Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Deskundigen vrezen groei thuisfixatie»? Heeft u gesproken met de genoemde deskundigen en organisaties? Zo nee, waarom niet?1

Jazeker. Met de in het artikel genoemde deskundigen vindt met enige regelmaat (ambtelijk) goed overleg plaats, over het terugdringen van fixatie en andere vormen van onvrijwillige zorg.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de mening van de heer Duijf van de innovatiekring Dementie, dat de nieuwe Wet zorg en dwang de deur wagenwijd openzet naar fixatie in de thuissituatie, en daarmee het probleem van fixatie verschuift? Wilt u uw antwoord toelichten?1

Het is goed dat dit aan de orde wordt gesteld, omdat het een kans biedt bepaalde beeldvorming rondom het wetsvoorstel recht te zetten. Bovendien geeft het duidelijk aan dat er komend jaar een stevig voorlichtingstraject over het wetsvoorstel nodig is.
Mevrouw Duijf stelt dat het nieuwe wetsvoorstel fixatie in de thuissituatie zal stimuleren. Met het wetsvoorstel beoog ik echter juist het omgekeerde, door heldere eisen te stellen aan vrijwillige en onvrijwillige zorg in zowel de intramurale als de extramurale zorg. Een vorm van vrijheidsbeperking moet in mijn ogen altijd aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen, ongeacht de plaats waar het zich afspeelt. Dezelfde, strenge eisen waarmee fixatie in intramurale voorzieningen wordt teruggedrongen, gelden straks ook in de extramurale zorg.
Het is dus uitdrukkelijk niet het doel van dit wetsvoorstel om vrijheidsbeperkingen in de thuissituatie zomaar, of te allen tijde, mogelijk te maken. Een vrijheidsbeperking kan alleen worden ingezet als laatste redmiddel. Dat betekent dat wat nu niet nodig is, straks ook niet moet of mag gebeuren. Mijn verwachting is dan ook omgekeerd aan die van mevrouw Duijf. Door in het wetsvoorstel grenzen te stellen komt er een eind aan de huidige onduidelijkheid rond onvrijwillige zorg in extramurale situaties.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de vrees van de heer Duijf dat het onmogelijk wordt op te letten of de wet overtreden wordt, omdat duizenden huizen relatief moeilijk te controleren zijn? Wilt u uw antwoord toelichten?1

Via dit wetsvoorstel komt er een einde aan het onduidelijke (gedoog) beleid dat nu voor extramurale zorg bestaat. Is vrijheidsbeperking kwalitatief niet verantwoord dan zal de Inspectie zonder meer handhaven. Het wetsvoorstel vereist dat de zorgaanbieder regelmatig een overzicht per cliënt verstrekt aan de IGZ van de onvrijwillige zorg die is verleend, onder vermelding van de aard en de frequentie daarvan en een motivering van de noodzaak daartoe. Deze verplichting geldt vooral zowel extra- als intramurale zorg. De IGZ zal dus na invoering van de nieuwe wet beter en sneller dan in de huidige situatie zicht krijgen op de toepassing van onvrijwillige zorg op het niveau van de individuele cliënt. Dat deze zorg op veel locaties kan worden gegeven is voor de Inspectie zeker geen nieuwe situatie, daarvan is nu al sprake in de extramurale zorg, dagcentra en in vele andere zorgsectoren.

Vraag 4

Op welke wijze denkt de Inspectie voor de Gezondheidszorg voldoende toezicht te kunnen houden? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het acceptabel dat zorgvragers thuis gefixeerd mogen worden, terwijl toezicht door mantelzorgers en zorgverleners niet constant mogelijk is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Het wetsvoorstel Zorg en dwang zal er in de praktijk toe leiden dat fixatie in zowel extra- als intramurale zorg alleen nog onder zeer strikte voorwaarden kan worden toegepast. Een belangrijke eis daarbij is bijvoorbeeld dat fixatie slechts kan worden toegepast als er geen beter alternatief voorhanden is om ernstig nadeel voor de cliënt of diens omgeving te voorkomen. Ook ontbrekend of onvoldoende toezicht betekent dat fixatie of andere vormen van onvrijwillige zorg sowieso niet zijn toegestaan in zowel extramurale als intramurale situaties.

Vraag 6

Deelt u de mening van de heer Hertogh van de Vrije Universiteit, dat de nieuwe Wet zorg en dwang mankementen kent, waaronder het ontbreken van deskundigheid van verzorgers met betrekking tot het wel of niet fixeren? Zo nee, waarom niet?1

In het wetsvoorstel Zorg en dwang worden de randvoorwaarden gesteld, die moeten voorkomen dat hulpverleners met onvoldoende deskundigheid voor het vraagstuk van «wel of niet dwang toepassen» worden gesteld. Het wetsvoorstel maakt toepassing van fixatie of andere onvrijwillige zorg slechts mogelijk na bespreking in een multidisciplinair team van het zorgplan voor de onvrijwillige zorg. Door deze wettelijke verplichting tot multidisciplinair overleg in het wetsvoorstel op te nemen beoog ik dus juist te zorgen dat de juiste deskundigheid betrokken wordt. Zo kan worden voorkomen dat zorgverleners in hun eentje moeten besluiten over onvrijwillige zorg.
In het wetsvoorstel Zorg en dwang is er niet voor gekozen om de deskundigheid van verzorgers en andere hulpverleners wettelijk tot in detail te verankeren, in lijn ook met het wetsvoorstel Wcz waarbij de zorgaanbieder het primaire aanspreek-punt is. Dit geeft de ruimte aan zorgaanbieders, cliënten(organisaties), zorgverzekeraars en beroepsgroepen om in goed onderling overleg zelf te komen tot een goede invulling van de kaders die de wet schept. De richting daarvan is helder.

Vraag 7

Deelt u de mening dat fixatie in de thuissituatie zoveel mogelijk moet worden teruggedrongen, en door middel van goede kwalitatieve zorgverlening naar alternatieven gezocht moet worden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke alternatieven hebben uw voorkeur?

Ja, ik ben het geheel met u eens. Terugdringen van fixatie en andere onvrijwillige zorg is juist de intentie van het wetsvoorstel Zorg en Dwang. Een algemene uitspraak voor een alternatief voor fixatie is niet te geven. Dat is afhankelijk van de cliënt en de situatie waarin deze zich bevindt. Een voorbeeld is de fixatie of het gebruik van bedhekken ter voorkoming van valincidenten bij bedlegerige cliënten in de psychogeriatrie. Een in hoogte verstelbaar bed is een zo veilig mogelijk alternatief. Het hek kan de cliënt, die het echter niet begrijpt, het gevoel van dwang geven. Als een cliënt in verwardheid over het hek heen klimt valt hij nog verder. Daarom brengt de verzorging het bed in de laagste stand en doet de bedhekken naar beneden. Dat soort afwegingen worden bedoeld met het multidisciplinair overleg.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat in de regio Arnhem ongediplomeerde zomerhulpen worden ingezet in de thuiszorg? Deelt u de mening dat de hiervoor verantwoordelijke zorgaanbieders de veiligheid en gezondheid van de cliënten op het spel zetten? Zo nee, waarom niet?1

Voor de zorgaanbieders en mij staan de veiligheid en gezondheid van de cliënt uiteraard voorop. Ik deel de mening echter niet dat de in het artikel aangehaalde zorgaanbieders de veiligheid en gezondheid van cliënten op het spel zetten.
In het bericht komen twee thuiszorgorganisaties ter sprake. Bij één instelling wordt aangegeven dat soms niet-gekwalificeerde huishoudelijke hulpen worden ingezet bij gebrek aan gediplomeerde krachten. Uit navraag blijkt dat het hierbij gaat om thuishulpen. Dat zijn medewerkers die uitvoering geven aan basistaken huishoudelijke hulp, aangezien cliënten nog zelf de regie kunnen voeren. In de aanbestedingen voor thuishulp zijn geen kwalificaties opgenomen.
Daarnaast geeft het artikel aan dat personen die een opleiding in de zorg volgen door beide thuiszorgorganisaties worden ingezet voor verzorgende activiteiten. In het algemeen kan ik stellen dat het niet acceptabel is als mensen handelingen moeten verrichten waarvoor ze niet bekwaam zijn, omdat de veiligheid en gezondheid van cliënten in het gedrang kunnen komen. Uit navraag blijkt echter dat de betreffende studenten alleen zijn ingezet voor handelingen waarvoor zij bekwaam zijn. Bovendien zijn zij begeleid.

Vraag 2

Wat is uw verklaring voor het jaarlijks terugkerende fenomeen van onderbezetting in de zorg met als gevolg een verdere daling van de kwaliteit? Berust u in deze situatie of bent u voornemens structurele maatregelen te treffen? Wilt u uw antwoord toelichten?

Het is ieder jaar voor iedere werkgever, wat hij ook produceert, weer een uitdaging om het werk en de vakantie van medewerkers zo te organiseren dat er geen onoverkomelijke gaten vallen in de productie. Een tijdelijke collectieve sluiting van een sector, zoals jarenlang gebruikelijk was in de bouwsector, is in de zorg uiteraard onmogelijk. Dankzij de extra aandacht die werkgevers jaarlijks aan deze uitdaging besteden, voorkomen zij dat vakantiegebonden tekorten schrijnend uitwerken voor de cliënten.
Instellingen zijn primair zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Het opleidingsbeleid en de inzet van medewerkers maken daar onderdeel van uit. De IGZ toetst of er sprake is van verantwoorde zorg door gekwalificeerd personeel.

Vraag 3

Deelt u de mening dat zorginstellingen die vanwege slechte planning te kampen hebben met onderbezetting en die ongekwalificeerd personeel inzetten moeten worden aangepakt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wilt u toelichten op welke wijze maatregelen worden genomen en welk effect die maatregelen de afgelopen jaren hebben gesorteerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het aannemelijk is dat zorgaanbieders die niet in staat zijn om tijdens vakantieperiodes adequate personeelsbezetting te organiseren, ook in de rest van het jaar zwak zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de IGZ te verzoeken om na te gaan in hoeverre bij deze zorgaanbieders risico’s bestaan voor de veiligheid en gezondheid van cliënten en de bevindingen aan de Kamer te rapporteren?

Ik vind het belangrijk dat alle zorgaanbieders gedurende het gehele jaar goede zorg verlenen. Ik zie dan ook geen reden om de IGZ te verzoeken zich specifiek te richten op zorgaanbieders die tijdens een vakantieperiode moeite hebben om een adequate personeelsbezetting te organiseren.

Vraag 5

Deelt u de mening dat zorginstellingen tijdig zomerplannen zouden moeten opstellen om onderbezetting en daling van de kwaliteit in de vakantieperiode te voorkomen, en dat de IGZ hierop streng dient toe te zien? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wilt u de Kamer informeren over de wijze waarop u gaat bevorderen dat zorgbehoevende mensen de zomerperiode voortaan met vertrouwen tegemoet kunnen zien?

Zorginstellingen zelf zijn primair verantwoordelijk voor hun personeelsbeleid. Zij hebben aangetoond deze verantwoordelijkheid aan te kunnen en te werken aan het verminderen van periodes van onderbezetting. Voor de rol van de IGZ in deze verwijs ik u naar het antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het aftreden van directeur S. van het Maasstad Ziekenhuis en in het bijzonder op het feit dat hij een vertrekvergoeding ontvangt van € 235 898?1

Vraag 2

Deelt u de mening dat een dergelijke beloning na overduidelijk disfunctioneren volkomen ongepast is? Zo nee, waarom niet?

Vraag 3

Deelt u de mening dat het rechtsgevoel van mensen wordt aangetast indien deze bestuurder op basis van een contract uit 2004 een onverdiende gouden handdruk opstrijkt, terwijl hardwerkende en reeds slecht beloonde thuiszorgmedewerkers ondanks cao-afspraken 20% loon moeten inleveren? Wilt u uw antwoord toelichten?2

Vraag 4

Bent u bereid uw invloed aan te wenden om deze misplaatste beloning ongedaan te maken? Zo nee, waarom niet?

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat de mammaprint kwalificeert als een voorziening die bij de behandeling van mammacarcinoom niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en derhalve niet behoort tot de te verzekerde prestatie geneeskundige zorg? Zijn er inmiddels meer gegevens beschikbaar op basis waarvan het CVZ tot een ander advies zou kunnen komen?1

Op grond van de Zorgverzekeringswetgeving is een interventie van geneeskundige aard een te verzekeren prestatie als deze voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Dit is één van de voorwaarden om voor vergoeding op grond van de basisverzekering in aanmerking te komen. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft tot wettelijke taak om die beoordeling te doen. Voor zover het de beoordeling van testen betreft: het CVZ heeft zeer recent een rapport uitgebracht dat beschrijft wat hierbij komt kijken2. De volgende passage is een rechtstreeks citaat uit dat rapport:
«Het CVZ beoordeelt als pakketbeheerder interventies op basis van gezondheidsuitkomsten voor patiënten. Dat geldt zowel voor therapeutische interventies, als ook voor tests. We gaan er vanuit dat medische tests niet alleen beoordeeld moeten worden op hun intrinsieke waarde, maar vooral ook op hun gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Het CVZ is als pakketbeheerder van opvatting dat betaling vanuit de basisverzekering (collectieve middelen), waarvoor een beroep op de solidariteit van alle verzekerden wordt gedaan, alleen gerechtvaardigd is als de interventie (in casu ook de medische test) daadwerkelijk nuttig is voor de gezondheid van degenen die de interventie ondergaan. Dat betekent dat in de visie van het CVZ een medische test alleen beschouwd kan worden als zorg conform «de stand van de wetenschap en praktijk» als aangetoond of aannemelijk gemaakt is dat toepassing van de test tot gezondheidswinst bij patiënten leidt. De medische test moet – kort gezegd – klinisch nut (clinical utility) hebben.
Klinisch nut doelt op een verbetering van de gezondheid van patiënten die de test ondergaan. Of er klinisch nut zal zijn hangt mede af van de behandeling in brede zin, die de patiënt krijgt nadat deze de test heeft ondergaan. De behandeling in brede zin die volgt op de test zal dus ook in de beoordeling van klinisch nut meewegen. Dit betekent dat voor het CVZ onderwerp van beoordeling zal zijn: de test-plus-behandelingstrategie. De term «behandeling in brede zin» omvat alle interventies die op basis van de test toegepast worden en invloed hebben op de uiteindelijke uitkomst voor de patiënt. Deze interventies kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld bestaan uit therapeutische ingrepen, medicatie, aanvullende tests of wachtperiodes.» (Einde citaat).
Uit dit beoordelingskader komt helder naar voren dat het «klinisch nut» van de Mammaprint dus bepaald moet worden. Een enkelvoudige vergelijking tussen de Mammaprint en andere genexpressietesten op prijs of testresultaat geeft daarop geen bruikbaar antwoord.
Het CVZ heeft op 29 oktober 2010 uitspraak gedaan met betrekking tot het klinisch nut van de Mammaprint en merkte daarbij onder meer het volgende op:
«De beschikbare literatuur is uitsluitend gebaseerd op retrospectief onderzoek, die de uitkomsten van de Mammaprint, de standaard risicoprofileringstests en de werkelijke overlevingsuitkomsten beschrijft. Belangrijk nadeel hierbij is dat de geïncludeerde patiëntengroepen verschillende behandelingen hebben ondergaan die mogelijkerwijs de overleving hebben beïnvloed en daarmee tevens de associatie van de Mammaprint-uitkomst en de prognose op ziektebeloop.» (Einde citaat).
Er zijn kortom nog geen gegevens beschikbaar die aantonen dat wel of geen behandeling met chemotherapie naar aanleiding van de Mammaprint-uitslag daadwerkelijk leidt tot gezondheidswinst en dus «klinisch nut» heeft. Daarmee voldoet de medische test Mammaprint niet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk. Het CVZ kon op grond van het gehanteerde toetsingskader voor diagnostische tests en de beschikbare gegevens niet tot een ander oordeel komen. Het CVZ is de deskundige ter zake, ik heb daar dus geen oordeel over.
Uit de nu lopende MINDACT-trial, een prospectieve gerandomiseerde multicenter studie, waarbij toepassing van de Mammaprint wordt vergeleken met standaard klinische risicoschattingen, zal moeten blijken of toepassing daadwerkelijk zal leiden tot gezondheidswinst (klinisch nut).
Zolang klinisch nut niet bepaald is, is de vraag of de kosten opwegen tegen de gezondheidswinst niet aan de orde. Het is – in dit stadium – derhalve nog geen financieel vraagstuk.

