Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «De zorg is een goudmijn»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u een overzicht geven van het aantal zorg-BV’s dat winst uitkeert? Kunt u deze aantallen uitsplitsen binnen de Wet langdurige zorg (Wlz), Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)? Zo nee, waarom niet? Als dit overzicht er niet is, bent u dan wel bereid te onderzoeken hoeveel zorg-BV’s winst uitkeren?

Ik heb dat overzicht niet. Overigens is dit met name relevant daar waar het de Wmo betreft. Het is een taak voor zowel de instellingen zelf als de partijen die de zorg en ondersteuning inkopen, zoals gemeenten voor de Wmo, om kritisch te kijken naar de voorwaarden waaronder zorg en ondersteuning wordt geleverd zoals de prijs. Ook ligt op hun pad maatregelen te treffen indien het patiëntbelang niet wordt gediend.
In dat verband heeft de gemeente Eindhoven over de berichtgeving waarnaar u verwijst mij laten weten dat zij momenteel haar reguliere jaarlijkse analyse uitvoert van de jaarrekeningen van partijen waarmee ze een inkooprelatie heeft. De gemeente heeft ook toegelicht dat zij zal ingrijpen indien uit de analyse naar voren zou komen dat zaken naar haar oordeel niet in de haak zijn. De analyse van de gemeente is nog niet gereed en daarom vindt zij het nog te vroeg om conclusies te trekken.
In de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) die betrekking heeft op Zvw- en Wlz-zorg, is winstuitkering door zorgaanbieders in beginsel verboden. Artikel 5, tweede lid, van de WTZi bepaalt dat aan instellingen met een winstoogmerk slechts een toelating kan worden verleend indien die instelling behoort tot een bij algemene maatregel van bestuur aangewezen categorie. Het toezicht op de naleving van het verbod op winstoogmerk is neergelegd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Indien een overtreding van een WTZi-toegelaten instelling wordt geconstateerd, kan worden ingegrepen.
Gelet op het bovenstaande acht ik het niet nodig zelf nader onderzoek te doen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onwenselijk is als winstuitkering in de zorg niet ten goede komt aan zorg zelf, zeker als er vaak tekorten zijn op gemeentelijke budgetten wat betreft het Sociaal Domein? Zo nee, waarom niet?

Ik vind primair van belang dat kwalitatief goede zorg en ondersteuning wordt geboden aan mensen die daarop zijn aangewezen. Winstuitkering vormt een vergoeding voor het verschaffen van (risicodragend) kapitaal, waarmee een instelling financieringsmogelijkheden krijgt om bijvoorbeeld te investeren in de kwaliteit van zorg en ondersteuning. De beoordeling of winstuitkering daadwerkelijk de zorg en ondersteuning ten goede komt en dus in de praktijk wenselijk is, behoort tot de verantwoordelijkheid van de instellingen zelf en de partijen die de zorg inkopen zoals gemeenten. Zie ook mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Bent u van plan om gemeenten beter te faciliteren om hun controlerende taak wat betreft het controleren van zorgcontracten en de daadwerkelijk geleverde zorg uit te voeren? Zo nee, hoe bent u van plan deze taak anders op te pakken?

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de inhoud en de voorwaarden van de contracten die zij afsluiten met aanbieders van diensten in het kader van de Wmo 2015 en de Jeugdwet. Het is aan gemeenten om ter zake regels te stellen ter waarborging van een goede verhouding tussen de prijs voor de levering van een voorziening en de eisen die worden gesteld aan de kwaliteit.
Gemeenten worden door het Rijk ondersteund bij het opstellen van contracten. Zo legt het Besluit reële prijs2 dat 1 juni 2017 in werking is getreden, de kostprijselementen vast waar het college een reële prijs op moet baseren. Ook helpt PIANOo, het expertisecentrum aanbesteden van het Ministerie van Economische Zaken, bij de ontwikkeling van het gemeentelijke opdrachtgeverschap in het kader van het programma Sociaal Domein.
Om gemeenten en aanbieders te ondersteunen bij de informatie-uitwisseling en de financiële verantwoording over de geleverde diensten, subsidieert het Ministerie van VWS samen met de Vereniging Nederlandse Gemeenten het programma Informatievoorziening Sociaal Domein (ISD).

Vraag 5

Bent u bereid een boetesysteem in te stellen voor zorg-BV’s die oneigenlijk winst uitkeren? Zo nee, waarom niet?

Zoals in antwoord op vragen 2 en 3 is toegelicht, houdt de IGZ al toezicht op de naleving van de regels in de WTZi omtrent winstoogmerk. Indien een overtreding van een WTZi-toegelaten instelling wordt geconstateerd, kan worden ingegrepen. De IGZ heeft bijvoorbeeld de bevoegdheid om een last onder dwangsom op te leggen, waarmee de verplichting wordt opgelegd om de situatie voor overtreding te herstellen en om een geldsom te betalen indien herstel van de overtreding niet of niet tijdig wordt uitgevoerd. Ook kan overtreding van het verbod op winstoogmerk er uiteindelijk toe leiden dat op advies van de IGZ de toelating van de desbetreffende instelling wordt ingetrokken.

Vraag 6

Bent u bereid om, nu de transitie van de zorg naar gemeenten is gerealiseerd, te onderzoeken of het geld wat naar de zorg moet gaan goed is besteed? Zo nee, waarom niet?

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo 2015 inclusief de controle. Over de besteding van middelen in het sociaal domein vindt horizontale verantwoording plaats via de gemeenteraad. Via de rapportage sociaal domein die jaarlijks uitkomt, worden de belangrijkste aspecten van het sociaal domein samen gebracht. Naast de financiën wordt daarbij ook gekeken naar andere ontwikkelingen in het sociaal domein, zoals de vraag of mensen goede zorg en ondersteuning ontvangen, de kwaliteit van leven en de verschuivingen tussen algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen. Dit blijft daarmee een belangrijke informatiedrager voor een landelijk beeld van de stand van zaken van het gedecentraliseerde domein. In november 2017 komt de tweede overall rapportage sociaal domein uit. Naast de overall rapportage sociaal domein worden de doelen van de Wmo en de Jeugdwet momenteel geëvalueerd. Gezien deze lopende trajecten en monitors acht ik een nader onderzoek niet nodig.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de uitkomsten van het Garcia rapport, waaruit blijkt dat bijna de voltallige top van de FIFA zich liet paaien voor de toewijzing van de WK’s van 2018 in Rusland en 2022 in Qatar?1

Ik vind het goed dat het rapport eindelijk is gepubliceerd. Het is zorgwekkend dat er steeds onregelmatigheden naar buiten komen over de toewijzing van de WK’s aan Rusland en Qatar. Het Garcia rapport bevat op het eerste gezicht geen eenduidig bewijs van omkoping, wel wordt melding gedaan van opmerkelijke activiteiten rond het bidproces zoals de acceptatie van dure cadeaus en het afsluiten van lucratieve contracten. Verder heb ik begrepen dat de FIFA actie heeft ondernomen om een aantal personen dat in het rapport genoemd wordt te straffen. Van de 22 leden die in 2010 stemden over de WK’s, zijn er inmiddels vijftien geschorst.

Vraag 2

Vindt u het ook niet treurig dat een rapport over corruptie en schandalen binnen de FIFA nu pas wordt gepubliceerd, nu alle verantwoordelijken zijn gestraft, opgepakt of overleden en de bond nu geen juridische bezwaren meer heeft om openheid van zaken te geven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Is u bekend of er vervolg onderzoek ingesteld wordt, gezien Michael J. Garcia niet onomstotelijk heeft kunnen vaststellen dat de WK’s in Rusland en Qatar zijn gekocht, maar wel een beerput aan schandalen binnen voetbalwereld openbaarde? Zo neen, wilt u hier navraag naar doen?

Momenteel lopen er nog een Zwitsers en een Amerikaans onderzoek naar mogelijke frauduleuze handelingen van officials van de wereldvoetbalbond FIFA bij de toewijzing van de WK's van 2018 aan Rusland en 2022 aan Qatar. De voorlopige planning is dat de Amerikaanse rechtszaak waarschijnlijk in november 2017 van start gaat. Over het Zwitserse onderzoek zijn nog geen nadere details bekend.

Vraag 4

Herinnert u izch uw eerdere uitspraken dat er een einde moet komen aan de geur van corruptie die om de FIFA hangt, dat u de FIFA hierop aan wil spreken en dit op de Europese agenda wil plaatsen? Welke stappen heeft u hiertoe reeds gezet en wat gaat u nog doen richting de EU en de FIFA om schoon schip te maken en bij te dragen aan een voetbalwereld die uitgaat van integere sport, waarvan corruptie, omkoping, misbruik van macht en geldgewin geen enkel onderdeel uitmaakt?2

De toewijzing van sportevenementen is de verantwoordelijkheid van (internationale) sportorganisaties. Mijn inzet is om vanuit de Europese Unie druk uit te oefenen om toewijzing zo transparant mogelijk te maken en te laten verlopen volgens principes van goed bestuur.
Tijdens het Nederlands Voorzitterschap van de EU heb ik me ingezet om raadsconclusies op te stellen over transparantie en goed bestuur van grote sportevenementen. Het betreft hier alle fasen van het proces, van haalbaarheidsstudie en bidprocedure tot voorbereiding, organisatie en legacy van grote sportevenementen. Daarnaast ben ik in overleg met internationale sportorganisaties om te bezien of we vanuit het kader van deze raadsconclusies afspraken kunnen maken om de integriteit rondom sportevenementen te verbeteren. Hiermee staat integriteit van de sport op de Europese agenda. Uiteraard zijn de lidstaten ieder voor zich verantwoordelijk voor de financiering van sportevenementen en de voorwaarden waaronder dit gebeurt.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de bevindingen van Garcia dat zowel België als Nederland geen zaken had om door te vragen? Hoe verhoudt dit zich tot eerdere berichtgeving dat België en Nederland € 10.000 euro betaalden aan een omstreden stemmenronselaar om het WK van 2018 binnen te halen? Kunt u uw antwoord toelichten?3 4 5

Het Garcia rapport gaat inderdaad ook in op het bid van Nederland en België. Er waren geen verdachte zaken om op door te vragen. Beide landen werkten volgens de onderzoekscommissie goed mee.
In relatie tot de betaling aan een vermeende stemmenronselaar heeft de KNVB voor de volledige transparantie en zorgvuldigheid de beslissing genomen om de betaling nader te laten onderzoeken door een onafhankelijk onderzoeksbureau (http://www.knvb.nl/nieuws/themas/fifa-uefa/19097/onafhankelijk-onderzoek-geen-verboden-betalingen-door-hollandbelgium).
Uit het onderzoek, uitgevoerd in opdracht van de KNVB, blijkt dat er geen onrechtmatige betalingen geweest zijn door de Stichting kandidatuur WK 2018 of door de KNVB.

Vraag 6

Herinnert u zich uw eerdere uitspraken: «Het is niet mogelijk om juridische stappen te ondernemen om de bidkosten terug te halen»? Kunt u nader toelichten waar de € 10 miljoen naartoe is gegaan die België en Nederland voor het bid geïnvesteerd hebben?6

Over de kosten van het bid heb ik u op 31 oktober 2011 (Kamerstuk 32 371, nr. 17) geïnformeerd. Ik heb u inzicht gegeven in de verantwoording van de subsidie stichting Holland Belgium Bid, inclusief een overzicht van de kosten en de door VWS afgegeven vaststelling van de subsidie.

Vraag 7

Is u bekend of de investeringen die België en Nederland gedaan hebben voor het bid, terecht is gekomen bij personen of landen die zich schuldig maken aan belastingontwijking? Zo ja, kunt u hier de Kamer over informeren? Zo neen, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Vooralsnog heb ik geen signalen ontvangen dat de Nederlandse investeringen in het kader van het WK-bid terecht zijn gekomen bij personen of landen die zich schuldig maken aan belastingontwijking of over zijn gemaakt via fiscale constructies aan FIFA-officals of hun bedrijven. Ook niet uit het Garcia rapport of het onderzoek, uitgevoerd in opdracht van de KNVB (zie antwoord op vraag 5).
Mocht ik daar informatie over krijgen, bijvoorbeeld uit het Zwiters of Amerikaans onderzoek (zie antwoord op vraag 3) zal ik u daarover nader informeren.

Vraag 8

Kunt u garanderen dat noch door betrokkenen bij het WK-bid noch vanuit het budget van de bid, betalingen zijn overgemaakt die via fiscale constructies, bijvoorbeeld via taxhavens, bij FIFA-officials of hun bedrijven terecht zijn gekomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Ransomware treft zeker 15 ziekenhuizen»?1

Ransomware aanvallen komen voor in alle sectoren. Ik vind het zorgelijk dat ook zorginstellingen worden getroffen door ransomware aanvallen. Patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat de bescherming van hun medische informatie is gewaarborgd.
Ik blijf me samen met de sector inspannen om aanvallen of andere manieren om de ICT systemen in de zorg te ontregelen te voorkomen, of als ze zich toch voordoen de schade zo veel mogelijk te beperken. (zie ook het antwoord op vraag 6).

Vraag 2

Hoeveel en welke gegevens zijn hierdoor verloren gegaan?

Het Nationaal Cyber Security Centrum (NCSC) heeft mij laten weten dat zij sinds 1 januari 2014 vijf meldingen hebben geregistreerd van ransomware op infrastructuur van een ziekenhuis. Er is niet bekend of er losgeld is betaald. Evenmin is bekend of er bestanden onherstelbaar verloren zijn gegaan. Ook Z-CERT (Computer Emergency Response Team voor de zorg) heeft geen informatie over eventueel losgeld of verloren informatie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft geen meldingen ontvangen van situaties met ransomware.

Vraag 3

Is er losgeld betaald aan criminelen? Zo ja, hoeveel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoeveel ziekenhuizen werken nog met verouderde medische apparatuur of verouderde besturingssystemen?

Ziekenhuizen zijn in eerste plaats zelf verantwoordelijk voor de beveiliging van medische apparatuur. Ziekenhuizen moeten passende maatregelen nemen op het gebied van informatiebeveiliging, dit geldt ook voor apparaten die nog niet zijn afgeschreven met verouderde software. De eisen voor informatiebeveiliging van ziekenhuizen zijn te vinden in de NEN-normen. Ook moeten ziekenhuizen voldoen aan het convenant veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg.

Vraag 5

Wie is er verantwoordelijk voor de beveiliging van medische apparatuur, de ziekenhuizen of de leveranciers?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat Nederlandse ziekenhuizen niet langer kwetsbaar zijn voor gijzelsoftware?

