangspunt bij het ontwerp van het controlebestel binnen het Rijk is dat de Algemene Rekenkamer gebruik moet kunnen maken van de controle door de ADR. Dat was over 2017 voor het onderdeel subsidiebeheer niet het geval bij VWS. Dit verschil blijkt te zijn veroorzaakt doordat Algemene Rekenkamer en ADR bij de controle bij VWS van verschillende uitgangspunten zijn uitgegaan. Volgens de ADR zijn de in beleidsdocumenten van het kabinet en Ministers vastgelegde keuzes inzake de interpretatie en uitwerking van wet- en regelgeving, bepalend (uitgangpunt/normstellend) voor de controle van de financiële informatie in de jaarverslagen. Voor de Algemene Rekenkamer, als onafhankelijke externe controleur, dienen deze beleidsdocumenten en keuzes ook object van controle te zijn. Met andere woorden, deze beleidsdocumenten en keuzes moeten inhoudelijk aan de wet- en regelgeving worden getoetst, aangezien wetgeving maatgevend is.
De Algemene Rekenkamer acht de verschillen in de uitgangspunten die de ADR en Algemene Rekenkamer hanteren bij de controle op de rechtmatigheid en getrouwheid van de financiële informatie in de jaarverslagen niet wenselijk. De Algemene Rekenkamer is in overleg met de ADR om deze verschillen te bespreken teneinde ze tot het minimum te beperken.
Vraag 7
Waarop verschilt de weging van de Algemene Rekenkamer en de Auditdienst Rijk?
De Auditdienst Rijk (ADR) heeft de bevindingen over het ontbreken van staatssteuntoetsen afzonderlijk gewogen van de andere bevindingen in het subsidiebeheer (i.c. het M&O-beleid). De ADR komt op basis van haar controle tot het oordeel dat het subsidiebeheer (waaronder het beleid er voorkoming en bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik) op orde is. Het ontbreken van staatssteuntoetsen weegt de ADR als een lichte tekortkoming.
De Algemene Rekenkamer ziet het uitvoeren van staatssteuntoetsen als een onderdeel van het subsidiebeheer. Wij hebben daarnaast meerdere tekortkomingen in het M&O-beleid van VWS geconstateerd die de ADR niet heeft geconstateerd en/of anders heeft gewogen als gevolg van de bij vraag 6 genoemde verschillen in positie en uitgangspunten. Bovendien hebben wij in 2017 geen verbetering van het MenO-beleid geconstateerd, terwijl de geconstateerde omvang van de tekortkomingen groter is dan in 2016.
Vraag 8
Was er in de periode 2012 t/m 2015 sprake van onvolkomenheden bij het subsidiebeheer bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport?
In 2012 was sprake van een onvolkomenheid in het «Subsidiebeheer cluster SG/pSG», in de periode 2013 tot en met 2015 was er geen sprake van een onvolkomenheid. Wel hebben wij in 2014 en in 2015 (in de vorm van een «aandachtspunt») aandacht gevraagd voor het subsidiebeheer bij VWS omdat het subsidiebeheer verslechterde. Een aandachtspunt is bedoeld als waarschuwing aan het departement voor een dreigende onvolkomenheid.
Vraag 9
Hoe groot zijn de mogelijke boetes van de Europese Commissie, waarnaar verwezen wordt bij het ontbreken van de staatssteuntoets?
De Europese Commissie legt alleen boetes op als de Staatsteun verleent die in strijd is met de Europese staatssteunregels. Staatssteun kan immers ook in overeenstemming met de staatssteunregels zijn verleend. Het opleggen van boetes is niet verbonden aan het al dan niet uitvoeren van staatssteuntoetsen.
Bij het bepalen van de bedragen van de geldboeten en dwangsommen houdt de Commissie rekening met de beginselen van evenredigheid en redelijkheid, kortom de specifieke omstandigheden van de staatssteuncasus. Wij kunnen derhalve geen antwoord op deze vraag geven.