Vraag 2

Wat is uw opvatting over het feit sommige zorgverzekeraars er zelf voor hebben gekozen mammaprint te vergoeden? Waarom zouden zij dit doen als het volgens het CVZ niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk? Heeft u hiervoor een verklaring?2

Omdat de Mammaprint niet voldoet aan het criterium «stand van de wetenschap en praktijk» mag deze niet worden vergoed op grond van de in de Zorgverzekeringswet geregelde zorgverzekering. Verzekeraars mogen de Mammaprint wel vergoeden uit hun eigen middelen, bijvoorbeeld de aanvullende verzekering. Dat doen ook enkele ziektekostenverzekeraars.
De pakketten van de aanvullende ziektekostenverzekeringen verschillen alle in onder meer omvang van de dekking en de kosten. Het is aan de ziektekostenverzekeraars zelf om hier keuzes in te maken en daarmee te proberen een aanvullende ziektekostenverzekering aan te bieden die aantrekkelijker is voor potentiële verzekerden dan die van de andere ziektekostenverzekeraars. Dit kwalificeer ik niet als ongewenste ongelijkheid voor verzekerden. Bij de keuzes welke zorg uit eigen middelen wordt bekostigd en hoe het aanvullend pakket wordt ingericht spelen diverse overwegingen een rol. Enkele van de overwegingen van enkele ziektekostenverzekeraars die hebben besloten de Mammaprint uit eigen middelen te vergoeden zijn gegeven op de internetpagina waarnaar u in voetnoot 2 verwijst.
Ook als zorgverzekeraars niet betalen kunnen aanbieders van zorg, als zij dat zouden willen, de Mammaprint toepassen. Dan betalen zij dat zelf, die budgetvrijheid hebben zij.

Vraag 3

Van welk geld betalen de zorgverzekeraars die zelf besloten hebben mammaprint te vergoeden dit? Is dit toegestaan? Zo nee, wat gaat u hiertegen ondernemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er sprake is van ongewenste ongelijkheid tussen verzekerden indien een mogelijk waardevolle zorginnovatie door de ene zorgverzekeraar niet wordt vergoed en door de andere wel? Zo ja, bent u bereid in overleg te treden met de zorgverzekeraars en het CVZ over het beleid ten aanzien van mammaprint? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Kunt u helder uiteenzetten op basis van welk criterium de mammaprint niet in aanmerking komt voor vergoeding? Is het niet werkzaam? Zijn er goedkopere genexpressietesten of andere toepassingen met betrekking tot biomarkers die hetzelfde resultaat bewerkstelligen of zelfs beter werken? Of is het een centenkwestie, namelijk dat het CVZ de gezondheidswinst of winst aan levensverwachting niet vindt opwegen tegen de kosten? Wat is uw opvatting in dezen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Bent u het eens met de huidige staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap die zich toendertijd als Kamerlid sterk maakte voor de mammaprint en zich ergerde aan de trage implementatie van zorginnovaties?3 Zo ja, deelt u de mening dat deze innovatie dan toegankelijk moet worden voor alle burgers via de basisverzekering? Zo nee, waarom niet?

Ik ben het eens met de heer Zijlstra dat de procedure voor toelating van innovaties tot het pakket van de basisverzekering dient te worden verbeterd. In het Regeerakkoord is reeds vastgelegd dat over de toelating van nieuwe behandelmethoden tot het verzekerd pakket meer eenduidig, samenhangend en consequent zal worden besloten.
Evenals voor reeds bestaande behandelmethoden het geval is dienen ook nieuwe behandelmethoden echter wel in overeenstemming te zijn met de stand van wetenschap en praktijk en tevens aan de vier pakketcriteria te voldoen (noodzakelijk, effectief, kosteneffectief en uitvoerbaar) om voor vergoeding op basis van de zorgverzekering in aanmerking te komen. Dit is nodig om het solidariteitsbeginsel in stand te kunnen houden, de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden en de kwaliteit van de verzekerde zorg te garanderen.
Aangezien de Mammaprint niet aan de bovenstaande criteria voldoet komt deze vooralsnog niet in aanmerking voor vergoeding op grond van de basisverzekering. De mening dat dit wel het geval zou moeten zijn deel ik derhalve niet. Ik verwijs in dit kader ook naar mijn antwoord op de vragen 1 en 5.
De voorwaardelijke toelating kan een goed instrument zijn om te kunnen beslissen over de toelating van nieuwe behandelmethoden tot het pakket van de basisverzekering. Op dit moment ligt er een voorstel voor advies bij de Raad van State tot wijziging van het Besluit Zorgverzekering, waarin de voorwaardelijke toelating wordt geïntroduceerd. Dit voorstel heb ik per brief van 10 juni 2011 aan de Tweede Kamer voorgelegd.5

Vraag 7

Herinnert u zich de dringende oproep van bovengenoemd voormalig Kamerlid aan de toenmalige minister om «eens wat aan mammaprint te doen»? Op welke wijze is door uw voorganger aan deze oproep gehoor gegeven en op welke wijze geeft u hier een vervolg aan nu u zelf aan het roer staat?4

Ja. Het ZorgInnovatiePlatform (ZIP), een samenwerkingsverband van het Ministerie van VWS, het CVZ, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en ZonMw, heeft laten onderzoeken wat de redenen waren waarom de Mammaprint niet was toegelaten tot het basispakket. De conclusie die werd getrokken was dat de Mammaprint niet voldeed aan de voorwaarden voor opneming in de zorgverzekering omdat deze niet voldeed aan het criterium «stand van wetenschap en praktijk», dat uitsluit dat zorg die zich in een experimentele fase bevindt vergoed kan worden vanuit de basisverzekering.
Op 29 oktober 2010 heeft het CVZ officieel advies uitgebracht over het klinisch nut van de Mammaprint, dat wil zeggen of de behandeling naar aanleiding van de test zodanig wordt beïnvloed dat dit gezondheidswinst oplevert voor de patiënt. In mijn antwoord op de vragen 1 en 5 ben ik uitgebreid ingegaan op dit advies. Daar heb ik ook reeds opgemerkt dat de volgende stap is om het klinisch nut van de Mammaprint aan te tonen, en dat dit zal moeten blijken uit de nu lopende MINDACT-trial.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het zinvol kan zijn om innovatieve behandelingen en hulpmiddelen in ieder geval tijdelijk op te nemen in de basisverzekering totdat er meer gegevens beschikbaar zijn over de stand van wetenschap en praktijk? Zo ja, wilt u toelichten of u het zinvol vindt om mammaprint op te nemen in de basisverzekering? Zo nee, waarom niet?

Nee ik deel die mening niet. Het verzekerde pakket zou op die wijze op onacceptabele wijze verbreed worden met zorgaanspraken waarvan niet eens vaststaat of ze uiteindelijk werkzaam zullen zijn en wat hun klinisch nut is. Dit is geheel contrair ook aan de afspraken in het Regeerakkoord waarin gesteld wordt dat er juist sprake dient te zijn van stringent pakketbeheer.
Ik neem het oordeel van CVZ over en ben met hen van mening dat de Mammaprint gelet op de thans beschikbare informatie nu niet in het verzekerde pakket thuishoort. In mijn antwoord op de vragen 1 en 5 ben ik nader ingegaan op het toetsingskader dat door CVZ bij het trekken van die conclusie is toegepast.

Vraag 1

Is het waar dat van dertien procent van de veehouders nog niet bekend is of ze hun schapen en geiten hebben gevaccineerd tegen de Q-koorts?1 Welk aantal geiten en schapen zijn hiermee vermoedelijk niet ingeënt?

Zie antwoord op de eerste vraag over hetzelfde onderwerp van het Kamerlid Thieme (PvdD) (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2011–2012, nr. 31).

Vraag 2

Hoe veel groter acht u besmettingsrisico’s door de nalatigheid betreffende het inenten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoeveel boetes zijn er inmiddels uitgedeeld, hoeveel waarschuwingen zijn er gegeven en hoe hoog waren de boetes?

Zie antwoorden op de vragen 2 tot en met 6 over dit onderwerp van het Kamerlid Thieme.

Vraag 4

Hoe wordt er op toegezien dat niet ingeënte geiten en schapen niet worden gedekt?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke stappen neemt u op welk tijdstip om tot volledige inenting te komen en de veiligheid te garanderen? Welke stappen neemt u op welk tijdstip specifiek voor bedrijven met een publieksfunctie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Vindt u het acceptabel dat zorgverzekeraars medische dossiers kunnen inzien zonder dat toestemming van de verzekerde wordt gevraagd? Zo nee, waarom niet?1

Er is voor de toegang van zorgverzekeraars tot medische gegevens een zorgvuldige regeling getroffen. Die regeling geldt zowel voor de Zvw, de AWBZ als de aanvullende verzekering. Deze regeling is afgestemd met de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG), GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en vastgesteld op basis van advisering door het College bescherming persoonsgegevens (CBP).

Vraag 2

Heeft u inzicht in welke mate de regels omtrent privacy van medische persoonsgegevens worden nageleefd door zorgverzekeraars? Zo ja, wilt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken?

De NZa heeft in 2007 een uitgebreide nulmeting verricht op de naleving van de privacyregelgeving door zorgverzekeraars. Het doel van de nulmeting was om inzicht te verkrijgen in de organisatorische en technische maatregelen die zorgverzekeraars hadden getroffen voor de bescherming van persoonsgegevens, hoe deze maatregelen werden gewaarborgd en of de getroffen maatregelen voldeden aan wat bij wet- en regelgeving is bepaald. Naar aanleiding van de bevindingen van de nulmeting heeft de NZa in 2008 een follow up onderzoek verricht. Dit had als doel om vast te stellen of alle zorgverzekeraars (inmiddels) de noodzakelijke organisatorische maatregelen hadden getroffen om op een adequate wijze uitvoering te kunnen geven aan de naleving van de privacyregelgeving. Dat bleek in voldoende mate het geval te zijn.
Voorts verwijs ik u ook naar mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 3

Vindt u het met het oog op de zorgvuldigheid en veiligheid wenselijk dat zorginstellingen medische gegevens uit dossiers per post opsturen naar de zorgverzekeraar die de controle houdt? Zo nee, welke actie gaat u hierop ondernemen? Zo ja, wilt u toelichten waarom?

Het is niet ongebruikelijk deze gegevens per post te versturen. Binnen de post zijn voldoende waarborgen (aangetekend versturen, track & trace) mogelijk voor een zorgvuldige en veilige verzending van deze gegevens.

Vraag 4

Onderschrijft u, met het oog op de medische privacy, dat medische dossiers alleen op locatie van de gecontroleerde zorginstellingen en met toestemming van de verzekerde te bezichtigen zijn door zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet?

Niet is in te zien waarom detailcontrole uitsluitend moet plaatsvinden bij de instelling. In de regelingen bedoeld in het antwoord op de eerste vraag is vastgelegd dat de detailcontrole steeds plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Uit dit voorschrift vloeit voort dat deze bepaalt welke persoonsgegevens moeten worden opgevraagd bij het uitvoeren van de controle. Hiermee is gewaarborgd dat bij de uitvoering van de detailcontrole voldoende deskundigheid beschikbaar is en adequaat (door de medisch adviseur) wordt gemotiveerd.
De zorgverzekeraar legt voorafgaand aan de detailcontrole aan de zorgaanbieder uit wat het doel is van de controle. De zorgaanbieder kan daarover vragen stellen die de verzekeraar met inachtneming van de regeling naar beste weten beantwoordt. Een zorgaanbieder kan in een voorkomend geval gemotiveerd aangeven bij een verzekeraar waarom hij van mening is dat in dat geval niet aan de in de regeling gestelde eisen is voldaan. De verzekeraar zal naar aanleiding daarvan de noodzaak tot inzet van het controle-instrument nader motiveren en toelichten. Waar bij nader inzien blijkt dat het controledoel ook zonder het betreffende instrument kan worden gerealiseerd, is een andere oplossing aangewezen. Het voorgaande laat onverlet dat de zorgaanbieder ook de medisch adviseur van de zorgverzekeraar om een (nadere) toelichting kan vragen. Mocht de verzekeraar in voorkomend geval van mening blijven dat de inzet van het betreffende controle-instrument noodzakelijk is en de zorgaanbieder blijft van mening dat niet aan de eisen van de regeling is voldaan, dan zal de verzekeraar in overweging nemen of hij een juridische procedure zal entameren.
Bovenstaande procedure is geheel in overeenstemming met de regeling.

Vraag 5

Deelt u de mening dat medische dossiers uitsluitend in behandeling zouden mogen worden genomen door medisch geschoolde adviseurs die gebonden zijn aan het medisch beroepsgeheim en niet door andere kantoormedewerkers? Zo nee, waarom niet?

In de regeling is bepaald dat detailcontrole plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en dat deze op verzoek van de zorgaanbieder bij de detailcontrole aanwezig is. Hieruit vloeit voort dat de medisch adviseur bepaalt welke persoonsgegevens moeten worden opgevraagd bij het uitvoeren van de controle. De daarbij ingeschakelde medewerkers hebben een van de medisch adviseur afgeleide geheimhoudingsplicht.

Vraag 6

Op welke wijze ziet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) intensiever toe op de uitvoering van materiële controles met betrekking tot inzage van (medische) persoonsgegevens door zorgverzekeraars, sinds zorgverzekeraars ingevolge de nieuwe ministeriële regeling op basis van de Zorgverzekeringswet geen toestemming meer nodig hebben van verzekerden om deze gegevens in te kunnen zien?2

De nieuwe regeling heeft hierin geen beleidswijziging gebracht. Ook onder de oude regeling was geen toestemming van de verzekerde nodig.
De NZa besteedt intensiever aandacht aan materiële controles vanwege het in het regeerakkoord opgenomen onderwerp over intensivering van het rechtmatigheidsonderzoek. Dit krijgt bij het lopende onderzoek Zvw 2010 gestalte door het aspect materiële controle verdiepend te onderzoeken. Via het informatiemodel uitvoeringsverslag 2011 en het controleprotocol 2011 heeft de NZa de verantwoording en controle voorschriften voor de zorgverzekeraars over de materiële controle aangescherpt. Ten algemene valt het op dat zorgverzekeraars in beperkte mate verdiepende controles aan de hand van medische dossiers uitvoeren. Tegelijkertijd constateren we dat er – wellicht door de in de regeling omschreven heldere procedure en bevoegdheden – een countervailing power van de zorgaanbieders bestaat waarbij in het algemeen alleen goed onderbouwde verzoeken van de zorgverzekeraars tot inzage in de medische dossiers leiden.

Vraag 7

Deelt u de mening, met het oog op de privacy, dat een verzekerde te allen tijde toestemming gevraagd dient te worden zodra (medische) gegevens gecontroleerd worden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit waarborgen?

Nee, zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 8

Wat is het oordeel van het College bescherming persoonsgegevens (CBP) met betrekking tot inzage van (medische) persoonsgegevens die door zorgverzekeraars tijdens controles worden ingezien?