Naar aanleiding van de wereldwijde ransomware aanval van 12 mei jl. heb ik 19 mei jl. een brief gestuurd naar de leden van het Informatieberaad Zorg waarin ik verzoek om adequate maatregelen te treffen en aandacht heb gevraagd voor informatiebeveiliging. Ik ga er vanuit dat zorginstellingen de noodzakelijke prioriteit geven aan dit onderwerp.
Samen met de sector heb ik de afgelopen periode diverse initiatieven genomen om de beveiliging van systemen te versterken:
Met brancheorganisaties in de medisch-specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg heb ik een «Actieplan (informatie)beveiliging patiëntgegevens» opgesteld dat 20 juni jl. naar de Tweede Kamer is verzonden2. In het Informatieberaad van 26 juni 2017 is aangekondigd dat ik dit actieplan wil uitbreiden tot het hele zorgveld. Activiteiten uit het plan moeten leiden tot een structurele verbeteringen in de dagelijkse werkpraktijk bij ziekenhuizen op het gebied van privacybescherming en informatiebeveiliging.
Om weerbaarder te zijn voor informatiebeveiligingsincidenten en de mogelijke gevolgen te beperken is begin dit jaar de sectorale CERT (Computer Emergency Response Team) voor de zorg opgericht, de stichting Z-CERT. De Z-CERT is een voorziening die bij cyberincidenten snel in actie te komt, om detectie te versnellen en kennisdeling over informatie-beveiligingsincidenten te vergroten. Hiermee wordt de impact van dergelijke incidenten beperkt. Ik ondersteun dit initiatief met een opstartsubsidie.
Daarnaast heeft het NCSC een samenwerkingsverband ontwikkeld in de vorm van een sector Information Sharing and Analysis Centre (ISAC). Een ISAC is een publiek-private sectoraal samenwerkingsverband, waarbinnen op tactisch niveau deelnemers van de zorgsector, waaronder ziekenhuizen om de sector als geheel weerbaarder te maken tegen cyber incidenten. Door het delen van (incident) informatie en het opbouwen van een netwerk kunnen ziekenhuizen hun eigen informatiebeveiliging verbeteren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het risico op een mazelen uitbraak fors is toegenomen doordat de vaccinatiegraad is gezakt tot onder de 95%?1 2

In mijn brief heb ik vanwege mijn verantwoordelijkheid voor het Rijksvaccinatieprogramma als geheel de Kamer geïnformeerd over de lichte daling van de vaccinatiegraad voor het derde opeenvolgende jaar. De grootste zorg waar het RIVM op wijst is de aanhoudende daling van de vaccinatiegraad in zijn algemeenheid. Dat is ook de reden dat ik de vaccinatiegraadgegevens dit jaar actief onder de aandacht van de Kamer heb gebracht, waar eerdere jaren werd volstaan met RIVM-berichtgeving.
De 95% voor beide BMR-vaccinaties (op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar) is een doelstelling van de WHO4 om te komen tot een wereldwijde eliminatie van mazelen. Nederland heeft zich hieraan gecommitteerd. Het niet voldoen aan de norm van 95% voor de BMR-vaccinatie is in de brief niet vermeld omdat het risico op een mazelenuitbraak niet gekoppeld is aan die 95%. Daarbij komt dat de conclusie dat de vaccinatiegraad voor mazelen zodanig is gezakt dat de groepsimmuniteit mogelijk in gevaar is, niet juist is.
Voor een uitbraak van infectieziekten gelden geen harde normen, meer factoren spelen een rol. Belangrijke graadmeter is de mate van besmettelijkheid (hoeveel personen worden ziek in de omgeving van de patiënt) en het niveau van bescherming dat nodig is om verspreiding te voorkomen. Ook is van belang of de ongevaccineerden elkaar vaak ontmoeten («clusteren») zoals bij de bevindelijk gereformeerde vaccinatieweigeraars het geval is. Hoe besmettelijker, hoe hoger de vaccinatiegraad moet zijn om een grote uitbraak te voorkomen.
De 95%-norm van de WHO voor wereldwijde eliminatie wordt in Nederland voor zowel de eerste BMR-vaccinatie (93,8%) als de tweede BMR-vaccinatie (90,9%) niet gehaald. In het vaccinatiegraadrapport van vorig jaar5 (verslagjaar 2015) zakte de vaccinatiegraad voor de eerste BMR-vaccinatie met 94,8% voor het eerst net onder de 95%.6 De tweede BMR-vaccinatie (90,9%) heeft sinds deze werd gemeten (vanaf geboortecohort 1995, verslagjaar 2004) altijd tussen de 90% en 93% geschommeld.7

Vraag 2

Waarom heeft u in uw brief aan de Kamer verzuimd te melden dat de vaccinatiegraad voor mazelen zodanig is gezakt dat de groepsimmuniteit mogelijk in gevaar is?3

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat enkel een onderzoek naar de daling van de vaccinatiegraad nu niet volstaat en dat een snellere interventie nodig is?

Het RIVM geeft aan dat als de dalende trend de komende jaren doorzet mogelijk het risico op een grote uitbraak van mazelen ontstaat. Op dit moment is echter niet duidelijk wat de oorzaak is van de daling. Het is daarom belangrijk hiernaar onderzoek te doen. Indien zicht bestaat op de oorzaak kunnen gepaste maatregelen worden genomen.
Daarnaast wijs ik er op dat dit onderzoek niet wordt afgewacht. In juli 2017 gaat de geaccrediteerde e-learning «Achtergronden van het Rijksvaccinatieprogramma» van het RIVM online. De e-learning is een verdiepende scholing voor professionals die betrokken zijn bij de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Verder vindt nog dit jaar een actualisatie en modernisering van informatie over vaccinaties plaats op de website van het RIVM en vindt er onderzoek plaats naar mogelijke belemmeringen in de toegankelijkheid van de jeugdgezondheidszorg. Uitkomsten hiervan worden eind dit jaar verwacht.
Daarbij heb ik er voor gezorgd dat vanaf 1 januari 2018 meer ruimte is in de consulten van de jeugdgezondheidszorg om het gesprek over vaccinaties te voeren.
Ook blijft het RIVM de vaccinatiegraad nauwgezet monitoren en worden de internationale ontwikkelingen gevolgd.

Vraag 4

Wat bent u voornemens te doen om de huidige vaccinatiegraad van 93,8% weer op een acceptabel niveau van ten minste 95% te krijgen? Kunt u dit toelichten?

Voor een overzicht van de acties die ik in gang heb gezet verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3. Ik merk echter op dat de vaccinatiegraad potentieel door veel factoren kan worden beïnvloed. De vaccinatiebereidheid van mensen speelt hierbij een belangrijke rol. Deze wordt beïnvloed door bijvoorbeeld communicatie/media, de angst voor ziekten en bijwerkingen en de sociale omgeving. Ik hoop met het aangekondigde sociaal wetenschappelijk onderzoek hier meer zicht op te krijgen. Op basis van deze uitkomsten kunnen we onze acties inzetten.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het zeer belangrijk is om foutieve informatie over bijwerkingen van vaccinaties de wereld uit te helpen? Hoe gaat u ervoor zorgen dat hier meer bekendheid aan wordt gegeven?

Ja, ik deel deze mening. Het RIVM is hier zeer alert op en zorgt zo nodig onmiddellijk voor de juiste onafhankelijke wetenschappelijke informatie. Zo is bijvoorbeeld na de uitzending vorig najaar van Zorg.nu over een vermeend verband tussen HPV-vaccinatie en chronische vermoeidheid een bericht verstuurd naar alle uitvoerders van het Rijksvaccinatieprogramma en is correcte informatie op de website van het RIVM geplaatst. Inspelen op de actualiteit is een onderdeel van het actualiseren en moderniseren van de website van het Rijksvaccinatieprogramma die gepland is komend half jaar.

Vraag 6

Klopt het dat de jeugdgezondheidszorg pas per 1 januari 2018 meer tijd krijgt om ouders te voorlichten over vaccineren? Waarom kiest u er niet voor deze maatregel per direct in te voeren?4

Ja. Betrokken partijen (VNG, ActiZ, GGD GHOR Nederland en het RIVM) bereiden nu voor hoe de extra middelen worden ingezet, zodat in de consulten van de jeugdgezondheidszorg meer aandacht besteed kan worden aan het gesprek over vaccinaties.
De datum van 1 januari 2018 hangt samen met de wijziging van de Wet publieke gezondheid in verband met onder meer het Rijksvaccinatieprogramma9. Met dit wetsvoorstel worden gemeenten verantwoordelijk voor een deel van de uitvoering van het RVP. De beoogde datum van inwerkingtreding van het wetsvoorstel was lange tijd 1 januari 2018. Met het oog op een zorgvuldige implementatie is besloten deze datum een jaar op te schuiven naar 1 januari 2019. In overleg met genoemde partijen is besloten dat de extra financiële middelen die nodig zijn om in de consulten van de jeugdgezondheidszorg meer aandacht te kunnen besteden aan het gesprek over vaccinaties wel per 1 januari 2018 beschikbaar komen.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoeveel er de afgelopen jaren is bezuinigd op de jeugdgezondheidszorg?

De uitvoering van de jeugdgezondheidszorg is op grond van de Wet publieke gezondheid een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Financiering vindt plaats vanuit het gemeentefonds. Vanuit het rijk hebben geen bezuinigingen plaatsgevonden op de jeugdgezondheidszorg.

Vraag 8

Wat is het effect van de bezuinigingen geweest op de toegankelijkheid van de jeugdgezondheidszorg?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Welke rol ziet u weggelegd voor het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in de voorlichting over vaccinaties?

Het RIVM heeft hierbij een zeer belangrijke rol. Het RIVM is verantwoordelijk voor de landelijke regie en coördinatie van het rijksvaccinatieprogramma. Vanuit die verantwoordelijkheid zorgt het RIVM voor landelijk uniform en wetenschappelijk verantwoord voorlichtingsmateriaal. Dit gebeurt zowel digitaal via de website als door middel van folders.

Vraag 10

Wat is er terecht gekomen van de twee miljoen, die u vorig jaar beschikbaar heeft gesteld om de voorlichting over vaccinaties te verbeteren? Waar is dit geld naar toe gegaan, wat waren de doelstellingen en zijn deze doelstellingen bereikt?5

Vanaf 1 januari 2018 is structureel circa 2 miljoen euro extra beschikbaar. Dit naar aanleiding van een kostprijsonderzoek11 dat is uitgevoerd in het kader van de wijziging van de Wet publieke gezondheid (zie ook het antwoord op vraag 6). Uit dit onderzoek volgt dat extra tijd nodig is om in de consulten van de jeugdgezondheidszorg meer aandacht te kunnen besteden aan het gesprek over vaccinaties en meer tijd nodig is voor groepsvaccinaties.

Vraag 11

Waarom is de digitale bijscholingscursus over vaccinaties van het RIVM, die in april van start zou gaan, tot op heden nog niet beschikbaar?6

Dit heeft te maken met de accreditatieprocedure die noodzakelijk is voor cursussen en opleidingen van artsen en verpleegkundigen. Deze procedure heeft langer geduurd dan vooraf was voorzien. Recent is bekend geworden dat de e-learning in de week van 10 juli 2017 online zal gaan.

Vraag 12

Zijn er eerder al onderzoeken gedaan naar de oorzaken van de dalende vaccinatiegraad?

Ja, toen vorig jaar voor het tweede jaar op rij sprake was van een licht dalende vaccinatiegraad is door het RIVM onderzocht of er eenvoudige verklaringen te vinden waren, zoals administratieve veranderingen, toename van asielzoekers of geografische verschillen. Hierin is geen verklaring gevonden.
De vaccinatiegraad in Nederland is jarenlang stabiel geweest, wel waren er kleine schommelingen, maar van een meerjarige langzaam dalende trend op landelijk niveau was eerder geen sprake.
Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar het vertrouwen in het vaccinatieprogramma (zie vaccinatiegraadrapport van het RIVM13), daarin werd een stabiel groot vertrouwen van ouders in het Rijksvaccinatieprogramma waargenomen. De HPV vaccinatie daalt, na jarenlange toename, dit jaar voor het eerst. In het sociaal wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van de daling van de vaccinatiegraad wordt dit meegenomen (zie ook de antwoorden op de vragen 3 en 4).

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Onderzoek: Bijna zeven op de tien zorginstellingen zal de transitie niet succesvol doorstaan» van BDO Accountants & Adviseurs?1

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling dat «Nederlandse zorginstellingen onvoldoende in staat zijn om het hoofd te bieden aan de voortdurende veranderingen die op hen afkomen»? Heeft u deze signalen eerder ontvangen?

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om bij te dragen aan de verandercapaciteit van zorginstellingen in Nederland? Op welke wijze wilt u investeringen in verandermanagement aanjagen?

Vraag 4

Bent u bereid in overleg te gaan met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen om te bekijken welke stappen er gezet moeten worden bij deze instellingen om te voorkomen dat ze massaal de achterlopers worden als het gaat om organisatieontwikkeling?

Vraag 5

Zou u, nadat u dit heeft weten te achterhalen, de Kamer willen informeren over welke stappen het veld zelf wil nemen om strategische plannen te concretiseren en grip te houden op veranderingen?

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Hoe kinderartsen afhankelijk werden van geld van farmaceutische bedrijven»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat bij de beoordeling of middelen ingekocht worden ook deals worden gemaakt over investeringen in onderzoek (in welke vorm dan ook)?

Voor de samenwerking tussen voorschrijvers en fabrikanten gelden de wettelijke bepalingen rondom gunstbetoon en reclame. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van deze regels. Puur op basis van het artikel van De Correspondent kan de IGZ niet beoordelen of er sprake is van een overtreding.
Naast wettelijke bepalingen rondom reclame en gunstbetoon kan met de Governancecode Zorg 2017 worden beoordeeld of er sprake is van «goed bestuur» bij de samenwerking van voorschrijvers met fabrikanten. Wederom, kan op basis van het artikel in De Correspondent niet worden beoordeeld of er sprake is van belangenverstrengeling. De IGZ heeft mij toegezegd deze casus als melding te behandelen en zal deze beoordelen, nader informatie opvragen en zo nodig verder onderzoeken. Zij doet dit vanuit haar toezichthoudende functie op de Geneesmiddelenwet. Daarnaast beoordeelt de IGZ, in haar rol als «toezichthouder op goed bestuur», of er goede invulling is gegeven aan de Governance Code Zorg 2017. Daar waar nodig zal de IGZ samenwerking zoeken met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Ik wil de bevindingen van de toezichthouders afwachten voordat ik inhoudelijk op de berichtgeving kan reageren.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit haaks staat op het publieke belang om zo doelmatig mogelijk geneesmiddelen in te kopen en onnodig hoge winsten van de farmaceutische industrie te voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is er sprake van belangenverstrengeling als er te hoge prijzen worden betaald in ruil voor extra onderzoeksmiddelen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke maatregel neemt u om te hoge medicijnkosten door ondoorzichtige deals te beperken?

Het tot stand komen van afspraken tussen farmaceutische bedrijven en zorginstellingen of beroepsbeoefenaren gebeurt onder de verantwoordelijkheid van het instellingsbestuur. Het is de taak van het bestuur om na te gaan of afspraken integer zijn gemaakt. De Governancecode zorg 2017 verplicht raden van bestuur tot het nemen van maatregelen die belangenverstrengeling van professionals, managers en medewerkers voorkomen. Daarnaast zijn de geneesmiddelenkosten die het ziekenhuis in rekening brengt bij de zorgverzekeraar onderdeel van de contractering. Zorgverzekeraars zullen dus moeten beoordelen of de kosten die het ziekenhuis in rekening brengt reëel zijn.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat iemand directeur van een stichting kan zijn die invloed heeft op welke producten worden voorgeschreven, zelf de middelen voorschrijft en afhankelijk is van de farmaceut die diezelfde geneesmiddelen ontwikkelt en verkoopt? Dat mag toch niet voorkomen?

Bij het voorschrijven van een geneesmiddel is de behoefte van de patiënt leidend: het juiste middel bij de juiste patiënt. Daarbij dienen geen andere belangen mee te spelen. Ik wil de bevindingen van de toezichthouders afwachten voordat ik inhoudelijk verder op deze vraag kan reageren. Zie ook mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4.

Vraag 7

Komt het voor dat wetenschappelijk onderzoek wordt gefrustreerd om maar zo lang mogelijk concurrenten buiten de deur te houden? Welke kosten brengt dat met zich mee? Deelt u de mening dat dit ethisch onverantwoord is?

In het artikel van de Correspondent worden allerlei zaken benoemd die mogelijk een rol spelen bij groeihormonen. Ik wacht de bevindingen van de IGZ, eventueel in samenwerking met de NZa, af. Wel wil ik benadrukken dat ik ervan uitga dat bij het opstellen van de richtlijnen voor groeihormonen en het geven van wetenschappelijk advies hierover de «Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling» wordt nageleefd. In deze code, die is opgesteld en wordt onderschreven door verschillende koepels in de gezondheidszorg, wordt beleid uiteengezet om oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling tegen te gaan bij het opstellen van wetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg in Nederland. Het spreekt voor zich dat bij de keuze voor een geneesmiddel het belang van de patiënt voorop staat.