Afgezien van het opleggen van boetes of dwangsommen geldt dat staatssteun die niet in overeenstemming met de staatssteunregels is verleend, moet worden hersteld. Hierbij dient de overheid in voorkomend geval de verleende staatssteun geheel of gedeeltelijk terug te vorderen. In dat kader wijzen wij u op de begin dit jaar door de Staten-Generaal aangenomen Wet (Handelingen II 2017/18, nr. 47, item 3) terugvordering staatssteun (Kamerstuk 34 753). Deze wet treedt met ingang van 1 juli a.s. in werking.
Vraag 10
In het hypothetische scenario dat de Europese Commissie besluit tot het geven van een boete voor iedere subsidie waarop de staatssteuntoets niet is uitgevoerd, wat zijn dan de financiële gevolgen voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport?
Zie ons antwoord op vraag 9.
Vraag 11
Welke subsidie en welke sportbond wordt bedoeld met het voorbeeld waarin een veel te hoge stagevergoeding wordt verstrekt?
Bij de publicatie van het rapport heeft de Algemene Rekenkamer de afweging gemaakt om deze gegevens niet te noemen. Wij hebben in ons rapport het voorbeeld van de subsidie aan een sportbond opgenomen als illustratie van de aard van de tekortkomingen in het subsidiebeheer. Subsidieaanvragers kunnen onbedoeld en onbewust fouten maken in de subsidieaanvraag. Door een goede controle op de subsidieaanvragen door het Ministerie van VWS, als onderdeel van het beleid ter voorkoming van misbruik of oneigenlijk gebruik, zou het dergelijke fouten moeten ontdekken en moeten corrigeren.
Vraag 12
Wat is specifiek te zeggen over de controle en toetsing op de «verwachte prestaties» bij toegekende subsidies? Wat betekent het dat het ministerie veel scherper moet controleren: gaat dat om het percentage getoetste instellingen of gaat het om de inhoudelijke toetsing zelf?
De controle en toetsing op de «verwachte prestaties» betreft een controle of de subsidieaanvraag inhoudelijk voldoet aan de voorwaarden die zijn gesteld om voor de betreffende subsidie in aanmerking te komen. Het betreft hier zowel de informatie voor subsidieaanvragen als de verantwoordingsinformatie op basis waarvan de Minister van VWS de subsidie definitief vaststelt. Bijvoorbeeld dat het Ministerie van VWS controleert of het geen subsidie toekent voor activiteiten waarvoor de subsidieregeling niet is bedoeld. Het betreft hier dus de kwaliteit en de diepgang van de inhoudelijke toetsing.
Vraag 13
Een belangrijke aanname bij de uitgavenstijging van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is de efficiencyslag waarmee een besparing gerealiseerd wordt van € 542 miljoen; is dit een realistische aanname?
Wij hebben geen specifiek onderzoek verricht naar de haalbaarheid van de efficiencyopdracht. Voor een antwoord op deze vraag verwijzen wij u naar de verantwoordelijke bewindspersonen.
Vraag 14
Deelt de Algemene Rekenkamer de verwachting van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Centraal Planbureau dat de verpleeghuizen een efficiencyverbetering kunnen realiseren van meer dan € 540 miljoen per jaar?
Zie het antwoord op vraag 13.
Vraag 15
Is de Algemene Rekenkamer het eens met de verwachting van het ministerie dat het niet mogelijk is om het aantrekken van extra personeel te versnellen?
Wij hebben hier geen specifiek onderzoek naar verricht. De Algemene Rekenkamer beschikt niet over informatie om deze vraag te kunnen beantwoorden.
Vraag 16
Het realiseren van de efficiencyopdracht is een belangrijke onzekerheid in de raming van de uitgavenstijging; hoe groot is de kans dat de uitgavenstijging meer zal zijn dan de € 2,1 miljard per jaar?
Zie het antwoord op vraag 13.