In de Zvw is de wettelijke basis gelegd voor (onder omstandigheden ook) inzage in medische dossiers door zorgverzekeraars indien en voor zover een dergelijke verwerking van medische persoonsgegevens noodzakelijk is voor de uitvoering van de Zvw. In de Regeling zorgverzekering is nader uitgewerkt hoe en onder welke omstandigheden zorgverzekeraars van die mogelijkheid gebruik kunnen maken bij materiële controle. In de regeling wordt beoogd een zorgvuldige en proportionele werkwijze van zorgverzekeraars te waarborgen door het voorschrijven van een stapsgewijze opbouw van die materiële controle. De zorgverzekeraar mag stappen in een volgende fase (met instrumenten die een grotere inbreuk maken op de persoonlijke levenssfeer van patiënten) niet eerder zetten dan nadat is vastgesteld dat met de stappen in de voorgaande fase niet kan worden volstaan om het door de zorgverzekeraar vastgestelde doel van de materiële controle te bereiken. Detailcontrole (in laatste instantie ook in de vorm van inzage in medische dossiers) is daardoor slechts mogelijk als de zorgverzekeraar kan aantonen dat minder ingrijpende stappen het doel van de materiële controle niet kan worden bereikt. Inzage in medische dossiers kan dus uitsluitend plaatsvinden als uiterste middel, indien de proportionaliteit daarvan kan worden gemotiveerd. Het aldus inbouwen van waarborgen voor zorgvuldigheid en proportionaliteit is conform de advisering van het CBP ter zake.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Zorg voelt malaise vastgoed»? Zijn de signalen van zorginstellingen voor u reden tot zorg? Zo nee, waarom niet?1

Vraag 2

Is het waar dat door uw nieuwe boekhoudkundige spelregels honderden miljoenen euro’s dreigen te verdampen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe legt u dit uit aan de belastingbetaler?

Vraag 3

Deelt u de mening dat een efficiënte inzet van zorggeld vereist dat zorginstellingen zich primair met zorgverlening bezighouden en niet met andere activiteiten? Zo nee, welke activiteiten dienen naar uw oordeel nog meer van zorggeld te worden betaald? Zo ja, waarom kiest u er dan niet voor om de overheid de financiering en het beheer van het vastgoed te laten organiseren zodat de zorginstellingen zich volledig kunnen richten op het verlenen van zorg?

Vraag 4

Vindt u het wenselijk dat zorginstellingen door de toenemende financiële risico’s geld gaan oppotten in plaats van te investeren in verbetering van de zorg en het wegwerken van personeelstekorten? Zo ja, waarom?

Vraag 5

Hoeveel euro winst hebben de 50 grootste AWBZ-instellingen vorig jaar in totaal geboekt? Waar komt dat geld vandaan?1

Bij de opstelling van de «top 50», is uitgegaan van ook AWBZ zorg leverende instellingen/concerns. Deze leveren voor een deel ook ZVW zorg. Tot sommige behoort bijvoorbeeld een ziekenhuis. Met de beschikbare informatie is geen eenduidige splitsing te maken, tussen AWBZ, ZVW en overig.
De 50 grootste AWBZ-zorg leverende instellingen (niet uitsluitend AWBZ zorg) hebben een positief resultaat gehaald van € 190,49 mln. Dit is 1,57% van de totale inkomsten (niet uitsluitend AWBZ zorg). Voor alle AWBZ zorgleverende instellingen is dit 1,89%.
Wel is de herkomst van de inkomsten van de 50 grootste AWBZ zorg leverende instellingen aan te geven.
Bron
Inkomsten top 50 AWBZ
Aandeel
1
Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten (uit AWBZ/Zvw-zorg, exclusief subsidies)
77,3%
2
Niet-gebudgetteerde zorgprestaties (exclusief DBC B-segment, inclusief Wmo-huishoudelijke hulp)
6,5%
3
Omzet DBC B-segment
3,9%
4
Subsidies (exclusief Wmo-huishoudelijke hulp; inclusief overige Wmo-prestaties)
6,6%
5
Overige opbrengsten
5,6%

Vraag 6

Hoe verhoudt de kabinetsdoelstelling van het aantrekken van private investeerders in de zorg door middel van winstuitkeringen zich met het voorspelbare oppotten van geld door zorginstellingen als reactie op de toenemende risico’s op onder meer vastgoed? Wilt u uw antwoord toelichten?

Vraag 7

Deelt u de mening dat zorginstellingen vooral zullen bezuinigen op hun personeel, gebouwenonderhoud en het woon-/leefklimaat van de bewoners, aangezien zij gedwongen zijn reserves aan te leggen en gebonden zijn aan solvabiliteitseisen van banken en andere investeerders? Zo ja, is dit wat het kabinet beoogt met zijn beleid? Zo nee, waar verwacht u dat de instellingen dan op bezuinigen en wilt u dit toelichten?

Vraag 8

Deelt u de mening dat zorginstellingen door het kabinetsbeleid financieel beloond worden voor het aantrekken van doelgroepen die veel geld opleveren en juist financieel worden gestraft indien zij zich uit medemenselijkheid richten op probleemgroepen zoals daklozen, zorgmijders en mensen zonder geld? Zo nee, wat is uw inhoudelijke reactie op de verklaring die de financieel secretaris van het Leger des Heils geeft voor het slechte financiële resultaat in vergelijking met andere AWBZ-instellingen?1

Vraag 9

Kent u de brief van Revalidatie Nederland (RN) aan de Kamer, waarin deze aangeeft dat de kapitaallasten van revalidatiecentra gemiddeld 11,3% van de omzet bedragen volgens onderzoek in 2007 en 2008 van uw voorganger?2 Wilt u toelichten hoe zich dit verhoudt tot de 8,7% opslag die genoemd wordt in het document Invoering prestatiebekostiging medisch specialistische zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Wat is uw reactie op de argumenten van RN?

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de Raad van Bestuur van ggz-instelling Mondriaan overweegt het personeel te vragen 5 tot 10% van hun loon in te leveren? Keurt u dit goed?1

Zoals ik over de gang van zaken lees, heeft Mondriaan besparingsideeën geïnventariseerd, rijp en groen. Zoiets, het laten opborrelen van rijpe en groene ideeën, hoort bij brainstormen. Daarna moet dan de fase van besluitvorming nog komen waarin het kaf van het koren wordt gescheiden. Die besluitvormingsfase was bij Mondriaan voorzien voor ná Prinsjesdag. Inmiddels is bekend dat dit idee daar niet in zal worden meegenomen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat van «vrijwilligheid» nauwelijks sprake kan zijn als medewerkers tegen elkaar worden uitgespeeld of worden gechanteerd met mogelijke financiële problemen voor hun instelling? Wilt u uw antwoord toelichten?

Uit mijn antwoord op uw eerste vraag bleek dat het idee kennelijk nog onvoldragen was en niet verder is uitgewerkt door Mondriaan. Het heeft dus geen zin om te speculeren over «ins and outs» van mogelijke uitwerkingen.

Vraag 3

Bezuinigt u op de geestelijke gezondheidszorg (ggz) omdat u de salarissen van de medewerkers te hoog vindt? Zo nee, hoe voorkomt u dat uw bezuinigingen leiden tot salarisachteruitgang van zorgpersoneel?

Ik bezuinig niet op de ggz omdat ik de salarissen te hoog vind. Over de hoogte van de salarissen onderhandelen werkgevers- en werknemersorganisaties bij de cao-onderhandelingen. Daar sta ik volkomen buiten. Zie ook het antwoord op uw vraag 1, de verwijzing naar de uitzondering van de zorg in het Regeerakkoord voor de nullijn in 2011 in de collectieve sector.

Vraag 4

Deelt u de mening dat cao-afspraken moeten worden nageleefd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe beoordeelt u in dit licht de trend dat zorgpersoneel steeds vaker tussentijds onder druk wordt gezet om loon in te leveren, zoals eerder ook al in de thuiszorg?

Afspraken moeten worden nagekomen.

Vraag 5

Is de Raad van Bestuur voornemens zelf een loonoffer te brengen? Zo ja, in welke mate?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Vindt u het gepast dat directeur N.E spreekt van solidariteit en hiermee insinueert dat medewerkers die niet akkoord gaan met verslechtering van de arbeidsvoorwaarden niet solidair zijn? Is dit ook uw opvatting van solidariteit?

Zie mijn antwoord op vraag 2 en 4.

Vraag 7

Onderschrijft u het bekende gezegde dat de trap altijd van bovenaf moet worden schoongeveegd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid te laten onderzoeken hoeveel de ggz kan besparen door het aantal bestuurders en managers te verminderen en de Kamer hier over voor Prinsjesdag te informeren? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik ben van mening dat beleid zoveel mogelijk passend moet zijn bij het specifieke onderwerp. Mijn ombuigingen op de ggz passen binnen de kaders die in het regeerakkoord zijn aangekondigd. Zie overigens mijn antwoord op uw vraag 4.

Vraag 8

Hoe verhoudt het systematisch uithollen van arbeidsvoorwaarden in de zorg zich tot het streven van het kabinet om de zorg aantrekkelijker te maken teneinde meer arbeidskrachten te werven? Waarom laat u dit allemaal gebeuren?

De arbeidsvoorwaarden in de zorg worden niet systematisch uitgehold. Zie daarover ook de verwijzing naar het Regeerakkoord in mijn antwoord op uw vraag 1.

Vraag 9

Erkent u dat ook voor ggz-patiënten het sociale grondrecht op zorg geldt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wilt u de Kamer per brief informeren over de wijze waarop u als systeemverantwoordelijke een stelsel van goede en toegankelijke geestelijke gezondheidszorg waarborgt? Wilt u uw antwoord toelichten?

Net als voor alle patiënten geldt, hebben ook patiënten met ggz-aandoeningen recht op zorg. Dit recht op zorg is in het huidige stelsel gewaarborgd.

Vraag 10

Bent u bereid te onderzoeken wat de maatschappelijke gevolgen en kosten zullen zijn van het door bezuinigingen en eigen bijdragen verminderen respectievelijk ontmoedigen van ggz? Zo nee, wilt u toelichten op grond waarvan u het verantwoord vindt om te bezuinigen zonder inzicht in de maatschappelijke effecten?

Ik heb de Kamer tijdens het AO GGz van 30 juni jl. toegezegd dat ik de effecten van zorgmijding door introductie van de eigen bijdrage ga monitoren. Ik zal de Kamer daarover in oktober nog een brief sturen.

Vraag 1

Bent u bereid de brief van 8 april jongstleden van het directoraat generaal Milieuzaken1 2 zo spoedig mogelijk openbaar te maken en hiervoor te pleiten bij de Europese Commissie? Zo nee, waarom niet?

De brief van 8 april jl. is, zoals ik u bij brief van 27 mei en 30 juni jl. eerder heb aangegeven, door de diensten van de Europese Commissie verzonden in het kader van de zogenoemde EU-pilot. De EU-pilot heeft als doel om op ambtelijk niveau en op informele vertrouwelijke wijze informatie in te winnen bij de lidstaten. De brief is geen formeel onderdeel van de voorbereiding van een ingebrekestelling (de zogenoemde precontentieuze fase): het betreft enkel het inwinnen van informatie door de diensten van de Commissie. Het openbaar maken van de brief doet afbreuk aan het informele en vertrouwelijke karakter van de EU-pilot. Dit geldt eveneens voor de openbaarmaking van mijn antwoord en het doen van uitspraken over de inhoud van de brief van 8 april jl. Op mijn verzoek heeft de Europese Commissie wel toestemming gegeven de brief vertrouwelijk aan de Tweede Kamer te zenden. Dit heb ik dan ook bij brief van 30 juni jl. gedaan.

Vraag 2

Wilt u het antwoord dat u op deze brief heeft geschreven openbaar maken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Klopt het dat er in de brief wel degelijk wordt verwezen naar een inbreukprocedure? Zo ja, waarom schrijft u niet open en eerlijk in uw brief van 27 mei jongstleden dat er over een inbreukprocedure geschreven wordt?3

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u bereid deze vragen zo spoedig mogelijk te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw opvatting over de aangekondigde overname van ’t Lange Landziekenhuis in Zoetermeer (LLZ) door een coöperatie van het Bronovo Ziekenhuis, Medisch Centrum Haaglanden en het Groene Hart Ziekenhuis?1

‘t Lange Land Ziekenhuis (LLZ) maakt sinds 2008 deel uit van de genoemde coöperatie. De coöperatie onderzoekt op verzoek van LLZ de mogelijkheden om voor problemen van LLZ een oplossing te vinden binnen de structuur van de coöperatie. Aanleiding hiervoor is het onderzoek van LLZ waaruit is gebleken dat LLZ niet langer in staat is om een algemeen ziekenhuis met de gebruikelijke functies in stand te houden. Ik heb er niets op tegen dat een ziekenhuis op zoek gaat naar oplossingen om zo de financiële problemen het hoofd te bieden en een meer op de toekomst toegespitst zorgaanbod te realiseren. De wijze waarop hieraan invulling wordt gegeven, valt onder de bestuurlijke verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. Besluitvorming over de precieze juridische vormgeving heeft overigens nog niet plaatsgevonden.

Vraag 2

Past deze ontwikkeling in uw beleidsdoelstelling van kleinschalige zorg om de hoek? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u ondernemen?

Mijn beleid is er op gericht zoveel mogelijk basiszorg in de buurt te behouden. Basiszorg die geleverd wordt door bijvoorbeeld huisartsen, wijkverpleegkundigen of deels door ziekenhuizen. Dit beleidsstreven houdt niet automatisch in dat complete ziekenhuizen met het volledige palet aan ziekenhuiszorg onder alle omstandigheden in de buurt behouden moeten blijven. Kwaliteitsnormen of de financiële positie van een ziekenhuis kunnen voor een ziekenhuis aanleiding zijn voor een heroriëntatie op het zorgaanbod. Ik kan me voorstellen dat een ziekenhuis hierbij de keuze maakt voor behoud van bepaalde laagcomplexe zorg met een hoog volume in het ziekenhuis zelf en te stoppen met de complexe zorg waaraan strenge eisen van kwaliteit en veiligheid zijn verbonden. Deze ontwikkeling sluit aan bij mijn beleidsdoelstelling van kleinschalige zorg nabij.

Vraag 3

Wilt u toelichten wat de gevolgen zullen zijn voor de bereikbaarheid van de ziekenhuiszorg in een stad als Zoetermeer met bijna 122 000 inwoners? Bent u van mening dat de bereikbaarheid binnen de, voor de veiligheid en volksgezondheid verantwoorde, normen blijft?

Er zijn geen normen voor de bereikbaarheid van de totale ziekenhuiszorg. De bereikbaarheidsnorm van 45 minuten voor de acute zorg is enige norm die hier van belang is. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft onlangs onderzocht welke SEH-locaties kritisch zijn voor deze bereikbaarheidsnorm. Ik heb u deze analyse op 18 juli 2011 toegestuurd. LLZ in Zoetermeer is volgens de berekening van het RIVM geen kritische locatie en er zullen dus met een eventuele sluiting van deze SEH geen inwoners buiten de normtijd van 45 minuten vallen. Dit heeft te maken met de beschikbaarheid en bereikbaarheid van voldoende ziekenhuizen met een SEH in de regio.

Vraag 4

Verwacht u dat het LLZ een volwaardige Spoedeisende Hulppost (SEH) met acht basisspecialismen zal behouden? Zo ja, op grond waarvan? Zo nee, wilt u hiervoor als systeemverantwoordelijke garant staan en wilt u dit antwoord toelichten?

Vooruitlopend op de definitieve plannen heeft LLZ mij laten weten dat zij in het gewijzigde en afgeslankte profiel 24 uur per dag spoedzorg beschikbaar zal houden in Zoetermeer. Wat deze spoedzorg exact behelst, is op dit moment op basis van de huidige plannen nog niet duidelijk aan te geven.

Vraag 5

Hoeveel banen zijn gemoeid met de aangekondigde reorganisatie van het LLZ? Op welke afdelingen zullen ontslagen vallen?

LLZ heeft me hierover de volgende informatie verstrekt. De reductie van het aantal full time eenheden is vooralsnog berekend op 114 fte’s (152 banen). De coöperatie beschikt over een zeer recent gezamenlijk met de vakbonden opgesteld concept-sociaal plan dat ondermeer voorziet in het zoveel mogelijk herplaatsen van boventallige medewerkers van LLZ bij de andere ziekenhuizen. Verder bestaat bij LLZ de verwachting dat als gevolg van natuurlijk verloop uiteindelijk een gering aantal personen elders aan een nieuwe baan geholpen moet worden.