Vraag 8

Wie ziet er op toe of zou er op toe moeten zien dat dit niet gebeurt?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe kijkt u terug op de antwoorden die u in 2012 gaf op eerdere vragen: «De PvdA-fractie vraagt een overzicht van lopende en afgesloten onderzoeken in de laatste vijf jaar naar behandeling met groeihormoon. Zij vragen ook of precies kan worden aangegeven hoe deze onderzoeken worden gefinancierd, met name in welke mate de farmaceutische industrie hierbij betrokken is. Het is niet aan mij om de stand van de wetenschap op dit terrein specifiek te volgen. Ik kan u dan ook geen overzicht van lopende en afgesloten onderzoeken naar de behandeling met groeihormonen over de laatste vijf jaar verstrekken. Evenmin beschik ik over een overzicht van de sponsoren van dergelijk onderzoek. Ik vind het vooral aan de wetenschappelijke vereniging van de beroepsgroep van kinderendocrinologen om goed op de hoogte te blijven van de wetenschappelijke ontwikkelingen. Ik ga er vanuit dat zij dit inderdaad zullen doen.»?2 Getuigt dit niet van een te lakse houding?

Zoals ik ook in 2012 aangaf is het niet mijn rol om de wetenschappelijke ontwikkelingen op het terrein van de behandeling met groeihormonen te volgen. Dat is de taak van de wetenschappelijke vereniging. Wel zie ik het als mijn rol om de transparantie over de relaties tussen industrie en behandelaren c.q. instellingen te vergroten en oneigenlijke constructies die niet in het belang zijn van de patiënt te verbieden. Daar heb ik sinds 2012 stevig op ingezet, ondermeer door verbetering van het Transparantieregister Zorg, waarin steeds meer relaties zichtbaar worden. Daarnaast heb ik ook gewerkt aan de invoering van het wettelijk verbod op gunstbetoon tussen zorgprofessional en de medische hulpmiddelen industrie.

Vraag 1

Kent u het bericht «Productie medicijnen verdwijnt uit Nederland»?1

Ja.

Vraag 2

Wat zijn de gevolgen indien de productie van medicijnen uit Nederland verdwijnt voor de innovatie en banen in Nederland en in zijn algemeen de maakindustrie met betrekking tot de productie van medicijnen?

Nederland heeft relatief weinig grote productiefaciliteiten en aan het behoud hiervan hecht ik veel waarde. Geneesmiddelproductie vindt plaats in hooggespecialiseerde fabrieken. Nederland heeft historisch gezien een sterke positie in de productie van biotechnologische geneesmiddelen. Op dit moment worden onder meer biologische geneesmiddelen voor de behandeling van kanker, reuma, diverse darmaandoeningen en vruchtbaarheid in Nederland gemaakt. Nederland heeft een minder sterke positie op het gebied van de productie van eenvoudige, klassieke geneesmiddelen.
Voor bedrijven is een aantal factoren belangrijk bij het nemen van een besluit waar men onderzoek- en productiefaciliteiten wil opzetten. Hieronder vallen het beschikbaar hebben van voldoende gekwalificeerd personeel, hoog niveau van wetenschap, goede infrastructuur, nabijheid van een grote afzetmarkt en een gunstig fiscaal klimaat. Met het bedrijven- en topsectorenbeleid van het kabinet wordt stevig ingezet op het optimaliseren van bovengenoemde factoren.
We zien de afgelopen jaren dat het belang van kleine en middelgrote bedrijven bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen fors is toegenomen. Een excellente (onderzoeks-)infrastructuur, gecombineerd met een sterk innovatief mkb, zijn twee belangrijke pijlers van het Nederlandse innovatiesysteem. Een direct gevolg hiervan is dat grotere farmaceutische bedrijven hun investeringen in Nederland uitbreiden en de samenwerking met andere partners in de keten versterken.

Vraag 3

Klopt het dat er in Nederland steeds minder geneesmiddelen geproduceerd worden, ondanks de vergrijzing en de toenemende vraag naar medicijnen? Zo ja, wat is volgens u de verklaring daarvan?

Het grootste deel van de geneesmiddelenproductie vindt al heel lang buiten Nederland plaats. Het aantal bedrijven in Nederland op het terrein van de geneesmiddelenproductie is in de periode 2010- 2016 stabiel gebleven. Signalen dat er druk staat op de productie in Nederland staan niet op zichzelf. Dit is een beeld dat we ook in andere (Nederlandse) sectoren zien. De productiegerelateerde activiteiten bedragen circa 10 procent van de totale buitenlandse investeringen in Nederland. Bijna 70% van alle buitenlandse investeringsprojecten in 2016 kunnen worden toegerekend aan activiteiten die samenhangen met marketing/verkoop, distributie en hoofdkantoren (bron: jaarverslag 2016 NFIA).
Door globalisering en toenemende concurrentie gaan landen zich specialiseren op basis van hun comparatieve voordelen. In Nederland liggen deze voordelen in het algemeen bij de meer kennisintensieve schakels van de waardeketen: aan de voorkant (onderzoek en ontwikkeling) en aan het einde van de keten (marketing en distributie). Dit komt onder andere door onze hoog opgeleide en goed Engels sprekende beroepsbevolking en door het kennisintensieve ecosysteem met een grote dichtheid aan medische centra. Daar waar door productdifferentiatie niches mogelijk zijn of specialisaties in het productieproces die aansluiten op de specifieke kennis in ons ecosysteem, is het heel goed mogelijk de productie succesvol in Nederland te laten plaatsvinden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de Nederlandse «gerichtheid op het beperken van de kostenstijging in de zorg» geen enkele reden kan zijn om productie van geneesmiddelen naar het buitenland te verplaatsen? Zo nee, waarom niet?

Ja, de mening deel ik. Het kabinetsbeleid is gericht op het betaalbaar en toegankelijk houden van goede zorg. Ik heb geen signalen dat dit beleid heeft geleid tot het verplaatsen van geneesmiddelenproductie naar het buitenland.

Vraag 5

Wat doet u op dit moment om de productie van medicijnen in Nederland te behouden en op welke wijze sluit de Topsector Life Sciences & Health hierop aan?

Als onderdeel van het bedrijvenbeleid ondersteunt en stimuleert het kabinet de internationaliseringsagenda’s van de verschillende sectoren. Het bewegen van internationale bedrijven om zich te vestigen in Nederland is een belangrijke pijler in deze agenda. In samenwerking met de Life Sciences & Health-sector wordt uitvoering gegeven aan een strategische acquisitie-agenda waarbij de NFIA en de diverse regionale partijen, zoals de Regionale Ontwikkeling Maatschappijen, een belangrijke rol vervullen. Hierbij wordt extra aandacht gegeven aan het uitwerken van proposities die de voordelen van het Nederlandse ecosysteem voor buitenlandse investeerders inzichtelijk maken. Ook worden gericht investeerders benaderd voor wie deze propositie aantrekkelijk is, bijvoorbeeld omdat hun activiteiten complementair zijn.

Vraag 6

Bent u van mening dat het belangrijk is dat Nederland niet te afhankelijk wordt van het buitenland met betrekking tot de productie van medicijnen? Zou de Topsector Life Sciences & Health een rol kunnen spelen om te voorkomen dat de trend van het verdwijnen van deze productie uit Nederland doorgaat?

Een belangrijke doelstelling van de topsector Life Sciences & Health is om het verdienvermogen van Nederland te versterken. De focus ligt hierbij op het faciliteren van samenwerking op onderdelen waar Nederland sterk in is, zich internationaal kan profileren en die zich richten op het realiseren van vernieuwende oplossingen voor patiënten. Het behouden van productiefaciliteiten in Nederland past hierbij.
Ik ontvang geen signalen die wijzen op een afhankelijkheidspositie van Nederland ten opzichte van het buitenland. Bij het antwoord op vraag 3 heb ik al aangegeven dat Nederland zich specialiseert in de kennisintensieve schakels van de waardeketen: onderzoek en ontwikkeling. De geneesmiddelenmarkt is mondiaal, waarbij productie en ontwikkeling van geneesmiddelen doorgaans niet in één land plaatsvinden. Veel producten die in Nederland vermarkt worden, niet alleen geneesmiddelen, worden niet in Nederland geproduceerd.

Vraag 7

Bent u bereid om u in te zetten om (internationale) bedrijven te bewegen tot het openen van grote productiefaciliteiten in Nederland? Zo ja, hoe en op welke termijn gaat u zich hiervoor inzetten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Op welke wijze wordt gegarandeerd dat als productie van geneesmiddelen naar het buitenland wordt verplaatst, dit niet tot leveringsproblemen in Nederland leidt? Kan bijvoorbeeld bij verplaatsing van de productie van geneesmiddelen van de fabrikant geëist worden dat er eerst voldoende voorraad wordt aangelegd, zodat leveringsproblemen (zoals met Thyrax vorig jaar) niet kunnen plaatsvinden?

Het grootste deel van de geneesmiddelenproductie vindt al heel lang buiten Nederland plaats. Als de productie van een geneesmiddel dat tot dusver wel in Nederland werd geproduceerd, naar een ander land wordt verplaatst, leidt in de regel niet tot leveringsproblemen in Nederland. De houder van een handelsvergunning is ook wettelijk verplicht (Geneesmiddelenwet, artikel 49, lid 9) om ervoor zorg te dragen dat het geneesmiddel in voldoende mate voorradig is voor groothandelaren en/of apothekers. Dit is bij het verplaatsen van een productielocatie niet anders. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet hierop toe.
Als de locatie van de productie van een geneesmiddel wordt verplaatst, moet de fabrikant dit melden bij het College ter Beoordeling Geneesmiddelen (CBG). Het CBG beoordeelt dan of het geneesmiddel op de nieuwe productielocatie voldoet aan de kwaliteitseisen, zodat patiënten kunnen rekenen op een gelijkwaardig middel. Als er een tekort wordt verwacht, dan moet dit tijdig gemeld worden bij het Meldpunt geneesmiddelentekorten- en defecten. Dit meldpunt is sinds januari 2017 actief en wordt beheerd door het CBG en de IGZ. Indien als gevolg van de verplaatsing leveringsproblemen verwacht worden, gaan het CBG en/of IGZ in gesprek met de fabrikant om oplossingen te vinden voor het mogelijke tekort.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Zorgkosten in Schilderswijk 30 miljoen hoger dan gemiddeld»?1

Op de website van RTL is te lezen dat RTL haar analyse heeft uitgevoerd op de declaratiegegevens van zorgverzekeraars en zich daarbij heeft beperkt tot alleen de Zvw-kosten. Daarbij is rekening gehouden met wijkverschillen voor wat betreft leeftijd en geslacht. De declaratiegegevens bevatten geen informatie over het inkomen of opleidingsniveau. Voor zover ik kan beoordelen is daarmee in de analyses dan ook geen rekening gehouden.
De gezondheid van mensen in lagere sociaaleconomische groepen is over het algemeen slechter dan die van mensen in hogere sociaaleconomische groepen. Dit vertaalt zich door in de hoogte van de zorgkosten. Zo laten de cijfers van het CBS zien dat er een duidelijke relatie is tussen het inkomensniveau en de Zvw-zorgkosten; mensen met een laag inkomen (het 2e inkomensdeciel) maken gemiddeld 45% meer Zvw-kosten dan mensen met een hoog inkomen (het 9e inkomensdeciel)2. Daarnaast concludeert het CPB in haar rapport «Gezondheid loont: tussen keuze en solidariteit» dat mensen met alleen basisschool of met een vmbo-diploma en gemiddeld een laag inkomen, meer gebruik maken van de verzekerde gezondheidszorg dan mensen met een hogere opleiding.
Het gemiddelde opleidings- en inkomensniveau ligt in de Schildersbuurt onder het gemiddelde voor heel Nederland3 4. Het niet meenemen van dit soort specifieke wijkkenmerken maken de uitkomsten opvallender dan dat ze in werkelijkheid zijn.
Overigens spelen naast opleidingsniveau en inkomen ook andere factoren een rol zoals de woonomstandigheden, het hebben van schulden en (on)gezond gedrag.

Vraag 2

Deelt u de mening dat hier een relatie ligt met het hoge percentage niet-westerse allochtonen in deze wijken?

Zoals bij het antwoord op vraag 1 aangegeven heeft het opleidingsniveau en inkomen een grote invloed op de hoogte van de zorgkosten. Omdat het gemiddelde opleidings- en inkomensniveau in de Schildersbuurt onder het gemiddelde ligt voor heel Nederland ga ik ervan uit dat hoge zorgkosten in de Schildersbuurt een gevolg zijn van sociaal economische factoren. Daarbij wijs ik er op dat in het onderzoek van RTL in de top 10 van gebieden met gemiddeld de hoogste zorgkosten ook gemeenten staan met een populatie die hoofdzakelijk bestaat uit huishoudens met een Nederlandse herkomst (Pekela en Renkum5).6

Vraag 3

Gaat u nog controleren of deze zorgkosten correct zijn gedeclareerd of dat hier sprake is van mogelijke fraude?

Het controleren is een taak van de zorgverzekeraars. De NZa ziet daarop toe als toezichthouder. Zorgverzekeraars kunnen aangifte doen bij een vermoeden van fraude; het is dan aan het Openbaar Ministerie om een onderzoek in te stellen. In de uitkomsten van deze analyse zie ik geen enkele aanleiding om mijn beleid hierop te veranderen. Bovendien verwerp ik de suggestie van een directe relatie tussen de hoogte van zorgkosten in een bepaalde wijk en het plegen van fraude.

Vraag 4

Klopt het dat allochtonen meer zorgkosten maken dan autochtonen? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Als er wordt gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd, zoals in het RTL-onderzoek is gebeurd, klopt de stelling dat allochtonen meer zorgkosten maken dan autochtonen.7

Vraag 5

Hoeveel extra zorgkosten brengt de jaarlijkse ramadan met zich mee?

Voor zover ik weet zijn daar geen cijfers over bekend.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «hoe kinderartsen afhankelijk werden van geld van farmaceutische bedrijven»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u eerder signalen ontvangen dat gespecialiseerde kinderartsen onnodig dure groeihormonen, of andere medicatie, voorschrijven in ruil voor onderzoeksgeld van farmaceutische bedrijven? Zo ja, welke signalen waren dit? Zo nee, zou u dit willen onderzoeken?

Er zijn eerder signalen ontvangen over financiering van onderzoek naar groeihormonen door de farmaceutische industrie. Ik heb uw Kamer hierover bericht in het VSO van 11 juli 2012 (kst-33000-XVI-195). Voor de samenwerking tussen voorschrijvers en fabrikanten gelden de wettelijke bepalingen rondom gunstbetoon. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van deze regels. Puur op basis van het artikel van De Correspondent kan de IGZ niet beoordelen of er sprake is van een overtreding. Vandaar dat de IGZ deze casus als melding behandelt en deze beoordeelt, nadere informatie opvraagt en zo nodig verder zal onderzoeken.

Vraag 3

Klopt het dat voorschrijven van medicatie, gekoppeld aan onderzoeksgeld, verboden is? Zo ja, welke wettelijke waarborgen gelden hiervoor, op welke wijze wordt dit gecontroleerd en door wie? Zo nee, waarom niet? Ziet u deze vorm van voorschrijven als verkapte marketing?