Vraag 17
In het kwaliteitskader zijn tijdelijke personeelsnormen opgenomen. De financiële consequenties worden apart doorgerekend. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geeft aan geen aanleiding te zien om te veronderstellen dat hierdoor het bestaande budget van € 2,1 miljard omhoog of omlaag zal gaan; wat is de veronderstelling van de Algemene Rekenkamer?
De Algemene Rekenkamer beschikt niet over informatie om deze vraag te kunnen beantwoorden. Het bedrag van € 2,1 miljard is gebaseerd op de tijdelijke personeelsnormen in het Kwaliteitskader verpleeghuiszorg. De financiële consequenties als gevolg van de nog vast te stellen context-gebonden personeelsnormen zullen worden doorgerekend door de NZa. Deze context-gebonden normen worden op dit moment door de veldpartijen ontwikkeld.
Vraag 18
Kan de Algemene Rekenkamer uitgebreider ingaan op de door hun gewenste rol van het Zorginstituut?
Het wetsvoorstel zoals beschreven in het conceptconsultatiedocument geeft de Minister van VWS dan wel de Minister voor Medische Zorg de mogelijkheid te besluiten dat een voorgedragen kwaliteitsstandaard vanwege een (te) grote uitgavenstijging niet in het register mag worden opgenomen. Uit oogpunt van doelmatigheid van zorg is echter ook de verhouding tussen de kosten en de opbrengsten van een behandeling van belang, ongeacht of de totale uitgaven aan die behandeling op macroniveau fors zijn. Op dit moment kan het Zorginstituut de kosten en opbrengsten van de beschreven zorg in een voorgedragen kwaliteitsstandaard niet inhoudelijk toetsen en op basis van een eigen afweging de Minister daarover adviseren. Bij de voorbereiding van door de Minister te nemen pakketbesluiten heeft het Zorginstituut die mogelijkheid wel.
Vraag 19
Verwacht de Algemene Rekenkamer dat de kans op een stijging van de collectieve zorguitgaven reëel is doordat de voorgedragen personeelsnormen wijzigen?
Zie het antwoord op vraag 17.
Vraag 20
Hoe oordeelt de Algemene Rekenkamer over de ingezette acties rondom de governance met betrekking tot het pgb-trekkingsrecht?
In reactie op ons rapport geeft de Minister van VWS aan dat hij de door ons genoemde aandachtspunten oppakt. Wij hebben met instemming kennis genomen van de reactie van de Minister. Hij zal het komend jaar gebruiken om de samenwerking tussen gemeenten en zorgkantoren vorm te geven. Wij willen benadrukken dat er grote verschillen bestaan tussen gemeenten en zorgkantoren en dat juist voor situaties waarin belangen niet samenvallen, duidelijke afspraken moeten worden gemaakt. Alleen dan kan het besluitvormingsproces efficiënt verlopen en is vooraf duidelijk wie uiteindelijk een besluit neemt. Zie ook het antwoord op vraag 1.
Vraag 21
Wat is de reden dat tussen de 8% en 17% van de pgb-betalingen onrechtmatig is? Kunnen enkele voorbeelden worden gegeven?
De onrechtmatigheidsfouten zijn volgens de rapportages van de Audit Dienst SVB voor een deel het gevolg van de terugval- en noodscenario’s die in 2015 in opdracht van het Ministerie van VWS zijn toegepast om de betalingsachterstanden aan de zorgaanbieders in te halen. Deze maatregelen hebben de administratie van de SVB vervuild met niet-gecontroleerde zorgovereenkomsten. Een ander deel van de onrechtmatigheidsfouten is het gevolg van het handmatig uitvoeren van werkzaamheden door de SVB. Deze werkwijze is gevoelig voor fouten.
Overigens betekenen de onrechtmatigheidsfouten niet meteen dat er voor dit geld geen zorg is geleverd. Het gaat om betalingen die niet aan alle administratieve vereisten voldoen, waardoor bijvoorbeeld onzekerheid bestaat of de betaling van een zorgverlener wel tegen het juiste tarief heeft plaatsgevonden.