Vraag 6

Wilt u de Kamer een overzicht sturen van het risico dat per ziekenhuis in Nederland wordt gelopen op faillissement of overname als gevolg van liquiditeitsproblemen door afwaardering van vastgoed? Welke ziekenhuizen lopen het grootste risico? Zo nee, waarom bent u hiertoe niet bereid?

Ik ga hier uit van de eigen verantwoordelijkheid en belangen van de betrokken partijen. Aanbieders en hun belanghebbenden, waaronder zorgverzekeraars/zorgkantoren, banken, cliënten(organisaties) en het personeel, worden zo optimaal gestimuleerd om alles op alles te zetten om een faillissement en daarmee discontinuïteit van zorg te voorkomen. Elk van de genoemde partijen heeft iets te verliezen. Zij hebben daarom belang bij vroegtijdige signalering en een terugvalplan. Ik zorg dat verzekeraars verplicht kunnen worden in hun overeenkomsten met zorgaanbieders afspraken te maken over vroegtijdige signalering van problemen.
Daarnaast krijgen zorgverzekeraars de plicht om te melden wanneer zij (op korte termijn) niet meer aan hun zorgplicht kunnen voldoen. De NZa zal daar actief op toezien.
LLZ heeft aangegeven dat de herwaardering van vastgoed niet doorslaggevend is bij het optredende liquiditeitsprobleem op korte termijn. De hoofdoorzaak bij LLZ is dat de opbrengsten uit de zorg structureel niet in balans zijn met het kostenniveau.

Vraag 7

Bent u van mening dat de privatisering van het vastgoed van zorginstellingen mag leiden tot verminderde beschikbaarheid en bereikbaarheid van ziekenhuiszorg? Zo ja, wat is het volgende ziekenhuis dat zal verdwijnen? Zo nee, op welke wijze gaat u dit voorkomen?

Wijzigingen in de eigendomsstructuur van instellingen mogen niet leiden tot het niet beschikbaar zijn van de zogenaamde cruciale zorgfuncties. Het monitoren van de beschikbaarheid van deze functies binnen de daartoe aangegeven normen reken ik tot mijn verantwoordelijkheid. Voor het overige kunnen wijzigingen in de eigendomsstructuur leiden tot veranderingen in het daadwerkelijke aanbod van zorg. De verzekeraar heeft hierbij de regie als het gaat om de invulling van zijn zorgplicht. De raden van bestuur van zorginstellingen zullen onder druk van de veranderende marktordening steeds meer gedwongen worden het aanbod van zorg zodanig in te richten dat het voldoet aan de wensen van de verzekerden. Het eigendom en de beschikbaarheid van het vastgoed zal volgend zijn op deze ontwikkelingen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het niet ingrijpen door de overheid bij een dreigend faillissement van een ziekenhuis gelijk staat aan vernietiging van door de zorgpremie- en belastingbetaler opgebracht kapitaal? Zo nee, waarom niet?

Ik deel die mening niet. Zorgaanbieders hebben zelf de verantwoordelijkheid om hun bedrijfsvoering op orde te houden. Wanneer hen dat niet lukt, gaan ze failliet. Het ontbreken van die prikkel en de ondoelmatigheden die daaruit voortvloeien trekken naar mijn mening een grotere wissel op de premie- en belastingbetaler. De reële dreiging van een faillissement zal de zorgaanbieders, maar ook andere belanghebbenden zoals zorgverzekeraars, banken en personeel juist aansporen om hun uiterste best te doen om een faillissement te voorkomen. De zorgaanbieder kan daartoe zelfs zorgactiviteiten en/of gebouwen verkopen en met de opbrengst daarvan de zorg en financiën weer op orde krijgen.
Wanneer de overheid zou ingrijpen bij een dreigend faillissement, heeft de zorgaanbieder daarentegen geen prikkel meer om verstandig met de premie- en belastingmiddelen om te gaan.

Vraag 9

Waarom heeft, indien de zorg in een ziekenhuis van onvoldoende kwaliteit is of er financiële problemen zijn ontstaan, het simpelweg failliet laten gaan uw voorkeur boven overheidsingrijpen namens de premiebetaler om de zorg op het gewenste niveau te brengen? Heeft dit iets te maken met uw geloof in marktwerking als ordeningsmechanisme voor de gezondheidszorg?

Ik ben er van overtuigd dat een reële dreiging van faillissement er voor zal zorgen dat zorgaanbieders en hun belanghebbenden zullen zorgen dat financiële problemen worden voorkomen of, wanneer ze zich toch voordoen, zo snel mogelijk worden opgelost. Indien het de aanbieder niet lukt, wil ik hem niet belonen door hem alsnog te redden. Ik ontneem dan immers de kans voor andere zorgaanbieders om de zorg over te nemen en deze wel rendabel aan te bieden.
Overigens kan en wil ik, via de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), wel ingrijpen als een zorgaanbieder slechte kwaliteit levert. De IGZ heeft daartoe diverse instrumenten zoals een aanwijzing, het plaatsen van een zorgaanbieder onder verscherpt toezicht of het geven van een bevel.

Vraag 10

Is het niet ten principale zo dat de zorgbehoefte leidend moet zijn bij het al dan niet in stand houden van ziekenhuizen of ziekenhuisafdelingen en dat niet andere redenen als financiële problemen, vermeend eigenbelang en strategische afwegingen of het worden weggeconcurreerd door andere ziekenhuizen bij mismanagement, een reden mag zijn voor het verdwijnen van ziekenhuizen of het sluiten van afdelingen? Zo nee, kunt u dit nader motiveren?

De zorgverzekeraars moeten aan de zorgplicht tegenover hun verzekerden voldoen. Wanneer de zorgverzekeraar voor het voldoen aan zijn zorgplicht een bepaalde aanbieder niet (meer) nodig heeft, is er geen reden die zorgaanbieder in stand te houden. Alleen wanneer blijkt dat er na een faillissement geen vervangend aanbod voor cruciale zorg kan worden gevonden, garandeert de overheid dat de zorg, niet de zorgaanbieder, in stand worden gehouden.

Vraag 11

Wilt u toelichten waarom het College Sanering Zorginstellingen wordt ondergebracht bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), terwijl deze organisatie nauwelijks toezicht houdt op de financiële situatie van een zorgaanbieder? Vindt u het, gelet op de huidige en te verwachten problemen met het vastgoed, verstandig om deze taken aan de NZa over te dragen? Is het niet veel verstandiger het College Sanering Zorginstellingen vooralsnog in stand te houden gezien de onzekere situatie van vele zorginstellingen?2

Het College sanering zorginstellingen (Csz) heeft momenteel niet de wettelijke taak toezicht te houden op de financiële situatie van een zorgaanbieder. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt geen toezicht op de financiële situatie van individuele zorgaanbieders. Dit is dus geen argument om het Csz niet bij de NZa onder te brengen. In de afgelopen jaren heeft het Csz wel in een aantal gevallen, op verzoek van de minister van VWS, onderzoek gedaan naar de financiële situatie van een individuele zorgaanbieder. Het betreft hier echter geen wettelijke taak van het Csz; medewerking door zorgaanbieders aan dergelijk onderzoek van het Csz gebeurde op basis van vrijwilligheid.
In mijn brief «Waarborgen voor continuïteit van zorg» aan uw Kamer van 27 april 2011 heb ik aangegeven wat mijn verantwoordelijkheid is bij het waarborgen van de continuïteit van zorg. Onderzoek op mijn verzoek naar de financiële situatie van een individuele zorgaanbieder past niet meer bij mijn verantwoordelijkheid zoals ik die in deze brief heb weergegeven.
Nu niet langer sprake is van saneringsbeslissingen door de minister en ook het bouwregime op grond van de Wtzi inmiddels is afgeschaft, waardoor meer vrijheden voor zorgaanbieders ten aanzien van hun vastgoed ontstaan, ligt het in de rede om de resterende taken van het Csz onder te brengen bij de NZa. Na inwerkingtreding van de Wet cliëntenrechten zorg, de Tijdelijke wet ambulancezorg en de Wet investeren in zorg door uitkeerbare winst medisch specialistische zorg, thans nog wetsvoorstellen, gaat het uitsluitend nog om de saneringsregeling op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv). Daarnaast heeft het Csz op grond van het wetsvoorstel voor en Tijdelijke wet ambulancezorg nog de taak om saneringsaanvragen af te wikkelen, die op grond van de Wet ambulancevervoer zijn ingediend.
In het kader van de overgang naar integrale tarieven in de cure en de care zijn er goede overgangsregimes vastgesteld, om problemen met vastgoed te voorkomen. Bij de uitvoering van deze overgangsregimes speelt het Csz geen rol. De NZa is hier de aangewezen toezichthouder.
Besloten is de taken van het Csz met het oog op verdere stroomlijning van de taken van zelfstandige bestuursorganen op het terrein van de zorg te doen overgaan naar de NZa. Daarmee zal het aantal zelfstandige bestuursorganen in de zorg met één worden teruggebracht. Dit draagt bij aan de bestuurlijke vereenvoudiging die de regering voorstaat.

Vraag 1

Deelt u de mening dat indien patiënten overlijden of schade hebben oplopen als gevolg van verwijtbaar handelen van het Maasstad ziekenhuis, het ziekenhuis de kosten van de letselschadezaak moet vergoeden zodat de patiënt, de familie of nabestaanden recht wordt gedaan? Zo nee, waarom niet?

In zijn algemeenheid is mijn standpunt bij letselschade het volgende. Het heeft mijn voorkeur dat in die gevallen die zich daarvoor lenen, tot een buitengerechtelijke overeenstemming wordt gekomen. Het vergt echter een onafhankelijk rechterlijk oordeel om te constateren of sprake is van verwijtbaar handelen. Onderdeel van dit rechterlijk oordeel kan zijn een veroordeling tot betaling van de proceskosten van degene die de juridische zaak heeft aangespannen. Met andere woorden het is aan de rechter om te bepalen of en welke kosten het ziekenhuis moet vergoeden.
Dit is in lijn met mijn beleid tot de klachten- en geschillenbehandeling uit mijn wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz).

Vraag 2

Is het waar dat de directeur van het ziekenhuis een salaris van € 391 000 heeft ontvangen in 2010? Is het waar dat dit salaris onder andere bestond uit een bonus van ruim € 90 000? Hoe beoordeelt u het niveau van dit salaris in zijn algemeenheid? En hoe in relatie tot zijn functioneren als bestuurder van het Maasstad ziekenhuis? Kunt u uitleggen waarom deze directeur deze bonus verdiende?

Nee, dit is niet waar. Hij verdient veel, te veel volgens de eigen Zorgbrede Governancecode, maar het beeld dat u schetst, doet onrecht aan de werkelijkheid. U geeft namelijk het zogenaamde super-bruto aan, dat is het bruto-inkomen plus alle werkgeverslasten. Een faire vergelijking wordt verkregen door uit te gaan van het bruto-inkomen.
In het jaarverslag is daarover het volgende vermeld: het bruto-inkomen (inclusief vakantiegeld, eindejaarsuitkering en andere vaste toelagen) over heel 2010 bedraagt € 238 136. Daarbovenop heeft hij in 2010, op grond van de resultaten over 2009, een bonus gekregen van bruto € 90 000. Het totale bruto-inkomen in 2010 komt daardoor uit op € 328 136.
De inkomensafspraken uit 2004 met hem zijn dan ook niet gebaseerd op een regeling uit de zorgsector (NVZD-regeling, NVTZ-regeling dan wel BBZ) maar op een advies van de Hay Group. Dat gaat uit van een te hoog basissalaris en een niet in de zorg passende bonusmogelijkheid van maximaal 40%.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het functioneren van de Raad van Toezicht in relatie tot dergelijke exorbitante beloningen?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb geschreven, vind ik dat de Raad van Toezicht op het punt van de honorering van de bestuursvoorzitter in 2004 een verkeerd referentiekader heeft gekozen en daardoor een te ruime afspraak heeft gemaakt. Ook heeft de raad verzuimd om op dit punt de signalen op te pikken uit de maatschappelijke discussie, de Zorgbrede Governance Code uit 2005 en de vernieuwde Zorgbrede Governance Code 2010.

Vraag 4

Wat vindt u van de beloningen van de Raad van Toezicht waarvan de voorzitter per vergadering circa € 2800 opstrijkt en bijna het dubbele krijgt ten opzichte van de andere toezichthouders die 10% boven het aanvaarde maximum zitten, terwijl het slechts om een middelgroot ziekenhuis gaat?

De beloningen van de Raad van Toezicht moeten voldoen aan de Zorgbrede Governancecode en de adviesregeling van de NVTZ.

Vraag 5

Welk salaris krijgt prof E. als interimbestuurder per dag dat hij werkt voor het Maasstadziekenhuis? Hoeveel dagen werkt hij voor het Maasstad ziekenhuis? Hoever zit zijn inkomen boven de Balkenendenorm? Wat is uw oordeel hierover?

De verantwoording van het inkomen van de interimbestuurder zal plaatsvinden in het jaarverslag over 2011. Dat zal medio 2012 verschijnen.

Vraag 6

Bent u van oordeel dat als directeur met een salaris van ruim € 391 000 gedwongen wordt op te stappen vanwege onvoldoende functioneren, dit niet gepaard mag gaan met een gouden handdruk, mede gezien de grote morele verontwaardiging die er heerst over zijn salaris, en hij zeker niet meer dan € 75 000 vertrekpremie zou mogen ontvangen? Bent u bereid erop toe te zien dat dit inderdaad ook niet gebeurt? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat iedereen zich aan gemaakte afspraken moet houden, tenzij gewijzigde omstandigheden het verantwoord maken om daar op terug te komen. Dat moet dan, in het uiterste geval, wél voor een rechter overeind kunnen blijven. Noch ik, noch collega-bewindslieden hebben een instrument om te kunnen ingrijpen in bestaande arbeidsvoorwaarden.
Zoals ik in de bovenstaande antwoorden al heb geschreven, vind ik dat de afspraken over het inkomen van de inmiddels vertrokken bestuursvoorzitter te hoog waren. In 2004, bij het aangaan van het contract, was echter een vergoeding van één jaarsalaris niet ongebruikelijk, hoewel we daar inmiddels anders over denken. De bestuursvoorzitter is sinds 2004 werkzaam. De Raad van Toezicht maakt een afweging door – naast de gemaakte afspraken – ook zijn hele loopbaan bij het Maasstadziekenhuis mee te nemen bij het einde van zijn arbeidsovereenkomst.
Bij de Kamer ligt inmiddels een wetsvoorstel om de inkomens van bestuurders in de publieke en de semipublieke sectoren te normeren, TK-dossier 32 600. Daarin is ook de ontslagvergoeding gemaximeerd op € 75 000. Na inwerkingtreding van die wet zullen in nieuwe arbeidscontracten met zorgbestuurders dus niet meer dit soort ontslagvergoedingen kunnen voorkomen.

Vraag 7

Is de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tijdig op de hoogte gesteld van de problemen? Had zij eerder weet moeten hebben van hetgeen zich afspeelde in het Maasstad ziekenhuis? Zo ja, kunt u dit toelichten?

De IGZ is niet eerder dan op 31 mei 2011 geïnformeerd over de Klebsiëlla-uitbraak. Dit geschiedde door een melding van het Maasstad ziekenhuis zelf. Op dat moment was de uitbraak al omvangrijk. Daarom had de inspectie eerder hiervan op de hoogte willen zijn. De IGZ had door eerdere betrokkenheid extra maatregelen kunnen nemen waaronder externe bijstand bij het bestrijden van de uitbraak. Ook was het toezicht op het naleven van de algemene voorzorgsmaatregelen dan eerder mogelijk geweest. De IGZ doet onderzoek naar de inhoudelijke en bestuurlijke aanpak van deze crisis en komt in oktober met een tussentijds rapport.