De Geneesmiddelenwet verbiedt het in het vooruitzicht stellen, aanbieden of toekennen van geld of op geld waardeerbare diensten of goederen met het kennelijke doel het voorschrijven, ter hand stellen of gebruiken van een geneesmiddel te bevorderen. De IGZ houdt hier toezicht op.
Bij de vraag of in een bepaald geval sprake is van gunstbetoon kijkt de IGZ of een bepaalde financiële relatie het «kennelijke doel» heeft het voorschrijven te beïnvloeden.
Het is van belang dat er heldere afspraken zijn binnen een instelling over de betrokkenheid van voorschrijvers als adviseur of beoordelaar bij het inkoopproces om ongewenste beïnvloeding en belangenverstrengeling te voorkomen. Ik zie hierbij ook een belangrijke rol weggelegd voor het bestuur van een zorgaanbieder. De Governancecode zorg 2017 verplicht raden van bestuur tot het nemen van maatregelen die belangenverstrengeling van professionals, managers en medewerkers voorkomen. Ook in het kader van «toezicht goed bestuur» zal de IGZ eventueel in samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deze casus nader bekijken. De IGZ heeft toegezegd, om deze casus als melding te behandelen.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat het, volgens dit artikel, de artsen zelf zijn die om extra geld vragen van farmaceutische bedrijven? Welke onderliggende redenen zijn hiervoor volgens u aan te wijzen? Welke mogelijke oplossingen ziet u voor deze onwenselijke ontwikkeling?

Bij het voorschrijven van een geneesmiddel staat het belang van de patiënt voorop: het juiste middel bij de juiste patiënt. Andere belangen mogen daar geen invloed op hebben. Zoals ik in vraag 2 heb beantwoord, behandelt de IGZ deze casus als melding en zal deze beoordelen, nadere informatie opvragen en zo nodig veder onderzoeken. Ik wacht de bevindingen van de IGZ af.

Vraag 5

Kunt u aangeven op welke wijze u de onafhankelijkheid van artsen stimuleert en waarborgt, en voorkomt dat straks ook eventuele andere gespecialiseerde beroepsgroepen afhankelijk worden van de farmacie? Zo nee, waarom kunt u dit niet?

Een arts dient te handelen in het belang van de patiënt en de maatschappij en is daarbij gehouden aan professionele gedragsregels en richtlijnen. Specifiek voor het voorschrijven van geneesmiddelen gelden regels rondom reclame en gunstbetoon. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 2 en 3. De IGZ ziet hier op toe. De afgelopen periode is ook het Transparantieregister Zorg geïntroduceerd waarmee steeds meer transparantie gegeven wordt over financiële relaties tussen artsen en bedrijven.
Het mag niet zo zijn dat voor het verlenen van patiëntenzorg de artsen afhankelijk zijn van aanvullende geldstromen vanuit de farmaceutische industrie. De tarieven in de zorg dienen voldoende dekkend te zijn zodat de arts zijn taak goed kan uitvoeren.
Tot slot wil ik u wijzen op de artseneed die artsen uitspreken bij toetreding tot de beroepsgroep. In de Nederlandse artseneed (2003) is opgenomen dat de arts zich toetsbaar opstelt en zijn/haar verantwoordelijk voor de samenleving kent. Naast de bestaande wet- en regelgeving en toezicht daarop is de artseneed een belangrijke waarborg en stimulans dat medisch specialisten zich niet afhankelijk op zullen stellen naar de farmaceutische industrie.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht van de NOS waarin de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB) aangeeft dat de huidige regels omtrent matchfixing niet voldoende zijn?1

In het bewuste bericht wordt de wens van de KNVB belicht tot invoering van een speciaal wetsartikel dat tot zwaardere straffen voor matchfixing zal leiden. In mijn antwoord op eerdere Kamervragen over matchfixing heb ik aangegeven dat de huidige wetgeving voldoende mogelijkheden biedt tot vervolging. Ik verwijs naar het antwoord op vraag 11 van het lid Van Nispen (SP), dat ik tegelijkertijd met de antwoorden op deze vragen naar uw Kamer stuur2.

Vraag 2

Bent u bekend met de aanbevelingen die in het rapport «Matchfixing in Nederland» naar voren komen?2

Ja.

Vraag 3

Op wat voor manier heeft u uitvoering gegeven aan het in 2013 verschenen rapport van «Matchfixing in Nederland»?

De aanbevelingen in het rapport hebben vooral betrekking op het verbeteren van de samenwerking tussen partijen en aanvullende maatregelen op het terrein van de sport. Wat de samenwerking betreft wordt in het rapport onder andere geadviseerd om twee verschillende platforms in te richten, een voor het delen van beleidsinformatie en een voor het delen van operationele informatie.
In dit kader is het Nationaal Platform Matchfixing ingesteld waar diverse signalen en andere informatie gedeeld kunnen worden, mits het geen persoonsgegevens of opsporingsinformatie betreft. Laatstbedoelde informatie wordt besproken in het signalenoverleg dat periodiek bijeen komt om signalen van sportfraude waaronder mogelijk matchfixing te bespreken. Naast het operationele platform is een strategisch beraad matchfixing ingesteld. Het doel van dit platform is om de aanpak van matchfixing te besturen, toe te zien op goede informatiedeling en samenwerking te realiseren tussen betrokken partijen.
De aanvullende maatregelen op het terrein van de sport hebben vooral betrekking op preventie en aanpassing van de reglementen waardoor matchfixing wordt tegengegaan. De sport heeft daar invulling aan gegeven door onder meer de inrichting van het vertrouwensloket in de sport en de ontwikkeling van preventieve en educatieve maatregelen op het brede terrein van integriteit.
Voor de overige maatregelen verwijs ik naar de antwoorden op de vragen 3,4,8,9,10 en 12 van het lid Van Nispen (SP)4.

Vraag 4

Bent u van mening dat de aanbevelingen die in het rapport worden gedaan, namelijk het uitbreiden van artikel 326 van het Wetboek van Strafrecht (Sr.) en artikel 328ter Sr. een betere manier zijn om matchfixing tegen te gaan dan een volledig nieuwe wet te implementeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik verwijs naar het antwoord op vraag 11 van het lid Van Nispen (SP)5.

Vraag 5

Waar wordt in internationaal verband op ingezet om het toenemende risico op matchfixing tegen te gaan?

Ik verwijs naar het antwoord op vraag 10 van het lid Van Nispen (SP)6.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de constatering in het rapport «Nationaal dreigingsbeeld 2017 georganiseerde criminaliteit» dat het aantal gevallen van matchfixing naar verwachting zal toenemen in Nederland»?1

Dat een stijging in het aantal gevallen van matchfixing in Nederland verwacht wordt, hangt met name samen met de verwachte groei van de internationale gokmarkt. Naarmate er meer op Nederlandse sportwedstrijden gegokt kan worden, worden deze wedstrijden ook interessanter voor matchfixers. Het Nationaal Platform Matchfixing houdt deze ontwikkeling in de gaten en acteert er op waar nodig. Daarnaast is de aandacht voor en de aanpak van matchfixing de laatste jaren versterkt, waardoor ook meer gevallen aan het licht kunnen komen.
Overigens constateert het Nationaal dreigingsbeeld 2017 dat het onwaarschijnlijk is dat de stijging van dien aard is dat het de geloofwaardigheid van de sport aantast.

Vraag 2

Deelt u de zorgen dat matchfixing buitengewoon ernstig is omdat het de integriteit van de sport aantast, maar ook vanwege de ondermijning en vermenging van de onderwereld en de bovenwereld?

Ja.

Vraag 3

Wat doet u op dit moment aan de bestrijding van matchfixing? Kunt u uw antwoord toelichten?

Matchfixing kan alleen bestreden worden door nauwe samenwerking tussen de sectoren sport, kansspelen en opsporing en vervolging. Daarbij moet het gehele spectrum van preventie en signalering tot aan opsporing en handhaving op orde zijn. Dit geldt zowel voor de betaalde sport als de amateursport en zowel voor gokgerelateerde als niet-gokgerelateerde matchfixing.
Er is daarom een Nationaal Platform Matchfixing ingericht om een structureel overleg te realiseren tussen de opsporingspartners, toezichthouders, de sportsector en de kansspelsector. Dit platform komt bijeen onder gedeeld voorzitterschap van Veiligheid en Justitie en Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Doel van dit nationale platform is om de informatiepositie van alle stakeholders te verbeteren, zodat meer signalen worden gedetecteerd, meer signalen tijdig via de juiste kanalen bij de juiste stakeholders terecht komen en de meest passende interventie kan worden ingezet om matchfixing te bestrijden.
NOC*NSF en afzonderlijke sportbonden treffen preventieve maatregelen, zoals voorlichting en educatie aan sporters, de inrichting van een vertrouwensloket, maar ook aanpassing van het tuchtrecht om matchfixing adequaat aan te kunnen pakken.
Opsporingsdiensten werken intensief samen bij het onderzoeken van signalen van matchfixing die tot strafrechtelijke vervolging kunnen leiden.
Verder treft de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie in het kader van het wetsvoorstel Kansspelen op afstand maatregelen om matchfixing te voorkomen en te bestrijden.
Tot slot heeft Nederland actief deelgenomen aan onderhandelingen binnen de Raad van Europa, om tot een verdrag te komen ter bestrijding van matchfixing. Het doel van dit verdrag is om de samenwerking tussen Europese en niet-Europese landen in de strijd tegen matchfixing te versterken. Zo zal dit verdrag tot een integrale en internationale aanpak van matchfixing leiden. Als uitvloeisel hiervan is een goede samenwerking tot stand gekomen tussen de nationale platforms matchfixing die op dit moment in Europa bestaan, waaronder ook het Nederlandse platform.

Vraag 4

Waar kunnen sporters en sportbonden hun signalen van matchfixing afgeven en wat gebeurt er met deze signalen? Zijn er signalen geweest die geleid hebben tot de opsporing en vervolging van matchfixing in Nederland en/of het buitenland en hoe verloopt de opvolging van dergelijke signalen tot nu toe? Kunt u uw antwoord toelichten?

NOC*NSF heeft het Vertrouwenspunt Sport ingericht, waar alle sporters melding kunnen doen van integriteitskwesties zoals matchfixing. Naast bellen of mailen is het ook mogelijk om via een «speak up systeem» volledig anoniem een melding te doen. Ten aanzien van meldingen over matchfixing heeft NOC*NSF afspraken gemaakt met het Openbaar Ministerie (OM). Personen die iets willen melden over matchfixing worden in contact gebracht met een vaste contactpersoon bij het OM, die de melding dan kan overnemen. Met het OM is afgesproken dat meldingen die onvoldoende aanknopingspunten bieden voor een strafrechtelijk onderzoek weer terug worden gelegd bij het Vertrouwenspunt Sport die de melding bij de sportbond kan neerleggen.
Organisaties en individuen kunnen informatie over matchfixing ook melden bij de KNVB, dit kan desgewenst anoniem via de meldlijn. Elke melding wordt door de KNVB onderzocht en per geval wordt bekeken welke vervolgactie kan worden genomen. Wanneer er sprake is van concrete aanwijzingen doet de integriteitscommissie van de KNVB verder onderzoek. Daarnaast doet de KNVB daarvan een melding bij het OM. Melders kunnen zich uiteraard ook wenden tot de opsporingsdiensten zoals de politie of contact opnemen met Meld Misdaad Anoniem.
Er is regelmatig contact tussen sportbonden en het OM. Alle signalen die het OM ontvangt neemt het OM serieus, dus ook die van de KNVB. Het OM onderzoekt deze signalen op aanknopingspunten voor strafrechtelijk onderzoek. Over lopende onderzoeken en wat de aanleiding voor deze onderzoeken is geweest doet het OM geen mededelingen.

Vraag 5

Is er voldoende specialisatie en capaciteit bij de politie en het Openbaar Ministerie om matchfixing op te sporen en aan te pakken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de bestrijding van criminaliteit staat het effect van de aanpak centraal en niet in de eerste plaats de organisatiestructuur. De bestrijding van matchfixing, fraude en witwasserij in de sport maakt hier geen uitzondering op.
De opsporingsinstanties beschikken over expertise en capaciteit om zaken aan te pakken wanneer er voldoende harde aanwijzingen zijn van criminele gedragingen.
Het OM (Functioneel Parket) heeft de regie bij de bestrijding van matchfixing, fraude en witwassen binnen de sport. Diverse medewerkers van politie, FIOD en FP werken – ieder vanuit hun eigen organisatie – met elkaar samen. De politie is ingericht als een flexibele organisatie. Daarom kan de politie snel met capaciteit, kennis en middelen schakelen.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de constatering in het rapport dat het huidige aantal opsporingsonderzoeken naar matchfixing weinig zegt over de werkelijke omvang omdat deze vorm van criminaliteit pas in beeld komt als matchfixing meer aandacht gaat krijgen van de politie, dat burgers en bedrijven gevallen van matchfixing nu nauwelijks melden bij de politie en dat «zolang matchfixing weinig aandacht krijgt van de politie, er geen inspanning wordt geleverd om het verschijnsel aan te tonen»?2

Signalen over mogelijk strafbare feiten worden door politie en OM altijd serieus genomen. Zo ook bij matchfixing.
Bevindingen uit studies of onthullingen in de media betreffen overigens niet altijd informatie die direct (voldoende) aanknopingspunten biedt voor het opstarten van een (strafrechtelijk) onderzoek in Nederland.
Waarheidsvinding in het strafrecht vraagt om grote zorgvuldigheid en loopt derhalve per definitie achter op bevindingen in rapportages en andere initiële signalen op basis van eigen informeel onderzoek.
Niettemin zijn ook deze inspanningen, naast die van de sportbonden zelf, de opsporingsinstanties en de media, alle van groot belang; zij hebben ieder een (complementaire) rol in het ontdekken, aanpakken en waar mogelijk vervolgen van misstanden in de sport.

Vraag 7

Is de samenwerking tussen opsporingsdiensten en de sportsector effectief op het gebied van aanpak en bestrijding van matchfixing? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik verwijs naar mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 8

Welke juridische mogelijkheden en onmogelijkheden zijn er om informatie en signalen van matchfixing te delen tussen de sportsector, politie, Openbaar Ministerie en kansspelaanbieders en hoe effectief werkt dit? Is er een centraal punt waar deze informatie wordt gedeeld en hoe effectief verloopt dat in de praktijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het Nationaal Platform Matchfixing kunnen diverse signalen en andere informatie gedeeld worden, mits het geen persoonsgegevens of opsporingsinformatie betreft. Gedacht kan worden aan verdachte gokpatronen, onverwacht spelverloop, geruchten op social media, andere open source informatie en dergelijke.
Op het uitwisselen van persoonsgegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens en, in geval van politiële en justitiële informatie, de Wet politiegegevens en de Wet justitiële en strafvorderlijke gegevens van toepassing.
Onder leiding van het Functioneel Parket van het OM komen de Politie, de Belastingdienst doelgroep Sport, FIOD en de Kansspelautoriteit periodiek bijeen om signalen van sportfraude waaronder mogelijk matchfixing te bespreken. Tijdens dit «signalenoverleg» kunnen (private) partijen aansluiten indien hier reden toe is, bijvoorbeeld om informatie met de opsporingspartners te delen (de «vrije stoel»).

Vraag 9

Wat is de taak van kansspelaanbieders bij de aanpak van matchfixing en welke rol kan de Kanspelautoriteit hierin nu, of in de nabije toekomst, vervullen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het aanpakken van matchfixing is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van sportbonden, kansspelaanbieders en de overheid. Aanbieders van sportweddenschappen kunnen een belangrijke rol spelen in het detecteren of het verrijken van signalen die wijzen op matchfixing. Dat doen zij door de inzetten op de door hen georganiseerde sportweddenschappen te monitoren en te analyseren. Internationale samenwerking maakt het mogelijk deze signalen te verrijken met bijvoorbeeld signalen van andere aanbieders of andere relevante partijen. Kansspelaanbieders kunnen zo afwijkende of verdachte gokpatronen detecteren en delen met het Nationaal Platform Matchfixing.
Met inwerkingtreding van de Wet kansspelen op afstand worden vergunninghouders verplicht beleid te voeren om verdachte gokpatronen te herkennen, internationaal samen te werken en eventuele signalen te melden bij de Sports Betting Intelligence Unit van de kansspelautoriteit. Ook deze Unit is onderdeel van het wetsvoorstel Kansspelen op afstand. De kansspelautoriteit ziet toe op naleving van deze verplichtingen door vergunninghouders, brengt gemelde signalen in bij het signalenoverleg van het Nationaal Platform Matchfixing en kan gericht informatie opvragen bij vergunninghouders.