Vraag 22
Zijn er volgens de Algemene Rekenkamer voldoende waarborgen ingebouwd in de ontwikkeling van het pgb 2.0-systeem? Heeft de Algemene Rekenkamer hierin kwetsbaarheden geconstateerd?
Wij hebben hier geen specifiek onderzoek naar verricht.
Vraag 23
Heeft de Algemene Rekenkamer zich een oordeel kunnen vormen over de uitvoering van de bewustekeuzegesprekken en de huisbezoeken aan nieuwe aanvragers door de zorgkantoren in 2017?
Wij hebben hier in het kader van ons verantwoordingsonderzoek 2017 geen onderzoek naar verricht.
Vraag 24
Vindt de Algemene Rekenkamer het verstandig dat de functie van de ketenregisseur is opgeheven? Welke risico’s ziet de Algemene Rekenkamer hierbij?
Wij hebben geen oordeel over het opheffen van de functie van de ketenregisseur. De functie is halverwege 2015 in het leven geroepen om tijdelijk op te treden als onafhankelijke partij in de uitvoering van de herstelacties. Later is de ketenregisseur gevraagd haar functie te verbreden tot het uitvoeren van het «gedeeld opdrachtgeverschap» richting de SVB. Nu deze bemiddelende functie niet meer bestaat, zullen gemeenten en zorgkantoren vorm moeten geven aan hun samenwerking. In ons rapport geven we aan dat deze samenwerking niet vanzelfsprekend is en aandacht van de Minister gewenst is bij het maken van afspraken.
Vraag 25
Hoe oordeelt de Algemene Rekenkamer over de financiële risico’s die gemeenten lopen bij de uitvoering van de Jeugdwet? Vindt de Algemene Rekenkamer deze risico’s acceptabel? Hoe groot acht de Algemene Rekenkamer deze risico’s voor gemeenten en de beschikbaarheid en kwaliteit van Jeugdzorg?
Wij hebben hier in het kader van ons verantwoordingsonderzoek 2017 geen onderzoek naar verricht. Ons onderzoek richtte zich op de uitvoering van de pgb-trekkingsrechten.
Vraag 26
Door de grote verschillen tussen gemeenten en zorgkantoren in de uitvoering van de Wmo en de Jeugdwet constateert de Algemene Rekenkamer dat de besluitvorming vaak traag verloopt, de samenwerking geen goed wordt gedaan en discussies hoog oplopen. Is de Algemene Rekenkamer van mening dat de verschillen tussen gemeenten en zorgkantoren verkleind moeten worden? Zo ja, welke veranderingen stelt de Algemene Rekenkamer voor?
De moeizame besluitvorming verklaren wij door de verschillen tussen gemeenten en zorgkantoren. Deze verschillen zijn een gegeven. Wij vinden wel dat de Minister van VWS er voor moet zorgen dat het beheer van het pgb 2.0-systeem pas wordt overgedragen aan de gemeenten en zorgkantoren als er duidelijke afspraken zijn gemaakt over samenwerking. In deze afspraken moet onder meer duidelijk zijn welke escalatiemogelijkheden er zijn bij patstellingen of conflicten en wie uiteindelijk de doorzettingsmacht heeft.
Vraag 27
Adresseert de regering met de plannen voor het pgb 2.0-systeem alle bezwaren en problemen rondom het governance pgb-trekkingsrecht? Zo niet, welke aanvullende acties kunnen ondernomen worden?
De Minister van VWS zal in de komende twee tot drie jaar de governance pgb-trekkingsrecht gaan vormgeven. In ons verantwoordingsonderzoek hebben wij de Minister van VWS daarvoor enkele aandachtspunten meegegeven.
Vraag 28
Acht de Algemene Rekenkamer het stimuleren van ouderen om langer thuis te wonen een doelmatige en doeltreffende maatregel om de uitgaven in de langdurige zorg te beheersen?
Hier hebben wij in het kader van ons Verantwoordingsonderzoek 2017 geen onderzoek naar verricht.