Vraag 8

Heeft de IGZ voldoende adequaat gehandeld? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Ja. De IGZ heeft in aansluiting op de melding over de uitbraak haar zorg uitgesproken over de ernst daarvan, de Raad van Bestuur met klem verzocht verdere ontwikkelingen consequent aan de IGZ te melden en dagelijks over de bevindingen van het zogenaamde «Outbreakteam» te rapporteren. De IGZ heeft op dat moment geen onderzoek uitgevoerd naar hoe een en ander tot dat moment was verlopen vanuit de opstelling dat het ziekenhuis eerst alle energie moest richten op het behandelen en tot stilstand brengen van de uitbraak.
Op 23 juni 2011 heeft de inspectie een spoedbezoek gebracht aan het ziekenhuis omdat de gegevens die het ziekenhuis aan de IGZ verstrekte in onvoldoende mate wezen op de noodzakelijke urgente en adequate aanpak van de uitbraak. De dringende aanbevelingen van de IGZ om de bestrijding van de uitbraak te verbeteren zijn vervolgens alle door de Raad van Bestuur overgenomen.
Bij een daaropvolgend inspectiebezoek op 12 juli 2011 heeft de IGZ op grond van al haar bevindingen de Raad van Bestuur opdracht gegeven om per direct een plan van aanpak te maken. Daarin moest worden beschreven op welke wijze het ziekenhuis het infectiepreventiebeleid zou gaan verbeteren en borgen. Dit plan is op 27 juli 2011 aan de IGZ gezonden.
Omdat op 20 juli 2011 bleek dat de (waarnemend) bestuurder niet per direct in staat was om de berichtgeving in de media over vier nieuwe besmettingen adequaat te kunnen beantwoorden, heeft de inspectie nog diezelfde dag een onaangekondigd bezoek aan het ziekenhuis gebracht. Daarbij is onder meer door de IGZ aangegeven dat zij zich grote zorgen maakte over de patiëntveiligheid. Dit als gevolg van onvoldoende bestuurlijke daadkracht en onvoldoende transparantie. Op basis daarvan heeft de IGZ verscherpt toezicht ingesteld.

Vraag 9

Wat is uw oordeel over het voorstel om, zoals bijvoorbeeld in het Maasstad ziekenhuis het geval lijkt te zijn, indien door interne twisten en gebrek aan regie een ziekteverwekker vrij spel heeft in een zorginstelling, een multidisciplinair interventieteam in te zetten om de uitbraak te bestrijden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid in samenwerking met instanties als de IGZ, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Stichting Werkgroep Infectie Preventie, een dergelijk team op te zetten en een wettelijke basis te creëren voor de doorzettingsmacht? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie bij vraag 11.

Vraag 10

Welke rol spelen infecties en situaties, zoals die voorkomen in het Maasstad ziekenhuis, bij het aantal vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen dat eerder toe dan af blijkt te nemen?1 Erkent u dat het bestrijden van infecties essentieel is bij het terugdringen van het aantal vermijd- en verwijtbare sterfgevallen in de zorg? Hoe staat het met het beleidsvoornemen nummer één om het aantal postoperatieve infecties in ziekenhuizen terug te dringen?2

Ziekenhuisinfecties zijn een belangrijke oorzaak van vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen. Niet voor niets zijn de onderwerpen «Voorkomen van postoperatieve wondinfecties» en «Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis» twee van de tien thema’s uit het landelijke VMS-veiligheidsprogramma. Naast een herhaling van het onderzoek naar totale schade en sterfte zal aan het einde van het programma ook per thema gemeten worden welke resultaten er zijn bereikt.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het oprukken van infecties door multiresistente ziekteverwekkers als MRSA, Oxa-48 Klebsiëlla, EHEC en TBC een bedreiging van de volksgezondheid vormt die systematisch en planmatig moet worden bestreden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid om een nationale campagne ter bestrijding van multiresistente ziekteverwekkers in het leven te roepen, zoals eerder ook infectieziekten planmatig zijn aangepakt met een rijksvaccinatieprogramma? Wilt u uw antwoord toelichten?

De IGZ doet momenteel een uitgebreid onderzoek naar de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis. In uw vraag heeft u het over «interne twisten» en een «gebrek aan regie», of dit het geval was zal blijken uit het onderzoek van de IGZ.
Er gebeurt al veel in de humane zorg om de resistentie verspreiding en ontwikkeling tot een minimum te beperken. Zo zijn er de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) die zich richten op het terughoudend voorschrijven van antibiotica en de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie(WIP). De WIP stelt richtlijnen op ten behoeve van infectiepreventie. Voorbeelden hiervan zijn de MRSA-richtlijn en de richtlijn bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). Bovengenoemde richtlijnen worden opgesteld door de beroepsgroepen en worden door de IGZ gezien als professionele standaarden. De IGZ houdt toezicht op het juiste gebruik van de richtlijnen.
Los van de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis is de toenemende antibioticaresistentie een punt van zorg. Daarom zal er samen met de beroepsgroepen worden gekeken of de huidige richtlijnen en protocollen aangescherpt moeten worden en of aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn. Daarnaast werk ik aan een inventarisatie van de huidige humane maatregelen om zo te inventariseren waar veranderingen of toevoeging van maatregelen nodig en nuttig zijn. Tijdens het Algemeen Overleg wat ik op 26 mei 2011 met uw Kamer voerde heb ik toegezegd u hier dit jaar per brief van de op de hoogte te stellen.

Vraag 1

Is het waar dat de tabaksindustrie steeds meer stoffen aan sigaretten toevoegt om de sigaretten aantrekkelijker en verslavender te maken, in strijd met een richtlijn van de wereld gezondheidsorganisatie (WHO)?1

Het is algemeen bekend dat roken verslavend is en schadelijk is voor de volksgezondheid. Ik heb echter op dit moment geen reden om aan te nemen dat het gebruik van verslavende additieven de afgelopen jaren is toegenomen.
In mijn tabaksontmoedigingsbeleid wil ik de burger de beschikking geven over betrouwbare en toegankelijke informatie, om eigen leefstijlkeuzes te maken. Informatie over de samenstelling van tabaksproducten en het gebruik van additieven is onder andere beschikbaar op de website www.tabakinfo.nl, ontwikkeld door het RIVM.

Vraag 2

Bent u het eens met de stelling dat het moreel verwerpelijk is dat sigarettenfabrikanten hun verslavende sigaretten door het toevoegen van verslavende stoffen nog verslavender maken?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de pogingen van tabaksfabrikanten om sigaretten verslavender te maken, in het licht van uw standpunt dat mensen zelf verantwoordelijk zijn voor stoppen met roken? Erkent u dat roken steeds verslavender wordt gemaakt omdat de tabaksindustrie daar financieel belang bij heeft?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Is het waar dat in Nederland geen beperkingen zijn aan het toevoegen van stoffen aan sigaretten? Hoe kan het dat het in landen als Frankrijk en de Verenigde Staten wel verboden is bepaalde stoffen toe te voegen, maar in Nederland niet?

Ter uitvoering van artikel 3b, derde lid, van de Tabakswet is een regeling opgesteld, die voorziet in een verplichte aanmelding en publicatie van tabaksingrediënten door tabaksfabrikanten. Volgens deze regeling moeten fabrikanten jaarlijks aan het RIVM rapporteren over het gebruik van ingrediënten voor alle producten die op de Nederlandse markt zijn. De regeling voorziet op dit moment niet in een bevoegdheid om het gebruik van bepaalde ingrediënten te verbieden.
Ik ben op de hoogte van het feit dat er op dit moment een aantal landen in de wereld is, zoals Frankrijk en de Verenigde Staten, die een dergelijke mogelijkheid wel wettelijk geregeld heeft. In de landelijke nota gezondheidsbeleid, die ik onlangs naar de Tweede Kamer heb gestuurd, heb ik benadrukt dat ik in mijn leefstijlbeleid wil inzetten op de beschikbaarheid van betrouwbare en toegankelijke informatie voor het maken van leefstijlkeuzes, maar terughoudend ben ten aanzien van ge- en verboden. Ik ben niet voornemens om de samenstelling van tabaksproducten verder te reguleren, omdat dit niet past in het tabaksontmoedigingsbeleid dat ik voor ogen heb. Bovendien is er op dit moment nog onvoldoende wetenschappelijke informatie beschikbaar over de effectiviteit van dergelijke wetgeving.

Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat uw voorganger al in 1999, in antwoord op vragen aangaf zich te beraden op stappen tegen het toevoegen van stoffen, die een sigaret beter doen smaken of verslavender maken,2 en dat in 2011 nog steeds geen wetgeving hiertegen bestaat? Bent u bereid u hiervoor hard te gaan maken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid om – net als bijvoorbeeld in Frankrijk en de Verenigde Staten – wetgeving te maken die het verbiedt om stoffen toe te voegen aan sigaretten om ze verslavender of aantrekkelijker maken? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wanneer kan de Tweede Kamer deze wetsvoorstellen verwachten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het oprichten van het bedrijf «Zeeland Care» door het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis en Zorg Invest Zeeland?1

Ik heb kennis genomen van de berichtgeving van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) hierover. Het is niet aan mij om daar een oordeel over te vellen.

Vraag 2

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat de directie van het ADRZ heeft gekozen voor het oprichten van een zelfstandig behandelcentrum onder de vlag van Zeeland Care, in dit geval de Victoria Kliniek Zierikzee, om een ziekenhuis in Zierikzee in stand te houden? Zo nee, wat gaat u daaraan doen? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Uit de berichtgeving van het ADRZ maak ik op dat het zorgaanbod voor de patiënten uit de regio door dit initiatief zal groeien en dat patiënten voor meer consulten en behandelingen terecht kunnen in Zierikzee. Dat sluit goed aan bij mijn streven om zorg zoveel mogelijk in de buurt van patiënten aan te bieden. Ik heb daarbij geen oordeel over de rechtsvorm van de desbetreffende zorgaanbieder.

Vraag 3

Vindt u het wenselijk dat de ziekenhuisvoorziening onder andere zal worden betaald uit de opbrengst van plastische chirurgie? Is het uit medisch ethisch oogpunt niet wenselijker om kleinere ziekenhuizen via een beschikbaarheidstoeslag financieel gezond te houden? Kunt u uw standpunt toelichten?

Uit de berichtgeving van het ADRZ kan ik niet opmaken op welke wijze de ziekenhuisvoorziening precies wordt betaald. Het ADRZ kan – binnen de randvoorwaarden van de wet- en regelgeving – zelf bepalen hoe zij de financiering van een ziekenhuisvoorziening rond krijgt. Het is niet verboden om opbrengsten uit andere activiteiten in te zetten voor ziekenhuiszorg die onder het verzekerde pakket valt.
In mijn brief aan uw Kamer over waarborgen voor continuïteit van zorg van 27 april 2011 heb ik aangegeven dat het Wetsvoorstel aanvulling instrumenten bekostiging WMG, dat uw Kamer onlangs heeft aangenomen, het mogelijk zal maken om, onder voorwaarden, voor sommige vormen van zorg een beschikbaarheidsbijdrage vast te stellen. Deze bijdragen zijn geen garantie tegen een faillissement, maar zij zorgen wel voor het beschikbaar houden van bepaalde functies die niet (volledig) rendabel te leveren zijn zonder die bijdrage.

Vraag 4

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat het ADRZ alle dialyseactiviteiten wil verzelfstandigen en onderbrengen in een gedeeltelijk privaat gefinancierde Zeeland Care? Behoort dialyse tot de verzekerde zorg? Is het wettelijk toegestaan dat het ADRZ alle dialyseactiviteiten afstoot naar een private onderneming? Wie heeft een meerderheidsbelang in Zeeland Care? In welke verhouding participeren de aandeelhouders?

Het ADRZ kan – binnen de randvoorwaarden van de wet- en regelgeving – zelf bepalen onder welke rechtsvorm zij de zorgverlening onderbrengt. Private financiering is niet verboden. Ik ben voornemens nog dit jaar een wetsvoorstel aan uw Kamer te doen toekomen waardoor aanbieders van medisch specialistische zorg beter in staat zullen zijn om financiering in de vorm van risicodragend vermogen aan te trekken, teneinde het juist voor private financiers aantrekkelijker te maken om in de zorg te investeren.
Dialyse behoort tot de verzekerde zorg, mits de diagnose van een daartoe bevoegde arts daar aanleiding toe geeft. Ik wil erop wijzen dat ook het ADRZ een private onderneming is. Onderbrenging van dialyseactiviteiten in een andere rechtspersoon is niet verboden, mits wordt voldaan aan de randvoorwaarden van de wet- en regelgeving. Ik ben niet op de hoogte van de mate waarin de verschillende aandeelhouders participeren in Zeeland Care.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het risico dat op deze wijze maatschappelijk opgebrachte middelen voor verzekerde zorg onnodig wegvloeien naar private partijen die winst willen realiseren of dat onnodige zorg wordt aangeboden? Kunt u dit toelichten?

Rechtspersonen die medisch specialistische zorg leveren moeten zich houden aan de wettelijke bepalingen over winstuitkering en een ordelijke en controleerbare administratie.
Uit de berichtgeving van het ADRZ maak ik juist op dat dankzij de participatie van private partijen het verzekerde zorgaanbod in Zierikzee wordt uitgebreid.
Ik verwacht van zorgverzekeraars dat zij bij hun zorginkoop goed letten op mogelijk onnodig verleende zorg. In het onlangs door mij afgesloten akkoord met zorgverzekeraars en zorgaanbieders is deze rol voor verzekeraars nogmaals vastgelegd.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het feit dat de Nationale Ombudsman een onderzoek gaat starten naar het handelen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die een kritisch rapport heeft ingetrokken? Wat betekent dit voor de geloofwaardigheid van de IGZ?1

De Nationale Ombudsman is er voor om naar aanleiding van klachten van burgers dan wel op eigen initiatief onderzoek te doen naar gedragingen van overheidsinstanties, in dit geval naar het handelen van de IGZ in onderhavige casus.
Daarnaast wil de Inspecteur-generaal dat de IGZ zelf ook lering trekt uit deze casus. Hij laat daarom door een onafhankelijke commissie een onderzoek starten naar de werkwijze van de IGZ in deze casus. Hij vraagt die commissie uitdrukkelijk ook eventuele aanbevelingen te doen ter verbetering van deze werkwijze. Samen met de Inspecteur-generaal wacht ik met veel belangstelling de uitkomsten van beide onderzoeken af. Het onderzoek op verzoek van de Inspecteur-generaal zal naar verwachting enkele maanden in beslag nemen.

Vraag 2

Hoe legt u aan de ouders van baby J. uit dat het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) vier jaar na de bewuste operatie nog steeds zijn excuses niet heeft aangeboden en geen enkele regeling heeft getroffen met de ouders? Wilt u met het UMCG in gesprek gaan om dit, los van alle lopende zaken, alsnog te doen? Zo neen, waarom niet?

Een dergelijke uitkomst van een operatie is natuurlijk verschrikkelijk voor baby J. en zijn ouders. Ik kan mij hun emoties dan ook heel goed voorstellen. Echter, hoezeer ik die emoties ook begrijp, ik kan mij als minister van VWS niet mengen in een private aangelegenheid tussen het ziekenhuis en de ouders. Wat ik wel zal doen is deze zaak en de aandacht die ook de Tweede Kamer er voor heeft, nog eens expliciet onder de aandacht van het UMCG brengen. Ik zal het UMCG ook aanraden – voorzover dat nog niet is gebeurd – met de ouders in gesprek te gaan. De IGZ valt wel onder mijn ministeriële verantwoordelijkheid. De Inspecteur-generaal van de IGZ heeft de ouders inmiddels aangeboden om in een persoonlijk onderhoud zijn verontschuldiging in deze aan te bieden en de ouders van baby J. een toelichting te geven op de gang van zaken. Dat lijkt mij een goede zaak.

Vraag 3

Had de IGZ vier jaar na dato niet inmiddels een afgerond onderzoek moeten hebben? Kunt u dit toelichten?

De IGZ had inderdaad in deze casus het eindoordeel en de rapportage veel eerder moeten opmaken. Aan het onderzoek is met te lange tussenpozen gewerkt en het heeft daardoor deze duur gekregen met helaas voor de ouders en overige betrokkenen een langdurige onzekerheid. Dit is nog eens versterkt door het intrekken van het eerste rapport. Deze lange duur is ook onderwerp van het onderzoek in opdracht van de Inspecteur-generaal.