Vraag 10

Kunt u aangeven hoe de internationale samenwerking verloopt in de aanpak en bestrijding van matchfixing? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het grensoverschrijdende karakter van matchfixing vraagt om goede internationale informatie-uitwisseling. Daarom vinden op Europees niveau verschillende activiteiten plaats. Zo is Nederland onderdeel van een Raad van Europa-netwerk van nationale platforms matchfixing. Ook heeft Nederland deelgenomen aan de EU-expertgroep matchfixing. In beide overlegstructuren wordt beleidsinformatie gedeeld en worden goede voorbeelden en ervaringen uitgewisseld. Daarnaast vinden bilaterale contacten plaats tussen de verschillende stakeholders op het terrein van sport, kansspelen en opsporing en vervolging. Ook is Nederland via Europol aangesloten bij het Focal Point Sports Corruption.
In de sport wordt informatie uitgewisseld tussen FIFA, UEFA en KNVB. In UEFA-verband heeft iedere nationale bond een Integrity Officer. Deze officers staan met elkaar in contact. Daarnaast is sportkoepel NOC*NSF als eerste nationaal Olympisch comité toegetreden tot een netwerk van het Internationaal Olympisch Comité (IOC) ter bestrijding van matchfixing en illegaal wedden door sporters. NOC*NSF en de aangesloten sportbonden krijgen toegang tot gegevens over verdachte gokbewegingen en andere signalen die duiden op matchfixing en illegale weddenschappen van sporters.

Vraag 11

Wat is uw reactie op het voorstel van de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB) om een speciaal wetsartikel over matchfixing op te stellen, omdat zij het huidige strafrechtelijk instrumentarium in Nederland ontoereikend vinden om matchfixing te kunnen vervolgen?3

Het OM heeft geen behoefte aan een dergelijk wetsartikel. Het kan uit de voeten met de bestaande artikelen over onder meer oplichting en niet-ambtelijke omkoping. Op het plegen van deze strafbare feiten staat een strafbedreiging van vier jaar. Daarnaast biedt het Wetboek van Strafrecht mogelijkheden om langs de lijn van het geld te kijken en te vervolgen voor witwassen en valsheid in geschrifte. Afhankelijk van de concrete zaak kan de meest effectieve insteek bepaald worden. Ik heb dit ook aangegeven bij de beantwoording van Kamervragen d.d. 15 maart 2017 over de door het Europees parlement aangenomen resolutie over matchfixing.4
Randvoorwaarde voor een succesvolle vervolging is wel dat er voldoende concrete aanknopingspunten beschikbaar zijn. Omdat geen van de betrokkenen bij matchfixing (noch de atleet, noch degene die de match wil laten fixen) enig belang heeft bij detectie, is het genereren van een voldoende stevige informatiepositie voor opsporing en vervolging én voor het nemen van andere maatregelen op dit moment het belangrijkste aandachtspunt van de partners binnen het Nationaal Platform Matchfixing.

Vraag 12

Welke maatregelen neemt u om de verwachte toename van zowel het aantal gevallen als de omvang van de schade door matchfixing te beperken bij het opengaan van de online kansspelmarkt? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Hoewel ik geen tekenen zie dat de omvang en schade door matchfixing zal toenemen als gevolg van het reguleren van online kansspelaanbod wil ik risico’s hierop zo veel mogelijk voorkomen. Naast de maatregelen beschreven in het antwoord op vraag 9, worden in de lagere regelgeving van het wetsvoorstel Kansspelen op afstand beperkingen gesteld aan het aanbod van sportweddenschappen dat onder een Nederlandse vergunning mag worden aangeboden. Zo is onder meer het aanbieden van weddenschappen op negatieve spelmomenten, eenvoudig te manipuleren spelmomenten en jeugdwedstrijden niet toegestaan.
De houder van een vergunning tot het organiseren van sportweddenschappen moet een beleid voeren om de risico’s op matchfixing te beperken. De vergunninghouder moet sportbonden informeren over de weddenschappen die hij op wedstrijden van de betreffende sportbond organiseert. Ook moet hij zijn weddenschappen analyseren op risico’s ten aanzien van manipulatie. Eventuele verdachte gokpatronen moeten gemeld worden bij de Sportsbetting Intelligence Unit van de kansspelautoriteit en de betrokken sportbonden. Wanneer uit de analyse blijkt dat de risico’s op matchfixing onaanvaardbaar hoog zijn, moet de vergunninghouder de weddenschap annuleren.

Vraag 1

Bent u (nog) bekend met de eerdere en antwoorden over het classificeren van transgenderidentiteit als een stoornis door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2011?1

Ja.

Vraag 2

Bent u zich ervan bewust dat vandaag de dag transgenderpersonen in het International Classification of Diseases (ICD-10) nog onder «transseksualiteit» in het hoofdstuk van psychische stoornissen worden geschaard?

Ja.

Vraag 3

Kunt u aangeven in hoeverre het klopt dat in het huidige concept voor de International Classification of Diseases (ICD-11), dat in mei 2018 door de World Health Assembly geaccordeerd zal worden, de classificatie gericht op transgender personen niet meer in het hoofdstuk met psychische stoornissen zit, maar in een nieuw hoofdstuk over condities gerelateerd aan seksuele gezondheid?2

Ik heb een signaal ontvangen vanuit de belangenorganisatie Transgender Netwerk Nederland (TNN) dat hier inderdaad sprake van zou zijn en dat TNN de classificatie van transgenderpersonen in een nieuw hoofdstuk over condities gerelateerd aan seksuele gezondheid in de ICD-11 onderschrijft omdat men verplaatsing van transgenderpersonen vanuit een hoofdstuk over de psychopathologie als belangrijke emancipatoire stap ziet. Ik kan goed begrijpen dat TNN de classificatie van transgenders in het hoofdstuk psychische en mentale stoornissen als kwetsend beschouwt en ik onderschrijf dat standpunt van TNN. Iedere geaardheid dient als een gegeven te worden beschouwd. Het kabinet wil dat mensen van verschillende geaardheid zichzelf kunnen zijn. Het beleid is daarom gericht op acceptatie van seksuele en genderdiversiteit en op het bevorderen van emancipatie van lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuelen, transgenders en intersekse personen (LHBTI's). Daarom zal ik hierover nader overleggen met TNN en ook het WHO Collaborating Centre voor de Familie van Internationale Classificaties (WHO-FIC) dat is ondergebracht bij het RIVM en dat in opdracht van het Ministerie van VWS en de WHO de WHO-classificaties vertaalt, beheert en onderhoudt voor gebruik in Nederland, van mijn standpunt in deze op de hoogte stellen.
Ik heb overigens begrepen de ICD-11 nog in bewerking is en dat er nog geen sprake is van een definitief concept dat al gereed is voor het in stemming brengen in de WHA in het voorjaar van 2018. Zie ook mijn antwoord op vraag 5, 6 en 7.

Vraag 4

Deelt u de mening dat wetenschappelijk bewijs de boventoon moet voeren voor het verschuiven van een classificatie binnen het ICD-systeem?

De ICD en de DSM systemen inclusief herzieningen daarvan zijn consensusdocumenten die door experts worden opgesteld. Nieuwe kennis uit wetenschap en de klinische praktijk kan de classificatie van diagnoses veranderen. Zie ook mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 5

Klopt het dat naar aanleiding van de expertmeeting die in 2011 door het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap georganiseerd is over depathologisering van de zorgvraag van transgender personen uw collega van het ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport zelf geen standpunt wilde innemen over depathologisering, omdat het vaak een zaak zou zijn van medisch experts bij de Wereldgezondheidsorganisatie? Staat u nog steeds achter deze uitspraak?

Ik vind dat de inhoud en indeling van de ICD weliswaar aan wetenschappelijke experts is, maar wel binnen aanvaardbare grenzen. Ik onderschrijf het standpunt van TNN dat geaardheid niet moet worden gezien als een ziekte en dat daarom de classificatie van transgenders in het hoofdstuk mentale en psychische stoornissen van de ICD-11 onwenselijk is. Ik heb ook begrepen dat TNN vindt dat voor de toegang tot transgenderzorg en onderzoek transgenders wel in de ICD moeten blijven. Zie ook mijn antwoord op vraag 3, 4 en 6.

Vraag 6

In hoeverre klopt het dat de wetenschappelijke experts binnen de «Working Group on the Classification of Sexual Disorders and Sexual Health» van de WHO die het staande voorstel (voor ICD-11) hebben gedaan te maken krijgen met tegenstand binnen de WHO, die niet wetenschappelijk is maar vooral politiek?

Ik heb daar geen informatie over. TNN heeft bevestigd dat de ICD-11 Working Group on the Classification of Sexual Disorders and Sexual Health van oordeel zou zijn dat het tijd is om afscheid te nemen van het psychopathologische model van transgender personen. Ik heb begrepen dat er binnen de WHO ook argumenten passeren om transgenders niet te verplaatsen naar het hoofdstuk seksuele gezondheid die te maken hebben met de lengte van en de samenhang binnen dat hoofdstuk. Zie ook mijn antwoord op de vragen 3, 4 en 5.

Vraag 7

In hoeverre bent u bereid expliciet steun te verlenen aan het voorstel zoals dat er nu ligt voor ICD-11, dat gebaseerd is op bevindingen van wetenschappelijke experts? Indien u dit wilt ondersteunen, kunt u uiteenzetten op welke wijze u voornemens bent dit te uiten? Indien u dit niet wilt steunen, kunt u beargumenteren waarom niet?

Dit kabinet heeft de emancipatie van transgenders hoog op de agenda staan en maakt dat in de praktijk ook zichtbaar door beleid en maatregelen gericht op het vergroten van participatie en sociale acceptatie door de samenleving van transgenders en het stimuleren van duurzame (toegang tot) ketenzorg voor deze groep. Zie hiervoor ook mijn diverse brieven die ik over transgenderzorg de laatste tijd aan uw Kamer heb verzonden.
Ik zal mijn standpunt in deze onder de aandacht brengen van het WHO-FIC met het verzoek dit standpunt in te brengen bij de WHO en ik zal TNN en het WHO-FIC vragen om mij op de hoogte te houden van de verdere ontwikkelingen rond de classificatie van transgenders binnen de ICD-11. Zie ook mijn antwoord op vraag 3 en 5.

Vraag 8

In hoeverre bent u bereid om toe te zeggen dat u zich hard zult maken voor het beëindigen van de categorisering van transseksualiteit en genderidentiteit als mentale en gedragsstoornis?

Zie ook mijn antwoord op vraag 3, 4, 5, 6 en 7.

Vraag 9

Klopt het dat uw statement – en steun – voor het einde van deze maand bij de WHO bezorgd dient te worden? Kunt u vóór dat moment deze vragen beantwoorden?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Kunt u uw reactie geven op de Markscan Medisch Specialistische Zorg van de Nza die waarschuwt dat concentratie van ziekenhuiszorg nadelige effecten heeft?1

In haar Marktscan Medisch-specialistische zorg 2016, die de Staatssecretaris van VWS op 31 mei 2017 aan uw Kamer heeft toegestuurd,3 licht de NZa toe voorstander te zijn van samenwerking als dit meerwaarde heeft voor de patiënt, bijvoorbeeld als de kwaliteit of doelmatigheid van de zorg verbetert. De NZa wijst er in dat verband op dat bij samenwerking waarbij kennis en kunde wordt gedeeld of geconcentreerd de kwaliteit van zorg kan verbeteren. Als voorbeeld verwijst de NZa naar samenwerkingsverbanden in de hoog-complexe oncologische zorg. Tegelijkertijd merkt de NZa op dat concentratie van zorg ook nadelen kan hebben. Zo wijst de NZa erop dat schaalvergroting in de ziekenhuissector kan leiden tot een groter marktaandeel en minder concurrentie, wat kan leiden tot te hoge prijzen of te lage kwaliteit. Ook kan schaalvergroting volgens de NZa als gevolg hebben dat de zorg voor veelvoorkomende aandoeningen op te weinig locaties beschikbaar is, waardoor mensen met meerdere aandoeningen naar meerdere (locaties van) ziekenhuizen moeten reizen.
Ik onderschrijf deze visie van de NZa. Concentratie van zorg kan onder omstandigheden de kwaliteit van zorg bevorderen en daarvoor moet met het oog op de belangen van patiënten dan ook ruimte voor zijn. Voorkomen moet echter worden dat door onderlinge afspraken of fusies de belangen van patiënten en verzekerden worden geschaad. Ik vind het daarom van belang dat hier kritisch op wordt getoetst. Zo toetst de Autoriteit Consument en Markt (ACM) samenwerkingsafspraken en voorgenomen fusies op grond van de Mededingingswet en is de NZa verantwoordelijk voor de zorgspecifieke fusietoets, het instrument van aanmerkelijke marktmacht en het toezicht op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars. Ik hecht eraan dat de toezichthouders ingrijpen indien daartoe aanleiding toe is.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over het rapport van de Nza dat stelt dat de concentratie van ziekenhuiszorg ertoe kan leiden dat mensen naar meerdere locaties moeten reizen?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de constatering van de Nza dat een belangrijk risico van de toegenomen schaalvergroting in de ziekenhuissector is dat de zorg voor veelvoorkomende aandoeningen op te weinig locaties beschikbaar is? Vindt u dit een wenselijk gevolg van uw beleid?

Bij concentratie van zorg speelt altijd het risico dat toegankelijkheid vermindert en dit risico komt dus niet voort uit mijn beleid. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars mogen in beginsel hun eigen keuzes maken bij het inrichten van de zorg. Wel is van belang dat patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben en dus dat zorgverzekeraars aan hun zorgplicht voldoen. Ook heb ik maatregelen genomen om het markt- en mededingingstoezicht te versterken en zo keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders te beschermen en daarmee de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg te waarborgen.4
Tegelijkertijd is van belang dat een daling van het aantal ziekenhuisorganisaties niet noodzakelijkerwijs leidt tot minder locaties waar zorg wordt verleend. Hoewel het aantal ziekenhuisorganisaties in 2016 ten opzichte van 2015 is afgenomen van 84 naar 79, is het aantal ziekenhuislocaties gelijk gebleven op 120 en is het aantal buitenpoliklinieken juist toegenomen van 111 naar 144.5 Het is dus niet per se zo dat patiënten verder moeten reizen.

Vraag 4

Herinnert u uw uitspraken dat specialisatie en concentratie van zorg een goede zaak kan zijn, mits dit de kwaliteit van zorg ten goede komt? Is uw mening gewijzigd sinds de waarschuwing van de Nza dat de concentratie van ziekenhuiszorg onbedoelde effecten kan hebben voor de kwaliteit van zorg en de beschikbare zorg op ziekenhuislocaties?3

Ja, ik herinner me het antwoord waarnaar u verwijst. Nee, mijn mening daarover is niet gewijzigd. Zie verder mijn antwoord op vragen 1, 2 en 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de afbraak en versnippering van ziekenhuiszorg tot een halt geroepen moet worden en dat ziekenhuizen voldoende zorg moeten bieden die noodzakelijk is? Zo ja, bent u bereid de ziekenhuisfusies en plannen voor concentratie van zorg direct stop te zetten? Zo neen, waarom niet?

Uit de marktscan van de NZa volgt niet dat van afbraak of versnippering sprake zou zijn. Wel noemt de NZa dat sprake is van schaalvergroting in de ziekenhuissector. Zoals ik op vragen 1 en 2 heb geantwoord, bestaan er verschillende wettelijke waarborgen om de belangen van patiënten en verzekerden te beschermen, bijvoorbeeld via het toezicht van de ACM en de NZa ten aanzien van fusies en de zorgplicht. Ik hecht eraan dat de toezichthouders ingrijpen indien daartoe aanleiding is.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «UMC Utrecht weer onder vergrootglas na dubieus sterfgeval»?1

Uit de berichten in de media en van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heb ik begrepen dat een jonge vrouw onverwacht is overleden, kort nadat zij een medische ingreep heeft ondergaan. Dat is een tragisch bericht, in de eerste plaats voor haar nabestaanden, maar ook voor betrokken zorgverleners.

Vraag 2

Deelt u de mening dat er direct onafhankelijk onderzoek dient plaats te vinden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zeker gezien de misstanden die eerder in dit ziekenhuis speelden? Zo ja, bent u bereid de Inspectie voor de Gezondheidszorg direct onafhankelijk onderzoek te laten starten? Zo neen, waarom niet?

Zoals de IGZ in haar recente rapport over het UMC Utrecht beschrijft, heeft het ziekenhuis nieuwe procedures opgesteld voor het melden van calamiteiten, zowel intern als bij de inspectie2. Het betreffende voorval is donderdag 8 juni jongstleden bij de IGZ gemeld als mogelijke calamiteit conform deze procedures en binnen de daarvoor geldende wettelijke termijn van drie werkdagen. De IGZ heeft het ziekenhuis nu conform het Uitvoeringsbesluit Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) opdracht gegeven onderzoek uit te voeren en hierover aan de IGZ te rapporteren. De Raad van Bestuur heeft aan de IGZ laten weten in dit geval het onderzoek te laten beoordelen door een externe, onafhankelijke deskundige die geen relatie heeft met het UMC Utrecht. Het ziekenhuis zoekt daarnaast actief contact met de nabestaanden. Ik vind het van groot belang dat dit onderzoek zoveel mogelijk helderheid oplevert over de toedracht van het overlijden van de patiënte. Dit is vooral voor haar nabestaanden van belang. Indien er sprake is van tekortkomingen in de zorgverlening zal het ziekenhuis maatregelen moeten treffen om herhaling te voorkomen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de reeks misstanden die hebben plaatsgevonden in het UMC Utrecht schadelijk zijn voor het vertrouwen van patiënten? Zo ja, op welke wijze wordt de veiligheid van patiënten in het UMC Utrecht gegarandeerd? Zo neen, waarom niet?

Het publieke vertrouwen in het UMC Utrecht is onmiskenbaar geschaad door de recente problemen rondom patiëntveiligheid. De IGZ heeft uitgebreid onderzoek verricht naar deze problemen en in haar rapport een aantal maatregelen geformuleerd. Het ziekenhuis moet nu hard aan het werk om deze maatregelen uit te voeren en het vertrouwen weer te herstellen. Het onderzoek van de IGZ wijst uit dat in het UMC Utrecht in het algemeen veilig wordt gewerkt. Het UMC Utrecht zal bij dit incident en bij toekomstige incidenten moeten laten zien dat het hier anders mee omgaat dan in het verleden het geval is geweest. De IGZ ziet daarop toe. Zoals u kunt lezen in haar recente rapportage over het UMC Utrecht, houdt de IGZ ook na het opheffen van het verscherpt toezicht nog intensief toezicht op het UMC Utrecht.

Vraag 4

Stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg opnieuw verscherpt toezicht in? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Vindt u het ook schandalig dat bestuurder Ankie van R. € 75.000 euro ontving als extraatje van het St. Antonius Ziekenhuis omdat ze door de Wet Normering Topinkomens minder zou gaan verdienen?1

De WNT stelt dat een beëindigingsvergoeding niet hoger mag zijn dan een jaarsalaris met een maximum van € 75.000,–. De WNT schrijft niet voor in welke gevallen een beëindigingsvergoeding in het arbeidscontract mag worden opgenomen. Dit betreft immers een privaatrechtelijke overeenkomst tussen de instelling en de topfunctionaris. De onderhavige beëindigingsvergoeding is derhalve niet in strijd met de WNT.

Vraag 2

Hoe is het mogelijk dat bestuurders de Wet Normering Topinkomens blijven omzeilen? Wanneer keurt u dit moreel verwerpelijke, onverantwoorde en egoïstische gedrag van dit soort bestuurders af? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid de Wet Normering Topinkomens aan te passen om te zorgen dat dergelijke constructies verboden wordt? Zo ja, wanneer zet u dit traject in gang? Zo neen, waarom niet?

Het kabinet streeft naar maatschappelijke verantwoorde inkomens en ontslagvergoedingen voor topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector. Wat daarbij aanvaardbaar is, is vastgelegd in de WNT.
Het kabinet is niet voornemens om de WNT op het punt van de beëindigingsvergoeding te wijzigen. Ik verwijs naar een eerdere beantwoording van Kamervragen over de maximering van beëindigingsvergoedingen.2

Vraag 4

Deelt u de mening dat geld bestemd voor zorg ook daadwerkelijk aan zorg dient te worden besteedt en niet aan inhalige bestuurders? Zo ja, welke concrete maatregelen gaat u treffen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u van mening dat de 75.000 euro vertrekpremie in strijd is met de Wet Normering Topinkomens en bent u van plan om ervoor te zorgen dat deze 75.000 euro terug gaat naar de zorg waar het geld ook voor bedoeld is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat medicijnenproductie verdwijnt uit Nederland maar floreert in het buitenland?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de huidige situatie van de geneesmiddelenproductie in Nederland? Wat zijn de sterke en zwakke punten van Nederland op dit gebied?

Het aantal bedrijven in Nederland op het terrein van de geneesmiddelenproductie is in de periode 2010- 2016 stabiel gebleven. Signalen dat er druk staat op de productie in Nederland staan niet op zichzelf. Dit is een beeld dat we ook in andere (Nederlandse) sectoren zien. De productiegerelateerde activiteiten bedragen circa 10 procent van de totale buitenlandse investeringen in Nederland. Bijna 70% van alle buitenlandse investeringsprojecten in 2016 kunnen worden toegerekend aan activiteiten die samenhangen met marketing/verkoop, distributie en hoofdkantoren (bron: jaarverslag 2016 NFIA).
Door globalisering en toenemende concurrentie gaan landen zich specialiseren op basis van hun comparatieve voordelen. In Nederland liggen deze voordelen in het algemeen bij de meer kennisintensieve schakels van de waardeketen: aan de voorkant (onderzoek en ontwikkeling) en aan het einde van de keten (marketing en distributie). Dit komt onder andere door onze hoog opgeleide en goed Engels sprekende beroepsbevolking en door het kennisintensieve klimaat met een grote dichtheid aan medische centra. Daar waar door productdifferentiatie niches mogelijk zijn of specialisaties in het productieproces die aansluiten op de specifieke kennis in ons land, is het heel goed mogelijk de productie succesvol in Nederland te laten plaatsvinden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het wenselijk is dat er ook in Nederland onderzoek en productie van medicijnen plaats vindt? Zo ja, welke maatregelen wilt u nemen om het onderzoeks- en innovatieklimaat te verbeteren? Zo nee, waarom niet?

Ja, het kabinet is voorstander van de aanwezigheid van onderzoek en hoogwaardige productie in Nederland. Daarvoor heeft het kabinet bedrijven- en topsectorenbeleid, onder meer gericht op de topsector Life Sciences & Health (LSH). Dit beleid richt zich op het versterken van het onderzoeks- en innovatieklimaat en dat blijkt niet zonder succes. Zo is Nederland in 2016 gestegen naar de vierde plek op het Innovation Scoreboard van de Europese Commissie. Nederland wordt ook genoemd in de top 4 van snelst groeiende innovators. Door intensieve samenwerking tussen bedrijven, kennisinstellingen en overheden is innovatiekracht en daarmee het concurrentievermogen van Nederland de afgelopen jaren versterkt. Van belang is om deze stijgende lijn vast te houden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het verbeteren van het onderzoeks- en innovatieklimaat in Nederland ook van positieve betekenis kan zijn voor Nederlandse patiënten, omdat zij daardoor meer betrokken kunnen worden bij alle fasen van de ontwikkeling van geneesmiddelen en daarmee ook eerder toegang kunnen krijgen tot medicijnen?

Ja, die mening deelt het kabinet. Een belangrijk aandachtspunt binnen het topsectorenbeleid is dan ook dat eindgebruikers (patiënten en hun behandelaars) nauw betrokken worden bij R&D op het gebied van de Life Sciences & Health.

Vraag 5

Kunt u toelichten wat de huidige status van Lygature, dat in het verleden onder de naam Topinstituut Pharma belangrijk is geweest bij het opzetten van consortia om investeringen van het Innovative Medicine Initiative (IMI)2 aan te trekken, is in relatie tot het stimuleren van de ontwikkeling van geneesmiddelen in Nederland?

Voor de ontwikkeling van geneesmiddelen is samenwerking tussen netwerken van academische en industriële deskundigen van het grootste belang. In Lygature is de kennis en ervaring beschikbaar om maatschappelijke organisaties, kennisinstituten en grote en kleine bedrijven effectief te laten samenwerken in grote, complexe consortia. Lygature richt zich hierbij op projecten die bijdragen aan een gezamenlijke wetenschappelijke infrastructuur (zoals data- en biobanken), en/of onderwerpen die niet door afzonderlijke partijen opgepakt kunnen worden (waaronder regulatoire innovatie, patiëntbetrokkenheid en verwaarloosde tropische ziektes).
Lygature zet deze kennis en ervaring onder meer in om partijen te mobiliseren voor deelname in sterke consortia die zich met succes kandidaat kunnen stellen in Europese «calls for proposals». Alleen al bij de projecten waar Lygature het programma management verzorgt, gaat ruim 44 miljoen euro naar Nederlandse partners.
Naast het financiële belang, blijft Nederland via deze projecten aangesloten bij de laatste ontwikkelingen op het gebied van biomedisch onderzoek.

Vraag 6

Wat is het aandeel van Nederlands onderzoek in toegekende subsidies vanuit het IMI? Hoe verhoud zich dit tot het kennisniveau en de infrastructuur voor farmaceutische bedrijven in Nederland ten opzichte van andere landen waar door het IMI gesubsidieerde onderzoeken plaatsvinden?

Uit een door de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO) uitgevoerde analyse van de deelname door Nederland in het Innovative Medicines Initiative 1 en 2 komt naar voren dat Nederland succesvolle mededingers en actieve deelnemers kent in het IMI programma. Er zijn 191 participaties door academia, kleine bedrijven en patiëntenorganisaties in 66 toegekende projecten. De totale door IMI toegezegde subsidie aan Nederlandse partijen bedraagt ruim € 200 miljoen, dat is 15% van het beschikbare IMI budget. Hiermee staat Nederland op de vierde plaats qua aandeel in toegekende subsidies.
Nederland doet het dus bovengemiddeld goed in IMI en dat komt mede door het Nederlandse kennisniveau en de infrastructuur.

Vraag 7

Ziet u mogelijkheden om meer subsidies vanuit het IMI aan te trekken voor onderzoek in Nederland? Zo ja, hoe kan dit vormgegeven worden en welke acties worden hier op ondernomen? Zo nee, waarom niet?

Met de huidige inspanningen slaagt Nederland er al in om een meer dan proportioneel deel van de beschikbare subsidiegelden aan te trekken. Het kabinetsbeleid richt zich dan ook op het vasthouden van het huidige hoge deelnameniveau in IMI.

Vraag 8

Kunt u verklaren waarom onderzoek en productie van medicijnen in Nederland is afgenomen terwijl dit in buurlanden niet het geval is? Zo ja, welke verklaringen zijn hiervoor en op welke manier worden deze problemen aangepakt? Zo nee, bent u bereid om onderzoek te doen naar de verschillen in het vestigingsklimaat tussen Nederland en buurlanden voor de ontwikkeling en productie van medicijnen?

Het onderzoek is niet afgenomen, maar er zijn signalen dat de productie onder druk staat. Dit kan onder andere verklaard worden door toenemende globalisering en specialisatie. Voor hoogwaardige productie is Nederland nog steeds een interessant land. Het PwC onderzoek geeft nu geen reden om onderzoek te doen naar verschillen in het vestigingsklimaat tussen Nederland en buurlanden.
Als onderdeel van het bedrijvenbeleid ondersteunt en stimuleert het kabinet de internationaliseringsagenda’s van de verschillende sectoren. Het bewegen van internationale bedrijven om zich te vestigen in Nederland is een belangrijke pijler in deze agenda. In samenwerking met de sector wordt uitvoering gegeven aan een strategische acquisitie agenda waarbij de NFIA en de diverse regionale partijen zoals de Regionale Ontwikkeling Maatschappijen een belangrijke rol vervullen. Hierbij wordt extra ingezet om proposities uit te werken die de voordelen van Nederland voor buitenlandse investeerders inzichtelijk maken. Ook worden gericht investeerders benaderd voor wie deze propositie aantrekkelijk is, bijvoorbeeld omdat hun activiteiten complementair zijn.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de conclusie van het rapport van PwC3 dat Nederland een bijzondere inspanning moet doen om internationale bedrijven te bewegen tot het openen van grote productiefaciliteiten in Nederland?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoe verhoudt de conclusie uit het PwC rapport dat de groei van de productie van medicijnen in Nederland achterblijft bij buurlanden zich volgens u tot het rapport van Actal uit 2015 om de regeldruk in deze sector te verminderen4?

Het Actal rapport ging hoofdzakelijk over belemmeringen in wet- en regelgeving bij ontwikkeling en toelating van geneesmiddelen, en niet bij productie.

Vraag 11

Kan de eventuele vestiging van het European Medicine Agency een positief effect hebben op onderzoek naar en productie van medicijnen in Nederland? Zo ja, op welke manier en hoe denkt u dit te realiseren? Zo nee, waarom niet?

Er wordt op dit moment interdepartementaal en diplomatiek hard gewerkt om de European Medicine Agency (EMA) naar Nederland te halen. Vestiging van de EMA in Nederland versterkt het imago van Nederland als een innovatief LSH land. Daarnaast is de verwachting dat op termijn ook bedrijven in de geneesmiddelensector de EMA zullen volgen. Dit zal in eerste instantie gaan om zogenaamde regulatory offices, die regelmatig contact hebben met het agentschap over nieuwe en bestaande geneesmiddelen. De verwachting is dat op termijn mogelijk ook onderzoeksfaciliteiten en wellicht ook productie EMA zullen volgen. Hoe snel dit gaat en in welke omvang is moeilijk te voorspellen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de ontwikkeling van een apparaat waarmee apothekers in de (nabije) toekomst snel en goedkoop zelf biologische geneesmiddelen op maat voor een individuele patiënt kunnen maken?1 2

Ja, ik heb kennisgenomen van deze ontwikkeling, waar prof. Schellekens aan werkt. Op dit moment werkt prof. Schellekens in samenwerking met andere onderzoekers aan een «proof of principle» van de magistrale bereiding van biomoleculen in de apotheek. De resultaten hiervan worden op z’n vroegst in de loop van volgend jaar verwacht. Om zo te kunnen garanderen dat deze medicijnen aan de hoogste kwaliteit en veiligheid voldoen, is tijd nodig.

Vraag 2

Ziet u in deze ontwikkeling aanleiding dat het curriculum van apothekersopleidingen aangepast moet worden zodat het magistraal bereiden van (biologische) geneesmiddelen daarin een plek krijgt?3

Het is een interessant concept dat prof. Schellekens en zijn collega’s hebben gepubliceerd in Nature. Het is niet aan mij om op basis van deze ontwikkeling die nog in de onderzoeksfase is, een standpunt in te nemen of het curriculum van apothekersopleidingen aangepast zouden moeten worden. Dat is aan de universiteit.