Vraag 4

Hoe reageert u op het feit dat de IGZ een rapport over deze zaak heeft ingetrokken, volgens betrokkenen omdat het te kritisch over het UMCG was? Hoe reageert u op de verklaring van de betrokken inspecteur dat dit onderzoek volgens alle geldende standaarden is uitgevoerd?2

De IGZ heeft uit zorgvuldigheidsoverwegingen het rapport ingetrokken, omdat de conclusies in het eerste rapport onvoldoende door de feiten werden gedragen.
Wat de geldende standaarden betreft is van belang dat de inspectie na het uitbrengen van het eerste eindrapport in december 2010 reacties ontving van zowel het UMCG als de betrokken anesthesioloog. Daaruit bleek dat de eerdere reacties op de feiten in het conceptrapport niet voldoende in het definitieve rapport waren verwerkt noch dat beargumenteerd was waarom dat niet was gedaan. Daarnaast viel de definitieve versie in december 2010 veel uitgebreider uit dan het eerste conceptrapport van augustus 2010, dat aan partijen voor wederhoor was voorgelegd. Feitelijk was er toen sprake van een nieuw rapport, dat de IGZ opnieuw had moeten voorleggen.

Vraag 5

Wat is de reden dat de betrokken inspecteur B. op 30 mei 2011 zijn functie bij de IGZ heeft neergelegd? Ligt hier een relatie met het dossier van baby J.? Heeft de betrokken inspecteur dit vrijwillig gedaan? Is hij ontslagen? Kunt u dit toelichten?

Over medewerkers en hun individuele arbeidsrechtelijke situatie doe ik geen mededelingen. In dit geval kan ik u echter wel meedelen dat er in de media het beeld is ontstaan dat de inspectie vindt dat de lange duur en de loop van het onderzoek de verantwoordelijkheid zou zijn van één van de bij het onderzoek betrokken inspecteurs. Dit is niet het geval. De inspectie is als organisatie verantwoordelijk. Voorts kan ik u berichten dat er geen directe relatie ligt met het dossier van baby J.

Vraag 6

Hoe reageert u op de bewering dat nog tijdens het IGZ-onderzoek aan de betrokken anesthesioloog is beloofd dat er geen tuchtzaak zal komen omdat de zaak al zolang duurt?1 Is dat een gebruikelijke gang van zaken bij de IGZ bij langdurige onderzoeken?

Als er tijdens een door de inspectie uitgevoerd onderzoek blijkt dat er geen aanleiding is om te veronderstellen dat er een tuchtzaak zal worden gestart, kan dat vroegtijdig aan betrokkenen worden medegedeeld. Het is immers moreel niet verantwoord om professionals die geen verwijtbare handelingen hebben verricht, onnodig langdurig in onzekerheid te laten omtrent een mogelijke tuchtklacht. De term «beloofd» is hier dan ook niet juist. Er was in deze situatie geen sprake van een belofte, maar van het verschaffen van informatie over een al vroeger in het onderzoek opgemaakte beoordeling over tuchtrechtelijke verwijtbaarheid.

Vraag 7

Hoe reageert u op de bevindingen van hoogleraar K., dat het tweede IGZ-rapport kwalitatief veel slechter is dan het eerste, en dat met name de consequenties voor het ziekenhuis veel minder zijn in het tweede rapport? Hoe reageert u op zijn suggestie dat het UMCG druk zou hebben uitgeoefend om het eerste rapport te wijzigen, zodat het directe verband tussen de operatie en het hersenletsel uit het tweede rapport is verdwenen alsmede de dwingende aanbeveling dat een kinderanesthesioloog de operatie had moeten begeleiden conform de richtlijnen van de beroepsvereniging?1

Het «tweede IGZ-rapport» waarop onder meer door hoogleraar K. is gereageerd was een concept. Het definitieve rapport is juist beter, maar overigens niet minder kritisch dan het eerste rapport. Alleen de eindconclusie over de oorzaak-gevolgrelatie is minder eenduidig.
Bij onderzoek naar calamiteiten richt de inspectie zich bij uitstek op structurele zaken in de organisatie van de zorg en zijn de maatregelen naar aanleiding van het onderzoek vooral gericht op verkleinen van het risico op herhaling van een soortgelijke calamiteit. Het UMCG zelf heeft intussen verbetermaatregelen genomen, zodat het niet nodig was daar in dit rapport veel aandacht aan te besteden.
Het ontbreken van de dwingende aanbeveling aan het ziekenhuis vloeit voort uit het feit dat het specialisme «kinderanesthesiologie» in Nederland geen erkend specialisme is en derhalve niet door de inspectie van een ziekenhuis kan worden geëist. Sinds november 2009 heeft de NVA wel een standpunt kinderanesthesiologie, maar hierin geeft zij niet aan dat anesthesie bij pasgeborenen of kinderen met specifieke aandoeningen altijd door een kinderanesthesioloog gegeven moet worden. Daarom heeft de inspectie aan de NVA aanbevolen een richtlijn op te stellen voor de kinderanesthesiologie en daarin ook op te nemen bij welke situaties een kinderanesthesioloog aanwezig moet zijn.

Vraag 8

Is er door het UMCG doormiddel van advocaten druk uitgeoefend op de IGZ om het eerste rapport in te trekken? Zo ja, wat is hierover uw oordeel?

Er is over de reactie van het UMCG op het eerste rapport vanuit de inspectie geen contact geweest met medewerkers van het UMCG of met vertegenwoordigers van het UMCG. De inspectie heeft dan ook geen enkele druk ontvangen of ervaren vanuit het ziekenhuis.

Vraag 9

Gebeurt het vaker dat de IGZ een afgerond rapport intrekt? Wat is hiervan de reden?

De Inspecteur-generaal geeft aan nog niet eerder meegemaakt te hebben dat de IGZ een al vastgesteld rapport terug heeft moeten halen. In onderhavige casus heeft de IGZ uit zorgvuldigheidsoverwegingen het rapport ingetrokken, omdat de conclusies in het eerste rapport onvoldoende door de feiten werden gedragen.

Vraag 10

Klopt het dat achter de rug van de betrokken inspecteur om aan de anesthesioloog de toezegging is gedaan door de IGZ dat er geen tuchtzaak tegen hem zou worden aangespannen, terwijl de betrokken inspecteur wel een tuchtzaak wenselijk achtte? Zo neen, bent u alsnog bereid de IGZ te vragen dit te doen, mede in het belang van de ouders en om herhaling van dergelijke calamiteiten te voorkomen?

Het handelen van de anesthesioloog geeft de inspectie geen aanleiding om tegen de betrokken anesthesioloog een tuchtklacht te overwegen. De betrokken anesthesioloog was bevoegd en bekwaam en heeft naar het oordeel van de IGZ niet zodanig buiten geldende beroepsnormen gehandeld dat een maatregel gerechtvaardigd zou zijn.

Vraag 11

Klopt het dat de betreffende anesthesioloog thans elders aan het werk is in een Nederlands ziekenhuis? Vormt hij een gevaar voor de volksgezondheid? Heeft hij ooit een waarschuwing, berisping, boete of schorsing van de IGZ ondergaan? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Het klopt dat de betreffende anesthesioloog thans elders aan het werk is in een Nederlands ziekenhuis. Over hem zijn bij de IGZ geen andere zaken bekend noch uit deze casus noch uit andere incidenten noch uit uitspraken van het tuchtcollege. Er is dan ook geen reden om over deze arts te spreken als zijnde een gevaar voor de volksgezondheid.

Vraag 12

Klopt de suggestie dat de IGZ al jaren kampt met achterstanden omdat er 6 000 tot 8 000 meldingen binnenkomen?3 Zo ja, wat gaat u hieraan doen?

De IGZ ontvangt op jaarbasis zo’n 6000 tot 8000 meldingen. De IGZ heeft door deze aanhoudende en toenemende werkdruk helaas achterstanden opgelopen betreffende de afhandeling van een beperkt deel van de meldingen. Zij loopt deze nu in door actief te sturen op deze achterstanden en vooral op de complexe en deels langlopende meldingen. Dit gebeurt met behulp van onder meer de extra capaciteit die zij kan inzetten als gevolg van toegekende extra financiële middelen. De Inspecteur-generaal heeft mij aangegeven dat in oktober van dit jaar de achterstanden zijn weg gewerkt.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de spoedeisende hulp (SEH) van het Rijnstate Ziekenhuis in Zevenaar met ingang van 1 september 2011 niet langer ‘s nachts geopend zal zijn?1

Ja, ik ben van dit bericht op de hoogte.

Vraag 2

Welke gevolgen heeft deze nachtelijke sluiting voor de aanrijdtijden? Ontstaat er hierdoor een situatie waarbij mensen ’s nachts niet binnen 45 minuten op de Spoedeisende hulp zullen aankomen?

Met de (gedeeltelijke) sluiting van de SEH in Zevenaar treedt er geen gevaar op voor de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp binnen de normtijd van 45 minuten. Er zijn voldoende SEH’s in de omgeving om de vraag naar spoedeisende hulp binnen 45 minuten op te vangen.

Vraag 3

Hoe reageert u op de motivatie van het ziekenhuis dat de SEH-afdeling wordt gesloten vanwege een tekort aan SEH-artsen?

Eind 2009 heeft het veld kwaliteitsnormen voor een basis-SEH geformuleerd. Met het oog op het optimaliseren van de individuele patiëntenzorg op de SEH is de 7 x 24 uur aanwezigheid van een arts met een voltooide medische vervolgopleiding in de spoedeisende geneeskunde een na te streven situatie. Echter, het is (nog) niet haalbaar om de aanwezigheid van deze zogenoemde SEH-arts 7 x 24 uur per dag verplicht te stellen op de SEH. De doorlooptijd van de opleiding heeft hier onder andere mee te maken. Om die reden stelt de kwaliteitsnorm dat de competenties waarover een arts moet beschikken doorslaggevend zijn. Een tekort aan SEH-artsen hoeft dus niet te betekenen dat een SEH niet aan de kwaliteitsnorm zou kunnen voldoen met als gevolg dat deze gesloten moet worden.

Vraag 4

Onderschrijft u de waarneming dat er landelijk een tekort is aan SEH-artsen? Zo ja, wat gaat u daaraan doen? Zo nee, hoe is het dan mogelijk dat het Rijnstate Ziekenhuis niet voldoende mensen kan vinden?

Het Capaciteitsorgaan heeft in voorgaande jaren voor de opleiding tot SEH-arts op landelijk niveau een instroom geadviseerd van maximaal 59 assistenten in opleiding tot specialist (aios) op jaarbasis. De afgelopen jaren hebben mijn voorgangers middelen beschikbaar gesteld om die maximale instroom mogelijk te maken. Ook voor 2012 maak ik dit mogelijk. Voor zover er sprake is van moeilijk te vervullen vacatures in een bepaalde regio verwijs ik naar de verantwoordelijkheid van instellingen zelf om hier desgewenst passende maatregelen voor te treffen.

Vraag 5

Erkent u dat in deze situatie het streven van het ziekenhuis om zorg van hoge kwaliteit te leveren negatieve gevolgen heeft voor de bereikbaarheid van de zorg? Deelt u de mening dat dit een ongewenste ontwikkeling is?

De kwaliteit van een basis-SEH moet aan de gestelde normen voldoen, anders kan er geen verantwoorde zorg op de SEH worden geleverd. Als een SEH niet aan de normen kan voldoen, kan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) proportioneel handhavend optreden. Dat wil zeggen, de maatregelen van de IGZ hangen af van de ernst van de situatie, de (h)erkenning van de problematiek door bestuur en professionals en de bereidheid en mogelijkheden van het bestuur om de problematiek zo snel mogelijk op te (kunnen) lossen. In het uiterste geval bestaat de mogelijkheid een SEH die geen verantwoorde kwaliteit kan leveren, te sluiten. Als zich een dergelijke situatie voordoet, zal uiteraard gekeken worden naar de noodzakelijkheid van deze SEH voor de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp binnen 45 minuten. Afhankelijk hiervan zal ik eventuele noodzakelijke maatregelen nemen.
In antwoord op vraag 2 is aangegeven dat de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp met de nachtelijke sluiting van de SEH in Zevenaar binnen de normtijd ligt en er derhalve geen knelpunt ontstaat op het terrein van de bereikbaarheid.

Vraag 6

Speelt deze ontwikkeling van kwaliteitsverbetering ten koste van de bereikbaarheid in meerdere ziekenhuizen op de afdeling spoedeisende hulp?

De introductie van de kwaliteitsnormen voor de SEH in 2009 heeft bij de ziekenhuizen geleid tot allerlei trajecten om de kwaliteit te verbeteren. Naar aanleiding van de vigerende normen heeft de IGZ een handhavingskader en handhavingsbeleid vastgesteld. Een aantal SEH’s is aan de hand van dit kader en beleid onderzocht en getoetst. Afhankelijk van de bevindingen zullen er zeker ziekenhuizen zijn die tot verbetermaatregelen overgaan. Die maatregelen kunnen echter per ziekenhuis verschillen, afhankelijk van de plaatselijke situatie. De IGZ zal mij in het najaar 2011 hierover rapporteren.

Vraag 7

Bent u bereid om in te grijpen bij het Rijnstate Ziekenhuis om te bewerkstelligen dat in het ziekenhuis in Zevenaar 24 uur per dag de afdeling spoedeisende hulp openblijft? Kunt u dit toelichten?

Nee, ik ben niet bereid in te grijpen en te bewerkstelligen dat de SEH 7 x 24 uur per dag openblijft. Deze SEH-locatie in Zevenaar is niet noodzakelijk voor de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp binnen de normtijd van 45 minuten. Dit betekent dat bij sluiting van deze locatie er geen inwoners buiten de normtijd vallen en dus niet meer de spoedeisende hulp binnen 45 minuten kunnen bereiken. Ik ben verantwoordelijk voor de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp binnen 45 minuten. In deze situatie is de normtijd niet in het geding.

Vraag 1

Welke inzet heeft u ondertussen in Brussel gepleegd voor erkenning van de Nederlandse regeling voor oormerkweigeraars?

Er zijn bij de Europese Commissie al herhaalde pogingen gedaan om de bijzondere positie van de Nederlandse oormerkweigeraars te bepleiten. Vooralsnog zonder succes omdat de Europese regelgeving alleen de gele oormerken kent als identificatie- en registratiemiddel. De Europese Commissie is voornemens om in het najaar de discussie over alternatieve goedgekeurde identificatie- en registratiemiddelen voor runderen op de agenda te zetten. Ik wil de mogelijkheden van deze alternatieve identificatiemiddelen bezien en nagaan of dit ook mogelijkheden biedt voor de oormerkweigeraars. Ik zal dat wederom bij de Europese Commissie bepleiten.

Vraag 2

Wat zijn de precieze knelpunten voor de Europese Commissie met betrekking tot de Nederlandse regeling voor oormerkweigeraars?

De Europese Commissie heeft op grond van de Europese I&R-verordening niet de bevoegdheid om uitzonderingen toe te staan voor gewetensbezwaarde oormerkweigeraars.

Vraag 3

Kan er een aanpassing in de Europese regels komen voor de oormerkweigeraars, zoals er ook een aanpassing is gekomen voor bijvoorbeeld de Nederlandse mestwetgeving? Zo nee, waarom niet?

Anders dan de Europese I&R-verordening voorziet de Europese Nitraatrichtlijn in de mogelijkheid voor lidstaten om bij de Europese Commissie een derogatie aan te vragen. Van deze mogelijkheid die de Europese nitraatregelgeving biedt, heeft Nederland gebruik gemaakt ten behoeve van de nationale mestwetgeving.
Een voorstel tot wijziging van de Europese regelgeving door de Europese Commissie, zodat de gewetensbezwaarde oormerkweigeraars kunnen worden erkend, ligt niet voor de hand. De Commissie hecht er grote waarde aan, dat de identificatie en registratie van runderen in alle EU-lidstaten op een gelijke manier wordt uitgevoerd. Dit betekent dat voor de identificatie en registratie alleen een goedgekeurd identificatiemiddel mag worden gebruikt. Het identificatie- en registratiesysteem is destijds ingevoerd om in geval van een calamiteit alle dieren te kunnen identificeren en traceren om op deze manier de diergezondheid en voedselveiligheid te kunnen garanderen.