Vraag 3

Klopt het dat het wettelijk niet is toegestaan om bij een magistrale bereiding een grotere hoeveelheid te produceren dan een individuele patiënt nodig heeft, ondanks dat het technisch niet mogelijk is om een kleinere hoeveelheid te produceren?4

Ik heb prof. Schellekens uitgenodigd om zijn artikel en ideeën toe te lichten. Ik heb de IGZ gevraagd om bij dit gesprek aan te sluiten. In dit overleg zullen we verkennen of de toepassing die prof. Schellekens ontwikkelt kan passen binnen de wettelijke kaders zoals we die nu kennen. Aan bod zullen komen zijn ideeën over
bereidingsprocedures, waarborgen voor kwaliteit en veiligheid van het product binnen het concept waar hij en zijn collega's in onderzoekssetting aan werken. Ik kan dus nu niet aangeven of er in de regelgeving belemmeringen zijn die de toepassing van deze ontwikkeling in de weg staan.

Vraag 4

Bent u van mening dat deze wettelijke beperking de (toekomstige) productie van biologische medicijnen op maat door de apotheker bemoeilijkt of zelfs onmogelijk maakt? Zo ja, wat wil u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Ziet u nog andere (wettelijke) beperkingen (nationaal of internationaal) die het door apothekers op maat maken van biosimilars zouden kunnen hinderen? Zo ja, welke en kunnen deze worden gewijzigd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Welke activiteiten hebben de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Initiatiefgroep Biosimilars Nederland inmiddels ondernomen om de inzet van biosimilars te stimuleren?5

De NVZ, NVZA, Federatie Medisch Specialisten (FMS) en IBN werken samen om de acceptatie van biosimilars te bevorderen.
De NVZA heeft daartoe een Toolbox Biosimilars ontwikkeld, die wordt ondersteund door de FMS. De NVZ werkt samen met IBN aan een plan om de decentrale voorlichting over biosimilars te intensiveren. Dit plan is recent bij VWS ingediend met een verzoek voor financiële ondersteuning.
De IBN is actief met educatie, voorlichting en debat over biosimilars. Zij doet dit ondermeer via een website, een nieuwsbrief, een jaarlijks symposium en ronde tafelgesprekken met alle betrokken partijen zoals patiënten, specialisten, apothekers en verzekeraars.

Vraag 7

Richt de initiatiefgroep Biosimilars Nederland zich ook op het stimuleren van magistrale bereidingen van biosimilars? Zo nee, waarom niet?

De IBN richt zich op het bevorderen van de acceptatie van door de EMA goedgekeurde biosmilars. Daarvan is vastgesteld dat ze effectief en veilig zijn bij patiënten. Daar is voldoende werk te doen voor de initiatiefgroep om ervoor te zorgen dat biosimilars leiden tot goede inzet en leiden tot doelmatigheidswinst.
De magistraal bereide biogeneesmiddelen zijn niet beschikbaar in de praktijk. Het is een concept dat op de universiteit in ontwikkeling is. Ondermeer met onderzoek om goede kwaliteit en veiligheid te garanderen. De mogelijk toekomstige toepassing van magistraal bereide biogeneesmiddelen valt niet binnen het aandachtsgebied van IBN.

Vraag 8

Komt de initiatiefgroep Biosimilars Nederland ook met voorstellen voor het aanpassen van wet- en regelgeving zodat onnodige belemmeringen worden weggenomen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat Nederlanders generieke PrEP uit het buitenland importeren?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het ongewenst is dat Europees goedkeurde (preventieve) medicijnen uit het buitenland moeten worden geïmporteerd omdat deze in Nederland niet betaalbaar verkrijgbaar zijn?2 Zo ja, kan u aangeven wat zu doet om ervoor te zorgen dat dit middel net als in vele landen binnen en buiten Europa wel voor iedereen betaalbaar beschikbaar is in Nederland, inclusief passende medische begeleiding? Zo nee, waarom niet?

De European Medicines Agency (EMA) heeft in 2016 een Europese marktregistratie toegekend aan het geneesmiddel Truvada voor HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP). Daarmee is het geneesmiddel geregistreerd voor de Europese markt en mag het geneesmiddel in iedere lidstaat worden verhandeld. Het staat een bedrijf met een daartoe geschikte handelsvergunning vrij om het geneesmiddel vervolgens te importeren. Of de kosten voor een geneesmiddel voor gebruikers worden vergoed op grond van een zorgverzekering, is een besluit dat ieder land voor zich moet nemen.
Ik heb per brief van 11 oktober 2016 de Gezondheidsraad (GR) om advies gevraagd over het preventief gebruik van PrEP. Het advies zal zich onder andere richten op het individuele en publieke belang van PrEP bij soa- en hiv-preventie. Het advies wordt begin volgend jaar verwacht. Voor een definitieve invulling van landelijk beleid omtrent PrEP wacht ik het GR-advies af. Ik wil niet op dit advies vooruitlopen.

Vraag 3

Kunt u toelichten wat de gevolgen zijn voor de risico’s en voor de preventieve werking van PrEP als de gebruiker niet medisch wordt begeleid tijdens het gebruik?

Truvada is het enige in Europa geregistreerde geneesmiddel voor preventief gebruik en in Nederland uitsluitend op doktersvoorschrift verkrijgbaar. Ik raad het patiënten ten zeerste af om zonder doktersvoorschrift, en zonder begeleiding van een deskundig arts, een (niet-geregistreerd) geneesmiddel uit het buitenland te bestellen en te gebruiken. Het gebruik van receptplichtige geneesmiddelen, zoals Truvada, zonder begeleiding van een arts brengt gezondheidsrisico’s met zich mee. Bij onjuist gebruik van PrEP bestaat er onder andere risico op bijvoorbeeld ontwikkeling van bijwerkingen. In het geval van het gebruik van PrEP kan dit ook gevolgen hebben op de soa-preventie door mogelijk verminderd condoomgebruik alsook het risico op ontwikkeling van resistentie. Het medicijn is daarom receptplichtig.
Betrokken beroepsgroepen, waaronder GGD-profesionals en HIV-behandelaren, hebben gezamenlijk een richtlijn (informeel) PrEP gebruik opgesteld, waarin de kwalitatieve vereisten voor medische begeleiding van PrEP gebruik zijn vastgesteld. Met betrekking tot vergoeding van het geneesmiddel, verwijs ik naar mijn antwoord bij vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de medische risico’s van het importeren van generieke PrEP uit andere landen voor de gebruikers? Eerder stelde u dat «thuis-dokteren» ongewenst is, en risico’s met zich meebrengt, op welke manier wil zij u tegengaan en gelijktijdig PrEP beschikbaar maken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u uiteenzetten wat de mogelijkheden zijn voor huidige PrEP gebruikers binnen de Amsterdamse pilot zodra de pilot is afgelopen in 2018?3

Het middel is beschikbaar op de markt. Dat betekent dat gebruikers het middel via recept kunnen aanschaffen. Daarnaast wil ik benadrukken dat gebruik van condooms hiv, maar ook andere soa voorkomt. Zoals ik reeds met mijn adviesaanvraag aan de GR heb aangegeven vind ik het van belang dat er een gezagdragend advies komt over de plek van PrEP binnen de Nederlandse hiv/aids aanpak. Na het advies van de GR zal ik besluiten over het landelijke beleid omtrent PrEP-gebruik.

Vraag 6

Kunt u aangeven wat de status is van de ontwikkeling Nederlandse richtlijn voor de toepassing van PrEP? Zo nee, kunt u aangeven waarom niet? Zo ja, verwacht u nog steeds dat het advies van de Gezondheidsraad pas in 2018 af is?

De richtlijn (informeel) PrEP gebruik is ontwikkeld door de zorgprofessionals zelf en in zoverre behandelaren de zorg omtrent PrEP op zich nemen, zullen zij hun eigen richtlijn volgen. De gezondheidsraad bepaalt zelf haar agenda. Ik heb geen signalen ontvangen dat ze de planning voor eerste kwartaal 2018 niet zullen halen.

Vraag 7

Ziet u mogelijkheden om vòòr de bekendwording van het uitkomst van het onderzoek van de Gezondheidsraad PrEP voor de risicogroep beschikbaar te maken, bijvoorbeeld door bestaande pilots uit te breiden? Zo ja, hoe en op welke termijn gaat u dat doen? Zo nee, waarom niet en hoe rijmt u dat met de HIV infecties die voorkomen kunnen worden door PrEP waarmee niet alleen veel menselijk leed maar ook hoge kosten van HIV behandelingen kunnen worden bespaard?

Zoals ik bij antwoord 5 heb aangegeven, hecht ik aan een gezagdragend advies over de mogelijke positie van PrEP in de totale nationale soa/hiv bestrijding. Dit advies is leidend voor de definitieve invulling van het nationale beleid.
Daarnaast staat het de regio’s vrij om pilots vergelijkbaar met Amsterdam op te pakken. Of zij dit zullen doen is mede afhankelijk van het lokale risicoprofiel en andere lokale factoren. Daarnaast kunnen personen uit de risicogroepen gebruik maken van condooms. Die zijn betaalbaar, effectief en beschermen ook tegen andere soa.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat donorkinderen, wegens beperkte capaciteit bij de KID-DNA databank, genoodzaakt zijn zich te wenden tot commerciële partijen om te achterhalen wie hun biologische vader is en of ze nog broers of zussen hebben?1

In 2004 is de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb) in werking getreden. De Wdkb stelt dat kinderen die ontstaan zijn uit donorzaad, donoreicellen of donorembryo’s het recht hebben om de identiteit van de donor te kennen. Vanaf dat moment is anoniem doneren niet meer mogelijk. Donorkinderen die na de inwerkingtreding van de Wdkb zijn verwekt, kunnen vanaf hun zestiende jaar de persoonsidentificerende gegevens van hun donor opvragen bij de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (Sdkb). Deze donorkinderen zijn dus niet aangewezen op databanken. Voor kinderen die verwekt zijn voor 2004 was er geen wettelijke bepaling ten aanzien van een recht op informatie. In 2004 hebben alle fertiliteitsklinieken de donoren, die in hun kliniek hebben gedoneerd, aangeschreven met de vraag of zij bekend wilden zijn of anoniem wilden blijven. De uitkomsten hiervan zijn doorgegeven aan de Sdkb. Fiom is in 2010 in samenwerking met het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis de Fiom KID-DNA Databank gestart om de donorkinderen van voor 2004, die op zoek zijn naar hun biologische vader en waarvan geen gegevens bekend zijn bij de Sdkb, te ondersteunen bij hun zoektocht naar hun biologische vader. Er zijn donorkinderen die er alles aan willen doen om hun verwanten te vinden. Dat is wellicht ook de reden dat zij zich bij verschillende databanken inschrijven. De actualiteiten die op dit moment spelen rond Kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID) hebben er waarschijnlijk voor gezorgd dat er meer aanmeldingen zijn bij de Fiom KID-DNA databank dan was verwacht, waardoor Fiom minder snel op vragen in kan spelen. Ik ga met Fiom bezien of uitbreiding van de capaciteit hierin verandering kan brengen.

Vraag 2

Hanteren deze commerciële databanken dezelfde zorgvuldigheid als de KID-DNA databank?

Ik heb geen zicht op de kwaliteit van commerciële databanken.

Vraag 3

Kunt u verklaren waarom stichting FIOM de aanvragen voor de KID-DNA databank niet aankan? Erkent u dat dit komt door een gebrek aan middelen, veroorzaakt door de bezuinigingen die zijn ingezet in 2012?

Het onderwerp KID is momenteel veelvuldig in het nieuws. Vooral het gerucht over ernstige onregelmatigheden met donorzaad in voormalig spermabank MC Bijdorp heeft er wellicht aan bijgedragen dat donorkinderen twijfelen aan de informatie die zij hebben gekregen over hun donor. Zij willen zekerheid en 100% zekerheid kan alleen gegeven worden met een DNA-onderzoek. Dit kon niet worden voorzien en hier is dus geen rekening mee gehouden door Fiom in hun jaarplan. Ik ben met Fiom in gesprek om hier een oplossing voor te vinden. Bezuinigingen staan hier helemaal los van.

Vraag 4

Heeft u inzicht in hoe lang donorkinderen die via de KID-DNA databank DNA hebben ingeleverd gemiddeld moeten wachten tot ze horen wie hun vader en/of broers of zussen zijn?

Ik heb hier geen inzicht in. De Fiom KID-DNA Databank is niet geïnitieerd door VWS en wordt niet gesubsidieerd door VWS. Fiom hoeft derhalve geen verantwoording af te leggen over het functioneren van de databank. VWS financiert (via de instellingssubsidie) wel de begeleiding van de matches die zijn gemaakt door middel van de KID-DNA databank. Fiom voert die begeleiding uit.

Vraag 5

Deelt u de mening dat er op dit moment voor donorkinderen te veel drempels worden opgeworpen voor het vinden van hun biologische vader? Wat gaat u hieraan doen?

Zoals ik in het antwoord op vraag 1 heb aangegeven is er een onderscheid tussen donorkinderen die verwekt zijn voordat de Wdkb in werking is getreden en donorkinderen die daarna zijn verwekt. Ik realiseer me dat ook donorkinderen die voor 2004 zijn verwekt, willen weten wie hun biologische vader is. Maar de keuze die donoren destijds hebben gemaakt om anoniem te blijven werd destijds in de wet geborgd. Dat neemt niet weg dat ik wil bezien hoe deze donorkinderen verder geholpen kunnen worden in hun zoektocht. Ik ga hierover in gesprek met relevante partijen, zoals Fiom, Stichting Donor Detectives, Stichting Donorkind en Defence for Children.

Vraag 6

Wat gaat u doen om goede toegankelijkheid van de DNA databank van FIOM te garanderen? Bent u bereid om de bezuinigingen op de subsidie voor FIOM terug te draaien?

Ik ben met Fiom in overleg over wat zij nodig heeft om haar dienstverlening goed te kunnen blijven uitvoeren nu er een toename is van het aantal vragen en verzoeken van donorkinderen met betrekking tot deelname aan de Fiom KID-DNA Databank. Zie ook het antwoord op vraag 3.

Vraag 1

Vindt u het ook stuitend dat door het besluit om Orkambi niet op te nemen in het basispakket, 750 mensen met taaislijmziekte de beste behandeling wordt onthouden?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik u naar het antwoord op vraag 1 van de Kamervragen gesteld door de leden Agema en Gerbrands (ingezonden 1 juni 2017) over ditzelfde onderwerp.

Vraag 2

Realiseert u zich dat deze 750 mensen, die sterk afhankelijk zijn van hun medicijn, de dupe worden van uw mislukte onderhandelingen met fabrikant Vertex?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat hebben patiënten precies aan de uitspraak dat het niet vergoeden «een uiterst betreurenswaardige en onbevredigende situatie is»?1

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u voornemens om deze groep van 750 mensen, die de dupe zijn van het besluit om Orkambi niet op te nemen in het basispakket, op andere wijze te compenseren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Waarom heeft u het besluit genomen Orkambi niet op te nemen in het basispakket, terwijl medicijnen voor zeldzame ziekten Pompe en Fabry uiteindelijk wel zijn opgenomen in het basispakket? Kunt u een vergelijking maken tussen de casus Pompe en Fabry en de huidige casus rondom de behandeling van taaislijmziekte met Orkambi en waarom dit tot verschillende uitkomsten heeft geleid?2 Erkent u dat het niet vergoeden van noodzakelijke medicijnen voor een relatief kleine groep mensen altijd onwenselijk is?