Vraag 4

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het komende algemeen overleg Landbouw- en Visserijraad op 22 juni 2011?

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de plannen van het Orbis Medisch Centrum om de afdeling oogheelkunde te verkopen aan de investeringsmaatschappij Omale BV?1

Ik begrijp dat Orbis Medisch Centrum verkennende gesprekken voert over mogelijke samenwerking met verschillende partijen. Mij zijn op dit moment geen plannen van een verkoop van de afdeling oogheelkunde aan Omale BV bekend.
Navraag bij Orbis leert dat de plannen voor een mogelijke samenwerking nog niet zijn gefinaliseerd, dat er bij de intentie tot samenwerking geen sprake is van een verkoop, maar dat er wordt overwogen om te komen tot een joint venture (op 50–50% basis).

Vraag 2

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat winstgerichte ondernemingen een ziekenhuisafdeling overnemen?

Ik vind het wenselijk dat op termijn en onder de juiste voorwaarden meer privaatkapitaalverschaffers zullen investeren in de medisch specialistische zorg. Ik erken dat het ongeclausuleerd toestaan van winstuitkering bij medisch specialistische zorg kan leiden tot extra risico’s voor de kwaliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid van zorg. Daarom ben ik voornemens voor deze sector gereguleerde winstuitkering mogelijk te maken, zoals ook in het Regeerakkoord is aangekondigd. Een wetsvoorstel dat daartoe strekt stuur ik nog dit jaar aan de Tweede Kamer. Het wetsvoorstel stelt voorwaarden aan winstuitkering en private investeringen. In dit wetsvoorstel zijn bijvoorbeeld voorwaarden gesteld aan een eventuele (gedeeltelijke) verkoop van een afdeling. Dat moet in ieder geval tegen marktwaarde gebeuren, zodat geen geld kan weglekken.
Als aanbieders van medisch specialistische zorg investeringen (in de vorm van risicodragend vermogen) aantrekken, verwacht ik dat de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid zullen verbeteren. Privaatkapitaalverschaffers hebben er belang bij dat «hun» zorgaanbieder uitblinkt op kwaliteit, omdat ze daarmee meer patiënten naar zich toe kunnen trekken. Bovendien gaat het verbeteren van kwaliteit en veiligheid hand in hand met kostenbesparing (oa. door voorkomen van hersteloperaties, doorligwonden, wondinfecties en reputatieschade).
Graag roep ik in herinnering dat aanbieders van medisch specialistische zorg vooralsnog geen winst mogen uitkeren. In het geval van Orbis Medisch Centrum (of een afdeling of voormalig afdeling daarvan) is winstuitkering dus nog niet toegestaan.

Vraag 3

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat in een ziekenhuis een privékliniek ontstaat die zich richt op verzekerde zorg? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

In hoeverre komen dit soort samenwerkingsverbanden voor verzekerde zorg voor in andere ziekenhuizen in Nederland? Als u het antwoord niet weet, bent u bereid dit te onderzoeken?

Met betrekking tot verzekerde zorg in andere ziekenhuizen komen verschillende samenwerkingsvormen met private partijen voor. Omdat een concrete invulling van een eventuele samenwerking van de afdeling oogheelkunde van Orbis Medisch Centrum met een derde partij nog niet bekend is, kan ik geen inzicht geven in hoeverre een eventueel vergelijkbare samenwerking elders zou voorkomen.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de visie van professor Hendrikse, dat «dit soort zorgondernemers (...) zich op drie, hooguit vier ziektebeelden richten en zich volledig specialiseren in de behandelingen waar ze puur op kunnen cashen»?2 Hoe gaat u voorkomen dat deze privékliniek slechts de meest rendabele operaties uitvoert en patiënten voor complexe verliesgevende behandelingen doorverwijst naar concurrerende ziekenhuizen?

Het is inderdaad van belang dat we aandacht hebben voor specialisatie en concentratie wanneer het gaat om zorg met een laag volume en een hoge complexiteit. De kwaliteit van de geleverde zorg is daarbij het belangrijkste criterium. Concentratie op grond van kwaliteit mag evenwel niet ongerechtvaardigd als excuus worden gebruikt om de mededinging te beperken. Voor het overgrote deel van de zorg zal, als gevolg van vrij onderhandelbare prijzen, vraag en aanbod van zorg op elkaar worden afgestemd. De zorgverzekeraar speelt hierbij een actieve en belangrijke rol.
Overigens is het een misverstand dat complexe behandelingen in de toekomst per definitie verliesgevend zijn. Samen met de uitbreiding van de vrije prijsvorming wordt een nieuwe, sterk verbeterde, productstructuur opgezet, genaamd DOT. Met DOT worden de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder makkelijker en ontstaat er meer ruimte om rekening te houden met de aard van de patiëntenpopulatie en de zorgzwaarte.

Vraag 6

Herinnert u zich de antwoorden op vragen over de Berne Kliniek, waarin u stelde dat u geen bezwaar had tegen het ter beschikking stellen van ruimtes en personeel door ziekenhuizen aan privéklinieken zolang medisch noodzakelijke zorg tijdig en verantwoord werd geleverd?3 Bent u van mening dat er sprake is van tijdig en verantwoord geleverde noodzakelijke zorg indien patiënten voor complexe verliesgevende behandelingen niet langer in de afdeling oogheelkunde van Orbis Medisch Centrum terecht kunnen, zoals professor Hendrikse vreest? Kunt u dit antwoord toelichten?

Ik hecht er aan om allereerst op te merken dat de mogelijke samenwerking tussen Orbis Medisch Centrum en een andere partij (nog) niet duidelijk is. Eventuele gevolgen zijn daarom op dit moment niet bekend.
Zorgverzekeraars hebben op basis van de zorgverzekeringswet en de AWBZ een wettelijke zorgplicht. De zorgplicht is een resultaatsverplichting. Deze zorgplicht houdt in dat een zorgverzekeraar dient te zorgen dat hij zelf vroegtijdig op de hoogte is van een mogelijk risico voor de continuïteit van zorg. Daarvan lijkt in dit geval geen sprake. Toegang tot basis spoedeisende hulpverlening in de regio van het Orbis Medisch Centrum is steeds binnen 45 minuten bereikbaar. Zorgverzekeraars hebben ook voor andere medisch noodzakelijke oogheelkundige zorg voldoende alternatieven beschikbaar.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de visie van professor Maarse dat «niemand in Nederland zicht heeft op de gevolgen zijn voor de kwaliteit van de zorg zodra er geprivatiseerd wordt»?3

Niet zo zeer het privatiseren, als wel een ongeclausuleerd streven naar het uitkeren van winst op de korte termijn zou er toe kunnen leiden dat een aanbieder van medisch specialistische zorg de kosten van zorg dusdanig verlaagt dat daardoor de kwaliteit daalt. Vooralsnog is het uitkeren van winst niet toegestaan (zie antwoord vraag 2 en 3).
Alle zorgaanbieders staan onder toezicht van de IGZ. In haar reguliere toezicht controleert de IGZ of zorgaanbieders aan de kwaliteitseisen uit de wet- en regelgeving, wetenschappelijke richtlijnen en veldnormen voldoen. Daarbij controleert de IGZ daar waar zij de risico’s het grootst acht. Indien een zorgaanbieder voor medisch-specialistische zorg niet meer aan de kwaliteitseisen voldoet en de IGZ dit in haar reguliere toezicht op het spoor komt, zal de IGZ ingrijpen.
Ik ben ervan overtuigd dat door private investeringen de kwaliteit die zorgaanbieders leveren juist kan verbeteren. Private investeerders hebben een prikkel om uit te blinken op kwaliteit. Hierdoor kunnen zij immers meer patiënten naar zich toe trekken, waardoor de omzet stijgt en de kans op winst(uitkering) toeneemt.
Een risico van kwaliteitsverlaging doet zich voornamelijk voor wanneer patiënten en zorgverzekeraars niet goed kunnen controleren welke kwaliteit aanbieders leveren. Vanuit de overheid bestaan er diverse initiatieven, zoals het programma Zichtbare Zorg, het Kwaliteitsinstituut in oprichting en kiesBeter, om de kwaliteit van zorg inzichtelijker te maken. Ik verwacht overigens dat de aanwezigheid van private investeerders ook de transparantie juist kan verbeteren. Door de kwaliteit inzichtelijk te maken kan een zorgaanbieder immers aantonen dat hij goede kwaliteit levert, om daarmee meer patiënten naar zich toe te trekken.

Vraag 8

Heeft u zicht op die gevolgen van privatisering voor de kwaliteit? Zo nee, vindt u dat niet noodzakelijk nu privaat kapitaal in de ziekenhuiszorg doordringt? Zo ja, wilt u die kennis met de Kamer delen?

Er zijn geen aanwijzingen dat investeringen met of aanwezigheid van privaat kapitaal een negatief effect heeft op de kwaliteit van de aangeboden zorg.8 Wel begrijp ik uw zorgen ten aanzien van een streven naar het uitkeren van winst. Van een ongeclausuleerd streven naar het uitkeren van winst kan een negatief effect op de kwaliteit uitgaan, indien de aanbieder bijvoorbeeld uitsluitend op de korte termijn is gericht. Een extra kwaliteitstoets door de IGZ is dan ook een van de voorwaarden die is opgenomen in het hierboven genoemde wetsvoorstel aangaande investeringen zorgaanbieders medisch specialistische zorg dat ik nog dit jaar aan de Tweede Kamer wil sturen.

Vraag 9

In hoeverre is deze verkoop ingegeven door de zwakke financiële situatie van het Orbis Medisch Centrum?4 Vindt u niet dat medisch inhoudelijke criteria leidend moeten zijn?

Het onderzoek naar samenwerking is, naar ik begrijp, ingegeven door de noodzaak om oplopende wachtlijsten in de oogzorg het hoofd te kunnen bieden.

Vraag 1

Hoe beoordeelt u het feit dat zorgverzekeraar CZ een lijst heeft opgesteld en gepubliceerd waarop de prestaties van de Nederlandse ziekenhuizen op het gebied van blaasverwijderingsoperaties in vier categorieën worden weergegeven, waarbij met een aantal ziekenhuizen zelfs geen contracten meer worden afgesloten?1

Het past binnen het zorgverzekeringsstelsel en de Zorgverzekeringswet dat zorgverzekeraars zorg inkopen voor hun verzekerden op basis van kwaliteits- en doelmatigheidseisen.
Een belangrijk oogmerk van de Zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars in hun rol als inkoper van zorg de doelmatigheid en de kwaliteit van zorg bevorderen. Zorgverzekeraars kunnen daarbij, voor zover de wet dat toelaat, met zorgaanbieders contractuele afspraken maken over de prijs, het volume, de kwaliteit en de organisatie van zorg. Zij kunnen ervoor kiezen onderscheid te maken tussen zorgaanbieders en alleen die zorg in te kopen die voldoet aan de eisen die zij zelf stellen. Zorgverzekeraars hebben hun eigen overwegingen van concurrentiële aard om hun contracteerbeleid vorm te geven. De kwaliteit en doelmatigheid van de zorg spelen daarbij een belangrijke rol. Ik juich dat toe.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) heeft kwaliteitsnormen opgesteld voor de behandeling van patiënten met blaaskanker. Het betreft minimumeisen waar de zorg aan moet voldoen. De criteria die zorgverzekeraar CZ hanteert voor blaasverwijderingsoperaties zijn gebaseerd op literatuuronderzoek en gesprekken met de NVU en patiëntenorganisaties (Vereniging Waterloop, NFK, NCZ en Zorgbelang). Het gaat daarbij om het volume per locatie, de aanwezigheid en samenstelling van het multidisciplinair overleg, de aanwezigheid van een gespecialiseerde verpleegkundige en ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen.

Vraag 2

Hoe betrouwbaar is een dergelijke lijst, waarbij de ziekenhuizen gecategoriseerd worden in de categorieën «best», «goed», «kan beter» en «niet gecontracteerd», waarbij niet de feitelijke en gevalideerde morbiditeits- en mortaliteitscijfers bekend zijn? Hebben zorgverzekeraars als CZ de expertise daar voor in huis?

Zorgverzekeraar CZ beoordeelt ziekenhuizen die blaasverwijderingsoperaties uitvoeren aan de hand van volume-indicatoren en andere, inhoudelijke indicatoren. De volume-indicatoren hebben betrekking op het aantal blaasverwijderingsoperaties per jaar. Aangezien er ook volgens de NVU een duidelijke relatie bestaat tussen het aantal blaasverwijderingsoperaties en de overlijdenskans na deze operatie, hanteert CZ, in navolging van de NVU, een minimumnorm van ten minste 10 operaties per jaar. Ik ben nog steeds van mening dat – gegeven deze relatie – het volume van de medische verrichting, naast kwaliteits- en veiligheidseisen, medebepalend is voor de kwaliteit van de zorg.

Vraag 3

Wat moeten patiënten met een dergelijke lijst, die er alleen maar toe kan leiden dat, als patiënten de beste zorg willen, althans volgens de lijst van CZ, zij die voor een blaasverwijdingsoperatie in aanmerking komen voor behandeling naar het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis of het Universitair Medisch Centrum St. Radboud moeten gaan?

In veel zorgdisciplines zijn kwaliteitsnormen in ontwikkeling. De totstandkoming van kwaliteitsnormen en de indeling van ziekenhuizen in categorieën leidt tot een toename van keuze-informatie voor de patiënt en van de transparantie van de geboden zorg. Patiënten kunnen daar hun voordeel mee doen, al kan ik mij voorstellen dat dit, zeker in het begin, leidt tot verwarring bij de patiënt over wat nu goede zorg is. De toegenomen aandacht voor kwaliteit en de openbaarmaking van kwaliteitsinformatie zullen er uiteindelijk toe leiden dat instellingen de kwaliteit van zorg verbeteren.

Vraag 4

Is dit niet gewoon een reclameinstrument van CZ? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hebben de tien ziekenhuizen die volgens CZ onvoldoende scoren al eerder te maken gehad met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Hoe gevaarlijk zijn de uitgevoerde operaties in deze ziekenhuizen? Heeft de IGZ daar mortaliteits- en morbiditeitsgegevens over die een dergelijke brandmerking rechtvaardigen? Hoe geloofwaardig is het als CZ de blaasverwijderingsoperaties in een ziekenhuis onvoldoende noemt en daardoor dit ziekenhuis niet meer contracteert, terwijl de IGZ dit ziekenhuis niet verder onderzoekt of heeft onderzocht? Is een blaasverwijderingsoperatie in een van deze ziekenhuizen veilig of niet?

De behandeling van blaaskanker behoort tot de groep zogenaamde «hoog risico/ laag volume» verrichtingen. Ten aanzien van deze en andere ingrepen worden pas de laatste jaren afspraken gemaakt over het minimumaantal ingrepen dat een ziekenhuis zou moeten uitvoeren. Duidelijk is dat het frequenter uitvoeren van bepaalde, met name complexe, ingrepen de kans op extra risico’s doet afnemen.
In Nederland zijn relatief weinig patiënten waarbij een blaasverwijderingsoperatie wordt uitgevoerd. Het gevolg hiervan is dat de uitkomstdata van blaaskankerbehandelingen op instellingsniveau voor de IGZ niet geschikt zijn om op dat niveau uitspraken te doen over de kwaliteit van deze behandeling. Dat geldt ook voor de tien ziekenhuizen die in 2012 niet door zorgverzekeraar CZ gecontracteerd worden. De indeling van ziekenhuizen in deze categorie door zorgverzekeraar CZ heeft dan ook primair betrekking op het aantal uitgevoerde operaties per jaar en niet op mortaliteits- en morbiditeitsgegevens. Bij IGZ zijn met betrekking tot deze behandeling door de desbetreffende 10 ziekenhuizen, geen klachten of meldingen bekend.
De IGZ onderschrijft het standpunt dat concentratie van kennis, ervaring en (technische) faciliteiten de kans op ernstige complicaties zal verminderen en bijgevolg de kwaliteit van zorg kan vergroten. Het gaat immers om een technisch complexe ingreep die veel ervaring vraagt.

Vraag 6

Herinnert u zich de antwoorden op eerdere vragen over een soortgelijke ranglijst door zorgverzekeraar Achmea?2 Staat u nog steeds op het standpunt dat zorgaanbieders zelf in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor goede en verantwoorde zorg? Bent u van mening dat in Nederland alle aangeboden zorg per definitie goed en verantwoord dient te zijn en dat de IZG dat controleert?

Zorgaanbieders zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk om te bepalen wat verantwoorde zorg is. Zoals in het antwoord op de vragen 1 en 4 is aangegeven past het binnen het huidige zorgverzekeringsstelsel en de Zorgverzekeringswet dat zorgverzekeraars zorg inkopen op basis van eigen kwaliteits- en doelmatigheidseisen. De IGZ beoordeelt of de geleverde zorg verantwoord is en toetst dat aan de professionele standaard. Met het Kwaliteitsinstituut wordt een extra impuls gegeven aan de transparantie van kwaliteitsinformatie.
Er kunnen, gegeven ieders verantwoordelijkheid, verschillen en overeenkomsten bestaan tussen de normen voor verantwoorde zorg die de IGZ hanteert en de kwaliteits- en doelmatigheidseisen die verzekeraars bij zorginkoop stellen. Beide maatstaven zijn immers ontwikkeld voor verschillende doeleinden, te weten toezicht en zorginkoop. Mede gelet op mijn antwoord op de vragen 1 en 4 zie ik geen reden om met zorgverzekeraars de afspraak te maken dat zij moeten afzien van het opstellen en publiceren van scorelijsten van ziekenhuizen. Integendeel, ik juich het toe dat zorgverzekeraars steeds kritischer worden over de kwaliteit van de in te kopen zorg.

Vraag 7

Deelt u nog steeds de mening dat niet de kwantiteit of het «volume» van een medische verrichting doorslaggevend is voor het vaststellen van kwaliteit maar eerder zaken als uitkomst van de behandeling en overlevingskans van de patiënt?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Vindt u niet dat de IGZ de instantie is die op basis van de wetenschap vormgegeven door de medische beroepsgroepen moet bepalen wat de norm is waaraan ziekenhuizen moeten voldoen? Wordt het niet chaos als vandaag een zorgverzekeraar en morgen de IGZ op basis van verschillende normen gaat bepalen wat voldoende kwaliteit van zorg is? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Bent u bereid de IGZ deze rol te geven en met de commerciële zorgverzekeraars de afspraak te maken dat zij afzien van het maken van dergelijke lijstjes om elke schijn van belangenverstrengeling te voorkomen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Is het niet zo dat als de IGZ haar werk goed doet, dergelijke acties van zorgverzekeraars overbodig worden? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 11

Bent u bereid de beroepsverenigingen en ziekenhuizen in samenspraak met de IGZ aan te sporen en goede voorwaarden te scheppen om te komen tot een goede gevalideerde morbiditeits- en mortaliteitsregistratie bij ingewikkelde operaties met een grotere kans op morbiditeit en mortaliteit? Zo neen, waarom niet? Zo ja, welke stappen gaat u ondernemen?

Het registreren van gegevens over de uitkomsten van zorg door beroepsgroepen is een vereiste dat voortvloeit uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Het is, gelet op de relatief kleine patiëntenaantallen per instelling, niet mogelijk om over morbiditeit en mortaliteit betrouwbare uitspraken op instellingsniveau te doen.
Het is primair de rol van de beroepsgroepen, daartoe gesteund door ondermeer de IGZ en zorgverzekeraars, om te bezien welke kengetallen er naast volumenormen voor het aantal verrichtingen in de professionele standaarden opgenomen moeten worden.

Vraag 1

Is het waar dat, ondanks het verbod op het aanprijzen en verkopen van HCG afslankkuren, een aantal artsen dit nog steeds doet?123

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat het tenminste om de volgende artsen, dan wel instituten, gaat?4

Dit zijn inderdaad de artsen en instituten die in het onderzoek door de Inspectie zijn opgenomen (zie antwoord vraag 3).
Een aantal van genoemde aanbieders maakt op het internet nog steeds reclame voor HCG. Onduidelijk is overigens op welke schaal de aanbieders ook daadwerkelijk HCG afslankkuren aan gebruikers ter hand stellen.

Vraag 3

Wat is ondernomen door de Inspectie nadat op 11 maart 2011 de Volkskrant interviews met de twee eerstgenoemde artsen weergaf, waarin zij verklaarden hun praktijken gewoon voort te zetten en niet als onwettig te beschouwen?5

Na de publiciteit in december 2010 heeft de Inspectie een groot aantal meldingen ontvangen over aanbieders van HCG voor afslanken. Deze zijn allemaal onderzocht of nog in onderzoek. Op basis van de meldingen en eigen onderzoek heeft de Inspectie nu een beeld van de aanbieders. De Inspectie heeft de websites van alle aanbieders beoordeeld op mogelijke overtreding van de reclamebepalingen in de Geneesmiddelenwet. De inspectie heeft op 17 maart 2011 bij zes aanbieders overtreding van deze bepalingen vastgesteld. Zij bereidt nu bestuurlijke boetes voor.
De Inspectie heeft tevens onderzocht hoe de distributieketen van HCG van de producent, via groothandel en apotheken naar een grote aanbieder van HCG afslankkuren verloopt. Zij is hiermee gestuit op een aantal onregelmatigheden die op dit moment nader onderzocht wordt.
Het off-label voorschrijven bij de aanbieders van HCG afslankkuren is nog in onderzoek. De Inspectie blijft bij haar standpunt dat er geen enkele onderbouwing is voor het voorschrijven van HCG voor afvallen. Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat art. 68 van de Geneesmiddelenwet, dat regels stelt aan off-label voorschrijven, nog niet bestuurlijk beboetbaar is. Bij de wijziging van de Geneesmiddelenwet zal dit wel mogelijk worden. De Inspectie overweegt thans de inzet van tuchtrecht.

Vraag 4

Wat is uw visie op de stelling van deze artsen dat juridisch «off-label» gebruik in dit geval is toegestaan?

Off-label gebruik is een soms onmisbare mogelijkheid voor een behandelaar bij patiëntenzorg. Volgens art. 68 van de Geneesmiddelenwet is voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie alleen onder voorwaarden geoorloofd. Het is geoorloofd als daarover binnen de beroepsgroep protocollen en standaarden zijn ontwikkeld. Als protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk. In het geval van HCG als afslankmiddel is hiervan geen sprake. Aanbieders kunnen zich dus niet beroepen op deze uitzonderingen. HCG is expliciet niet geregistreerd als middel bij afslanken en met de huidige kennis is geen rechtvaardiging denkbaar voor gebruik van HCG om af te vallen. In de officiële registratieteksten voor Pregnyl wordt gebruik om af te vallen zelfs uitgesloten.

Vraag 5

Indien u deze stelling onderschrijft, hoe valt het dan te verklaren dat de Inspectie in haar brief van 22 december 2010 aan beroepsbeoefenaren, en in haar nieuwsbericht van 5 januari 2011, een heel andere indruk wekte?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Indien u deze stelling niet onderschrijft, hoe valt het dan te verklaren dat de Inspectie genoemde artsen niet duidelijk gemaakt heeft dat zij het bij het verkeerde eind hadden?

Genoemde artsen zijn in december 2010 per brief van het standpunt van de Inspectie op de hoogte gesteld.

Vraag 7

Bij welk van de bovengenoemde artsen en instituten of hier niet genoemde artsen en instituten is de Inspectie ertoe overgegaan om – zoals in bovenvermelde waarschuwingsbrief aangekondigd – zonder verdere waarschuwing een bestuursrechtelijke boete op te leggen tot maximaal 150 000 euro en ingeval van artsen ook tuchtklachten in te dienen?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 8

Bij hoeveel artsen en instituten is, naar inzicht van de IGZ, de praktijk van het verstrekken van HCG-slankheidskuren en/of het adverteren daarmee gestopt na hun brief van 6 december 2010?

Op basis van de meldingen en eigen onderzoek had de Inspectie in december 2010 zicht op 24 aanbieders van HCG afslankkuren. In negen gevallen is de reclame na de waarschuwing verwijderd of is de website uit de lucht gehaald. In twee gevallen bleek na onderzoek dat geen HCG als afslankkuur wordt aangeboden, maar een voedingssupplement waaraan dezelfde eigenschappen worden toegeschreven. Dit product bevat geen HCG hormoon. Bij zes aanbieders is overtreding vastgesteld, waarvoor de inspectie nu bestuurlijke boetes voorbereidt. De overige zeven zijn nog in onderzoek.

Vraag 9

Kunt u opheldering verschaffen over de omstandigheden die ertoe geleid hebben dat deze personen en instituten nog steeds HCG-kuren openlijk op internet aanbieden, niet tegenstaande het feit dat IGZ over genoemde machtsmiddelen beschikt?

Met het oog op de zorgvuldigheid duurt het enige tijd voordat een boete ook daadwerkelijk wordt opgelegd. Bij recidive kan de Inspectie een tweede hogere boete opleggen.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het ongewenst is dat ten eerste overheidsinstanties strenge maatregelen aankondigen en die vervolgens niet uitvoeren en dat ten tweede dat burgers zo openlijk de aanwijzingen kunnen negeren van instanties die belast zijn met handhaving van de wet?

De maatregelen zijn in uitvoering.

Vraag 11

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg voldoende capaciteit om efficiënt op te treden tegen dergelijke malafide ´hulpverleners´ en passende maatregelen te nemen?

Uiteraard moet de Inspectie prioriteren. Dit is ook gebeurd voor HCG. De Inspectie zet voldoende capaciteit in om het gebruik van HCG bij afslankkuren met ingang van het vierde kwartaal van 2010 projectmatig aan te pakken. Daarbinnen worden keuzes gemaakt voor een aanpak die de aanbieders het hardst treffen.

Vraag 1

Wat vindt u van de constatering dat dure kankermedicijnen niet altijd terecht komen bij de patiënten die deze medicijnen nodig hebben?1

Ik ben op de hoogte van de inhoud van de oratie van prof. dr. C.A. Uyl-de Groot, die zij vrijdag 20 mei 2011 heeft uitgesproken. Aan deze oratie refereert het artikel op pharmamarkateer.nl.
De toegang tot dure geneesmiddelen is een belangrijke zaak, want het gaat hier vaak om patiënten met zeer ernstige aandoeningen.
In 2006 leefden er, ook bij uw Kamer, veel vragen over de vermeende verschillen in toegankelijkheid («postcodegeneeskunde») bij dure geneesmiddelen. Om deze situatie te verbeteren is toen de mogelijkheid voor extra bekostiging van ziekenhuizen voor dure geneesmiddelen gelijk getrokken voor alle ziekenhuizen via de beleidsregel dure geneesmiddelen.
Daarna is diepgaand onderzoek uitgevoerd naar de toegankelijkheid van dure geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuizen door het Nivel en het EMGO instituut. Dit onderzoek nam de zorgen die ontstonden in de periode rond 2006 over vermeende onderbehandeling met dure geneesmiddelen vanwege financiële overwegingen in belangrijke mate weg.
Na deze periode is naar ik weet het woord «postcodegeneeskunde» in verband met dure geneesmiddelen ook niet meer gevallen.
In de oratie van prof. dr. C.A. Uyl-de Groot noemt zij inderdaad de verschillen in medische praktijk tussen ziekenhuizen («praktijkvariatie») in de kankerzorg.
Zij noemt hier verschillende redenen voor. Een belangrijke reden is dat de behandeling van oncologie complexe zorg kan zijn. Soms is er nog geen duidelijke consensus over de beste praktijk en zijn er verschillende alternatieven voor een behandeling mogelijk. Het is ook mogelijk dat sommige ziekenhuizen medisch inhoudelijk verder zijn dan andere ziekenhuizen.
Daarnaast werkt de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON) met een soort kwaliteitslabel. Alleen behandelaren cq. ziekenhuizen die voldoen aan de kwaliteitsstandaard die in de beroepsgroep zelf is opgesteld mogen bepaalde behandelingen doen. Uit kwaliteitsoogpunt vind ik het een goede ontwikkeling als behandelaren zelf deze kwaliteitseisen opstellen. Dit past ook in mijn beleid van concentratie van zorg.
Ik zou voor deze geconstateerde verschillen echter niet de term postcode geneeskunde willen gebruiken, omdat die term vaak wordt geassocieerd met financiële redenen, en dat lijkt hier niet het geval te zijn.

Vraag 2

Is hier sprake van postcodegeneeskunde? Is het inderdaad zo dat het afhankelijk is van het ziekenhuis of een patiënt toegang heeft tot dure nieuwe behandelmethodes? Zo ja, vindt u dat aanvaardbaar? Wat gaat u daar aan doen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kent u het eerdere onderzoek van de Nederlandse Borstkanker Vereniging naar het voorschrijven van het dure medicijn Herceptin?2 Wat is uw reactie op dit onderzoek, waaruit bleek dat 75% van de patiënten in Zeeland dit medicijn kreeg, tegenover minder dan 25% in Friesland?

Het onderzoek waarnaar u vraagt dateert uit 2004 en 2006. Sindsdien is er veel veranderd en heeft recenter onderzoek aangetoond dat er nu geen toegankelijkheidsproblemen zijn voor Herceptin, zoals ik in het antwoord op vraag 1 heb aangegeven. De verschillen in gebruik van Herceptin die in het eerdere rapport werden gevonden zijn opgelost.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de conclusie in beide onderzoeken dat de toegankelijkheid van dure en innovatieve medicijnen in Nederland slechter is dan in de omringende landen? Wat is uw reactie op de conclusie dat dit onder andere wordt veroorzaakt doordat verzekeraars deze medicijnen slechts voor 80% kunnen vergoeden?

Het aantal dure kankermiddelen in het verzekerde pakket is hoog te noemen. Op alle effectieve kankertherapieën bestaat aanspraak via de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is voor al deze nieuwe innovatieve dure (kanker)geneesmiddelen waar de patiënt baat bij heeft een additionele financiering geregeld die voor elk ziekenhuis hetzelfde is.
Op mijn ministerie vindt geregeld overleg plaats tussen behandelaren van kanker, vertegenwoordigers van ziekenhuizen en mijn ambtenaren. Ik heb geen signalen ontvangen in deze overleggen dat financiering een reden is om een effectieve therapie niet te starten. Ik ben daarom niet overtuigd dat de huidige financiering van dure geneesmiddelen voor de verschillen tussen ziekenhuizen zorgt.
Wel constateert prof. dr. C.A. Uyl-de Groot verschillen in overleving bij bepaalde kankersoorten in Nederland ten opzichte van andere Europese landen. Het is echter nog te vroeg om te concluderen waardoor dit exact komt. Het lijkt me goed als onderzoekers en behandelaren hier samen verder over spreken om de mogelijke oorzaken te achterhalen.
Ik wil nog afsluiten met de observatie dat een aantal suggesties die prof. C.A. Uyl-de Groot doet in haar oratie al ingezet beleid zijn. Zij pleit ondermeer voor een eenduidige regeling voor dure geneesmiddelen. Met de overheveling van medisch specialistische geneesmiddelen uit het Geneesmiddelen Vergoedingensysteem naar geneeskundige zorg zal dit gerealiseerd gaan worden. Daarnaast zal per 1 januari 2012 de beleidsregel dure geneesmiddelen ophouden te bestaan en kunnen alle ziekenhuizen dure geneesmiddelen als toevoeging bij de DOT-DBC declareren. Dit zal de wijze van financiering eenduidiger en transparanter maken.
Daaraan zullen registers worden gekoppeld om uitkomsten van de gegeven zorg te monitoren. Ik vind het namelijk van belang dat de kwaliteit en inzet van dure geneesmiddelen goed gevolgd kan worden.

Vraag 5

Bent u bereid deze vragen voorafgaand aan het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid van 25 mei a.s. te beantwoorden?

Ja.