Het Zorginstituut adviseerde mij destijds te onderhandelen over de geneesmiddelen voor Pompe en Fabry vanwege de kosteneffectiviteit, maar wel de geneesmiddelen te blijven vergoeden, ook gezien de noodzakelijkheid van de behandeling. Deze geneesmiddelen werden destijds al vergoed. Orkambi wordt nog niet vergoed en het Zorginstituut heeft mij geadviseerd het geneesmiddel niet zonder meer vanuit de basisverzekering te vergoeden, vanwege de ongunstige kosteneffectiviteit en de verdringing van andere zorg die vergoeding mogelijk met zich meebrengt. Overigens wil ik erop wijzen dat hoewel het middel tegen Pompe voor een weesgeneesmiddel een relatief hoog kostenbeslag kent van enkele tientallen miljoenen euro, deze uitgaven nog steeds veel lager zijn dan de mogelijke totale uitgaven aan Orkambi.
Ik ben niet van mening dat er sprake is van discriminatie van de groep patiënten die is aangewezen op weesgeneesmiddelen. Een hoge prijsstelling door de fabrikant kan in relatie met de effectiviteit van het middel leiden tot een ongunstige kosteneffectiviteit. De vaak ongunstige kosteneffectiviteit van weesgeneesmiddelen leidt echter niet per definitie tot een negatief advies voor toelating tot het basispakket. Er kunnen argumenten zijn om het middel toch te vergoeden, eventueel onder voorbehoud van het maken van een financieel arrangement of gepast gebruik afspraken. Het Zorginstituut neemt dit ook expliciet mee in de advisering. Argumenten die voor het Zorginstituut en mij hierbij een rol kunnen spelen zijn of het weesgeneesmiddel de enige behandelmethode is, de mate waarin kwaliteit van leven verbetert en of er voldoende vertrouwen is dat de kosteneffectiviteit te verbeteren is. Ook een financieel arrangement biedt ruimte om rekening te houden met de specifieke kenmerken van weesgeneesmiddelen, waaronder de relatief kleine patiëntaantallen en mogelijk daaruit volgende relatief hogere prijsstelling. Daarbij is het van belang dat er voldoende transparantie is over de prijsstelling van de fabrikant. Tegelijkertijd is het voor zowel de patiënten en premiebetalers van belang om te streven naar een maatschappelijk aanvaardbare prijs – ook voor weesgeneesmiddelen. Dit is noodzakelijk om betaalbare zorg van goede kwaliteit te waarborgen, ook voor de toekomst.

Vraag 6

Onderschrijft u de stelling dat het feit dat het om een kleine groep mensen gaat en de prijsstelling daardoor door de fabrikant extreem hoog is gezet, dat dit leidt tot ongeoorloofde discriminatie van deze kleine groep patiënten ten opzichte van behandelingen voor grote groepen patiënten waarbij de behandeling en de medicijnprijzen naar verhouding goedkoper zijn? Wat gaat u doen om deze vorm van discriminatie van weesbehandelingen en weespatiënten te voorkomen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Zijn er op dit moment medicijnen die worden vergoed in het basispakket die naar verhouding duurder zijn dan Orkambi uitgaande van de Qaly rekenmethode? En in absolute bedragen per behandeling per jaar? Om welke medicijnen en aandoeningen gaat het dan?

Er zijn geneesmiddelen die vergoed worden die naar verhouding duurder zijn dan Orkambi volgens de QALY methode. Niet alle geneesmiddelen worden beoordeeld door het Zorginstituut en niet voor alle geneesmiddelen is een kosteneffectiviteitsdossier noodzakelijk. Daarom is het niet mogelijk om alle geneesmiddelen te benoemen met een mogelijke ongunstigere kosteneffectiviteit in vergelijking met Orkambi. De volgende zijn bekend:
Er zijn geneesmiddelen die per patiënt per jaar duurder zijn dan Orkambi. Op basis van de GIP databank en zorgprisma gaat het in ieder geval om de volgende geneesmiddelen:

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat de fabrikant Vertex 35% winst boekt en tegelijkertijd niet bereid is om de prijs van het medicijn Orkambi substantieel te verlagen?3 Hoe is het mogelijk dat fabrikant Vertex € 170.000 per patiënt per jaar vraagt voor een medicijn? Wat gaat u doen om meer transparantie af te dwingen over de wijze waarop deze prijs tot stand is gekomen?

Zoals ik uw Kamer in januari antwoordde op Kamervragen van het lid Monasch (2017Z01177) vind ik het hoe dan ook onwenselijk dat farmaceutische bedrijven fors hogere winstmarges hanteren dan andere bedrijfssectoren, terwijl zij zo’n groot maatschappelijk belang vertegenwoordigen.
Zoals aangekondigd in mijn geneesmiddelenvisie heb ik daarom een pakket van maatregelen opgenomen dat op verschillende punten en niveaus in het systeem ingrijpt om de excessieve prijzen en daarmee hoge winsten tegen te gaan. Ten aanzien van de vraag wat een reëel winstpercentage is ben ik van mening dat de winstpercentages van de farmaceutische industrie meer in lijn zouden moeten liggen met wat gangbaar is in andere innovatieve sectoren.
Specifiek voor Orkambi ben ik van mening dat wat nu op tafel ligt onacceptabel is. Daarom valt het besluit over opname van Orkambi in het basispakket negatief uit.
Voor wat betreft uw vraag over transparantie herhaal ik het antwoord dat ik op de hiervoor genoemde Kamervragen van het lid Monasch heb gegeven. Ik vind dat farmaceutische bedrijven transparant moeten zijn over hun kostenopbouw. Die verantwoordingsverplichting wordt groter naarmate de prijzen of totale kosten excessiever worden. Immers bedrijven mogen de samenleving niet vragen zomaar mee te gaan met de veelal zeer hoge prijzen voor geneesmiddelen zonder daar verantwoording over af te leggen, bijvoorbeeld via het transparant maken van ontwikkelings- en productiekosten en ook het transparant maken van de kosten van medicijnen die niet aan de verwachtingen voldoen en de markt niet halen. Als de industrie die handschoen niet oppakt zal dit ten koste gaan van de bereidheid van de samenleving om te betalen voor nieuwe geneesmiddelen, hetgeen niet in het belang van de patiënt én de industrie is. Farmaceutische bedrijven verplichten tot het inzichtelijk maken van de ontwikkelkosten van een medicijn is overigens niet zomaar mogelijk. Het gaat hier immers om private ondernemingen die vooral in het buitenland zijn gevestigd en dergelijke informatie wordt uit concurrentieoverwegingen vaak geheim gehouden. Ik zet overigens op EU niveau vol in op transparantie over de kosten van medicijnen door fabrikanten.

Vraag 9

Wat is uw eindbod geweest, tijdens de onderhandelingen met fabrikant Vertex?

Ik doe geen inhoudelijke uitspraken over de onderhandeling.

Vraag 10

Acht u het realistisch dat Vertex over zal gaan tot de gewenste prijsdaling van 80%?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Is de fabrikant Vertex bereid de onderhandelingen voort te zetten?

Ja.

Vraag 12

Hoe veel groter had de groep patiënten moeten zijn, om te doen besluiten Orkambi wel op te nemen in het basispakket?

Het draait hier en bij adviezen en besluiten in het algemeen niet om de grootte van de groep patiënten. Geneesmiddelen voor een klein aantal te behandelen patiënten kunnen wel degelijk in het pakket. Bij lage patiëntaantallen (waarbij investeringen over kleine patiëntenaantallen moeten worden terugverdiend en er al snel sprake is van een relatief hoge prijs) is het accepteren van een relatief ongunstige kosteneffectiviteit denkbaar indien er o.a. sprake is van een ernstige ziekte met een grote onvervulde behandelbehoefte en het middel een belangrijke therapeutische verbetering vertegenwoordigt. Dat is echter geen vrijbrief voor exorbitant hoge prijzen bij zeldzame aandoeningen. Prijzen van fabrikanten moeten redelijk zijn en bij zeer hoge prijzen mag ik dan ook transparantie omtrent de prijsstelling verwachten.

Vraag 13

Hoe ver heeft u in de onderhandelingen willen gaan om Orkambi te kunnen garanderen voor de 750 mensen die het nodig hebben? Kunt u een overzichtelijke weergave geven van het onderhandelingsproces, zodat de Kamer hierover kan oordelen?

Voor wat betreft het onderhandelingsproces: de onderhandelingen zijn gezamenlijk met de Belgen gestart in februari 2017 en in de periode tussen de start van de onderhandelingen en het besluit zijn meerdere voorstellen verstuurd en hebben er een aantal face-to-face gesprekken met de fabrikant plaatsgevonden. Over de inhoud van die voorstellen en gesprekken doe ik geen uitspraken.

Vraag 14

Erkent u dat u in de tang gehouden wordt door de farmaceutische industrie? Wat gaat u doen om dit te doorbreken?

Indien ik zomaar mee was gegaan in de prijs die de fabrikant vraagt was mijn antwoord ja geweest. Ik verwijs ook naar het antwoord op vraag 8.

Vraag 15

Bent u van mening dat er een maximale prijs aan medicijnen verbonden zou moeten zijn? Zo ja, wat gaat u doen om dit te bewerkstelligen? Zo neen, wat gaat u ondernemen om de absurde prijzen voor medicijnen omlaag te brengen?

Wat betreft uw vraag over een maximale prijs voor geneesmiddelen het volgende. In Nederland hebben we een geneesmiddelvergoedingssysteem dat via wettelijke vergoedingslimieten indirect er voor zorgt dat de prijzen van nieuwe geneesmiddelen niet hoger uitvallen dan de prijzen van bestaande geneesmiddelen indien deze nieuwe geneesmiddelen geen meerwaarde bieden boven deze bestaande middelen. Daarnaast zorgt de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) ervoor dat de prijs van een geneesmiddel in Nederland niet hoger is dan de gemiddelde prijs van het geneesmiddel in onze buurlanden.
Voor nieuwe, unieke geneesmiddelen die op de markt verschijnen en niet vergelijkbaar zijn met bestaande middelen hanteren we een maatwerkaanpak waarbij de therapeutische meerwaarde door het Zorginstituut wordt beoordeeld en de prijs van de fabrikant wordt meegewogen in het beoordelen van de kosteneffectiviteit van het middel. Aan de hand van aspecten als ziektelast, de onvervulde behandelbehoefte, de relatieve therapeutische meerwaarde, de kosteneffectiviteit en kostenbeslag van het geneesmiddel wordt dan een op basis van de pakketcriteria gewogen advies door het Zorginstituut uitgebracht waarop ik mijn besluit kan baseren en op basis waarvan ik ook tot een financieel arrangement kan besluiten om vergoeding mogelijk te maken. Ik denk dat deze gewogen maatwerkaanpak meer recht doet aan zowel het op waarde schatten en belonen van innovatie als het op betaalbare wijze toegankelijk maken van nieuwe geneesmiddelen dan het vaststellen van een maximale prijs.
Mijn beleid grijpt op verschillende punten en niveaus in het systeem in om onverantwoord hoge prijzen en winsten tegen te gaan. Het betreft:

Vraag 16

Waarom kiest u ervoor om kosteneffectiviteit boven gezondheid en levenskwaliteit van mensen te laten gaan?

Het Zorginstituut adviseert mij over de pakketwaardigheid van behandelingen, technologieën en geneesmiddelen. Het Zorginstituut maakt daarbij een afweging van alle pakketcriteria, te weten effectiviteit, noodzakelijkheid, uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteit. Op basis van het advies van het Zorginstituut neem ik na eventuele prijsonderhandelingen en gepast gebruikafspraken een besluit.
In het advies van het Zorginstituut en in mijn besluit wordt de kosteneffectiviteit dus niet boven een van de andere pakketcriteria geplaatst, maar is het juist een integraal onderdeel van de afweging.
Zoals ik in mijn brief van 29 oktober 2015 (TK 2014–2015, 33 654, nr. 15) heb aangegeven is het juist mijn streven om nieuwe geneesmiddelen en innovatieve behandelingen beschikbaar te maken voor de patiënt tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs en binnen houdbare zorguitgaven, ook op de lange termijn. In het geval van Orkambi kwam, alles afwegende, het voorstel van de fabrikant onder de streep niet tot een maatschappelijk aanvaardbare prijs.
Verder verwijs ik graag naar mijn antwoord op de vragen 1 en 2 van de leden Gerbrands en Agema (beiden PVV) over het niet vergoeden van een medicijn tegen taaislijmziekte. (ingezonden 1 juni 2017)

Vraag 17

Kunt u bevestigen dat het aantal ziekenhuisopnames door gebruik van het medicijn Orkambi met 40–60% afneemt?

Het is bekend dat het relatieve risico op ziekenhuisopnames ten gevolge van exacerbaties (verergering van klachten) door het gebruik van Orkambi verminderde met 61% gedurende de eerste 48 weken na de start van de behandeling. Dit betekende een absolute afname van het aantal ziekenhuisopnames voor exacerbaties van 251 naar gemiddeld 113 in de eerste 24 behandelweken.

Vraag 18

Is de afname van het ziekenhuisopnames door minder exacerbaties bij het gebruik van Orkambi mee genomen in de berekening van kosteneffectiviteit?

Ja, deze afname is meegenomen in de berekening.

Vraag 19

Welke argumentatie gaat er schuil achter de uitspraak dat vergoeding van Orkambi vanuit het basispakket leidt tot impliciete verdringing van kosteneffectievere zorg en hiermee tot gezondheidsverlies? Is het niet zo dat het een politieke keuze betreft hoeveel middelen wij uit willen trekken voor goede zorg voor iedereen, ook al gaat het in dit geval om weinig personen?4

In beginsel is er een begrensd zorgbudget waarbij binnen dat budget keuzen moeten worden gemaakt welke zorg vergoed wordt uit de basisverzekering. Het is mijn verantwoordelijkheid om waarborgen te bieden voor toegankelijke, betaalbare zorg van goede kwaliteit. Onder meer de adviezen van het Zorginstituut ondersteunen mij hierin.
Als gevolg van de huidige prijs van Orkambi van € 170.000 per patiënt per jaar leidt vergoeding van Orkambi volgens het Zorginstituut tot verdringing van andere goede zorg en daardoor tot verlies aan gezondheid bij patiënten die niet direct in beeld zijn. Het geld wat aan de vergoeding van Orkambi wordt besteed kan niet aan andere zorg worden besteed die waarschijnlijk tot meer gezondheidswinst leidt.
Kosteneffectiviteit is voor het Zorginstituut een relatief criterium dat afgewogen moet worden tegen andere criteria. Ook in mijn afweging is kosteneffectiviteit geen eigenstandig of doorslaggevend criterium. In het geval van Orkambi is er sprake van een niet kosteneffectieve prijs, een buitengewoon hoog macrokostenbeslag, een volgens het Zorginstituut beperkte meerwaarde en een niet nader onderbouwde prijs. Ik verwijs tevens naar mijn antwoord op vragen 6 en 16.

Vraag 20

Bent u op de hoogte van het feit dat Orkambi in Italië en Ierland wel wordt vergoed? Hebben deze landen beter onderhandeld over de prijs, of zijn zij bereid meer te betalen?

Ik ben op de hoogte van de vergoeding in Ierland. In Ierland is vorig jaar ook een negatief besluit genomen over Orkambi. Na een herstart van de onderhandelingen is Ierland recent alsnog tot een akkoord met de fabrikant gekomen.
In Italië wordt Orkambi nog niet vergoed. Er is een positief advies geweest vanuit de evenknie van het Zorginstituut in Italië, maar ook daar wordt nog onderhandeld over de prijs.

Vraag 21

Raadt u patiënten die Orkambi nodig hebben aan om te verhuizen naar Italië of Ierland om hun medicijnen vergoed te krijgen? Zo neen, wat moeten zij dan doen?

Het is niet aan mij om daar iets over te zeggen. Ik raad patiënten aan om ook bij de fabrikant te rade te gaan. Ik blijf zoals gezegd in gesprek met de fabrikant van Orkambi en zal mijn uiterste best doen om tot een acceptabele prijs te komen. Of dat lukt zal afhangen van Vertex, de fabrikant.